Introdução

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um transtorno crônico, progressivo, com alta mortalidade e morbidade e está associado às doenças cardiovasculares (DCV), entre elas a insuficiência cardíaca (IC).¹ A interação fisiopatológica de AOS com doença cardiovascular é complexa e compreende ativação simpática, inflamação, estresse oxidativo, disfunção endotelial e disfunção do gene do relógio circadiano.^2-4

Além da polissonografia, considerada como padrão-ouro para diagnóstico de AOS, existem diferentes escalas que não diagnosticam o transtorno, mas indicam pessoas em risco, entre as quais encontra-se o Questionário de Berlim (QB).⁵ Metanálise publicada em 2017 estimou que a sensibilidade do questionário para detectar AOS foi de 76%, 77% e 84% e a especificidade foi de 59%, 44% e 38% para pacientes com AOS leve, moderada e grave, respectivamente. Ressalta-se a adequada sensibilidade que habilita o QB como ferramenta de rastreio, possibilitando o diagnóstico precoce da AOS.⁶

A prevalência de disfunção diastólica em pacientes com AOS varia de 23% a 56%, havendo uma relação dose-resposta entre a gravidade da disfunção diastólica e a gravidade da AOS, tendo sido demonstrada uma base fisiopatológica forte para um contínuo de disfunção diastólica e insuficiência cardíaca em seus dois fenótipos, que significa maior risco de esses pacientes evoluírem para IC. A associação entre AOS e disfunção diastólica foi observada mesmo em estágios iniciais.⁷

Não encontramos estudos da associação dos parâmetros ecocardiográficos característicos de disfunção diastólica e a presença de risco de AOS em pacientes sem sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca.

Este trabalho teve como objetivo estimar a associação de risco de AOS e parâmetros do ecocardiograma, relacionados com disfunção diastólica, em indivíduos sem IC assistidos pelo Programa Médico de Família de Niterói (PMF).

Método

Estudo transversal integrante do Estudo Digitalis, que incluiu 633 indivíduos (51% mulheres) com idades de 45 a 99 anos, cadastrados no PMF na cidade de Niterói (RJ). Os dados foram colhidos no período de julho de 2011 a dezembro de 2012. A metodologia aplicada foi descrita previamente.⁸

Todos os indivíduos selecionados para o estudo foram submetidos a uma avaliação realizada em um único dia e que constou dos seguintes procedimentos: aplicação de questionário, consulta e exame clínico, realização de exames laboratoriais e ecocardiograma Doppler transtorácico (EDT).

Dos 633 participantes examinados pelo Estudo Digitalis, 64 foram excluídos por terem sido diagnosticados como portadores de IC, um por não ter respondido ao QB na íntegra e 214 por serem hipertensos ou obesos e não terem sido classificados como de risco para AOS por outro critério. Para a presente análise foram, então, incluídos 354 indivíduos (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da seleção da amostra. QB: Questionário de Berlim; IC: insuficiência cardíaca; HAS: hipertensão arterial; AOS: apneia obstrutiva do sono. 

Os exames de EDT foram realizados por dois ecocardiografistas sem o conhecimento prévio dos resultados dos demais exames, utilizando dois equipamentos (Acuson Cypress™ 20, Siemens, EUA e AU3 Partner, Esaote, Itália). Os exames foram realizados segundo as recomendações para quantificação de câmaras da American Society of Echocardiography (ASE) e da European Association of Echocardiography (EAE). A função sistólica foi avaliada pela medida da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), segundo o método de Simpson.⁹

Os participantes foram categorizados em positivo ou negativo para risco de AOS com base em suas respostas aos itens individuais do QB e suas pontuações totais nas categorias de sintomas.⁵

Resultados

Dos 354 indivíduos analisados, 63% foram classificados como tendo risco para AOS. A Tabela 1 apresenta as características clínicas segundo a presença de risco para AOS. Os indivíduos com risco eram na maioria mulheres, mais idosos, com maiores níveis de índice de massa corporal (IMC), glicose, ácido úrico, triglicerídeos, relação albumina/creatinina urinária e pressão arterial.

Os pacientes com risco para AOS, em relação aos sem risco, apresentavam maiores alterações dos parâmetros que avaliam a função diastólica: volume do átrio esquerdo indexado (VAE-i) (+); tempo de desaceleração da onda E (TD) (+); velocidade do fluxo mitral no início da diástole (E) (-); relação E’/A’ (+); relação E/E’ (-); velocidade máxima do fluxo mitral na contração atrial (A) (+); relação E/A (+); espessura da parede anterior indexada (IEPP) (+); e septo interventricular (SIV) (+), o que pode indicar função diastólica menos adequada. Tais diferenças foram estatisticamente significativas (Tabela 2).

Os exponenciais dos coeficientes para cada modelo de regressão gama são apresentados na Tabela 3. Em todos os casos os exponenciais dos coeficientes foram ajustados para sexo, idade, IMC, glicose de jejum, triglicerídeos, ácido úrico, relação albumina/creatinina urinária, pressão arterial sistólica e diastólica em suas formas contínuas. A associação do alto risco para AOS a função diastólica menos adequada foi confirmada pelos seguintes parâmetros: VAE-i (+); relação E/A (+); relação E’/A’(+); A (+); TD (+); e E’ (+) alcançaram uma significância de 0,10 (Tabela 3).

Discussão

O presente estudo avaliou a presença de alterações do EDT, associadas à disfunção diastólica, em indivíduos sem sinais ou sintomas de IC, segundo a presença de risco para AOS. Utilizou-se como ferramenta o QB e excluíram-se os indivíduos com obesidade e hipertensão arterial que não apresentavam outros critérios para AOS. Na atenção básica, métodos de triagem para AOS são mais facilmente aplicáveis do que a polissonografia padrão, sendo úteis na estratificação de risco, pois têm baixo custo e são de fácil acesso.⁷ A aplicação do QB na população atendida em programas na atenção básica como o Médico de Família ajudaria a selecionar pacientes em risco para AOS. Estes poderiam, então, ser encaminhados para realização do EDT e investigação pela polissonografia.

A AOS está relacionada a diferentes mecanismos fisiopatológicos que são deflagrados por hipoxia e fragmentação do sono. Ela envolve hiperatividade simpática, inflamação, disfunção endotelial e estresse oxidativo, entre outros fatores que estão no comando de desfechos como hipertensão, fibrilação atrial, acidente vascular encefálico e IC.¹⁰

Vários estudos têm mostrado alterações de diferentes marcadores da função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes com AOS como aumento do volume do átrio esquerdo indexado (VAE-i),^11,12,13 relação E/A alterada,^14,15 velocidade do anel mitral no início da diástole (E’)^16,17 e aumento da relação E/E’.^14,18 Nossos dados mostram alterações de alguns desses marcadores: VAE-i, relação E’/A’, onda A, E’ e relação E/A em pacientes com risco de AOS.

Observamos que o VAE-i, marcador de disfunção diastólica, apresenta forte associação com a presença de alto risco para AOS, identificado pelo QB, independentemente da presença de hipertensão ou obesidade, quando não associada a outro indicador de risco de AOS. Wachter et al.³ investigaram se a AOS afeta a função diastólica em uma coorte na atenção primária e observaram que disfunção diastólica é associada de modo independente à AOS em pacientes com fatores de risco cardiovascular.³ Gottlieb et al. observaram que, em pacientes sem IC e doença arterial coronariana, a presença de AOS foi um preditor independente de IC em homens e não em mulheres.¹⁹ Em outro estudo, Usui et al.,²⁰ demonstraram que a gravidade da AOS pode contribuir diretamente para a disfunção diastólica do VE independentemente de geometria do VE, rigidez arterial e obesidade, e está associada a fatores de risco cardiovascular.²⁰

Em pacientes com hipertensão arterial controlada, Lisi et al.,²¹ observaram que a AOS leve a moderada, diagnosticada pela polissonografia, está associada a disfunção diastólica, independentemente de idade, sexo e valores médios da pressão arterial e na ausência de hipertrofia do VE concêntrica ou aumento do átrio esquerdo. Os autores sugerem que a hipoxemia noturna possa ser o fator-chave para o desenvolvimento da disfunção diastólica.²¹

A hipertensão é a principal causa de disfunção diastólica, sendo também uma das maiores consequências de AOS.²² Dois estudos excluíram indivíduos obesos da análise^20,23 e pelo menos um excluiu obesos e hipertensos.²³ Os dois artigos estudaram somente indivíduos com AOS e compararam o grupo de AOS moderada com o grupo de AOS grave. Nos dois estudos, a associação à relação E/A foi estatisticamente significativa. No estudo de Imai et al.,²³ Os dados desses dois estudos mostram que a associação de AOS e alteração da função diastólica pode ocorrer em não obesos e não hipertensos. Dada a alta prevalência das duas condições, no presente estudo, não foi possível excluí-las da análise para confirmar a associação independente do risco de AOS aos indicadores de disfunção diastólica.

O presente estudo avaliou a contribuição de diversos parâmetros ecocardiográficos, os quais representam com maior chance as anormalidades estruturais ou da função cardíaca que podem ser associadas ao diagnóstico de AOS. As alterações de VAE-i, TD, relação E/A, relação E’/A’ e onda A em indivíduos com AOS indicaram função diastólica menos adequada em pacientes com distúrbio do sono, compatíveis com achados que definiram AOS pela polissonografia.

Conclusões

A avaliação da associação de AOS à presença de anormalidades estruturais e funcionais cardíacas obtidas pelo EDT poderá contribuir para a discussão da adoção do QB na comunidade para selecionar indivíduos com risco cardiovascular e que deveriam realizar o EDT, apesar de suas limitações.

Essa estratégia de rápida execução pode ser facilmente incorporada na rotina da abordagem dos pacientes com fatores de risco para desenvolvimento de IC, mas ainda necessita de acompanhamento detalhado e seguimento em longo prazo para sua definitiva recomendação.