versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2237-9622
Epidemiol. Serv. Saúde vol.28 no.1 Brasília 2019 Epub 08-Abr-2019
http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742019000100022
analizar la variación de los niveles de craving de acuerdo con las características individuales y comportamentales de usuarios de crack de dos servicios públicos de tratamiento especializado en Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.
estudio transversal, con muestra de 133 personas; se empleó la escala del Cocaine Craving Questionnaire para verificar los niveles de craving.
86% de los entrevistados presentaran altos niveles de craving; entre los factores individuales, se observó mayor nivel de craving entre las mujeres (45%), mulatos/mestizos (60%), con baja escolaridad (46%) y con trastornos psiquiátricos menores (59%); entre los factores comportamentales, el nivel de craving fue mayor entre quienes se divorciaron el último año (44%), tuvieron problemas con la Justicia (61%), practicaron actos de violencia (57%), hacían uso de más que cuatro sustancias psicoactivas (67%) y presentaban alto consumo de crack (57%).
se observó que los usuarios presentaron niveles altos de craving, proporcionalmente mayor en algunas variables individuales y conductuales.
Palabras clave: Cocaína Crack; Ansia; Vulnerabilidad en Salud; Consumidores de Drogas; Determinantes Sociales de la Salud; Estudios Transversales
Entre os transtornos relacionados ao uso do crack, o mais destacado é o craving. Caracterizado como o intenso desejo de consumir a substância, o craving é apresentado como um dos fatores relacionados ao padrão de consumo da droga,1-3 um critério para diagnóstico de dependência da substância, tanto na Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) como no Manual de Diagnóstico e Estatística de transtornos mentais.4 A urgência pelo uso do crack e a intensidade do craving colocam o risco associado ao consumo abusivo como problema de Saúde Pública.2
Aspectos relacionados à vulnerabilidade social, como a desigualdade, a violência, a escassez de investimento do Estado na educação, na cultura e na saúde,5 entre outros, podem estar associados ao consumo do crack. A influência do craving no organismo está principalmente relacionada com as alterações observadas no humor, no comportamento e no pensamento do usuário,6,7 sendo fundamental compreender a relação dos determinantes sociais de saúde com o craving na população adicta ao crack.
Esses determinantes estão relacionados às condições em que uma pessoa vive e se caracterizam pelos fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais a que o indivíduo está submetido. Os determinantes sociais influenciam todas as dimensões do processo de saúde-doença das populações, tanto do ponto de vista individual quanto coletivo.8
Este estudo teve como objetivo analisar a variação do nível de craving de acordo com as características individuais e comportamentais de usuários de crack de dois serviços de tratamento público.
Trata-se de estudo descritivo, realizado com usuários de drogas cadastrados no Centro de Atenção Psicossocial, Álcool e outras Drogas e no Serviço de Redução de Danos, ambos do município de Pelotas, estado do Rio Grande do Sul, Brasil, no ano de 2012. A escolha desses dois serviços especializados justificou-se pela intenção de incluir o maior número de usuários de drogas atendidos pela rede pública de saúde do município.9
Foram elegíveis para estudo usuários de drogas maiores de 18 anos de idade, moradores de Pelotas e cadastrados e ativos nos serviços de tratamento públicos da cidade.
Para o cálculo da amostra, adotou-se a prevalência de 50% de usuários de crack, por não se dispor de uma estimativa prévia, admitindo-se um erro amostral de 4% sob o nível de confiança de 95%. No denominador, foi utilizado o total de indivíduos cadastrados nos dois serviços (N=5.900). Visando atender aos objetivos do estudo, estabeleceu-se que seriam entrevistados 680 usuários.
As variáveis selecionadas para a análise foram:
a) Sociodemográficas
- sexo (masculino; feminino);
- faixa etária (em anos: menos de 20; 20-24; 25-29; 30-39; 40-49; 50 e mais);
- raça/cor da pele (branca; preta; parda/mestiça);
- situação conjugal (solteiro; casado/unido; divorciado/viúvo);
- escolaridade (sem instrução; ensino fundamental; ensino médio e técnico; ensino superior);
- renda familiar (em salários mínimos: sem renda/menos de 1; 1-2; 2 ou mais); e
- ocupação (não trabalha; trabalho formal; trabalho informal; trabalhador autônomo).
b) Problemas de saúde
- presença de problema de saúde (sim; não); e
- transtornos psiquiátricos menores (negativo; positivo).
c) Ter filhos (sim; não)
d) Eventos ocorridos no último ano
- divórcio/separação;
- prisão ou problemas com a Justiça;
- mudança na condição financeira;
- praticou ato de violência;
- sofreu ato de violência; e
- sofreu violência sexual.
e) Uso do crack
- tempo de uso de crack (em anos: menos que 1; 1-5; 6-10; 10 ou mais);
- padrão de uso (leve; moderado; pesado);
- uso associado com outra droga (sim; não); e
- quantas substâncias psicoativas utiliza no mesmo dia (1; 2-3; 3 ou mais).
f) Nível de craving (mínimo; leve; moderado; grave)
A presença de transtornos psiquiátricos menores foi mensurada utilizando-se a escala do Self-Reporting Questionnarie-20 (SRQ-20).10 Esta escala é constituída de um questionário com 20 perguntas, utilizando-se como ponto de corte 8 ou mais respostas afirmativas para a suspensão da presença de transtornos.
O Cocaine Craving Questionnaire-Brief (CCQ-B), por sua vez, foi utilizado para mensuração do nível de ‘fissura’ (craving) em usuários de crack; constitui-se de dez questões do tipo da escala de Likert, cujo escore é aferido pela soma simples. Os níveis de craving são classificados em quatro grupos: mínimo (0 a 11 pontos); leve (12 a 16 pontos); moderado (17 a 22 pontos); e grave (23 pontos e mais).3
Todos os dados foram coletados mediante aplicação de questionário estruturado junto à população usuária de crack.
O controle de qualidade foi realizado em três etapas: supervisão de campo; supervisão da codificação dos dados; e reaplicação do instrumento, via sorteio de 5% dos questionários e checagem de questões-chave.
Os dados foram digitados com uso do aplicativo Microsoft Access e exportados para o Stata versão 12, para realização das análises, cuja fase inicial constituiu-se de análises descritivas e exploratórias utilizando-se de distribuições de frequências, medidas descritivas e de dispersão das variáveis. Na segunda fase, análises bivariadas visaram identificar diferenças proporcionais entre as variáveis independentes e o nível de craving dos usuários de crack, mediante aplicação do teste do qui-quadrado de tendência linear, adotando-se o nível de significância estatística de 5%.
O projeto da pesquisa obedeceu aos princípios éticos recomendados pela instituição responsável, o Conselho Nacional de Saúde (CNS)/Ministério da Saúde, e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas: Parecer nº 301/2011.
Dos 681 usuários sorteados para o estudo, 505 foram entrevistados. As perdas e recusas totalizaram 26% (n=176), principalmente dada a negativa em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Entre os entrevistados, 133 usuários relataram fazer uso de crack, amostra utilizada para o estudo.
A maioria dos entrevistados foi do sexo masculino (84%), com média de idade de 32 anos (desvio-padrão=9,4). A raça/cor da pele autorreferida branca apresentou prevalência de 56%. Observou-se percentual de 71% de solteiros, e 80% apresentaram ensino fundamental completo ou incompleto. Quanto à situação ocupacional, 32% estavam desempregados, 15% possuíam emprego formal, 29% informal e 24% eram trabalhadores autônomos.
Em relação ao nível de craving, 6 usuários apresentaram nível mínimo, 12 nível leve, 58 nível moderado e 57 se encontravam no nível grave. O escore médio obtido da escala CCQ-Brief foi de 28 (desvio-padrão=12,4).
Como se observa na Tabela 1, a distribuição dos níveis de craving dos usuários que se autodeclararam de raça/cor da pele parda ou mestiça apresentou maior prevalência de nível grave (60%), quando comparada à prevalência dos demais (p=0,045).
Tabela 1 - Distribuição dos níveis de craving segundo características individuais dos usuários de crack (n=133) atendidos nos serviços públicos de tratamento especializado de Pelotas, Rio Grande do Sul, 2012
| Variáveis | Total | Nível de craving | p-valora | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mínimo 0-11 | Leve 12-16 | Moderado 17-22 | Grave ≥23 | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | ||
| Sexo | |||||||||||
| Feminino | 22 | 16,5 | 2 | 9,1 | 1 | 4,6 | 9 | 40,9 | 10 | 45,4 | 0,248 |
| Masculino | 111 | 83,5 | 4 | 3,6 | 11 | 9,9 | 49 | 44,1 | 47 | 42,3 | |
| Grupo etário (em anos) | |||||||||||
| <20 | 6 | 4,5 | 0 | 0,0 | 1 | 16,7 | 2 | 33,3 | 3 | 50,0 | 0,983 |
| 20-24 | 25 | 18,8 | 0 | 0,0 | 1 | 4,0 | 16 | 64,0 | 8 | 32,0 | |
| 25-29 | 31 | 23,3 | 1 | 3,2 | 1 | 3,2 | 12 | 38,7 | 17 | 54,9 | |
| 30-39 | 50 | 37,6 | 5 | 10,0 | 8 | 16,0 | 18 | 36,0 | 19 | 38,0 | |
| 40-49 | 16 | 12,0 | 0 | 0,0 | 1 | 6,2 | 8 | 50,0 | 7 | 43,8 | |
| ≥50 | 5 | 3,8 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 2 | 40,0 | 3 | 60,0 | |
| Raça/cor da pele | |||||||||||
| Branca | 74 | 55,6 | 2 | 2,7 | 9 | 12,2 | 34 | 45,9 | 29 | 39,2 | 0,045 |
| Preta | 34 | 25,6 | 3 | 8,8 | 2 | 5,9 | 16 | 47,1 | 13 | 38,2 | |
| Parda/mestiça | 25 | 18,8 | 1 | 4,0 | 1 | 4,0 | 8 | 32,0 | 15 | 60,0 | |
| Situação conjugal | |||||||||||
| Solteiro | 94 | 70,7 | 4 | 4,3 | 11 | 11,7 | 40 | 42,5 | 39 | 41,5 | 0,942 |
| Casado/unido | 26 | 19,5 | 2 | 7,7 | 1 | 3,8 | 13 | 50,0 | 10 | 38,5 | |
| Divorciado/viúvo | 13 | 9,8 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 5 | 38,5 | 8 | 61,5 | |
| Escolaridade | |||||||||||
| Sem instrução | 1 | 0,8 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 1 | 0,8 | 0,083 |
| Fundamental | 107 | 80,4 | 6 | 5,6 | 7 | 6,5 | 45 | 42,1 | 49 | 45,8 | |
| Ensino médio e técnico | 21 | 15,8 | 0 | 0,0 | 4 | 19,1 | 11 | 52,4 | 6 | 28,6 | |
| Superior | 4 | 3,0 | 0 | 0,0 | 1 | 25,0 | 2 | 50,0 | 1 | 25,0 | |
| Renda familiar (em salários mínimos) | |||||||||||
| Sem renda/<1 SMb | 43 | 32,3 | 3 | 7,0 | 0 | 0,0 | 17 | 39,5 | 23 | 53,5 | 0,304 |
| 1-2 SMb | 46 | 34,6 | 3 | 6,5 | 5 | 10,9 | 21 | 45,6 | 17 | 37,0 | |
| >2 SMb | 44 | 33,1 | 0 | 0,0 | 7 | 15,9 | 20 | 45,5 | 17 | 38,6 | |
| Situação ocupacional | |||||||||||
| Não trabalha | 43 | 32,3 | 3 | 7,0 | 5 | 11,6 | 15 | 34,9 | 20 | 46,5 | 0,863 |
| Formal | 20 | 15,0 | 1 | 5,0 | 1 | 5,0 | 11 | 55,0 | 7 | 35,0 | |
| Informal | 38 | 28,6 | 0 | 0,0 | 3 | 7,9 | 18 | 47,4 | 17 | 44,7 | |
| Autônomo | 32 | 24,1 | 2 | 6,2 | 3 | 9,4 | 14 | 43,8 | 13 | 40,6 | |
| Problemas de saúde | |||||||||||
| Não | 80 | 60,2 | 4 | 5,0 | 7 | 8,8 | 34 | 42,5 | 35 | 43,7 | 0,674 |
| Sim | 53 | 39,8 | 2 | 3,8 | 5 | 9,4 | 24 | 45,3 | 22 | 41,5 | |
| Transtorno psiquiátrico menor (estimado pelo SRQ-20c) | |||||||||||
| Negativo | 75 | 56,4 | 4 | 5,3 | 9 | 12,0 | 39 | 52,0 | 23 | 30,7 | 0,014 |
| Positivo | 58 | 43,6 | 2 | 3,4 | 3 | 5,2 | 19 | 32,8 | 34 | 58,6 | |
a) Qui-quadrado de tendência linear.
b) SM: salário mínimo ao valor de R$ 622,00 no ano de 2012.
c) SQR-20: Self-Reporting Questionaire-20, questionário de autorresposta com 20 perguntas.
Quanto aos usuários que referiram SRQ positivo, 34 (59%) apresentaram nível grave de craving, e 19 (33%) nível moderado (p=0,014).
Conforme observado na Tabela 2, dos usuários com filhos, 48% apresentaram nível grave de craving, e entre os usuários sem filhos, 61% apresentaram nível moderado (p=0,045).
Tabela 2 - Distribuição dos níveis de craving segundo características comportamentais dos usuários de crack (n=133) atendidos nos serviços públicos de tratamento especializado de Pelotas, Rio Grande do Sul, 2012
| Variáveis | Total | Nível de craving | p-valora | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mínimo 0-11 | Leve 12-16 | Moderado 17-22 | Grave ≥23 | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | ||
| Tem filhos | |||||||||||
| Não | 41 | 31,1 | 0 | 0,0 | 3 | 7,3 | 25 | 61,0 | 13 | 31,7 | 0,045 |
| Sim | 91 | 68,9 | 6 | 6,6 | 9 | 9,9 | 32 | 35,2 | 44 | 48,3 | |
| Eventos ocorridos no último ano | |||||||||||
| Divórcio/separação | 34 | 25,6 | 4 | 11,8 | 1 | 2,9 | 14 | 41,2 | 15 | 44,1 | 0,040 |
| Prisão ou problemas com a Justiça | 51 | 38,4 | 0 | 0,0 | 5 | 9,8 | 15 | 29,4 | 31 | 60,8 | 0,305 |
| Mudança na condição financeira | 58 | 43,6 | 1 | 1,7 | 6 | 10,3 | 27 | 46,6 | 24 | 41,4 | 0,239 |
| Praticou ato de violência | 37 | 27,8 | 2 | 5,4 | 1 | 2,7 | 13 | 35,1 | 21 | 56,8 | 0,029 |
| Sofreu ato de violência | 45 | 33,8 | 2 | 4,4 | 3 | 6,7 | 18 | 40,0 | 22 | 48,9 | 0,345 |
| Sofreu violência sexual | 4 | 3,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 2 | 50,0 | 2 | 50,0 | 0,840 |
| Tempo de uso (em anos) | |||||||||||
| <1 | 2 | 1,5 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 2 | 100 | 0 | 0,0 | 0,262 |
| 1-5 | 50 | 37,9 | 1 | 2,0 | 4 | 8,0 | 24 | 48,0 | 21 | 42,0 | |
| 6-10 | 61 | 46,2 | 3 | 4,9 | 6 | 9,8 | 25 | 41,0 | 27 | 44,3 | |
| ≥11 | 19 | 14,4 | 2 | 10,5 | 2 | 10,5 | 6 | 31,6 | 9 | 47,4 | |
| Padrão de uso | |||||||||||
| Leve | 45 | 37,5 | 4 | 8,9 | 4 | 8,9 | 21 | 46,7 | 16 | 35,5 | 0,565 |
| Moderado | 10 | 8,3 | 0 | 0,0 | 2 | 20,0 | 6 | 60,0 | 2 | 20,0 | |
| Pesado | 65 | 54,2 | 1 | 1,5 | 4 | 6,2 | 23 | 35,4 | 37 | 56,9 | |
| Uso associado com outra droga | |||||||||||
| Não | 47 | 35,3 | 4 | 8,5 | 6 | 12,8 | 20 | 42,6 | 17 | 36,2 | 0,774 |
| Sim | 86 | 64,7 | 2 | 2,3 | 6 | 7,0 | 38 | 44,2 | 40 | 46,5 | |
| Quantas substâncias psicoativas utiliza no mesmo dia (n=86) | |||||||||||
| 1 | 26 | 30,2 | 1 | 3,8 | 2 | 7,7 | 16 | 61,5 | 7 | 26,9 | 0,042 |
| 2-3 | 39 | 45,4 | 1 | 2,6 | 4 | 10,3 | 15 | 38,5 | 19 | 48,7 | |
| ≥4 | 21 | 24,4 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 7 | 33,3 | 14 | 66,7 | |
a) Qui-quadrado de tendência linear.
Observam-se diferenças proporcionais estatisticamente significantes entre os seguintes eventos e níveis de craving: ter se divorciado ou se separado (p=0,040) e ter praticado atos de violência (p=0,029) no último ano.
A distribuição dos níveis de craving segundo o número de drogas utilizadas evidenciou que 67% dos que utilizam quatro ou mais substâncias psicoativas apresentavam nível grave de craving (p=0,042).
A maioria dos entrevistados apresentou nível de craving moderado ou grave. Os usuários que se autodeclararam de raça/cor da pele parda, com presença de transtornos psiquiátricos menores, com filhos, que utilizavam quatro ou mais substâncias psicoativas concomitantes com o crack e que haviam se divorciado e/ou praticado algum ato de violência no último ano apresentaram níveis de craving graves.
No perfil dos participantes, predominou o sexo masculino, idade em torno de 30 anos, situação conjugal como solteiro, baixa escolaridade e baixa renda. Trata-se de um perfil similar ao dos participantes da pesquisa realizada nos Centros de Atenção Psicossocial de Minas Gerais em 2011,11 e da pesquisa nacional sobre o uso de crack nas capitais do Brasil, esta realizada em 2013.12
Embora o abuso do crack não se restrinja às classes menos favorecidas social e economicamente, entre seu contingente predominam características de exclusão social, comparativamente à população geral.12,13 Sobre essas características, o presente estudo destaca o sexo feminino: a despeito de se apresentar em menor número na amostra, usuárias tiveram maiores níveis de craving quando comparadas a seus pares do sexo masculino. Outros fatores encontrados foram a raça/cor da pele parda ou preta autorreferida, a baixa escolaridade e o desemprego ou trabalho precário, sugerindo que a trajetória de marginalização social pode preceder o uso da substância.
O comportamento impulsivo, decorrente dos níveis de craving mais elevados,2 pode explicar alguns eventos do último ano da vida dos entrevistados. Entre eles, destacaram-se as mudanças nas condições financeiras, ser levado a prisão ou ter tido problemas com a Justiça, ter sofrido e/ou praticado atos de violência.
Quanto maior o tempo de uso de crack e a quantidade da substância, maiores serão os níveis de craving,11,14 padrão também observado no presente estudo: os maiores níveis de craving foram encontrados nos usuários que utilizavam a substância por mais tempo.
Um mecanismo a que costumam recorrer os usuários de crack para enfrentar o craving é a utilização concomitante ou intercalada de outras substâncias psicoativas.15 Porém, o presente estudo revelou que quanto mais substâncias eram utilizadas, mais severos os níveis de craving, chegando a 67% de nível grave para quem utilizava quatro ou mais substâncias no mesmo dia.
Observou-se relação estatisticamente significante entre a presença de transtornos psiquiátricos menores e níveis de craving. A correta identificação da comorbidade psiquiátrica é necessária, visto que funciona como um fator agravante, indutor e perpetuador da condição de dependência ou abuso da substância. Essa comorbidade é, muitas vezes, subestimada e subdiagnosticada, sendo os sintomas referentes ao transtorno mental atribuídos ao uso agudo do crack ou à síndrome de abstinência.14,16,17
Populações mais vulneráveis podem ser mais suscetíveis a apresentar nível de craving grave. Espera-se que os resultados desta pesquisa contribuam para as reflexões acerca das iniquidades em saúde entre usuários de crack, subsidiando a criação de novas propostas de atenção a essas pessoas com foco na integralidade do cuidado.