Correlação entre o perfil do sono e o comportamento em indivíduos com transtorno específico da aprendizagem

Correlação entre o perfil do sono e o comportamento em indivíduos com transtorno específico da aprendizagem

Autores:

Amanda Maião Franklin,
Célia Maria Giacheti,
Nathani Cristina da Silva,
Leila Maria Guissoni Campos,
Luciana Pinato

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.30 no.3 São Paulo 2018 Epub 02-Jul-2018

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20182017104

INTRODUÇÃO

A linguagem é um exemplo de função cortical superior complexa que inclui a compreensão, a produção e o uso de diferentes modalidades de comunicação (e.g. elementos gestuais, fala e escrita) determinadas por fatores biológicos, psíquicos, regionais, sociais e culturais/étnicos, e que necessita de base anatomofuncional íntegra associada a estímulos externos para prover o desenvolvimento adequado (1,2).

Dentre os vários transtornos do neurodesenvolvimento atendidos na clínica fonoaudiológica, destaca-se o transtorno específico da aprendizagem (TA), que inclui os transtornos persistentes da leitura, da escrita e da matemática (3).

Essa condição diagnóstica pode acometer crianças e adolescentes em idade escolar que necessariamente apresentam falha persistente na aprendizagem e uso de habilidades acadêmicas (leitura, escrita e/ou matemática) e é indicada pela presença de sintomas descritos no DSM 5(3) que incluem: (1) Leitura de palavras de forma imprecisa, silabada ou lenta; (2) dificuldade para compreender o que foi lido; (3) erros ortográficos; (4) dificuldade para escrever palavras, frases e textos; (5) dificuldades para dominar o senso numérico, fatos numéricos ou cálculo; e (6) dificuldades no raciocínio lógico matemático. Estas dificuldades necessariamente devem persistir por mais de 6 meses, mesmo com intervenções desenvolvidas pela escola, pedagogos/psicopedagogos ou pelo fonoaudiólogo.

O transtorno específico de aprendizagem caracteriza-se por alterações persistentes prejudiciais nas habilidades básicas acadêmicas de leitura (e.g. imprecisão ou lentidão, dificuldades de compreensão do que é lido), escrita (e.g. dificuldades ortográficas e gramaticais) e/ou matemática (senso numérico, cálculo e raciocínio)(4). A frequência dessas alterações acomete cerca de 5% a 15% de escolares, sendo as dificuldades de leitura e escrita mais frequentes no sexo masculino e de matemática no feminino(5). Esse diagnóstico deve ser realizado por equipe multidisciplinar, por meio de avaliações sistemáticas das habilidades envolvidas, análise das oportunidades de aprendizagem escolar, idade cronológica, histórico de fracasso, currículo escolar e intervenção sem resposta a curto ou médio prazo(6,7).

A base etiológica é influenciada por fatores genéticos(8) e outros fatores correlatos (e.g. saúde geral, comportamento e sono) que podem agravar o quadro e ser determinantes para definição da equipe de trabalho, planejamento terapêutico e o sucesso ou não do tratamento fonoaudiológico nestes casos(9-11).

O sono é um processo fisiológico que conhecidamente pode influenciar diversos aspectos comportamentais como a hiperatividade, o humor, a agressividade(9,10), além de funções cognitivas em crianças e adolescentes (12). A atenção e a memória, aspectos de extrema importância no desenvolvimento da linguagem falada ou escrita, também podem sofrer alterações negativas da privação parcial ou total de sono(11). Estudos realizados em crianças com distúrbios do sono têm demonstrado déficits cognitivos e de aprendizagem(13,14).

Além de a privação de sono alterar o processamento da linguagem e também o desempenho escolar, diversos estudos demonstraram que a melhora da qualidade do sono provoca consequente melhora acadêmica(15,16).

Levando-se em consideração a alta prevalência de distúrbios do sono em crianças com baixo desempenho escolar(17), ressalta-se a importância de se investigar se o padrão de sono tem relação com o comportamento de indivíduos com transtorno específico da aprendizagem, pois esse pode ser um fator que justifique ou agrave o quadro, que influencie o desempenho na pré-escola ou escola regular ou ainda na intervenção e sucesso terapêutico fonoaudiológico.

O objetivo do presente estudo foi correlacionar o perfil de sono e o comportamento de indivíduos com transtorno específico da aprendizagem e do respectivo grupo controle.

MÉTODOS

Casuística

Participaram deste estudo 58 indivíduos de ambos os gêneros, com faixa etária entre 8 e 13 anos. O grupo TA foi composto por 29 indivíduos avaliados durante cinco sessões de 50 minutos em clínica-escola de Fonoaudiologia (Centro Especializado em Reabilitação - CER - UNESP - Marília - SP) para definição do diagnóstico fonoaudiológico em transtorno específico da aprendizagem (TA) ( Tabela 1 ). O grupo controle foi composto por 29 indivíduos controles sem problemas específicos de aprendizagem (leitura, escrita e matemática), pareados por sexo e faixa etária ao grupo TA ( Tabela 1 ). Os indivíduos de ambos os grupos frequentavam escola pública do município onde a pesquisa foi realizada e estavam matriculados no ensino fundamental I e II. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição onde foi desenvolvida, sob o protocolo de número 0698/2013. Todos os responsáveis pelos participantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Tabela 1 Caracterização dos grupos: transtorno específico da aprendizagem (TA) e controle  

Características TA (N=29) CONTROLE (N=29)
Idade em anos (min-max) 8-13 8-13
Sexo Feminino N (%) 11 (37,9%) 11 (37,9%)
Sexo Masculino N (%) 18 (62,1%) 18 (62,1%)

Critérios de seleção

Os critérios de inclusão para o grupo TA foram: crianças de ambos os sexos, com diagnóstico fonoaudiológico de transtorno específico da aprendizagem, segundo a definição, as características diagnósticas e a classificação do DSM-5(3).

Os indivíduos passaram por processo de diagnóstico fonoaudiológico e multidisciplinar englobando aspectos fonoaudiológicos, neuropsicológicos e pedagógicos em uma clínica escola de uma Universidade Pública do interior do Estado de São Paulo, realizado em três etapas: (1) História clínica; (2) Avaliação fonoaudiológica baseada no Roteiro Descritivo da Avaliação Fonoaudiológica da Criança (18) e aplicação do Teste de Desempenho Escolar – TDE (19): composto de 3 subtestes: Escrita, Leitura e Aritmética e avaliações afins; e (3) Entrevista com professor.

Para receber o diagnóstico de transtorno específico de aprendizagem, os indivíduos apresentaram o seguinte quadro diagnóstico, em graus variados:

    1. História Clínica: presença de histórico de alterações de linguagem anterior ao início da alfabetização; histórico de dificuldade para narrar histórias e para o aprendizado da correspondência letra-som;

    2. Avaliação Fonoaudiológica e afins: para inclusão no grupo TA o indivíduo necessariamente deveria apresentar falhas:

    • Nas habilidades de leitura como discriminar letras de números; identificar correspondências entre letras do alfabeto e respectivos nomes; identificar correspondências entre palavras faladas e escritas, leitura de palavras e frases, e na compreensão na leitura de frases e/ou de pequenos textos;

    • Nas habilidades de escrita como dificuldade em: realizar tarefa de cópia, escrita sob ditado de frases e pequenos textos, presença de erros ortográficos e habilidades matemáticas-numéricas e aritméticas (i.e., dificuldade em: identificar relações entre quantidade e numeral); identificar relações matemáticas entre quantidades (e.g. de equivalência, de ordem, diferente de..., maior e menor que...); dificuldade em compreender e resolver problemas aritméticos simples;

    • Dificuldade no raciocínio lógico-matemático (organizar, planejar e executar cálculos).

    3. Informações do professor: dificuldade escolar nas três habilidades acadêmicas envolvidas: leitura, escrita e matemática, com determinada duração, mesmo após intervenção pedagógica na própria escola (reforço escolar).

Foram excluídos da amostra indivíduos disléxicos, os quais apresentaram somente dificuldade na leitura e escrita, com desempenho adequado nas habilidades de raciocínio lógico-matemático.

Os critérios de inclusão do grupo controle foram indivíduos com a mesma faixa etária do grupo TA, pareados por sexo, ausência de queixa escolar, desempenho adequado nas habilidades acadêmicas de leitura, escrita e matemática, segundo idade e escolaridade e ausência de histórico de doenças psiquiátricas e neurológicas.

Instrumentos

Questionário de Hábitos Gerais de Sono

Foi utilizada uma versão adaptada e validada por Belisio(20) à qual foram acrescentadas informações sobre comportamentos da hora de dormir, tipo de escola e rotina de estudo, resultando em 35 perguntas: 19 perguntas alusivas às rotinas, 4 à saúde, 5 sobre as atividades diárias e 6 quanto ao ambiente de sono.

Inventário de Comportamentos CBCL

No presente estudo, foi utilizada a versão brasileira do inventário de comportamentos “Child Behavior Checklist for ages 6-18 and 4-18 ” (CBCL), cujo objetivo é registrar, de forma padronizada, a descrição dos pais ou responsáveis sobre o comportamento dos filhos(21).

Os escores obtidos nos itens do CBCL foram convertidos em escore “T” para fins de análise dos dados e classificados em 11 escalas comportamentais: ansiedade, depressão, queixas somáticas, problemas sociais, problemas de pensamento, problemas de atenção, delinquência, agressividade, escala externalizante, escala internalizante e total de problemas de comportamento. O Software Assessment Data Manager (ADM) traçou um perfil comportamental de cada indivíduo classificando as escalas em: clínica, limítrofe e não clínica.

Diário de Sono

Este instrumento consiste em seis itens a serem observados e anotados pelos pais ou responsáveis durante um período de cinco dias: os horários de ir para a cama e de levantar, tempo na cama ou o tempo que passa dormindo, o estado de sono ao longo do dia, a maneira como o indivíduo desperta e os despertares noturnos.

Escala de Distúrbios do Sono em Crianças (EDSC)

Neste estudo, foi utilizada a versão brasileira da EDSC(22) com 26 itens para a avaliação do sono em crianças e adolescentes com indicação de seis grupos de distúrbios do sono, a saber: distúrbios de início e manutenção do sono (DIMS); distúrbios respiratórios do sono (DRS); distúrbios do despertar (DD); distúrbios de transição sono-vigília (DTSV); sonolência excessiva diurna (SED); hiperidrose do sono (HS) e escore total de distúrbio de sono (TS).

Análise dos resultados

A análise descritiva foi utilizada para demonstrar a dispersão dos dados a partir da média e erro padrão da média (epm) e percentual. Para a comparação entre os grupos, foi utilizado o ANOVA e, para correlação dos dados, foi utilizado o coeficiente de correlação de postos de Spearman.

RESULTADOS

A avaliação sobre rotinas, saúde geral, atividades diárias e ambiente de sono mostrou que 34,5% do grupo TA reside com mais de 4 pessoas o que não diferiu do grupo controle (37,9%). Também não houve diferença entre os grupos quanto ao fato de dormirem ou não sozinhos em um quarto ( Tabela 2 ). Quanto aos problemas de saúde e a rotina de alimentação, os indivíduos do grupo TA apresentaram um percentual maior de problemas de saúde que os indivíduos do grupo controle, assim como de utilização de medicamentos e realização de tratamento médico ou terapêutico ( Tabela 2 ). Os pais de 34,5% dos indivíduos do grupo TA relataram que seus filhos dormem mal, enquanto no grupo controle esse percentual foi de 6,9% ( Tabela 2 ). O grupo TA também apresentou maior percentual de familiares com problemas de sono, de indivíduos que cochilam durante o dia e com dificuldade em levantar pela manhã em comparação ao grupo controle ( Tabela 2 ). Quanto aos aspectos respiratórios, o grupo TA apresentou maior percentual de ronco, bruxismo e indicativo de apneia obstrutiva do sono ( Tabela 2 ).

Tabela 2 Aspectos que podem influenciar na qualidade do sono 

Características % TA % Controle
Mais que 4 residentes na casa 34,48 (N=10) 37,93 (N=11)
Domem sozinhas no quarto 44,83 (N=13) 48,27 (N=14)
Declaram dormir mal 34,48 (N=10) 6,89 (N=2)
Problemas de saúde 41,37 (N=12) 0
Uso de medicação contínua 51,72 (N=15) 0
Tratamento/Terapia Médica 41,37 (N=12) 6,89 (N=2)
Roncam 51,72 (N=15) 20,68 (N=6)
Rangem os dentes 48,27 (N=14) 17,24 (N=5)
Fala durante o sono 48,27 (N=14) 24,13 (N=7)
Mexe-se muito durante o sono 68,96 (N=20) 51,72 (N=15)
Grita dormindo 24,13 (N=7) 0
Anda durante o sono 24,13 (N=7) 0
Familiares com problemas de sono 55,17 (N=16) 24,13 (N=7)
Cochilam durante o dia 48,27 (N=14) 20,68 (N=6)
Ingerem café, chá ou refrigerante 100 100
Dificuldade em levantar pela manhã 48,27 (N=14) 24,13 (N=7)
Queixa de apneia 34,48 (N=10) 0

Legenda: Percentual (%) de indivíduos que apresentaram cada parâmetro analisado sobre: rotinas, saúde, atividades diárias e quanto ao ambiente de sono dos grupos transtorno específico da aprendizagem (TA, N=29) e controle (N=29)

Quanto aos comportamentos durante o sono, 48,3% do grupo TA e 24,1% do grupo controle falam dormindo ( Tabela 2 ).

A média de horas de sono do grupo TA durante a semana (9,3h ± 0,3h) não diferiu em comparação ao grupo controle (8,6h ± 0,2h). Por outro lado, os indivíduos do grupo controle apresentaram maior tempo de sono no final de semana (9,9h ± 0,3h, p = 0,0008) do que durante a semana. O horário de dormir e de acordar do grupo TA não diferiu do grupo controle durante a semana ou aos finais de semana ( Figura 1 A), porém os indivíduos de ambos os grupos foram dormir mais tarde e acordaram mais tarde aos finais de semana do que nos dias de semana ( Figura 1 A).

Legenda: Em A, média ± erro padrão da média (epm) do horário em que os indivíduos foram dormir ou acordaram durante a semana e durante o final de semana (fds), # significa semana ≠ fds, p< 0,05. Em B, tempo (média ± epm em minutos) que os indivíduos demoraram a iniciar o sono (latência de sono), * significa TA ≠ controle, p< 0,05. Em C, o percentual de indivíduos de ambos os grupos que apresentaram dificuldade para iniciar o sono, sonolência excessiva diurna (SED) e acordares durante a noite, N = 29 por grupo

Figura 1 Hábitos de sono de indivíduos com transtorno específico da aprendizagem (TA) e controle  

Na comparação entre os tempos para o início de sono (latência de sono), o grupo TA apresentou maior latência de sono, em minutos, que o grupo controle (TA 13,0 ± 1,7min, controle 8,8 ± 1,1min, p = 0,01) ( Figura 1 B).

Quanto aos distúrbios de sono, segundo a EDSC, 65,5% dos indivíduos do grupo TA apresentaram indicativo de distúrbios de sono, sendo o mais frequente o DTSV (51,7%), seguido do escore total para os distúrbios de sono acima do aceitável (41,4%) ( Tabela 3 ). Os indivíduos do grupo controle não apresentaram indicativo de distúrbios do sono.

Tabela 3 Distúrbios de sono em crianças e adolescentes com transtorno específico da aprendizagem (N=29)  

DIMS DRS DD DTSV SED HS TS
% de indivíduos com escore acima do aceitável 24,1 37,9 13,8 51,7 0 34,5 41,4

Legenda: DIMS = distúrbio de início e manutenção de sono; DRS = distúrbios respiratórios de sono; DD = distúrbios do despertar; DTSV = distúrbio de transição sono-vigília; SED = sonolência excessiva diurna; HS = hiperidrose de sono; TS = escore total de distúrbios de sono

A análise do comportamento dos participantes por meio do inventário CBCL, mostrou que 72,4% dos indivíduos do grupo TA apresentaram quadro clínico de problemas de comportamento em pelo menos uma classificação de problemas de comportamento. Não foram encontrados quadros clínicos para problemas comportamentais no grupo controle.

Dentre as categorias de problemas comportamentais classificadas como clinicas no grupo TA, 27,5% de indivíduos apresentaram classificação clínica para problemas de ansiedade, 27,5% para depressão, 20,7% para problemas somáticos, 37,9% para problemas sociais, 41,3% para problemas de pensamento, 55,2% para problemas de atenção, 24,1% para comportamentos de delinquência e 31% para agressividade. Categorias clínicas de problemas internalizantes, problemas externalizantes e de total de problemas de comportamento foram encontradas respectivamente em 58,6%, 48,3% e 62,1% do grupo TA.

As análises de correlação entre os distúrbios de sono e os problemas comportamentais no grupo TA mostraram haver relação entre os distúrbios de sono (DIMS, DRS, DD, DTSV, SED, HS e escore total de problemas de sono) com os problemas de ansiedade, depressão, queixas somáticas, problemas sociais, problemas de pensamento, de atenção, delinquência, agressividade, problemas internalizastes, externalizantes e total de problemas comportamentais ( Figuras 2 - 4 ).

Legenda: De A-K, correlações entre o distúrbio de inicio e manutenção de sono (DIMS) e os problemas comportamentais de ansiedade (A); depressão (B); queixas somáticas (C); problemas sociais (D); problema de pensamento (E); problema de atenção (F); problema de delinquência (G); problema de agressividade (H); problemas internalizantes (I); problemas externalizantes (J) e total de problemas comportamentais (K). De L-V, correlações entre o distúrbio respiratório do sono (DRS) e os problemas comportamentais de ansiedade (L); depressão (M); queixas somáticas (N); problemas sociais (O); problema de pensamento (P); problema de atenção (Q); problema de delinquência (R); problema de agressividade (S); problemas internalizantes (T); problemas externalizantes (U) e total de problemas comportamentais (V); Em W e X, correlações entre o distúrbio do despertar e ansiedade (W); e Depressão (X); N=29

Figura 2 Correlações entre distúrbios de sono e problemas de comportamento em indivíduos com transtorno específico da aprendizagem – Parte 1  

Legenda: De A-I, correlações entre o distúrbio do despertar (DD) e os problemas comportamentais de queixas somáticas (A); problemas sociais (B); problema de pensamento (C); problema de atenção (D); problema de delinquência (E); problema de agressividade (F); problemas internalizantes (G); problemas externalizantes (H) e total de problemas comportamentais (I). De J-T, correlações entre o distúrbio de transição sono-vigilia (DTSV) e os problemas comportamentais de ansiedade (J); depressão (K); queixas somáticas (L); problemas sociais (M); problema de pensamento (N) problema de atenção (O); problema de delinquência (P); problema de agressividade (Q); problemas internalizantes (R); externalizantes (S) e problemas totais de comportamento (T). De U-X, correlações entre o distúrbio de sonolência excessiva diurna (SED) e os prob lemas comportamentais de ansiedade (U); depressão (V); queixas somáticas (W); problemas sociais (X); N= 29

Figura 3 Correlações entre distúrbios de sono e problemas de comportamento em indivíduos com transtorno específico da aprendizagem – Parte 2  

Legenda: De A-G, correlações entre o distúrbio de sonolência excessiva diurna (SED) e os problemas comportamentais de pensamento (A); problema de atenção (B); problema de delinquência (C); problemas de agressividade (D); internalizantes (E); problemas externalizantes (F) e total de problemas comportamentais (G). De H-R, correlações entre o distúrbio de hiperhidrose do sono (HS) e os problemas comportamentais de ansiedade (H); depressão (I); queixas somáticas (J); problemas sociais (K); problema de pensamento (L); problema de atenção (M); problema de delinquência (N); problemas de agressividade (O); internalizantes (P); problemas externalizantes (Q) e total de problemas comportamentais (R). De S-AD, correlações entre os escores totais dos distúrbios de sono e os problemas comportamentais de ansiedade (S); depressão (T); queixas somáticas (U); problemas sociais (V); problema de pensamento (W); problema de atenção (X); problema de delinquência (Y); problemas de agressividade (Z); internalizantes (AB); problemas externalizantes (AC) e total de problemas comportamentais (AD); N= 29

Figura 4 Correlações entre distúrbios de sono e problemas de comportamento em indivíduos com transtorno específico da aprendizagem – Parte 3  

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo mostraram que indivíduos com transtorno específico da aprendizagem (65,5%) apresentaram altos percentuais de distúrbios do sono quando comparados aos percentuais de distúrbios de sono apresentados por indivíduos com desenvolvimento típico avaliados neste e em outros estudos (até 40%) (23,24).

Considerando que o sono desempenha funções essenciais em processos de atenção, formação de memória, plasticidade e maturação cerebral, os dados do presente estudo salientam a importância da investigação da qualidade e dos distúrbios do sono em quadros que envolvam déficits em processamentos neurais(9,12) como no transtorno específico da aprendizagem(12). A investigação e o tratamento das alterações de sono previamente ou concomitantemente à intervenção fonoaudiológica podem determinar melhora no comportamento, performance escolar, e na qualidade de vida (15,17).

O grupo TA apresentou percentuais maiores de indivíduos que acordam durante a noite e sentem dificuldades para voltar a dormir, que roncam, rangem os dentes, mexem-se muito durante a noite, falam e/ou andam dormindo e apresentam indicativo de apneia do sono, quando comparado com o grupo controle.

Um importante componente desta avaliação, em adição à descrição da qualidade de sono é a identificação dos subtipos de distúrbios de sono presentes(25). Os distúrbios de sono com maior ocorrência no grupo com transtorno específico da aprendizagem foram o DTSV, DRS, HS e DIMS além de escore total para os distúrbios de sono acima do aceitável. O fato de o SED não estar presente nesta população pode decorrer do fato de 48% dos indivíduos apresentarem cochilos durante o dia e 100% ingerirem bebidas estimulantes como café e refrigerante, características estas que podem mascarar a sonolência excessiva diurna.

O indicativo de problemas respiratórios de sono no grupo TA corrobora a hipótese de estudos anteriores em que alterações no padrão respiratório podem levar à fragmentação do sono noturno, alterando seu ciclo, e afetar o desenvolvimento da linguagem e desempenho acadêmico(26,27).

Quanto à análise do comportamento, o presente estudo mostrou alta prevalência de comportamentos alterados no grupo TA, destacando os problemas de atenção. Estudos anteriores haviam descrito que alterações de leitura apresentam correlação com problemas comportamentais(28,29). O presente estudo acrescentou dados a essa discussão demonstrando ainda que distúrbios de sono específicos apresentaram correlação com as alterações de comportamento no transtorno específico da aprendizagem. Neste caso, quanto piores os distúrbios de sono, piores foram os problemas comportamentais. Isto reforça a hipótese de que os distúrbios de sono poderiam influenciar negativamente as características deste quadro, especialmente o comportamento. A correlação entre sono e alterações comportamentais foi descrita em diversos quadros, como autismo(30), TDAH, e até mesmo em crianças com desenvolvimento típico (31) com melhora do comportamento após tratamento dos distúrbios do sono(17,25).

Tal correlação bidirecional indica que a investigação dos padrões de sono e comportamento em quadros de transtorno específico da aprendizagem pode ser benéfica ao tratamento fonoaudiológico.

CONCLUSÃO

Indivíduos com transtorno específico da aprendizagem apresentaram alto percentual de distúrbios de sono, sendo, o mais frequente, o distúrbio de transição sono-vigília e alto percentual de problemas atencionais. Quanto piores os distúrbios de sono, piores foram os aspectos comportamentais desses indivíduos.

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