Correlação Entre a Complexidade das Lesões Coronarianas e os Níveis de Troponina Ultrassensível em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda

Correlação Entre a Complexidade das Lesões Coronarianas e os Níveis de Troponina Ultrassensível em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda

Autores:

Monique Rodrigues Cardoso,
Delcio Gonçalves da Silva Junior,
Eduardo Alves Ribeiro,
Alfredo Moreira da Rocha Neto

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.31 no.3 Rio de Janeiro maio/jun. 2018

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20180014

Introdução

As doenças cardiovasculares (DCVs) são a principal causa de morte no Brasil, gerando elevados custos com internações hospitalares anualmente. 1 Segundo a Organização Mundial de Saúde, em 2012, houve 214, 2 mortes por 100 000 habitantes no Brasil decorrentes de DCVs, sendo maior a prevalência em homens. 2

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma das principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo. 3 Segundo a terceira definição universal de IAM, publicada em 2012, o IAM ocorre quando há evidência de necrose miocárdica em um contexto clínico compatível com isquemia miocárdica aguda.

Marcadores bioquímicos possuem importância documentada tanto no diagnóstico como no prognóstico das Síndromes Coronarianas Agudas (SCAs). 4 A troponina cardíaca é o biomarcador preferido para o diagnóstico de IAM desde o ano 2000, quando foi publicado um consenso para redefinição do infarto do miocárdio. 5 A troponina ultrassensível (TnUs), quando comparada com as primeiras gerações de troponina, possui sensibilidade analítica superior, permitindo a quantificação precisa de baixas concentrações. Assim, a TnUs possui potencial de descartar IAM de forma mais precoce que marcadores convencionais menos sensíveis. Entretanto, seu uso indiscriminado pode levar a falsos positivos ao mesmo tempo em que detecta poucos casos adicionais de isquemia. 6

Na avaliação prognóstica das SCAs, estão incluídos critérios clínicos, laboratoriais e anatômicos. Dentre os critérios anatômicos, o escore de SYNTAX é estabelecido para avaliar a complexidade das lesões coronárias diagnosticadas pela cineangiocoronariografia. Trata-se de um sistema de pontuação angiográfico abrangente derivado a partir das características da anatomia e da lesão coronariana. 7

Estudos já demonstram de forma consistente a relação positiva entre a elevação da TnUs e o prognóstico de pacientes com SCA. 8 Entretanto, poucos relacionam os níveis dessa troponina e a complexidade das lesões coronárias apresentadas na cineangiocoronariografia. 9

Diante disso, o objetivo do presente trabalho é correlacionar os níveis de TnUs dos pacientes admitidos com SCAs com a complexidade das lesões coronarianas detectadas pelo SYNTAX escore. Considerando o valor prognóstico desse biomarcador, também iremos comparar seus níveis com escores clínicos de risco já validados, como o GRACE e o TIMI.

Métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo, transversal, analítico, com amostragem de conveniência e coleta de dados secundários a partir de informações disponíveis em prontuários médicos. No período de janeiro a junho de 2013, foram admitidos no pronto atendimento do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian (HUMAP) 211 pacientes com suspeita de SCA (IAM e angina instável). Desses, 174 tiveram o diagnóstico confirmado, foram submetidos à cineangiocoronariografia durante a internação hospitalar e, portanto, elegíveis para o estudo.

Os marcadores de necrose miocárdica utilizados no HUMAP, com os respectivos valores de referência são: TnUs > 14 pg/ml e CKMB (massa) > 3,8 ng/ml em mulheres e 6,7 ng/ml em homens. Para fins de correlação com a complexidade das lesões, foi considerada a maior medida de troponina dentre as disponíveis. Para o diagnóstico de angina instável, foram considerados dor ou desconforto em tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, de início em repouso, de aparecimento recente ou crescente. 10

A complexidade anatômica das lesões coronarianas foi classificada pelo do escore SYNTAX, por meio de calculadora eletrônica validada disponível em http://www.syntaxscore.com. O escore avalia número, localização, extensão e morfologia das lesões, de modo que foram considerados de baixo risco aqueles com pontuação até 22, de moderado de 23 a 32 e de alto risco aqueles com mais de 32 pontos. Todos os exames foram revisados e o escore pontuado por um único hemodinamicista experiente.

Os escores clínicos TIMI e GRACE foram utilizados para estratificação do risco dos pacientes selecionados. Para o cálculo do escore GRACE, foi utilizada a calculadora eletrônica disponível no site: http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html. São considerados pacientes de baixo risco aqueles com pontuação inferior a 109; de risco intermediário aqueles entre 109 a 140, e de alto risco cardiovascular as pontuações superiores a 140.

Foram considerados diabéticos, de acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, 11 aqueles pacientes com diagnóstico prévio da doença em uso de medicações hipoglicemiantes, ou aqueles sem diagnóstico prévio, porém com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, glicemia após 75g de glicose maior ou igual a 200 mg/dL, glicemia casual maior ou igual a 200 mg/dL associado a sintomas clássicos (poliúria, polidipsia ou perda de peso inexplicada) ou ainda hemoglobina glicada maior que 6,5%. 11 Foram considerados tabagistas os pacientes que relataram uso do cigarro no último ano anterior à admissão ou que interromperam o uso do mesmo há menos de 30 dias.

Os critérios de inclusão foram: pacientes maiores de 18 anos de idade com diagnóstico confirmado de SCA, segundo a Terceira Definição Mundial de Infarto Agudo do Miocárdio. 3 Já entre os critérios de exclusão, estava a não realização de cineangiocoronariografia durante a internação.

O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFMS e aprovado sob número CAAE: 51783415.1.0000.0021.

Análise Estatística

A avaliação da correlação linear entre a taxa de TnUs e os escores de TIMI, GRACE e SYNTAX, foi realizada por meio do teste de correlação linear não paramétrico de Spearman, uma vez que as amostras de dados não passaram no teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Os demais resultados deste estudo foram apresentados na forma de estatística descritiva ou na forma de tabelas e gráficos. Variáveis quantitativas foram apresentadas na forma de mediana e intervalo interquartil, enquanto que aquelas categóricas foram apresentadas em frequência relativa e frequência absoluta. A análise estatística foi realizada por meio do programa estatístico SPSS, versão 24.0, considerando um nível de significância de 5%. 12

Limitações

  • - Número reduzido de pacientes avaliados;

  • - Falta de alguns dados nos prontuários para cálculo exato dos escores prognósticos GRACE e TIMI, bem como para informações sobre histórico familiar (35,6% dos prontuários não continha tal dado). Para o cálculo do TIMI em pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST), são necessários peso do paciente e tempo de início dos sintomas; porém, a maioria dos prontuários não continha tais informações. No primeiro caso (peso), nenhum dos pacientes recebeu pontuação, pois, por experiência do serviço, a maioria deve apresentar peso superior a 67 kg. No segundo caso (tempo de sintomas) todos os pacientes receberam a pontuação, pois devido a problemas no sistema de regulação do município a maior parte dos pacientes é admitida com tempo de dor superior a 4 horas. Sendo assim, alguns pacientes podem ter escores mais elevados dos que os apresentados, visto que algumas características não foram pontuadas adequadamente.

  • - Os pacientes com revascularização miocárdica prévia não foram contabilizados para o cálculo do escore SYNTAX, pois esse não considera as pontes realizadas.

  • - Inexistência de padronização nos horários de coletas de sangue para dosagem de troponina, bem como falta de algumas dosagens devido a problemas estruturais e operacionais do serviço. Essa limitação pode ter prejudicado a constatação do pico da curva desse biomarcador.

Resultados

A idade dos pacientes variou entre 37 e 92 anos, sendo a maioria do sexo feminino. A população do estudo era, na maioria, hipertensa, não diabética e não tabagista. Apenas 20,7% (n = 36) dos pacientes tinha história familiar positiva para DAC. Entre os pacientes, mais de 40% já utilizavam ácido acetilsalicílico (AAS) no momento do evento e a maioria relatava episódios de angina grave, porém sem infradesnivelamento do segmento ST ao eletrocardiograma. Alterações eletrocardiográficas diferentes de supra ou infradesnivelamento não foram consideradas na análise.

Dos 174 pacientes avaliados, 19,0% (n = 33) receberam o diagnóstico de IAMCSST, 43,1% (n = 75) de Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e 36,8% (n = 64) de angina instável. A maioria dos pacientes encontrava-se em Killip 1 à admissão. Esses resultados e a distribuição dos pacientes avaliados no estudo em relação aos antecedentes e ao escore KILLIP, estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 Resultados referentes à idade, antecedentes e escore Killip, em pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda, submetidos à cateterismo cardíaco 

Variável Mediana (IQ) ou % (n)
Idade (anos) 63,5 (16,5)
Sexo
Feminino 52,9 (92)
Masculino 47,1 (82)
HAS
Não 11,5 (20)
Sim 88,5 (154)
Diabetes Mellitus
Não 60,3 (105)
Sim 39,7 (69)
IAM com SST
Não 81,0 (141)
Sim 19,0 (33)
IAM sem SST
Não 56,3 (98)
Sim 43,1 (75)
Sem informação 0,6 (1)
Angina instável
Não 62,6 (109)
Sim 36,8 (64)
Sem informação 0,6 (1)
Tabagismo
Não 66,7 (116)
Sim 25,3 (44)
Sem informação 8,0 (14)
História familiar
Não 43,7 (76)
Sim 20,7 (36)
Sem informação 35,6 (62)
AAS
Não 47,1 (82)
Sim 42,5 (74)
Sem informação 10,3 (18)
Angina grave
Não 19,0 (33)
Sim 78,2 (136)
Sem informação 2,9 (5)
Infra ST
Não 86,8 (151)
Sim 6,9 (12)
Sem informação 6,3 (11)
Killip
1 82,8 (144)
2 15,5 (27)
3 1,7 (3)

IQ: Intervalo interquartil; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; SST: supradesnivelamento do segmento ST; AAS: ácido acetilsalicílico.

Os resultados referentes às variáveis clínicas quantitativas (dados vitais, parâmetros bioquímicos e de risco) estão apresentados na Tabela 2. A mediana de TnUs foi de 67 pg/ml.

Tabela 2 Resultados referentes às variáveis clínicas quantitativas (dados vitais, parâmetros bioquímicos e de risco) entre pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda, submetidos à cateterismo cardíaco 

Variável Mediana (IQ)
FC (bpm) 80 (21)
PAS (mmHg) 130 (33)
Fração de ejeção (%) 59 (21)
Colesterol total (mg/dL) 181 (72)
Não HDL (mg/dL) 133 (68)
HDL (mg/dL) 43 (18)
LDL (mg/dL) 106 (68)
Triglicérides (mg/dL) 127 (86)
Troponina (pg/mL) 67 (38)
Creatinina (mg/dL) 1 (1)
PCR 7 (16)
KILLIP (pontos) 1 (0)
TIMI (pontos) 3 (2)
GRACE (pontos) 121 (43)
SYNTAX (pontos) 3 (12)

IQ: Intervalo interquartil; PAS: pressão arterial sistólica; PCR: proteína C-reativa; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade.

Houve uma correlação linear positiva, significativa e moderada, entre a taxa de TnUs e o escore SYNTAX (p < 0,001, r = 0,440). Este resultado está ilustrado na Figura 1. Além disso, houve correlação linear positiva e significativa, porém fraca, da taxa de TnUs com o escore de risco TIMI (p < 0,001, r = 0,267) e com o escore GRACE (p = 0,001, r = 0,261) (Figuras 2 e 3, respectivamente).

Figura 1 Gráfico de dispersão ilustrando a correlação linear positiva, significativa e moderada, entre a taxa de troponina ultrassensível e o escore SYNTAX. Cada símbolo representa o valor para ambas as variáveis em um único paciente. A linha tracejada representa a linha de regressão linear. O valor de p é aquele no teste de correlação linear de Spearman e o valor de r é o coeficiente de correlação linear. 

Figura 2 Gráfico de dispersão ilustrando a correlação linear positiva e significativa, porém fraca, entre a taxa de troponina ultrassensível e o escore de risco TIMI. Cada símbolo representa o valor para ambas as variáveis em um único paciente. A linha tracejada representa a linha de regressão linear. O valor de p é aquele no teste de correlação linear de Spearman e o valor de r é o coeficiente de correlação linear. 

Figura 3 Gráfico de dispersão ilustrando a correlação linear positiva e significativa, porém fraca, entre a taxa de troponina ultrassensível e o escore GRACE. Cada símbolo representa o valor para ambas as variáveis em um único paciente. A linha tracejada representa a linha de regressão linear. O valor de p é aquele no teste de correlação linear de Spearman e o valor de r é o coeficiente de correlação linear. 

Discussão

A relação entre valores alterados de TnUs e o prognóstico dos pacientes com diagnóstico de SCA já havia sido demonstrada de forma consistente por diversos estudos. Porém, poucos correlacionaram os níveis dessa troponina com a complexidade das lesões coronárias de pacientes submetidos a cineangiocoronariografia. 9 Da mesma forma, foram identificados apenas alguns artigos na literatura comparando os valores de troponina com escores clínicos prognósticos já consagrados como o TIMI e GRACE.

Os resultados do presente estudo indicam haver correlação linear positiva, significativa e moderada entre os níveis de TnUs e a complexidade das lesões coronarianas avaliada pelo SYNTAX escore. Esses achados podem ser explicados pela presença de muitos pacientes com pontuação zero no SYNTAX escore (n = 65/174), e de pacientes que não foram pontuados pelo SYNTAX devido à presença de revascularização miocárdica prévia. Por outro lado, pacientes com IAMCSST, apesar de serem a minoria (33/174), estavam relacionados com maior gravidade, e consequentemente maiores valores de TnUs (média de 3.073 pg/dL). No entanto, também foram incluídos nesta pesquisa pacientes com diagnóstico de angina instável, os quais não apresentaram elevação da TnUs, o que poderia ter reduzido o valor médio apresentado. Por esses motivos, a correlação encontrada pode não ter sido tão expressiva apesar de positiva.

Artigo publicado por Altun et al., 9 com 287 pacientes encontrou a mesma correlação demonstrada no presente estudo. Naquela pesquisa, os valores de TnUs estavam linearmente correlacionadas com a complexidade das lesões coronárias mensuradas pelo SYNTAX escore, porém, a força estatística foi menos expressiva (r = 0,327) do que a encontrada neste estudo (r = 0,440). Os autores do estudo citado conseguiram delimitar um valor de TnUs, acima do qual a complexidade das lesões coronárias seria maior (SYNTAX elevado). Essa conclusão é relevante, tendo em vista a alta sensibilidade da troponina utilizada e a possibilidade de elevações em doenças que não as SCAs, como sepse, acidente vascular encefálico, dentre outras.

Ainda que outras publicações encontradas sobre o tema tenham comparado os níveis de troponina com a complexidade das lesões coronarianas, não utilizaram a TnUs e nem mesmo o SYNTAX escore para quantificação da gravidade dessas lesões. Um exemplo é o trabalho nacional publicado por Faria RC. 13 O autor comparou os níveis de troponina I com a gravidade da lesão coronariana, quantificada pelas características das lesões observadas ao cateterismo ou alteração do fluxo coronariano. Nesse estudo, o autor demostrou que apesar de não haver significância estatística entre os níveis elevados de troponina I e a gravidade da lesão ou alteração do fluxo coronariano, esses níveis correlacionavam-se com maior número de vasos com lesões obstrutivas significativas e presença de trombo. 13

Observamos, ainda, correlação entre as dosagens do mesmo biomarcador e os escores clínicos prognósticos GRACE e TIMI. A correlação linear entre essas variáveis, embora fraca, sugere um pior prognóstico àqueles pacientes com níveis de TnUs mais elevados.

A mediana dos escores GRACE (121) e TIMI (3) encontrada na população estudada indicam pacientes de risco intermediário já com níveis de TnUs superiores a 4 vezes o limite da normalidade (valor de corte de referência utilizado: 14 pg/dL).

Pesquisa semelhante publicada por Biener et al., 14 relacionou o padrão ascendente ou descendente dos níveis admissionais de TnUs com o escore de risco GRACE, objetivando demonstrar se as alterações nesse biomarcador adicionavam informação prognóstica ao escore. O estudo sugeriu que um escore de risco GRACE elevado (≥ 140 pontos) e valores de admissão de TnUs acima do percentil 99 são indicadores confiáveis de eventos cardiovasculares adversos em pacientes internados com suspeita de SCA. Já as alterações cinéticas de troponina em qualquer direção não parecem adicionar informação prognóstica. 14

O nosso estudo, apesar de não avaliar a presença de alterações cinéticas e nem mesmo eventos cardiovasculares futuros, encontrou níveis pouco elevados de TnUs já associados a valores de GRACE escore intermediários. A relação linear, apesar de fraca, pode também sugerir pior prognóstico a esses pacientes.

No que se refere ao escore TIMI, também foram encontrados alguns artigos na literatura que o comparassem diretamente com a troponina. No estudo de Gomes et al., 15 por exemplo, a TnUs contribuiu para a reclassificação, para um risco superior, de pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST, previamente estratificados quanto ao risco pelo TIMI. Já O´Donoghue et al., 16 após avaliar diversos biomarcadores, concluíram que a troponina T estava relacionada a escores TIMI mais elevados. Apesar de também não terem utilizado a TnUs, esses dados corroboram os encontrados no presente estudo.

Frente aos dados apresentados, há uma correlação entre os valores de TnUs nos pacientes com SCA e a complexidade das lesões quantificada pelo escore anatômico SYNTAX, assim como uma correlação entre o valor desse biomarcador e os escores clínicos prognósticos GRACE e TIMI. Assim, apesar das limitações nas coletas de sangue para dosagem de troponina e a chegada tardia dos pacientes ao nosso pronto atendimento, a troponina mostrou ser um biomarcador capaz de predizer níveis intermediários de escores de risco e maior complexidade das lesões coronárias, indicando pior prognóstico. Estudos adicionais, com maior número de pacientes e acompanhamento de eventos cardiovasculares futuros são necessários para melhor avaliação e, se possível, identificação do ponto de corte indicador de pior prognóstico para a troponina utilizada no nosso serviço.

Apesar de não ser o objetivo desse estudo, encontramos na população avaliada níveis de colesterol LDL não muito elevados, visto ser a média da população classificada como risco intermediário. Mesmo com níveis limítrofes de colesterol, os pacientes apresentaram evento coronariano agudo, ressaltando a importância de outros fatores de risco associados.

Outro achado, apesar de não ter sido avaliado em toda a amostra da população em função de dados insuficientes nos prontuários, foi a média elevada de proteína c-reativa (valor de referência inferior a 5 mg/dL na instituição), indicando maior inflamação nesses pacientes, o que já possui correlação bem estabelecida com risco aumentado para eventos coronarianos agudos.

Conclusão

O presente estudo encontrou correlação linear positiva, significativa e moderada entre os níveis de TnUs e a complexidade das lesões coronarianas avaliada pelo SYNTAX escore. Além disso, observou correlação fraca entre as dosagens do mesmo biomarcador e os escores clínicos prognósticos TIMI e GRACE.

REFERÊNCIAS

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