Introdução

A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), sendo esta a principal causa de morte no Brasil e no mundo.^1-3 Na última década, foram observados níveis de pressão arterial (PA) elevados cada vez mais precocemente entre crianças e adolescentes.^1,4-6

Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da HA, a obesidade é extremamente importante e chega a assumir, em várias partes do mundo, proporções epidêmicas.^7-9 A massa adiposa corporal está associada a intensas modificações nas funções fisiológicas, desde alterações na homeostase do volume sanguíneo, até mudanças na função ventricular esquerda e pode se tornar um importante elo causal de risco de HA e resistência à insulina (RI), dentre outras alterações metabólicas.^8,10 Estima-se que de 20 a 30% das crianças e adolescentes com sobrepeso/obesidade possam ter HA.^11,12

A composição corporal é um dos principais determinantes da PA na infância e adolescência, existindo uma relação direta entre o peso, índice de massa corporal (IMC) e PA, principalmente na segunda década de vida.¹³

A forte associação da PA elevada com excesso de peso tem levado ao aumento da prevalência dos casos de HA em crianças e adolescentes.⁸ A circunferência da cintura (CC) apresenta um bom valor preditivo para doenças relacionadas ao excesso de gordura abdominal em adolescentes e é um significante fator de risco para RI, além de ser um fator de risco cardiovascular.¹⁴

A RI também é considerada um marcador de risco para o desenvolvimento de DCV e está associada a várias alterações metabólicas.^15,16 Há décadas, observa-se associação entre a gordura abdominal e hiperinsulinemia, sendo este aumento um preditivo de HA e dislipidemias futuras.^9,17 Embora os indicadores de obesidade estejam relacionados à RI, é importante ressaltar que a RI não é uma alteração metabólica exclusiva de indivíduos portadores de obesidade e de diabetes melito tipo 2, podendo aparecer em outros perfis de indivíduos.¹⁸

A utilização do índice de RI Homeostasis Model Assessment- Insulin Resistance (HOMA-IR) tem representado uma importante alternativa para o diagnóstico de RI, pois se trata de um método rápido, de fácil aplicação e de menor custo.¹⁹

Não há estudos brasileiros que identifiquem a correlação entre resistência à insulina e PA em adolescentes a partir de 12 anos de idade, e poucos estudos avaliaram a correlação entre RI e as variáveis antropométricas nessa faixa etária. O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre RI, CC, IMC, e seu impacto na PA entre adolescentes, além de verificar o comportamento dessas variáveis de acordo com o sexo.

Métodos

Estudo transversal, recorte do projeto original CorAdo (Coração de Adolescente), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal da instituição (Protocolo: 017/2010), realizado em uma capital brasileira, no ano de 2012, com amostra representativa de adolescentes escolares (12 a 17 anos) matriculados na rede municipal (pública e privada) de educação.

Na amostra inicial de 1.025 adolescentes, estratificados por sexo e idade, foram realizadas medidas antropométricas, aferição da PA casual e monitorização residencial da PA (MRPA).

A mensuração da CC foi realizada com fita métrica inextensível de 200 cm. Os pontos de corte foram ajustados por sexo e idade, estabelecendo o percentil 90 como indicador de alterações metabólicas.²⁰

O peso corporal foi aferido em balança eletrônica portátil da marca Kratos^®, calibrada pelo Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO), com capacidade de até 150 kg e variação de 100 g. A estatura foi medida utilizando-se antropômetro portátil da marca Secca^® fixado n parede sem rodapé, com variação de 0,1 cm. Todas as medidas foram realizadas utilizando-se a padronização da Organização Mundial da Saúde (OMS).²¹

O IMC foi calculado considerando a fórmula definida como peso (em kg) dividido pelo quadrado da estatura (em metros).²² Foram considerados com sobrepeso ou obesidade os adolescentes que estivessem acima dos pontos de corte de IMC, específicos para idade e sexo, segundo critério proposto pela OMS.²³

A medida casual da PA e a MRPA foram realizadas com aparelhos semiautomáticos da marca OMRON - HEM-705CP, tendo sido utilizadas braçadeiras de diferentes tamanhos e de acordo com recomendações da 4^th Task Force.²⁴

Foram realizadas quatro medidas da PA casual, sendo duas no momento inicial, quando da entrega do aparelho para MRPA, e duas no momento da devolução do aparelho, havendo um intervalo de 1 semana entre elas. Entre cada medida, foi observado intervalo mínimo de 3 minutos.

Para fim de análise, foi utilizada a média das segundas medidas realizadas nos dois momentos, sendo calculado o percentil para os valores da PA, segundo as fórmulas propostas pela 4^th Task Force, utilizando o software MeDCal 3000.

Os adolescentes e responsáveis foram instruídos quanto ao uso da MRPA, para a realização de quatro medidas diárias, sendo duas no período da manhã (entre 7 e 9h) e duas no período da tarde (entre 18 e 19h), sempre com intervalo de 3 a 5 minutos entre as medidas. A devolução do aparelho se deu na semana seguinte, abrangendo 6 dias de medidas.

O diagnóstico de pressão alterada foi realizado de acordo com as recomendações internacionais para classificação da PA, identificando como PA normal aqueles com percentil < 90 e PA alterada aqueles com percentis > 90 (seja na medida casual ou MRPA).

Por não existir critério de normalidade validada para MRPA, foram utilizados os percentis propostos pela 4^th Task Force, de acordo com o estudo de Stergiou et al.,²⁵ que sugere que acima dos 12 anos a medida residencial da PA é semelhante à casual.

Dos 1.025 adolescentes que participaram da Fase 1 do estudo, 198 (19,3%) apresentaram alteração na PA sistólica e/ou PA diastólica, na medida casual e/ou na MRPA, e constituíram o grupo potencial para a Fase 2.

O cálculo amostral foi feito para a comparação dos valores médios da PA sistólica e PA diastólica. Esse cálculo considerou erro de 5% e poder de teste de 80%, a partir da frequência de adolescentes com PA casual alterada (total de 198 sujeitos), identificada na Fase 1 (n = 1.025) do estudo CorAdo. De acordo com esse cálculo, foi identificado o número mínimo de 127 adolescentes, sendo acrescentado a este total um grupo de 35 adolescentes com PA dentro dos padrões de normalidade (percentil < 90 na PA sistólica e valores pressóricos inferiores a 120/80 mmHg), que compuseram o grupo de normotensos, o que deveria totalizar 162 sujeitos na amostra final. Este grupo de jovens recebeu o convite para participação na segunda fase da pesquisa (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma para amostra da Fase 2 do estudo. 

Essa etapa foi realizada após os pais ou responsáveis assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aqueles que preencheram os critérios de inclusão e exclusão foram submetidos a um questionário e encaminhados para a realização de coleta de sangue.

A avaliação da maturação sexual foi feita por autoavaliação, sendo mostradas aos adolescentes as figuras dos cincos estágios de desenvolvimento puberal propostos por Tanner,²⁶ e eles indicaram as figuras correspondentes aos seus estágios puberais. A partir deste procedimento, foi feita a classificação. Aqueles adolescentes identificados como pré-púberes (estágio 1) de acordo com o critério de Tanner²⁶ foram excluídos do estudo.

Foram critérios de inclusão: adolescentes com idade entre 12 e 18 anos incompletos, matriculados em escolas públicas e privadas da cidade, PA sistólica e/ou diastólica alterada na medida casual e/ou MRPA, assinatura do TCLE pelos pais ou responsáveis, maturação sexual com classificação de estágio ≥ 2 (púbere).

Foram excluídos aqueles com deficiência física que impossibilitasse a realização das medidas da PA; doença crônica autorreferida, como diabetes melito, doença renal, doença cardíaca; gestação; e aqueles com uso crônico de medicamentos que interferissem na PA, como anti-hipertensivos, corticoides, antidepressivos, ansiolíticos, anti-inflamatórios e anticoncepcionais.

Foram realizadas dosagens séricas de glicemia e da insulina plasmática. Foi utilizado o índice HOMA-IR (insulina µu/mL x glicemia mmol/L/22.5) como indicativo de RI, valores ≥ 3,16;²⁷ para isso, os resultados da glicemia em mg/dL foram multiplicados por 0,05551.^28,29

Resultados

Participaram desta fase 162 adolescentes, sendo 35 normotensos que compuseram o Grupo PA normal e 127 que apresentaram PA alterada e constituíram o Grupo PA alterada. A média de idade foi de 14,9 ± 1,62 anos, e 61,1% eram do sexo masculino. No total dessa amostra, 38 adolescentes (23,5%) apresentavam índice de HOMA-IR alterado, 74 (45,7%) apresentaram excesso de peso, e 17 (10.5%) apresentaram CC aumentada (Tabela 1).

As médias das variáveis estudadas (HOMA-IR, IMC e CC) apresentaram valores significativamente superiores no grupo de adolescentes com PA alterada (Tabela 2).

Quando as variáveis foram categorizadas considerando os critérios de normalidade, só foi encontrada associação significativa entre PA e IMC (p < 0,022), com 50,4% dos indivíduos com PA alterada e excesso de peso.

O índice HOMA-IR e o IMC foram semelhantes entre os sexos. A média da CC foi maior entre os adolescentes do sexo masculino (p < 0,05) em ambos os grupos (Tabela 3 e 4). No Grupo PA alterada, foi possível observar que os adolescentes do sexo feminino apresentaram valores de HOMA-IR superiores aos do sexo masculino (p < 0,05) (Tabela 4).

Da mesma forma, quando as variáveis foram categorizadas considerando os critérios de normalidade, não houve diferença na distribuição com relação ao sexo dos adolescentes.

Na análise de correlação, a PA apresentou correlação direta e moderada com HOMA-IR (ρ = 0,323; p < 0,001), e essa mesma análise foi fraca, porém significativa entre PA e IMC e PA e CC (ρ = 0,254; p = 0,001; e ρ = 0,258; p = 0,001).

Ao avaliar os grupos divididos em PA normal e alterada, a correlação entre as variáveis se tornou mais forte, principalmente no Grupo PA alterada quando correlacionado a IMC e HOMA-IR (ρ = 0,394; p < 0,001). Ao analisar CC e HOMA-IR, a correlação se iguala em ambos os grupos (ρ = 0,345; p = < 0,05) (Tabela 5).

Na análise de regressão logística, somente HOMA-IR exerceu impacto sobre a chance da alteração da PA (odds ratio - OR = 2,0; p = 0,001).

Discussão

Tem aumentado, em várias partes do mundo, a prevalência de "doenças de adulto" na população pediátrica, consideradas marcadores de risco para desenvolvimento de DCV. São poucas as pesquisas que abordam a RI e sua correlação/associação com a PA, principalmente nessa faixa etária.

No presente estudo, houve associação positiva entre os valores médios do índice de HOMA-IR e a PA alterada entre os adolescentes (p < 0,001). No Bogalusa Heart Study, realizado nessa mesma faixa etária, os valores de HOMA-IR encontrados foram superiores aos achados no presente estudo, assim como em pesquisa realizada no Rio de Janeiro, porém, nesta, foram avaliados indivíduos adultos e não adolescentes.^30,31 Em projeto piloto com 128 crianças, no Leste Europeu, foram encontradas médias de HOMA-IR semelhantes às de nossos achados.³²

A prevalência de RI encontrada no presente estudo foi de 23,5%, quando o HOMA-IR foi avaliado considerando o ponto de corte de 3,16.²⁷ Em Cochabamba, Bolívia, uma investigação com 61 crianças e adolescentes obesos³³ utilizando ponto de corte diferente (3,5) do proposto por Keskin, verificou uma prevalência de 39,4% de RI. Neste caso, foi observada uma prevalência maior de RI em crianças e adolescentes cuja PA sistólica encontrava-se elevada (p < 0,05).

Associação entre HOMA-IR utilizando os valores absolutos de ponto de corte e os grupos de PA alterada e normal não foi encontrada no presente estudo, mas identificou-se correlação direta e significativa entre as médias de HOMA-IR e as alterações nos valores de percentis da PA (ρ = 0,323; p < 0,001), também encontrada por pesquisadores na Índia, onde avaliaram 2.640 adolescentes.³⁴

Considerando as médias das variáveis, foi possível observar que adolescentes do sexo feminino com PA alterada possuem maiores valores de HOMA-IR (p < 0,05). O mesmo não aconteceu entre os adolescentes com PA normal. Tem sido observada, em alguns estudos,^7,34 a prevalência de HOMA-IR alterado em adolescentes do sexo feminino. Essa diferença pode ser explicada, em parte, por diferenças entre os sexos na distribuição de gordura corporal ou estágio puberal. Em relação à maturação sexual, mesmo em idades idênticas, as meninas podem entrar na puberdade até 2 anos antes que os meninos. Na ausência de outras variáveis conhecidas, estes achados sugerem que meninas são intrisecamente mais resistentes à insulina que os meninos por razões genéticas, e que os genes em questão são ligados ao sexo.³⁵

Deve ser ressaltado que outros estudos não encontraram diferença nos valores médios de HOMA-IR entre os sexos,^33,36 e uma pesquisa encontrou resistência insulínica superior entre os meninos,¹⁷ o que torna necessária a realização de novos estudos para a confirmação destes achados conflitantes.

Ao realizar análise de regresssão logística, foi possível observar, de maneira inédita, que adolescentes com HOMA-IR alterado possuem duas vezes mais chance de apresentarem alteração na PA (OR = 2,0; p = 0,001).

Outras variáveis, como IMC e CC, não exerceram impacto sobre a chance de alteração da PA, como o encontrado pelo estudo realizado na Região Sul do Brasil, com 1.950 crianças e adolescentes, no qual foi observada elevação na PA sistólica conforme o IMC e CC aumentassem.^37,38

Alguns estudos observaram associação entre IMC e HOMA-IR. Esta relação pode estar ligada com um mecanismo de aumentar o efeito anabólico da insulina e hormônio do crescimento durante o rápido crescimento somático que ocorre na puberdade. Tais pesquisas têm sugerido que essa mudança de sensibilidade à insulina se dá em razão de alterações na distribuição de gordura nessa fase da vida.^17,36

No presente estudo, houve correlação moderada e significativa entre IMC e HOMA-IR (ρ = 0,394; p < 0,001, para Grupo PA alterada; e ρ = 0,366; p < 0,031, para Grupo PA normal). Foi possível encontrar o mesmo em outras pesquisas, observando que os jovens com sobrepeso e obesidade apresentaram mais que o dobro de prevalência de resistência à insulina.^36,39,40

Quando separados pelo sexo, foi possível observar que adolescentes do sexo masculino, em ambos os grupos, possuem médias de CC superiores. O mesmo foi encontrado em outros estudo que avaliaram essa mesma faixa etária.^7,36

No presente estudo, foi encontrada correlação positiva entre CC e HOMA-IR (ρ = 0,345; p < 0,001, para Grupo PA alterada; e ρ = 0,345; p = 0,042, para Grupo PA normal). Singh e cols. também encontraram uma correlação entre estas mesmas variáveis ainda mais forte e relatam que outros estudos também observaram a correlação forte entre HOMA-IR e CC. Em pesquisas realizadas no Brasil com adolescentes do sexo feminio, foi identificada associação significativa entre CC e HOMA-IR.^39,41

O que difere estes achados de correlação dos demais estudos, foi o fato da nossa análise discriminar a correlação das variáveis entre os grupos normotensos e com PA alterada, principalmente no que se diz respeito à HOMA-IR e IMC, o que se reforça com a presença de alteração dos níveis pressóricos.

Este estudo possui algumas limitações, como a falta de avaliação mais completa da composição corporal dos adolescentes, como o uso de dobras cutâneas ou bioimpedância, e a possibilidade de imprecisão no método de avaliação de maturação sexual.

Conclusão

Houve associação significativa entre resistência à insulina e PA, e o impacto da resistência à insulina sobre a PA. A correlação e a associação entre os marcadores de risco cardiovasculares foram observadas mais fortemente no grupo com PA alterada, sugerindo que medidas de prevenção primária desses fatores de risco devem ser implementadas desde a infância e adolescência.