versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647
Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2017
http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170029
As doenças cardiovasculares têm aumentado consideravelmente em todo o mundo, com a predisposição genética, dieta inadequada e sedentarismo surgindo como principais fatores desencadeantes.1 Com isto, tem surgido um número crescente de procedimentos de alta complexidade, como as cirurgias cardíacas, sendo que a presença de complicações decorrentes de tais procedimentos pode aumentar o tempo de permanência hospitalar. 1,2
Apesar dos avanços tecnológicos, complicações pós-operatórias são comuns e podem afetar a função pulmonar e a força muscular periférica do paciente. Fatores como idade, tempo de circulação extracorpórea (CEC), complicações respiratórias (incluindo atelectasia, derrame pleural e insuficiência respiratória) podem aumentar o tempo de permanência hospitalar de pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI),3 que por sua vez está associada com um tempo prolongado de internação.3,4 As principais complicações do sistema musculoesquelético são a fraqueza muscular respiratória e periférica e a diminuição da capacidade funcional,4 enquanto as alterações pulmonares incluem atelectasias, infecção respiratória e hipoxemia.5
Portanto, torna-se necessário avaliar a capacidade funcional destes pacientes durante o período pós-operatório em virtude do potencial declínio de suas atividades após a cirurgia. O teste de caminhada de 6 minutos (TC6) é um método prático e de baixo custo que tem sido utilizado para avaliar as respostas ao tratamento e a capacidade funcional, além de ser também utilizado como preditor de morbidade e mortalidade em pacientes com doenças cardiovasculares e respiratórias.6
Considerando que o prolongamento da internação hospitalar pode piorar a capacidade de um indivíduo realizar exercícios, conforme avaliada pelo TC6, o objetivo deste estudo foi analisar a correlação entre a duração da internação hospitalar e a velocidade de caminhada de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Estudo de coorte prospectivo realizado no Instituto Nobre de Cardiologia (Incardio) da Santa Casa de Misericórdia (Feira de Santana, Bahia) entre julho e outubro de 2015. Os critérios de inclusão foram pacientes com idade acima de 18 anos, de ambos os sexos, submetidos à cirurgia cardíaca (cirurgia de revascularização miocárdica [CRM], procedimentos valvares aórticos e/ou mitrais, ou correção de comunicação interatrial) via esternotomia e circulação extracorpórea (CEC).
Foram excluídos os pacientes incapazes de compreender as técnicas propostas no estudo ou que apresentavam arritmia descontrolada, instabilidade hemodinâmica antes ou durante o TC6 (pressão arterial sistólica acima de 150 mmHg ou abaixo de 90 mmHg), história de doença pulmonar, déficit neurológico e/ou motor e limitações musculoesqueléticas que impediam a conclusão do protocolo, além daqueles que foram reinternados na unidade de terapia intensiva (UTI), faleceram, ou que se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da [omitidas] sob o número de protocolo 796.580.
Foram coletadas informações sobre a idade dos participantes e duração da CEC e da VMI. Na alta, todos os pacientes foram submetidos ao TC6 seguindo as recomendações da American Thoracic Society.7 Durante o teste, os pacientes foram orientados a caminhar 30 metros o mais rápido possível, sem correr. O percurso foi marcado a cada 3 metros, com o ponto de volta marcado com um cone, e a distância total percorrida pelo paciente foi medida. Para determinar a velocidade de marcha do paciente, foi dividida a distância percorrida durante o teste por 360, que corresponde ao número de segundos em 6 minutos. No mesmo momento da TC6, foi registrado o tempo de permanência hospitalar no período pós-operatório a fim de correlacionar esta variável com a velocidade da marcha.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para analisar a normalidade da amostra. Como a distribuição da amostra foi considerada normal, as variáveis contínuas e categóricas foram expressas como média e desvio padrão. A fim de correlacionar a velocidade da marcha com as variáveis idade, tempo de permanência hospitalar e duração da CEC e VMI, foi utilizada a correlação de Spearman. Um alfa < 5% foi adotado como estatisticamente significativo.
O estudo incluiu 64 pacientes com idade média de 57,2 ± 14,06 anos, dos quais 33 eram do sexo masculino (51,5%). Todos os participantes haviam sido admitidos no Instituto Nobre de Cardiologia, Santa Casa de Misericórdia de Feira de Santana, Bahia (Brasil). A Tabela 1 mostra as características dos pacientes incluídos no estudo.
Tabela 1 Características da amostra de pacientes incluídos no estudo
| Variável | |
|---|---|
| Sexo (n) | |
| Masculino | 33 (51,5%) |
| Feminino | 31 (48,5%) |
| Idade (anos) | 57,2 ± 14,06 |
| Tipo de cirurgia (n) | |
| CRM | 44 |
| Valvar | 16 |
| Correção de comunicação interatrial | 4 |
| Duração da CEC (minutos) | 71,3 ± 21,4 |
| Duração da VMI (horas) | 7,7 ± 2,9 |
| Distância da caminhada (metros) | 375,8 ± 197,6 |
| Velocidade da caminhada (m/s) | 0,98 ± 0,53 |
| Tempo de internação (dias) | 8,2 ± 2,3 |
CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; CEC: circulação extracorpórea; VMI: ventilação mecânica invasiva; m/s: metros por segundo.
O tempo médio de internação hospitalar foi de 8,2 ± 2,3 dias e a velocidade média da marcha foi de 0,98 ± 0,53 m/s. O tempo de internação se correlacionou significativamente com a velocidade da marcha (p = 0,02), mas esta correlação foi fraca (r = 0,27). A duração da VMI (7,7 ± 2,9 horas) também não mostrou correlação com a velocidade da marcha (r = -0,007, p = 0,96). Outras correlações estão mostradas na Tabela 2.
Tabela 2 Correlação entre a velocidade da marcha e as variáveis do estudo
| Variáveis | Velocidade da marcha (m/s) | |
|---|---|---|
| ra | Valor de p | |
| Idade (anos) | -0,17 | 0,16 |
| Tempo de internação (dias) | 0,27 | 0,02 |
| Duração da circulação extracorpórea (minutos) | -0,22 | 0,07 |
| Duração da ventilação mecânica (horas) | -0,007 | 0,96 |
aCoeficiente de correlação de Spearman.
Este estudo demonstrou que a duração da internação hospitalar mostrou uma fraca correlação com a velocidade da marcha na alta hospitalar em uma amostra de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Esses achados são apoiados pelos resultados de outro estudo de coorte prospectivo com uma amostra de tamanho menor, que teve o objetivo de avaliar a influência da função pulmonar avaliada pela espirometria antes e após a cirurgia sobre a capacidade de caminhada de pacientes submetidos à CRM e/ou substituição valvar. Os autores demonstraram uma correlação significativa entre a duração da internação e a distância percorrida no TC6, capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1).8
A distância média percorrida após a cirurgia no presente estudo foi de 375,8 ± 197,6 metros, que é semelhante (mas com desvio padrão maior) à encontrada por Oliveira et al.,8 de 375,78 ± 50,66 metros. Nossos achados também são semelhantes aos de outro estudo de coorte com seguimento de 2 anos que incluiu 215 pacientes submetidos à CRM, no qual os participantes sedentários caminharam 375,53 ± 210,92 metros após 2 anos.9 O TC6 é um teste bem tolerado por adultos e idosos após cirurgia cardíaca sem complicações,10 e os achados deste estudo sugerem que a mobilização precoce e a deambulação têm um papel importante na redução do tempo de internação. Portanto, a implementação da mobilização precoce assim que possível é de importância primordial e o fisioterapeuta tem um papel importante nesta abordagem após cirurgia cardíaca.10,11
Um levantamento retrospectivo com mulheres submetidas à CRM encontrou uma taxa menor de complicações naquelas operadas sem CEC em comparação com as submetidas ao procedimento com CEC.12 Apesar de o estudo ter uma amostra maior de mulheres e o fato de que as mulheres têm uma maior mortalidade operatória, o sexo não foi um fator de impacto prognóstico independente.13 Outro estudo sugeriu que uma duração da CEC maior que 75 minutos aumentou a taxa de mortalidade em 3,2 vezes em pacientes com idade superior a 70 anos.14-16 No estudo de Nogueira et al.,17 os resultados sugerem que a CRM sem CEC (versus com CEC) está associada negativamente com a capacidade funcional dos pacientes.
A idade acima de 60 anos foi um importante preditor de morte neste estudo, resultando em dois pontos. O EuroSCORE determina que existe um risco aumentado de morte acima dos 60 anos de idade, com um ponto adicional para cada 5 anos depois desta idade.18 A idade acima de 85 anos é um risco que deve ser levado em consideração em pacientes submetidos à CRM.15,16,19 Em nosso estudo, a idade não apresentou correlação significativa com a velocidade da marcha.
A duração da VMI mostrou uma correlação pobre com a velocidade da marcha à análise estatística, o que pode ser justificado por um curto período de tempo no ventilador. Um estudo prospectivo relatou que pacientes que necessitaram de VMI apresentavam um tempo médio de suporte ventilatório de 7 dias e um tempo médio de permanência na UTI de 13 dias. Este estudo concluiu que a metade dos pacientes que não foram extubados no prazo de 24 horas permaneceram na UTI por mais de uma semana.20
Uma das hipóteses para explicar a fraca correlação entre as variáveis do presente estudo é o fato de que, muitas vezes, fatores clínicos como o valor da razão normalizada internacional (RNI) e alterações ecocardiográficas podem aumentar o período de internação hospitalar, mas estas variáveis não se correlacionam com a capacidade funcional do paciente. Portanto, um tempo de internação maior pode ser o suficiente para ajudar os pacientes a retornarem às suas funcionalidades pré-operatórias e a apresentarem uma boa execução durante os testes.
As limitações deste estudo incluem o pequeno tamanho da amostra e a falta de informações sobre a função pulmonar e o índice de massa corporal dos pacientes, que podem ter um impacto na realização do TC6. Além disso, o estudo não incluiu uma avaliação pré-operatória para demonstrar a progressão da velocidade da marcha durante a internação.
Concluímos que a duração da internação hospitalar mostrou uma correlação fraca com a velocidade da marcha na alta hospitalar em uma amostra de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.