Introdução

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por pausas respiratórias durante o sono, microdespertares e sonolência diurna. Esses sintomas são provocados por episódios repetidos de obstrução em um ou mais níveis da via aérea superior durante o sono.¹

Esta síndrome apresenta grande prevalência na população adulta, afetando 4% dos homens e 2% das mulheres.¹ Os pacientes afetados têm maior risco de doenças cardiovasculares, de acidentes com veículos automotores devido à sonolência diurna e podem apresentar uma diminuição significativa da função neurocognitiva.²

A patogênese da SAOS tem sido investigada com diversos métodos estruturais e fisiológicos.3 O aumento do colapso faríngeo tem sido postulado como fator para a fisiopatologia da SAOS. Além disso, sabe-se que anormalidades no esqueleto craniofacial e características do tecido mole estão envolvidas com a patência das vias aéreas superiores. No entanto, não está claro o quanto a morfologia do esqueleto craniofacial e as características do tecido mole podem afetar no colapso da faringe e contribuir com os episódios de apneia. Portanto, o significado etiológico da relação do esqueleto craniofacial e tecidos moles da orofaringe na SAOS ainda é controverso.^{3 - 8}

Nesse contexto, a cefalometria e a tomografia computadorizada 3D podem avaliar as anormalidades do esqueleto craniofacial e as características dos tecidos moles da orofaringe. Embora a cefalometria apresente uma visão limitada a duas dimensões, é considerado um método mais simples, acessível e com menor exposição à radiação quando comparada com a tomografia computadorizada.^{3 - 6}

Uma meta-análise de estudos cefalométricos, descrita por Miles et al.,⁹ demonstrou as variáveis mais relevantes que podem estar associadas ao desenvolvimento e gravidade da SAOS: o ângulo formado entre a base anterior do crânio e a maxila (SNA), o ângulo formado entre a base anterior do crânio e a mandíbula (SNB), o espaço faríngeo posterior (PAS), o comprimento do palato mole (PNS-P) e a distância do hioide perpendicularmente ao plano mandibular (MP-H). Outros estudos também têm ressaltado a importância destas variáveis cefalométricas na apneia do sono.^{10 - 12}

Muitos estudos têm usado as variáveis cefalométricas, usualmente associadas com dados da avaliação endoscópica, para avaliar o desenvolvimento da SAOS. Embora desordens no esqueleto facial e alterações no tecido mole da orofaringe sejam descritas em pacientes com SAOS, a relação direta não está clara e ainda é questionado se a análise dessas variáveis morfológicas da cefalometria pode ser uma ferramenta na avaliação de pacientes com SAOS.¹³

A melhor elucidação da fisiopatologia e etiologia da SAOS é de extrema importância para a indicação do tratamento adequado. Diversas terapias têm sido propostas e estudadas, como aparelho intraoral, cirurgia esquelética e cirurgia de tecidos moles, além do aparelho com pressão positiva contínua.^{14 , 15} Nesse contexto, a cefalometria pode ser uma ferramenta interessante na escolha da terapia, pois pode contribuir para a escolha entre as cirurgias esqueléticas.^{16 - 18}

Este estudo teve como objetivo avaliar possíveis correlações entre dados cefalométricos e a gravidade do índice de apneia-hipopneia do sono (IAH).

Metodologia

Foi realiado um estudo retrospectivo transversal, no qual foram avaliados prontuários de 381 pacientes atendidos no Ambulatório de Distúrbio do Sono da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço de um hospital universitário terciário, no período de junho de 2007 a maio de 2012. Foram analisados os seguintes parâmetros: sexo, idade, IAH, índice de massa corpórea (IMC) e dados cefalométricos. Do total de selecionados, foram excluídos aqueles com dados incompletos, sem cefalometria e menores de 18 anos, permanecendo no estudo um total de 96 pacientes.

Os pacientes foram divididos em quatro grupos, de acordo com o IAH evidenciado pelo exame de polissonografia: roncopatia (grupo 1), SAOS leve (grupo 2), SAOS moderada (grupo 3) e SAOS severa (grupo 4).

A telerradiografia (fig. 1) foi considerada adequada se realizada na norma lateral, com a cabeça em posição natural e com contraste de bário na base da língua. Na análise cefalométrica, foram analisadas as seguintes medidas:

Figura 1 Telerradiografia. Análise cefalométrica, norma lateral, com contraste de bário na base da língua. 

SNA: ângulo formado pela união dos pontos sela, násio e ponto A. Este ângulo mostra a posição da maxila em relação à base anterior do crânio. Define, pois, o grau de protusão ou retrusão da maxila no sentido anteroposterior. Valor de referência (VR): 82º.¹⁹

SNB: ângulo formado pela união dos pontos sela, násio e ponto B. A amplitude deste ângulo indica a posição da mandíbula em relação à base anterior do crânio. Demonstra, assim, o grau de protusão ou retrusão da mandíbula no sentido anteroposterior. Valor de referência (VR): 80º.¹⁹

PAS: espaço faríngeo inferior relacionado ao espaço aéreo retrolingual. Distância linear entre um ponto sobre a base da língua e outro ponto sobre a parede posterior da faringe, ambos determinados pela extensão da linha B-Go. Valor de referência (VR): Homem - 19 mm/ Mulher - 15 mm.¹⁹

Resultados

Foram avaliados 96 pacientes, sendo 45 homens e 51 mulheres, com média de idade de 50,3 anos (entre 18 e 72 anos). Ao todo, 11 pacientes eram portadores de roncopatia, 20 SAOS leve, 26 SAOS moderada e 39 SAOS grave. A proporção homem/mulher permaneceu homogênea nos subgrupos.

O IMC médio de todos os grupos foi 28,8 Kg/m², sendo que a distribuição entre os grupos apresentou-se da seguinte forma: roncopatia IMC médio: 25,04 Kg/m²; SAOS leve IMC médio: 28,9 Kg/m²; SAOS moderada IMC médio: 28,36 Kg/m²; SAOS grave IMC médio: 30,2 Kg/m².

Os valores do SNA, do SNB e do PAS não apresentaram correlação estatisticamente significante com o IAH. Os valores do PNS-P, apesar de maiores nos portadores de apneia moderada e severa do que nos de roncopatia e SAOS leve, não apresentaram significância estatística. A análise referente ao MP-H, por outro lado, apresentou valores de comprimento maiores nos grupos 3 e 4 que nos grupos 1 e 2, sendo estes dados estatisticamente significantes (p < 0,01) (tabela 1).

Discussão

Na literatura, diversos fatores preditores da SAOS têm sido encontrados e estudados, entre eles: obesidade (aumento do índice de massa corpórea), idade avançada, aumento da circunferência cervical e abdominal, além da disposição craniofacial e dos tecidos moles da faringe.^{3 , 19 , 20}

Esses fatores predisponentes e/ou etiológicos da SAOS têm sido extensivamente investigados através da polissonografia, nasofibroscopia flexível, sonoendoscopia e cefalometria. Entretanto, mesmo com a utilização de todos os métodos disponíveis, a identificação com precisão do local da obstrução da via aérea é limitada devido à dificuldade de reproduzir o estado de sono em pacientes acordados.²¹

Sabe-se que a patência da via aérea é influenciada pela disposição craniofacial, características do tecido mole da faringe e pela contração muscular faríngea. Há duas hipóteses que tentam explicar o colapso da via aérea superior: hipótese neural, que implica na redução da atividade do músculo dilatador da orofaringe, e a teoria anatômica, que explica o colapso pela disposição da anatomia óssea e do tecido mole quando relaxado durante o sono. Além disso, sabe-se que o depósito de gordura cervical pode, também, contribuir para a redução da patência da via aérea.²²

Dessa forma, as disposições do esqueleto craniofacial e do tecido mole da faringe podem contribuir para a colapsibilidade da via aérea.

Em uma análise exaustiva da literatura, Miles et al. ⁹ descreveram que esta é severamente deficiente em encontrar uma associação direta e causal entre a disposição das estruturas craniofaciais e a presença e gravidade da SAOS. Nesse contexto, numerosos estudos têm tentado estabelecer uma relação direta entre medidas cefalométricas e presença e gravidade da SAOS.^{3 - 8} Sforza et al. ²² demonstraram que as variáveis cefalométricas que mediam o comprimento do palato mole (PNS-P) e a distância do hioide perpendicularmente ao plano mandibular (MP-H) associavam-se com a presença de SAOS. Riha et al.²³ descreveram que a posição do hioide quando inferiorizada, com o aumento do MP-H, se relacionou com a presença da SAOS. Partinen et al.²⁴ também encontraram relação doa espaço faríngeo posterior (PAS) e a distância do hioide perpendicularmente ao plano mandibular (MP-H) com a SAOS.

Embora todos esses estudos tenham demonstrado associação entre a variação das medidas cefalométricas e a presença da SAOS, poucos estudos correlacionaram tais variáveis com a gravidade desta doença, como fizemos nesse estudo. Além disso, ressaltamos que este tema ainda é pouco abordado na literatura nacional.

Em nossa série, as variáveis da cefalometria analisadas foram SNA, SNB, PAS, PNS-P e MP-H. Os valores do SNA, do SNB, do PAS e do PNS-P não apresentaram correlação estatisticamente significante com o IAH. Em concordância com os estudos supracitados, a variável MP-H, em nosso estudo, foi a única que apresentou correlação com a gravidade da SAOS. Portanto, uma atenção deve ser dada ao aumento da distância do osso hioide (MP-H), pois a musculatura da língua é parcialmente ancorada a ele e sua altura pode determinar a disposição dos tecidos mole da orofaringe.²⁵ Pode-se pensar que esse achado seria mais consistente se fosse associado com a diminuição do espaço faríngeo posterior (PAS), o que não ocorreu em nossa amostra. Porém, nossos dados foram colhidos de telerradiografias realizadas durante a vigília e, uma vez que a localização do osso hioide mais rebaixada que o normal leva à base da língua para uma posição mais verticalizada, este fato poderia facilitar o colapso faringeano, que ocorre somente durante o sono.

Por outro lado, sabe-se que essa variável (MP-H) ainda é questionada na literatura, devido à sua variabilidade de medição, pois o desequilíbrio entre a ação do músculo supra-hioide e infra-hioide e a deposição de gordura cervical podem influenciar na medição da altura do osso hioide.²²

Nesse paradigma, há muitas possíveis explicações para a dificuldade de se associar diretamente as variáveis cefalométricas com a gravidade da SAOS. Primeiramente, a cefalometria é obtida com o indivíduo acordado e em pé, o que não reflete as mudanças que ocorrem durante o sono com o indivíduo deitado e com a musculatura faríngea relaxada. Segundo, a cefalometria oferece informações da disposição anteroposterior da faringe, mas não da disposição laterolateral, e estudos recentes com ressonância magnética demonstraram a redução do espaço faríngeo lateral em pacientes com SAOS, em comparação com pacientes apenas roncadores. Por fim, é possível que a configuração da via aérea superior e sua disposição elíptica possa predispor ao colapso faríngeo durante o sono, mais que o tamanho da via aérea.^{22 - 24}

Desta forma, nosso estudo sugere que, embora possa haver uma predisposição cefalométrica reconhecível para a doença respiratória do sono, esta é apenas uma faceta das muitas outras envolvidas na fisiopatologia da SAOS. Estudos futuros devem ser realizados para obtenção de mais informações sobre a influência das variáveis anatômicas na colapsibilidade da via aérea superior.

Conclusão

As variáveis cefalométricas são ferramentas úteis para o entendimento da SAOS. A MP-H, distância do hioide perpendicularmente ao plano mandibular, apresentou correlação estatisticamente significativa com o IAH.