INTRODUÇÃO

A dor lombar ou lombalgia crônica, termo inespecífico que se refere à dor contínua localizada na região lombossacral, aparece como um tipo frequente de dor crônica, atingindo cerca de 20% da população mundial com grande consequência para capacidade funcional dos indivíduos acometidos^1-3. Devido a sua alta taxa de prevalência e incapacidade resultante, a lombalgia crônica configura um problema de saúde pública, o qual gera elevados custos para o serviço de saúde e previdenciário^4,5.

A dor é uma experiência subjetiva e pessoal, e sua presença de forma crônica acarreta alterações não só biológicas, mas também emocionais, cognitivas e comportamentais⁶. Evidências demostraram que pacientes com dor crônica que apresentaram depressão, ansiedade e angústia referiram maior intensidade de dor e incapacidade^7,8. Tais relações são estabelecidas na abordagem Cognitiva-Comportamental no tratamento da dor, que aponta os valores, as atitudes, as crenças, as expectativas e o julgamento do paciente sobre a dor como fatores determinantes na experiência dolorosa e controle álgico^9,10.

Crenças são convicções culturalmente aprendidas; são noções de cada indivíduo acerca da sua própria realidade, dos outros e do espaço, as quais interferem no comportamento^9-11. Atitudes são disposições afetivas organizadas, relativamente estáveis, que refletem a tendência a responder a algo ou algum evento de maneira positiva ou negativa. Ambas são formadas a partir das experiências pessoais^9-11. As crenças e atitudes exercem influência na aceitação, no resultado e na satisfação com o tratamento, além de impacto na capacidade dos indivíduos em construírem uma vida ativa e satisfatória, apesar da dor^6,9,10.

Diversos trabalhos enfatizaram também, que mesmo em quadros eminentemente orgânicos, outros aspectos psicológicos têm sido relevantes na queixa de dor^12,13. Desse modo, as síndromes dolorosas crônicas também podem favorecer o aparecimento de depressão e ansiedade, com repercussões na capacidade dos pacientes, assim como algumas crenças. De certa forma, as crenças disfuncionais também podem contribuir no aparecimento desses distúrbios, e o estabelecimento dessa relação é fator positivo no tratamento, uma vez que, as crenças por serem adquiridas podem ser modificadas^2,9.

Ao reconhecer a influência das crenças e atitudes na experiência dolorosa e na funcionalidade, este estudo teve como objetivo avaliar as crenças e atitudes em pacientes com lombalgia crônica e estabelecer sua correlação com a intensidade dolorosa, nível de incapacidade, ansiedade e depressão.

MÉTODOS

Trata-se de uma investigação transversal e quantitativa, realizado no ambulatório de dor crônica do Hospital Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). A população em estudo foi composta por pacientes cadastrados e atendidos no ambulatório de dor crônica da UFMA. A população com lombalgia do ambulatório de dor crônica era composta por 164 pacientes. Definiu-se obter uma amostra de 50% dessa população, com poder do teste de 90%. Utilizou-se o cálculo do tamanho mínimo da amostra com nível de confiança de 90% e erro amostral de 6,5%:

Obteve-se a amostra de 82 pacientes, de conveniência, por ocasião da ida dos pacientes em tratamento ao ambulatório de dor. Inicialmente todos os participantes foram atendidos em consulta convencional, já utilizada de rotina, e durante a consulta avaliou-se os critérios de inclusão e não inclusão para aplicação dos instrumentos utilizados na pesquisa.

Estabeleceu-se como critério de inclusão ter idade acima de 18 anos, presença de lombalgia há mais de seis meses e ausência de indicação de tratamento cirúrgico e/ou bloqueio anestésico. Foram excluídas pessoas com transtornos psiquiátricos, com incapacidade de compreensão e verbalização. Os pacientes receberam orientações e os que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Os sujeitos da pesquisa responderam a três instrumentos já validados para o português brasileiro, além da ficha de atendimento inicial preconizada pela instituição, que compreende questões sobre dados socioeconômicos e questões relacionadas ao quadro álgico, como intensidade da dor pela escala numérica da dor (END)⁹.

Para as crenças frente à dor, foi utilizado o Inventário de Atitudes Frente à Dor, na versão reduzida (IAD-breve), validado para a língua portuguesa no ano de 2006. Esse instrumento propõe-se a avaliar atitudes e crenças frente à dor em pacientes com dor crônica não oncológica¹⁰. É composto por 30 itens correspondentes a sete domínios: solicitude, emoção, cura médica, controle, incapacidade, dano físico e medicação. Trata-se de um instrumento autoaplicado, no qual os participantes indicam respostas em escala do tipo Likert de cinco pontos, que varia de zero a 4 (zero=totalmente falso, 1=falso, 2=nem verdadeiro nem falso, 3=quase verdadeiro, 4=totalmente verdadeiro)^10,14.

O domínio “solicitude” refere-se a quanto o paciente acredita que os familiares e outras pessoas deveriam ser mais solícitos durante os episódios de dor, e está representado pelos itens 3, 7, 9, 14 e 18 do IAD-breve. “Emoção” diz respeito à crença nos efeitos das emoções, boas ou ruins, na experiência dolorosa, e está representado pelos itens 6, 10, 15 e 25.“Cura médica” refere-se a quanto o paciente acredita na medicina para curar a sua dor e aparece representado pelas questões 4, 8, 21, 24 e 29. “Controle” refere-se a quanto o paciente acredita que possui controle sobre a sua dor, e está representado pelas questões 1, 12, 17, 20 e 22. “Incapacidade” refere-se a quanto o paciente acredita que a dor o incapacitou, e está representado pelas questões 23, 26 e 30 do inventário. “Dano físico” diz respeito a quanto, na visão do paciente, a dor machuca a si mesmo e por essa razão deveria evitar exercícios, e está representado pelos itens 11, 16, 19, 27 e 28. “Medicação” refere-se quanto o paciente acredita que os fármacos são o melhor tratamento para dor crônica e está representado pelas questões 2, 5 e 13 do instrumento^10,11,14.

Para obtenção do escore foi feita a soma dos pontos das respostas de cada item, dividido pelo número de itens respondidos. Alguns itens invertidos (4, 8, 11, 23, 24, 26, 27, 28, 29) devem ter seus escores revertidos antes da soma, e a reversão do escore é feita subtraindo de 4 o escore escolhido pelo paciente. No inventário não existem respostas certas ou erradas. Dessa forma, o escore obtido é comparado a orientações desejáveis, caracterizadas pelo autor do inventário como mais adaptativas. A orientação desejável (OD) é zero para solicitude, cura, incapacidade, lesão física e fármaco, já para emoção e controle, é igual a 4^10,11,14.

A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) foi o instrumento de avaliação para ansiedade e depressão no estudo. Inicialmente idealizada para avaliar pacientes clínicos não psiquiátricos internados em hospitais, a HAD obteve validação para pacientes com dor crônica em 2006¹⁵. Esse instrumento possui 14 itens, dos quais sete avaliam a ansiedade e sete a depressão. Cada um dos seus itens pode ser pontuado de zero a 3, somando uma pontuação máxima de 21 pontos para cada escala. Apresenta como ponto de corte 8 para ansiedade e 9 para depressão¹⁵.

Publicado em 1980, o Índice Funcional de Oswestry (IFO) é reconhecido como um dos principais instrumentos para mensurar a incapacidade em pacientes com alterações da coluna, no qual é possível determinar o impacto da dor nas atividades da vida diária^16,17. O IFO versão 2.0 (Anexo IV) apresenta tradução e validação para a língua portuguesa e foi adotado neste estudo¹⁶. É constituído por 10 seções, contendo 6 afirmações cada, correspondentes a limitações nas atividades da vida diária, além de limitações na vida sexual. Cada afirmação é pontuada de zero (ausência de disfunção) a 5 (maior disfunção). O escore total obtido foi dividido pelo número de questões respondidas multiplicadas pelo número 5 (número máximo de pontos por seção). O resultado dessa divisão foi multiplicado por 100 e os valores finais são apresentados em porcentagem. Dessa forma, o IFO classifica os pacientes em: incapacidade mínima (zero-20%); moderada (21-40%); grave (4-60%); muito grave (61-80%); e indivíduo acamado ou exagero de sintomas (81-100%)^16,17.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob número 232 de 2010.

RESULTADOS

A amostra do estudo foi de 82 participantes, dos quais 51,22% eram do sexo feminino e 48,78% do sexo masculino, conforme visto na tabela 1, que exibe os aspectos epidemiológicos e características da dor no estudo. Nota-se que a faixa etária mais prevalente foi a do adulto de meia-idade (67,07%), com média de idade de 43,23±10,70 anos, mínimo de 19 e máximo de 77 anos. Mais da metade dos pacientes apresentava tempo de estudo entre 6 e 11 anos (56,09%) e negaram fazer exercício físico regular.

Segundo a END, 53,65% dos pacientes apresentavam dor de intensidade leve à moderada (END=1-6). O início da dor há mais de 48 meses foi predominante (63,41%) com tempo médio de início da dor de 100,68±83,82 meses, duração mínima de 7 e máxima de 370 meses. A dor foi descrida como fator que atrapalha o sono em 76,82% dos entrevistados e quase a totalidade (93,90%) declarou que a dor impede a realização das suas atividades satisfatoriamente. Dentre os pacientes não aposentados (n=70), 77,14% estavam afastados do trabalho na ocasião da pesquisa, por consequência da dor lombar crônica.

As características das crenças e atitudes frente à dor na população do estudo, além da orientação desejável para cada crença segundo o IAD, estão expressas na tabela 2. Observa-se que a crença de dano físico com média de 1,71±0,89 é a que se apresenta mais próxima da orientação desejável (OD=zero) na população do estudo. Por outro lado, as crenças incapacidade e medicação, com médias respectivamente de 3,10±0,94 e 2,86±0,99 foram as que mais se distanciaram da orientação desejável (zero).

A frequência de pacientes ansiosos no estudo foi de 63,41 e 41,46% de depressivos, segundo a HAD. Com relação à incapacidade pelo IFO, 35,37% dos pacientes foram classificados com incapacidade mínima a moderada e 64,63% incapacidade grave a acamado. O perfil da população de estudo, quanto à intensidade da dor, incapacidade, ansiedade e depressão e sua correlação com cada variável dependente representada pelas crenças da IAD encontra-se na tabela 3.

Conforme se observa na tabela 3, a crença de “solicitude” apresentou correlações significativas com todas as variáveis independentes: intensidade da dor (p=0,002), incapacidade (p=0,0360), ansiedade (p=0,005), depressão (p=0,016). As médias para solicitude se demostraram mais distantes da orientação desejável (OD=zero) nos pacientes com dor intensa (2,92±0,92), incapacidade grave a acamado (2,64±0,96), ansiosos (2,71±0,89) e depressivos (2,80±0,81). Da mesma forma, a crença “incapacidade” também exibiu correlações significativas com as mesmas variáveis: intensidade da dor (p=0,014), incapacidade (p=0,015), ansiedade (p=0,011), depressão (p=0,011); com média mais distante da orientação desejável (zero) nos casos de dor intensa (3,14±0,58), incapacidade grave (3,05±0,89), ansiosos (3,07±0,80) e depressivos (3,18±0,64). Na análise da crença “dano físico” as médias também foram mais distantes da orientação desejável para todas as variáveis. Entretanto, essa crença se relacionou de forma significativa apenas com incapacidade (p=0,011), e ansiedade (p=0,0060), representando média igual a 1,89±0,87 em pacientes com incapacidade grave e 1,91±0,91 nos classificados como ansiosos. A crença “cura médica” se correlacionou com significância somente com a variável ansiedade (p=0,005), na qual o grupo dos pacientes não ansiosos obteve média mais distante da orientação desejável (3,22±0,56). “Emoção”, “controle” e “medicação” não demostraram correlação significativa com nenhuma das variáveis dependentes do estudo.

DISCUSSÃO

Este estudo revelou características clínicas da dor lombar crônica semelhante às descritas na literatura^2,18,19. Muitos estudos, apesar de não descreverem diferenças significativas para lombalgia crônica entre os sexos, encontraram prevalência média maior em mulheres^5,20. Essa diferença pode ser atribuída ao acúmulo de trabalho doméstico e fora de casa, além de características anátomofuncionais próprias do sexo feminino^18,20. O tempo de dor acima de 48 meses em mais da metade da amostra adverte para a cronicidade da doença, além de refletir as falhas no método terapêutico, seja por ausência de recursos, acesso ou mesmo mal manuseio da dor lombar^{19 21}).

A faixa etária prevalente no estudo, principalmente adultos de meia-idade, também se demonstrou compatível com a literatura^2,18,19. A maior presença de dor lombar crônica nessa faixa etária, a qual representa a população economicamente ativa, gera problemas não só para a saúde física do paciente empregado, mas também consequências sociais como absenteísmo, além dos gastos previdenciários que configuram um problema de saúde pública^5,22. A elevada proporção de pacientes afastados do trabalho, encontrada na pesquisa, além da grande porcentagem que referiu a dor como fator impeditivo no desenvolvimento satisfatório do trabalho e atividades também favorecem essa argumentação^2,5,22.

As alterações no sono decorrentes da lombalgia crônica são resultados muito comuns e demonstram o impacto dessa síndrome dolorosa na qualidade de vida e incapacidade do indivíduo²³. De maneira similar, o baixo nível de atividade física em decorrência da dor (54,88%) é outro fator indicativo dessa incapacidade^2,6,24, que foi classificada em 64,63% como grave a acamado. A prevalência de incapacidade grave, neste estudo, foi superior à encontrada em outras pesquisas que utilizaram o IFO^2,16,25, o que confirma o potencial de incapacitação da dor lombar crônica e que pode também estar relacionado ao perfil da amostra, ou seja, pacientes atendidos em serviço de saúde com muito tempo de dor. A intensidade da dor, referida como intensa para 46,35%, também é apresentada como um fator importante na determinação da incapacitação²⁶.

Alguns estudos, no entanto, relataram que fatores psicossociais podem ter maior influência no manuseio da dor crônica e no impacto na funcionalidade do paciente do que a dor em si^2,8,15. Essa afirmação pode ter relação com a frequência de entidades como depressão e ansiedade, por exemplo, encontradas com porcentagem de 41,46 e 63,41%, respectivamente, neste estudo. A relação de depressão e dor é largamente abordada na literatura e apontada como consequência e causa de piora da dor crônica^8,15,27. A depressão pode reduzir o limiar de dor e pode ser resultado da sua cronificação e incapacidade^2,15,27. Quanto à ansiedade, artigos demonstraram que nesses pacientes ela parte de uma reação de medo com presença de preocupação, nervosismo e apreensão frente à sua doença, que favorecem níveis de ansiedade mais elevados do que na população em geral^13,15.

As crenças e atitudes também são destacadas como parte dos fatores psicológicos e ambientais que influenciam na persistência do quadro doloroso^2,6,7,10. Devido à influência cultural e local na formação das crenças, as frequências variam na literatura, mas geralmente se apresentam como fator preditivo da funcionalidade do indivíduo^10,14,28.

Na análise geral das crenças no estudo, verificou-se que a crença “dano físico” foi a única que apresentou média próxima à orientação desejável, ou seja, para esses pacientes a dor não está necessariamente relacionada a um dano físico. Por outro lado, nessa mesma análise, os pacientes tinham crenças não adaptativas em relação às outras crenças: solicitude, emoção, cura, controle, incapacidade e medicação. Isso indica que os pacientes esperam que as pessoas sejam solícitas na presença de dor, não reconhecem que as emoções influem na experiência, acreditam na cura médica, não concordam que podem ter o controle pessoal da dor e acreditam que o fármaco é o melhor tratamento para dor crônica^2,6,10,28.

A maioria dos trabalhos que trataram de crenças e atitudes frente à dor relacionaram essas variáveis com incapacidade e atividade laboral, verificando sua eficácia em predizer a funcionalidade do paciente^2,27,28. Neste estudo, as crenças foram associadas também com intensidade da dor, ansiedade e depressão, além da incapacidade, com grande número de associações estatisticamente significativos.

Nos pacientes com dor intensa, a análise demonstrou associação com a crença disfuncional de “solicitude”, ou seja, o indivíduo com dor intensa espera resposta solícita para comportamento de dor. Ser classificado com incapacidade grave, como ansioso e como depressivo também foi associado a ter crença disfuncional com relação à solicitude. Crer que as pessoas devam ser mais solícitas na presença de dor é apontado como fator que encoraja o repouso e estimula o paciente a reduzir o envolvimento nas atividades, reforçando comportamentos de evitação com presença principalmente de incapacidade^6,29. Essa mesma afirmação pode ser aplicada aos pacientes depressivos que também tendem ao repouso, apresentando atitude passiva em relação à dor. Além disso, a inabilidade de reagir a eventos estressores (como a dor) aumenta a probabilidade de futuras ocorrências de sintomas depressivos, ansiedade e limitações funcionais^2,27,29.

Dor intensa, incapacidade grave, ansiedade e depressão também apresentaram associação com a crença indesejável para “incapacidade”, ou seja, acreditar que a dor incapacita. Esse resultado era esperado, uma vez que vários autores encontraram relação entre acreditar que a dor incapacita e graus elevados de incapacidade^2,11,30,31. Da mesma forma, distúrbios psicossociais como ansiedade e depressão desempenham um importante papel na percepção da dor e fazem com que o paciente acredite na dor como causa de incapacidade, piorando o seu desempenho em atividades funcionais^21,30. No caso do paciente com dor intensa, a dor crônica se confunde com a dor aguda e o indivíduo passa a restringir os movimentos e reduzir as atividades para a melhora do quadro, o que na verdade, não deve ser aplicado para a dor crônica^19,21.

Verificou-se que todos os grupos obtiveram médias próximas à orientação desejável, para “dano físico”, com diferença significativa apenas para pacientes classificados com incapacidade grave e ansiedade. Nesses grupos, foi verificada a associação com a crença indesejável ou dor relacionada a dano físico, na qual os pacientes não reconhecem os exercícios físicos como benéficos. O resultado para incapacidade foi compatível com relatos encontrados na literatura, onde a crença de que a dor indica presença de lesão e que exercícios são uma ameaça foi descrita como fator associado a comportamentos de evitação de atividades e consequente aumento da chance de incapacidade^2,11,31.

Todos os grupos classificados tiveram média distante da orientação desejável para crença “cura médica”, com relação significativa apenas para ansiedade. Foi encontrada associação entre a orientação indesejável e pacientes não ansiosos, o que a princípio não foi o resultado esperado. Para os autores do instrumento utilizado, acreditar na cura médica seria considerado crença disfuncional, devido ao fato de muitas vezes a dor crônica não ter cura, e ao acreditar, os pacientes não colaborariam com as medidas terapêuticas^10,11,14. Entretanto, muitos trabalhos também encontraram resultados divergentes dessa ideia, demonstrando, ao contrário disso, que ao acreditar na cura o paciente tem postura mais positiva e tende a buscar o controle da dor^2,30. Dessa forma, conforme encontrado neste estudo, os pacientes não ansiosos teriam tendência a apresentar atitudes mais positivas diante da dor que os ansiosos, auxiliando no tratamento.

CONCLUSÃO

Observou-se neste estudo que pacientes com lombalgia crônica frequentemente apresentam crenças disfuncionais em relação à dor e que tais crenças exibiram, em muitos casos, associação com a intensidade da dor, ansiedade, depressão e principalmente incapacidade, com provável consequência no manejo terapêutico desses pacientes.