Introdução

A interdependência morfológica e funcional entre os dois ventrículos pode ser explicada por três mecanismos: (1) aumento da pressão diastólica final do ventrículo direito (VD) em resposta ao aumento do volume do ventrículo esquerdo (VE); (2) aumento das pressões de enchimento do VE determinando tensão mecânica nas fibras musculares comuns aos dois ventrículos; e (3) fatores humorais, como as catecolaminas, que podem mediar a hipertrofia dos ventrículos como resposta à sobrecarga pressórica de um dos dois ventrículos.^1-4 A função do VD, bem como suas dimensões, está diretamente interligada à função sistólica do VE. A dilatação do VD e a redução de sua força contrátil é frequentemente encontrada em estágios avançados de disfunção ventricular esquerda, evidenciando a estreita correlação interventricular.^5-7 É conhecido que nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do VE reduzida, a dinâmica dos fluxos e pressões está alterada, influenciando o tamanho e a função de outras cavidades cardíacas. Entretanto, a relação entre insuficiência cardíaca com fração de ejeção do VE preservada e aumento das dimensões do VD com redução de sua função sistólica tem documentação reduzida na literatura.⁴ O mesmo ocorre em relação à disfunção diastólica do VE (DDVE) e seus achados mais importantes como aumento do átrio esquerdo (AE), hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e a sua influência sobre a função sistólica e volumes do VD. Particularmente, o AE reflete a disfunção diastólica ventricular esquerda, uma vez que as tensões parietais causadas pela elevação das pressões de enchimento aumentadas no VE levam a sua dilatação.⁴ Ainda não existem trabalhos na literatura avaliando especificamente a influência de tamanho e volume atriais esquerdos (VAE) sobre diâmetros e função sistólica do VD. Assim sendo, o objetivo do presente estudo foi avaliar a correlação entre diâmetro e VAE em indivíduos com e sem DDVE e presença de HVE e função e diâmetros ventriculares direitos.

Metodologia

Resultados

A média de idade do GC foi 49,9 ± 16,3 anos e 52% dos indivíduos eram do sexo masculino. No GE, a média de idade foi 67,1 ± 10,6 anos (p < 0,001), 40% do sexo masculino, com maior prevalência de HAS. As demais características clínicas da população estudada estão dispostas na Tabela 1. Os valores de TAPSE, S' lateral do VD, diâmetro diastólico do VD, tamanho do AE e volume do AE apresentaram distribuição normal. O GE apresentou maior incidência de HVE (concêntrica e excêntrica) e maior diâmetro atrial esquerdo quando comparado ao GC; entretanto, não houve diferença significativa em relação aos demais parâmetros (Tabelas 2 e 3). Na análise específica do GE, foram encontrados maior diâmetro e maior VAE nos indivíduos com DDVE grau II quando comparados aos indivíduos com DDVE grau I, sem alterações significativas em relação aos demais parâmetros (Tabela 4). Os padrões de HVE concêntrica ou excêntrica não influenciaram o AE ou os demais parâmetros ecocardiográficos (Tabela 4). Foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre o valor absoluto do TAPSE e S' lateral do VD com tamanho e VAE. Volume atrial esquerdo > 34 ml/m² e tamanho atrial esquerdo > 40 mm apresentaram menores valores absolutos de TAPSE e S' lateral do VD [p ≤ 0,001, coeficiente de correlação de Pearson (ccP) de -0,4 e -0,38, respectivamente]. O TAPSE e o S' lateral do VD apresentaram uma forte correlação positiva (ccP de 0,70, p < 0,001), assim como o VAE e o tamanho atrial esquerdo (ccP de 0,89, p < 0,01) (Tabelas 5 e 6, Figuras 1 e 2).

Figura 1 Correlação entre TAPSE (excursão sistólica do plano do anel tricúspide) e volume atrial esquerdo (painel esquerdo; p < 0,001) e entre S' lateral do ventrículo direito e volume atrial esquerdo (painel direito; p < 0,001). VD: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo; EP: erro padrão; DP: desvio padrão. Teste T de Student para amostras independentes, p < 0,05. 

Figura 2 Correlação entre TAPSE (excursão sistólica do plano do anel tricúspide) e S' lateral do ventrículo direito (VD). 

Discussão

A importância do VAE como um índice sensível que expressa a gravidade da função diastólica do VE e que fornece informações prognósticas em várias cardiopatias está bem documentada na literatura;⁴ entretanto, sua possível influência no desempenho ventricular direito ainda é um campo que carece de pesquisas. O presente estudo evidenciou correlação significativa inversa entre tamanho e VAE e valores absolutos do TAPSE e S' lateral do VD em pacientes com DDVE.

Em um estudo semelhante, Torii et al.,¹² comparando 239 indivíduos com fibrilação atrial (FA) e 281 indivíduos com ritmo sinusal, evidenciaram menores valores de TAPSE nos pacientes com FA independentemente de idade, sexo, frequência cardíaca, fração de ejeção ventricular esquerda ou grau de regurgitação tricúspide. Não foi feita, nessa pesquisa, nenhuma correlação com o tamanho ou o VAE. Uma vez que no presente estudo não foram admitidos pacientes portadores de FA, é possível inferir que o aumento do AE por si só esteja influenciando também os valores do TAPSE e S' lateral do VD. Sabe-se que o aumento do AE ocorre de modo não uniforme devido a limitações físicas impostas pelo esterno e pela coluna vertebral, os quais também influenciam a dilatação e o movimento das demais câmaras.⁴ O TAPSE reflete não apenas o encurtamento da parede livre do VD, mas também a tração do VD resultante da contração ventricular esquerda e os efeitos da translação do coração dentro do tórax.¹³ O aumento do AE devido à sobrecarga de pressão e volume causa alterações estruturais nas demais câmaras cardíacas, incluindo dilatação concomitante do anel tricúspide, aumento da mobilidade dos folhetos tricúspides, remodelamento ventricular direito e aparecimento de regurgitação valvar tricúspide.^14,15 Uma hipótese possível seria que a dilatação do anel tricúspide, secundária ao aumento do AE, altere os valores de TAPSE e S' lateral devido ao deslocamento do próprio anel mitral, causando remodelamento ventricular direito e alterando sua capacidade de encurtamento longitudinal, uma vez que o local determinado para a realização dessas medidas é justamente o implante lateral da valva tricúspide. Entretanto, não se pode afastar que essas alterações e deslocamentos anatômicos das cavidades cardíacas causados pelo aumento atrial esquerdo provoquem alterações no ângulo do feixe ultrassônico, modificando os valores de Doppler tecidual obtidos. Um achado interessante foi o fato de que o volume atrial esquerdo medido em toda a população foi praticamente normal, embora o tamanho linear do AE tenha sido maior no GE. Sabe-se que essa medida linear do AE tem baixa acurácia e reprodutibilidade na sua quantificação devido a limitações técnicas como a angulação do feixe de ultrassom e a geometria irregular do próprio AE.⁴

Também se faz necessário ressaltar que os valores de referência para o volume atrial esquerdo são baseados em trabalhos internacionais que envolvem populações de maior estatura, não existindo dados envolvendo uma grande população exclusivamente brasileira.¹⁶ Entretanto, aumentos pequenos no VAE notados nos pacientes com DDVE foram suficientes para alterar os valores de TAPSE e S' lateral do VD.

Os critérios de exclusão no presente estudo foram rígidos e não eram esperados sinais de disfunção ventricular direita evidentes em nenhum dos grupos, o que foi confirmado pelos valores normais de TAPSE e S' lateral do VD na população estudada. Em um estudo prévio de Bruhl et al.,¹⁷ avaliando 51 indivíduos saudáveis, sem história de doença cardíaca, os valores tanto do TAPSE, do MAPSE (excursão sistólica do plano do anel mitral) quanto os índices de Doppler tecidual do VD e do VE permaneceram estáveis independentemente de idade, sexo e superfície corpórea. Esses achados refletem a relação e a interdependência sistólica entre os ventrículos. O tamanho e a função ventricular direita correlacionam-se à ocorrência de sintomas e à capacidade física em várias condições clínicas. Uma acurada avaliação ecocardiográfica do VD permite detecção precoce de doenças cardíacas, aumenta a estratificação de risco e pode indicar o início apropriado de terapia medicamentosa.^18,19 Zakir et al.,²⁰ correlacionaram, com propriedade e detalhamento, a DDVE e a disfunção sistólica do VD, com base na medida da pressão invasiva do sistema venocapilar pulmonar. A DDVE sabidamente causa o aumento das pressões de enchimento do AE e, retrogradamente, hipertensão arterial pulmonar, provocando sobrecarga pressórica no VD. De acordo com Simon et al.,²¹ a progressão da disfunção do VD inicia-se com a hipertensão pulmonar, o que gera a hipertrofia do VD e finalmente o déficit sistólico direito. Entretanto, no presente estudo, mesmo nos pacientes com DDVE grau II, os valores absolutos de TAPSE e S' lateral do VD permaneceram normais. Acredita-se também que a dificuldade da análise da função do VD, por sua conformação geométrica e complexa correlação com a região septal do VE, propicie o retardo do diagnóstico da disfunção sistólica do VD, sendo esta evidenciada apenas em casos avançados de doença. Assim, uma análise seriada do volume atrial esquerdo e dos valores de TAPSE e S' lateral do VD nos pacientes com DDVE ou com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada de VE pode fornecer indícios de deterioração inicial da função ventricular direita.

Os demais achados do presente estudo estiveram de acordo com dados de literatura. Pode-se observar que os indivíduos com DDVE eram mais idosos, apresentaram maior incidência de HVE e maior tamanho do AE quando comparados ao GC e também maior prevalência de HAS.^22-24 O AE foi maior em pacientes com função diastólica alterada, assim como mostrou-se progressivamente aumentado em relação ao grau de disfunção diastólica, o que está de acordo com o trabalho de El Aouar et al.,¹⁶

Com relação à prevalência de HAS no GE, sabe-se que a sua presença causa não apenas HVE como também pode provocar hipertrofia ventricular direita,^25,26 a qual não foi avaliada no presente estudo. O fato de não terem sido encontradas diferenças significativas entre os grupos com relação às variáveis ecocardiográficas do VD reflete os rígidos critérios de exclusão; reflete também a constatação de que os parâmetros ecocardiográficos para análise da função do VD apresentam grande discussão na literatura e sofrem com grande variabilidade intra e interobservador.^6,7 Não existe padrão-ouro, mas um conjunto de dados que devem ser interpretados com cautela e de modo seriado diante do quadro clínico de cada paciente. Assim, mudanças sutis nos valores analisados em relação à função do VD encontradas no presente estudo e sua correlação com o aumento do AE podem fornecer dados para futuras pesquisas neste campo. Nesse sentido, a inclusão da análise do VD com a tecnologia speckle-tracking (strain e strain rate) na avaliação do VD se faz pertinente. O strain (ε) e o strain rate (SR ou s^-1) são índices que avaliam a deformação miocárdica regional e global com muitas vantagens em relação ao strain obtido pelo Doppler tecidual, principalmente com menor variabilidade intra e interobservador. Por meio do rastreamento de pontos (speckle-tracking) pela ecocardiografia bidimensional, é possível determinar o strain nos sentidos longitudinal, circunferencial e radial da estrutura ou local analisado, sem sofrer influência do ângulo.²⁷

Finalizando, devem ser citadas algumas limitações importantes do presente estudo: (1) o número pequeno de pacientes envolvidos, sendo necessária uma população maior para confirmar os achados aqui apresentados; (2) o não pareamento adequado dos indivíduos, principalmente em relação à idade; (3) a falta de informações adequadas ou precisas sobre o tempo de doença hipertensiva e o seu tratamento, bem como medicações em uso pelos pacientes; e (4) a não inclusão do diâmetro do anel tricúspide, bem como do volume atrial direito nas variáveis analisadas, as quais poderiam fornecer mais informações sobre o remodelamento ventricular direito. Com relação à idade na população aqui estudada, o grupo de pacientes com DDVE foi composto por indivíduos mais idosos em relação ao GC, o que pode ter influenciado os resultados obtidos, principalmente em relação ao VAE. Sabe-se também que a prevalência de HAS aumenta com a idade e de maneira diferente entre homens e mulheres.^28,29 A proporção entre homens e mulheres, embora sem um pareamento perfeito, foi semelhante nos dois grupos; entretanto, não foram encontradas diferenças significativas entre os sexos nas variáveis estudadas.

Conclusões

O presente estudo permitiu correlacionar de maneira inédita o aumento do volume atrial esquerdo com alterações progressivas da função ventricular direita em pacientes com DDVE. Entretanto, mais estudos são necessários para confirmar tais achados.