Introdução

A atresia maxilar pode determinar a presença de mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral.¹ A atresia maxilar com palato ogival é uma das alterações ósseas craniofaciais mais frequentemente encontradas em crianças respiradoras bucais.² e pode contribuir para o aumento da resistência do fluxo aéreo nasal devido ao estreitamento da cavidade nasal.³

A influência da respiração bucal no desenvolvimento maxilar e dentofacial não está clara na literatura médica.⁴ Os relatórios científicos atuais são contraditórios e apresentam três posicionamentos diferentes: (i) os respiradores bucais apresentam um padrão de crescimento vertical mais elevado do que os respiradores nasais;⁵ (ii) o padrão respiratório promove alterações dentárias, mas não alterações faciais;⁶ (iii) a respiração bucal não afeta o desenvolvimento craniofacial.^7,8 Um dos procedimentos ortodônticos mais utilizados para a correção da atresia maxilar é a expansão rápida da maxila, cujos efeitos para reduzir o padrão respiratório bucal em longo prazo ainda permanecem controversos.^9-12

Os pacientes foram avaliados por rinometria acústica (RA) e rinomanometria computadorizada (RC), para avaliar função respiratória nasal, e pela tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) da cavidade nasal e da maxila, para analisar a estrutura óssea. As imagens de TCFC fornecem dados tridimensionais para a avaliação de estruturas ósseas com menor quantidade de radiação primária e secundária do que a tomografia radiográfica convencional. Por essa razão, a TCFC tem sido cada vez mais usada por médicos e dentistas.^13-16

Estudos recentes encontraram correlações entre medidas de volumes e larguras nasais na tomografia computadorizada e valores de fluxo nasal de RC. Devido à confiabilidade da RA, RC e TCFC, estes foram considerados métodos de referência.^17,18

Nesse contexto, este estudo investigou se há uma correlação entre a função respiratória nasal (RA e RC) e TCFC respiradores bucais portadores de atresia maxilar.

Método

Foram incluídos neste estudo 30 pacientes (12/30 [40%] do sexo masculino) entre sete e treze anos. Todos eram respiradores bucais com atresia maxilar, portadores de mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral e não apresentavam histórico de tratamento ortodôntico prévio. Foram excluídos pacientes com cáries extensas e síndromes.

Foi realizada avaliação clínica otorrinolaringológica e nasofibroscopia para o diagnóstico da respiração bucal.^19,20 Na RA, as medidas de áreas transversais mínimas (MCA1 e MCA2) e o volume (0-5 cm e 2-5 cm) da cavidade nasal foram avaliados. A RC avaliou as medidas de fluxo nasal, resistência inspiratória média (RIM) e resistência expiratória média (REM) antes após o uso de vasoconstritor. As TCFC da maxila e cavidade nasal avaliaram as larguras dos cortes coronais nas regiões da cabeça da concha inferior (larguras 1 e 2), da concha média (larguras 3 e 4) e da maxila (largura 5) (fig. 1). A análise de Korkhaus foi feita em modelos de gesso ortodôntico para complementar o diagnóstico de atresia maxilar. RA, RC e TCFC foram feitas dentro do mesmo período máximo de 20 dias.

Figura 1 Planos sagital e axial usados para protocolo para planos coronais reformatados (larguras 1-5). Larguras 1 e 2 - cabeça do corneto inferior; larguras 3 e 4 - cabeça do corneto médio; largura 5 - osso maxilar. 

Os exames de RA e RC foram feitos de acordo com o Relatório de Consenso sobre Rinometria Acústica e Rinomanometria de 2005,²¹ com o uso do equipamento médico A1/NR6 (GM Instruments®, Kilwinning, Escócia). Foi administrado vasoconstritor nasal (cloridrato de oximetazolina [0,5 mg/mL]) em duas etapas: (i) duas pulverizações de 50 µg em cada narina; (ii) uma pulverização em cada narina após cinco minutos. As medições após o uso do vasoconstritor foram obtidas 15-30 minutos após a última administração.

Na RA, os pacientes foram instruídos a suspenderem a respiração durante três segundos para as medições nasais. Na RC, os pacientes foram instruídos a respirarem normalmente até que quatro curvas de inspiração e expiração fossem obtidas. A resistência nasal (cm³/s) foi ajustada a uma pressão de 150 Pa.

A TCFC foi feita com o sistema de imagens tomográficas I-Cat® (Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA), com as seguintes configurações: 5 mA, 120 kV, tempo de exposição de 26,9 segundos e tamanho do voxel de 0,2 mm. Osirix^® (Pixmeo, Genebra, Suíça), um software de processamento de imagem dedicado a imagens DICOM, foi usado para visualizar a imagem volumétrica tridimensional digital (3D) nos planos axial, sagital e coronal. Os planos axial e sagital foram fixados pelas bordas inferiores das órbitas e do palato duro, passaram pelos pontos ortodônticos das espinhas nasais anterior (ENA) e posterior (ENP). Os planos sagitais e coronais foram obtidos pelos planos ortogonais em relação ao plano axial (fig. 1).

A cavidade nasal foi avaliada em TCFC em dois cortes coronais, no nível da cabeça das conchas inferior e média (fig. 1). O plano coronal sobre a cabeça da concha inferior determinou as larguras 1 e 2. O plano coronal sobre a cabeça da concha média determinou as larguras 3 e 4. O plano coronal que determinou a largura 5 foi localizado na altura do canal radicular mésio-vestibular do primeiro molar superior. Esses pontos anatômicos foram estabelecidos considerando a relação entre TCFC e RA, que mostra os valores de MCA1 e MCA2 determinados nas regiões das conchas.

A largura 1 foi medida na borda externa da cavidade nasal, medida por uma linha horizontal que atravessa o assoalho da cavidade nasal. A largura 2 foi medida através de uma linha horizontal que atravessa a extremidade anterior da porção óssea das conchas inferiores. A largura 3 foi medida na borda interna da cavidade nasal, através de uma linha horizontal que atravessa a cabeça da concha inferior. A largura 4 foi medida pela linha horizontal que atravessa o assoalho da cavidade nasal no nível da borda externa da região palatal do osso maxilar. A largura 5 (Maxila) foi medida entre o ponto mais profundo da concavidade maxilar bilateralmente.

Os dados foram avaliados com o uso do software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e MedCalc® for Windows, versão 16.1 (MedCalc^® Software, Ostend, Bélgica). Para a análise dos dados, usou-se a análise descritiva (média, mediana, desvio padrão, valores mínimo e máximo). O teste de correlação de Spearman foi usado para avaliar a relação entre as variáveis dos exames. A comparação dos dados antes e depois do uso do vasoconstritor foi feita pelo teste de Mann-Whitney. O valor alfa foi ajustado em 5% para todas as análises.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (#041/2011). Todos os procedimentos feitos neste estudo estavam de acordo com os padrões éticos do comitê nacional de pesquisa e com a declaração de Helsinki de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis.

O representante legalmente autorizado do menor foi informado do estudo e assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de iniciar qualquer procedimento de pesquisa.

Resultados

A análise descritiva dos dados obtidos pelos exames de RA, RC e TCFC da maxila e da cavidade nasal está apresentada na tabela 1.

A tabela 2 mostra a correlação entre os dados de RA e RC. Foram encontradas correlações positivas entre fluxo nasal sem vasoconstritor e volume nasal de 0-5 cm (Rho = 0,421; IC 95% = 0,072-0,679), volume nasal de 2-5 cm (Rho = 0,393; IC 95% = 0,038-0,660) e MCA1 (Rho = 0,375; IC 95% = 0,017-0,648) (fig. 2A-C). Foram encontradas correlações negativas entre a RIM e o volume de 0-5 cm (Rho = −0,382; IC 95% = −0,653 a −0,026), e REM e MCA1 (Rho = −0,362; IC 95% = −0.639 a −0,001) (fig. 3A e B), sem vasoconstritor.

Figura 2 Correlação positiva entre os dados obtidos na rinometria acústica, rinomanometria computadorizada e tomografia computadorizada com feixe cônico. A, Correlação entre fluxo de rinomanometria computadorizada e volume nasal de 0-5 cm de rinometria acústica (Rho = 0,421; IC 95% = 0,072-0,679). B, Correlação entre fluxo de rinomanometria computadorizada com volume nasal de 2-5 de rinometria acústica (Rho = 0,393; IC 95% = 0,038-0,660). C, Correlação entre fluxo de rinomanometria computadorizada e área mínima de corte transversal 1 de rinometria acústica (Rho = 0,375; 95% IC = 0,017-0,648). D, Correlação entre largura 4 de tomografia computadorizada com feixe cônico e fluxo de rinomanometria computadorizada (Rho = 0,380; IC 95% = 0,023-0,651). E, Correlação entre largura 5 de tomografia computadorizada com feixe cônico e fluxo de rinomanometria computadorizada (Rho = 0,371; IC 95% = 0,013-0,645). F, Correlação entre largura 3 de tomografia computadorizada com feixe cônico e área mínima de corte transversal 1 da rinometria acústica (Rho = 0,380; IC 95% = 0,022-0,651). Análise estatística feita por teste de correlação de Spearman. 

Figura 3 Correlação negativa entre os dados obtidos na rinometria acústica, rinomanometria computadorizada e tomografia computadorizada com feixe cônico. A, Correlação entre resistência inspiratória média de rinomanometria computadorizada e volume nasal de 0-5 cm de rinometria acústica (Rho = −0,382; −0,653 a −0,026). B, Correlação entre resistência expiratória média de rinomanometria computadorizada e área mínima de corte transversal 1 de rinometria acústica (Rho = −0,362; IC 95% = −0,639 a −0,001). C, Correlação entre largura 4 de tomografia computadorizada com feixe cônico e resistência inspiratória média de rinomanometria computadorizada (Rho = −0,385; IC 95% = −0,654 a −0,029). Análise estatística feita por teste de correlação de Spearman. 

Para a correlação entre RC e TCFC houve correlação positiva entre fluxo sem uso de vasoconstritor e largura 4 (Rho = 0,380; IC 95% = 0,023-0,651) e largura 5 (Rho = 0,371; IC 95% = 0,013-0,645) (fig. 2D e E), e correlação negativa entre RIM e largura 4 (Rho = −0,385; IC 95% = −0,654 a −0,029) (fig. 3C e tabela 3).

Para a correlação entre RA e TCFC, houve correlação positiva entre MCA1 sem o uso de vasoconstritor e largura 2 (Rho = 0,380; IC 95% = 0,022-0,651) (fig. 2F); largura 4 e volumes nasais de 0-5 cm (Rho = 0,376; IC 95% = 0,018-0,648), 2-5 cm (Rho = 0,376; IC 95% = 0,018-0,648), MCA1 (Rho = 0,410; IC 95% = 0,058-0,671) sem uso de vasoconstritor; e largura 4 e MCA1 após administração de vasoconstritor (Rho = 0,426; IC 95% = 0,077-0,682) (tabela 4).

A largura 5 apresentou correlação positiva com a largura 1 (Rho = 0,542; IC 95% = 0,226-0,755), largura 2 (Rho = 0,411; IC 95% = 0,059-0,672) e largura 4 (Rho = 0,429; 0,081-0,683) (tabela 2, os dados não são apresentados graficamente).

Discussão

A relação da função respiratória nasal com o desenvolvimento de alterações dentofaciais é controversa. A respiração bucal tem sido relacionada com: (i) desenvolvimento de mordida cruzada posterior e aumento da sobressaliência dentária anterior em portadores de rinite alérgica;^1,22 (ii) maior prevalência de palato duro estreito e ogival;^3,23 (iii) adenóides hipertróficas com perfil facial acentuadamente convexo;⁴ (iv) respiração bucal acentuada com alterações do perfil nasolabial.²⁴ Entretanto, em outros relatos não houve correlação entre a respiração bucal e o padrão facial ou maloclusões. Provavelmente existem fatores genéticos que contribuem para a presença da atresia maxilar que deverão ser futuramente mais estudados.

Neste estudo, o estreitamento do osso maxilar (largura 5) e a largura da base nasal (largura 4) mostraram uma correlação positiva com o fluxo nasal. Também foi observada uma correlação negativa entre a largura 4 e a RIM. Houve correlação positiva entre a largura maxilar e a largura nasal na atresia maxilar. Pacientes com atresia maxilar mais acentuada, com menor largura maxilar, apresentaram valores menores de largura nasal e fluxo aéreo. A largura nasal 3 foi a única sem uma correlação positiva com a largura maxilar, provavelmente porque foi medida no terço médio da narina. Isso favorece a hipótese de que o respirador bucal tem respiração nasal deficiente devido à presença de atresia maxilar e base nasal mais estreita.^1-3

Identificou-se uma correlação positiva entre o fluxo de ar nasal sem o uso de vasoconstritor e o volume nasal de 0-5 cm, volume nasal de 2-5 cm e MCA1. Indivíduos com maior volume nasal, apresentaram maior fluxo nasal. Uma correlação negativa foi observada entre o volume nasal de 0-5 cm e RIM. Os pacientes com maior volume nasal apresentaram menos RIM. Os métodos de RA e RC são amplamente relatados na literatura^25,26 e demonstraram correlação entre si.

Procedimentos ortodônticos, como expansão rápida da maxila, expandem o osso maxilar, aumentam a largura da base do osso nasal e podem melhorar a respiração nasal.^14-16 No entanto, a respiração nasal também é influenciada pela mucosa nasal. Com a hipertrofia da mucosa nasal, o comprometimento do fluxo aéreo é observado. Neste estudo, os exames de RA e RC foram feitos sem o uso de vasoconstritor, a fim de avaliar os pacientes em seu estado natural de saúde e com o uso de vasoconstritor para reduzir a hipertrofia da mucosa nasal. Todas as correlações foram observadas sem o uso de vasoconstritor.

TCFC possibilita a avaliação tridimensional das estruturas ósseas, com menor exposição à radiação do que a TC convencional e com melhor qualidade de imagem radiográfica do que a telerradiografia. Por essa razão, a TCFC é amplamente usada para fins clínicos e em pesquisas.^14,16 As larguras nasais nos cortes coronais nas regiões da concha inferior e média foram comparadas com as suas respectivas regiões mais estreitas, nas mesmas regiões anatômicas, determinadas na RA (MCA1 e MCA2). Foram encontradas correlações positivas entre MCA1 e largura nasal 2 sem vasoconstritor, largura 4 sem vasoconstritor com volume nasal de 0-5 cm, volume nasal de 2-5 cm e MCA1; e largura 4 com MCA1 após administração de vasoconstritor. Quanto maior a área no estreitamento anatômico, maior foi a largura nasal encontrada.

Em nossos dados, observamos correlações entre as variáveis dos exames com força fraca e moderada. Esse fato pode ser associado ao pequeno tamanho da amostra.

A existência de correlações entre RA, RC e TCFC enfatiza a importância de uma equipe de ortodontistas, pediatras e otorrinolaringologistas para o tratamento interdisciplinar de pacientes com respiração bucal.

As limitações deste estudo incluíram: (i) tamanho amostral pequeno; (ii) não inclusão de controles saudáveis para correlação entre os exames; (iii) não inclusão de controles com atresia maxilar e respiradores nasais. Os controles não foram incluídos devido à necessidade de exames de TCFC. No futuro, estudos abrangentes devem ser feitos com tamanhos de amostra maiores e incluir comparações entre os grupos mencionados nas limitações deste estudo, bem como os resultados obtidos a partir do tratamento de longo prazo da atresia maxilar com expansão maxilar. Portanto, os resultados deste estudo têm uma relevância especial para futuros desafios de pesquisa.

Conclusão

Foram encontradas correlações entre as larguras nasal e maxilar (TCFC) e a função respiratória nasal (RA e RC) em respiradores bucais com atresia maxilar.