Crescimento e desenvolvimento e seus determinantes ambientais e biológicos

Crescimento e desenvolvimento e seus determinantes ambientais e biológicos

Autores:

Kelly da Rocha Neves,
Rosane Luzia de Souza Morais,
Romero Alves Teixeira,
Priscilla Avelino Ferreira Pinto

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 no.3 Porto Alegre mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.08.007

Introdução

O Brasil vem diminuindo ao longo dos últimos anos as taxas de mortalidade no período da infância graças a medidas como cobertura vacinal, acompanhamento pré-natal e incentivo ao aleitamento materno.1 Diante desse novo cenário, a atenção dos profissionais de saúde, do poder público e dos pesquisadores se volta para o monitoramento do adequado crescimento e desenvolvimento infantil.2 Uma vez garantida a sobrevivência é necessário oferecer a todas as crianças a possibilidade de atingirem sucesso escolar e alcançarem suas capacidades plenas quando adultas.3

Monitorar o crescimento e desenvolvimento infantis se faz necessário uma vez que o déficit nesses parâmetros pode ter consequências negativas ao longo da vida. Estima-se que em países onde as taxas de déficit no desenvolvimento atingem mais de 20% dos adultos de sua população a economia nacional pode ter um impacto negativo.3 Dentre as consequências negativas da baixa estatura em mulheres estão prejuízos na saúde reprodutiva, sobrevida e déficit estatural dos seus filhos.4,5 Para os homens, a baixa produtividade econômica tem sido apontada como resultado da baixa estatura, originada na infância.4

Crescimento e desenvolvimento infantis são construtos multifatoriais3,6 associados aos aspectos ambientais, socioeconômicos e biológicos. Estudos têm investigado ora fatores de risco relacionados ao atraso no desenvolvimento infantil3,7,8 ora fatores de risco associados à desnutrição.6 Observa-se, no entanto, que esses construtos estão relacionados e têm determinantes em comum. Fatores associados à pobreza, tais como restrições alimentares, de bens de consumo e serviços, estímulos psicossociais insuficientes e condições perinatais desfavoráveis, têm sido relatados como de risco tanto para crescimento como para desenvolvimento infantil.3,5-7,9-11 No entanto, há carência de estudos que se proponham a investigar tanto crescimento como desenvolvimento concomitantemente, o que possibilitaria uma melhor compreensão de possíveis fatores de riscos mais específicos para cada construto. A melhor compreensão dessas relações é importante para a promoção de estratégias de prevenção e intervenção tanto para desnutrição como para o atraso do desenvolvimento infantil.2,3,7

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi investigar os fatores de riscos ambientais, socioeconômicos e biológicos associados ao crescimento e ao desenvolvimento infantil, tendo como referência crianças economicamente desfavorecidas de uma cidade do Vale do Jequitinhonha, uma mesorregião com baixos indicadores socioeconômicos no Brasil.1

Métodos

Trata-se de um estudo correlacional preditivo, de caráter transversal, aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (585/2010).

Compuseram o estudo crianças de 24 a 36 meses com desenvolvimento típico, ou seja, não portadoras de necessidades especiais, congênitas ou adquiridas. Além disso, deveriam estar frequentando, havia no mínimo seis meses, a educação infantil da rede municipal de uma cidade do Vale do Jequitinhonha, 2011. Para garantir a representatividade, todas as 10 instituições localizadas na sede urbana foram incluídas. Por se tratar de uma população de pequeno contingente, optou-se por eleger todas as crianças com as características descritas. Foram elegíveis 96 crianças. No entanto, incluindo recusa da criança em participar e a não autorização dos pais, 92 crianças participaram do estudo.

Para avaliar o crescimento usaram-se os índices peso para idade, estatura para idade, peso para estatura e índice de massa corporal (IMC) por idade. Foram considerados como valores críticos de escores Z parâmetros recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS).12 Para aferir o peso usou-se balança digital (Marte®, SP, Brasil), com capacidade máxima de 199,95 kg e graduação de 50 g. A altura foi medida com estadiômetro portátil (Alturaexata®, MG, Brasil) de resolução de 1 mm. As técnicas empregadas para obtenção de todas as medidas seguiram procedimentos padronizados no manual do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.13

O desenvolvimento infantil foi estimado pela Bayley Scale of Infant and Toddler Development (BAYLEY III),14 padrão-ouro, amplamente usada em pesquisas científicas para a avaliação do desenvolvimento infantil.15,16 Tem como base o somatório de tarefas feitas pela criança que geraram escores brutos, convertidos, em seguida, em escores compostos ou balanceados. Para o presente estudo foram usadas as escalas cognitiva, escore composto, com média e desvio-padrão de 10 (± 15) pontos e escala linguagem expressiva, escore balanceado, com média e desvio-padrão de 10 (± 3) pontos.

A qualidade da educação infantil foi avaliada pela Infant/Toddler Environment Rating Scale Revised (ITERS-R).17 Compõem esse instrumento sete subescalas: espaço, mobiliário, rotinas de cuidado pessoal, falar, compreender, atividades, interação entre equipe e criança. A pontuação, em cada escala e no escore global, varia de 0 a 7 e gera a seguinte classificação: inadequada (1 a 2,99), mínima (3 a 4,99), boa (5 a 6,99) e excelente (7).17 No Brasil, existem pesquisas com o ITERS-R cujos resultados apresentaram evidências de validade e precisão do instrumento.18,19

A qualidade do ambiente domiciliar foi estimada pelo inventário Home Observation for Measurement of the Environment (HOME),20 que apresenta seis subescalas: responsividade, aceitação, organização, materiais de aprendizagem, envolvimento dos pais e variedade de experiências. O instrumento reconhece como ambiente de risco para o desenvolvimento uma pontuação ≤ 27 no escore global.20 Segundo Totsika e Sylva,21 o HOME tem sido usado com sucesso em pesquisas por ser fácil de ser administrado e por apresentar qualidades consideradas adequadas.

A avaliação qualitativa do ambiente de vizinhança foi feita por meio de um questionário, elaborado com base na literatura,22 que contém perguntas nas quais o entrevistado expressava a sua opinião acerca da acessibilidade e qualidade dos serviços, públicos e privados, e também quanto às relações sociais entre vizinhos.

Para a classificação econômica das famílias das crianças foi usado o questionário da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, definido de acordo com os bens duráveis, a quantidade de banheiros, a existência de empregada mensalista e o grau de instrução do chefe da família. A pontuação é somada e interpretada a partir de escala ordinal, que varia de nível E a A1.23 As condições sociodemográficas e o histórico de saúde pré e pós-natal da criança foram identificados por questionário próprio, semiestruturado, aplicado ao cuidador da criança.

Previamente à pesquisa, alguns estudos pilotos foram feitos a fim de se treinar a aplicação dos instrumentos, bem como fazer as medidas de confiabilidade. Foi feito estudo piloto com 20 crianças de uma pré-escola para treinamento da aplicação do BAYLEY III. As mesmas crianças foram submetidas a visitas domiciliares para fazer o treinamento do HOME. Os dados dessas crianças não foram usados no estudo definitivo. Também foi feita a confiabilidade entre quatro examinadores que aplicariam BAYLEY e o HOME e os resultados do Índice de Correlação Intraclasse (ICC) das médias das subescalas foram de 0,95 e 0,94, respectivamente. O ICC entre as duas examinadoras que aplicaram o ITERS-R foi de 0,83. Todas as medidas antropométricas foram feitas pela mesma nutricionista. A confiabilidade intraexaminador, medida pelo ICC, obteve média de 0,99 para a medida de peso e média de 0,98 para a medida da altura.

A avaliação antropométrica e a aplicação do teste BAYLEY III e do inventário ITERS-R foram feitas na própria creche. Os demais instrumentos foram aplicados no domicílio por dois examinadores treinados.

As análises descritiva e inferencial foram processadas pelo SPSS para Windows (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics para Windows, versão 20.0; NY, EUA) Adotou-se nível de significância de 0,05 para verificar associação entre os condicionantes ambientais e biológicos e os fenômenos investigados, tanto nas análises de regressão linear univariada quanto nas da multivariada. Foram inseridas nas análises univariadas as variáveis independentes que obtiveram p-valor ≤ 0,20 no teste de correlação de Spearman e não apresentaram multicolinearidade com as demais variáveis.

Resultados

Na tabela 1 encontra-se a caracterização dos aspectos socioeconômicos e biológicos das 92 crianças participantes do estudo. Destacam-se, entre os indicadores socioeconômicos, a baixa escolaridade dos pais, em especial a paterna, 89,9% não completaram o segundo grau; a predominância de famílias da classe D e o percentual de pais biológicos que não residiam com seus filhos (46,7%). A maioria das crianças nasceu com mais de 37 semanas de gestação e as intercorrências nesse período foram minoritárias, assim como peso ao nascer inferior a 2,5 kg. Entretanto, 56,7% das mães fizeram menos de seis consultas pré-natais. Apesar da elevada prevalência de aleitamento materno, o aleitamento exclusivo até os seis messes foi registrado por apenas 38,1% das mães. Quase a metade das crianças apresentou doenças crônicas (45%) e/ou infecciosas (48%) nos últimos três meses que antecederam a coleta.

Tabela 1 Caracterização socioeconômica e do perfil biológico dos 92 participantes. Diamantina, 2011 

Variáveis Categorias N° (92) %
Gênero Masculino 53 57,6
Feminino 39 42,4
Escolaridade paterna Analfabeto ou primário incompleto 13 16,5
Primário completo 31 39,2
Primeiro grau completo 27 34,2
Segundo grau completo 8 10,1
Escolaridade materna Analfabeto ou primário incompleto 5 5,6
Primário completo 31 34,4
Primeiro grau completo 29 32,2
Segundo grau completo 20 22,2
Superior completo 5 5,6
Classe econômica C1 15 16,3
C2 33 35,9
D 39 42,4
E 5 5,4
Tipo de família Mononucleara 19 20,6
Nuclearb 39 42,4
Nuclear expandidac 10 10,9
Mononuclear expandida Id 24 26,1
Idade maternal 18‐30 66 71,7
31‐47 26 28,3
N° de irmãos 0‐2 67 72,8
≥ 3 25 27,2
N° de pessoas no domicílio ≤ 5 53 58,2
≥ 6 38 41,8
Intercorrências na gestação Sim 29 31,5
Não 63 68,5
Consultas pré‐natais < 6 51 56,7
≥ 6 39 43,3
Idade gestacional (em semanas) pré‐termoe 6 6,5
a termof 86 93,5
Peso ao nascer (kg) ≤ 2,5 3 3,3
> 2,5 88 96,7
Comprimento ao nascer < Percentil 3g 9 10,2
> Percentil 3g 79 89,8
Aleitamento materno sim 91 98,9
não 1 1,1
Aleitamento exclusivo (meses) < 6 57 61,9
≥ 6 35 40,2
Doenças crônicas Sim 45 48,9
Não 47 51,1
Doenças infecciosas Sim 48 53,3
Não 43 46,7
Internações Sim 22 23,9
Não 70 76,1

N°, número absoluto; %, percentual.

aMononuclear: mãe e filhos.

bNuclear: pai, mãe e filhos.

cNuclear expandida: pai, mãe, filhos e outros.

dMononuclear expandida I: mãe, filhos e outros.

eA termo ≥ 37 semanas gestacionais.

fPré‐termo ≤ 36 semanas gestacionais.

gBaseado na curva de crescimento segundo a Organização Mundial de Saúde.

Na tabela 2 são apresentados os resultados referentes aos construtos crescimento e desenvolvimento. Entre os indicadores de crescimento, o índice estatura por idade acusou o maior percentual de déficit e foi escolhido como a variável dependente nas análises inferenciais subsequentes. Os percentuais de crianças com desenvolvimento de linguagem e cognitivo abaixo da média apresentaram diferença de apenas 0,3% entre si. Dessa forma, ambos prosseguiram para a análise de regressão uni e multilinear como variáveis dependentes, representantes do construto desenvolvimento.

Tabela 2 Resultado da avaliação do crescimento e desenvolvimento. Diamantina, 2011 

Indicadores Pontos de Coorte Classificação N (92) %
Antropométricosa
Peso/Idade Escore‐Z
<–3 Muito baixo peso para idade 0 0
–3├–2 Baixo peso para idade 2 2,2
–2 ├ +2 Peso adequado para idade 89 96,7
≥ +2 Peso elevado para idade 1 1,1
Peso/Estatura Escore‐Z
<–3 Magreza acentuada 0 0
–3├ –2 Magreza 0 0
–2├ +1 Eutrofia 87 94,4
+1├ +2 Risco de sobrepeso 1 1,1
+2┤ +3 Sobrepeso 2 2,2
> +3 Obesidade 2 2,2
Estatura/Idade Escore‐Z
<–3 Muito baixa estatura para idade 1 1,1
<–2 Baixa estatura para idade 13 14,1
≥ +2 Estatura adequada para idade 78 84,7
IMC/Idade Escore‐Z
<–3 Magreza acentuada 0 0
≥–3 <–2 Magreza 0 0
–2├ +1 Eutrofia 57 61,9
+1├ +2 Risco de sobrepeso 26 28,2
+2├ +3 Sobrepeso 7 7,6
≥ +3 Obesidade 2 2,1
Desenvolvimentob(média e DP)
Linguagem (8,77 ± 1,95) Escore balanceadoc (91)e
<7 Abaixo da média 26 28,6
7 a 13 Média 65 71,4
>13 Acima da média 0 0
Cognitivo (98,8 ± 9,1) Escore compostod
<85 Abaixo da média 26 28,3
115 a 85 Média 65 70,7
>115 Acima da média 1 1,1

N, número absoluto; %, percentagem; DP, desvio padrão; IMC, índice de massa corporal; ┤, incluindo.

aPadrão de referência da Organização Mundial de Saúde.

bSegundo escala Bayley III.

cEscore balanceado, média esperada, 10 ± 3 pontos.

dEscore Composto, média esperada, 100 ± 15 pontos.

eUma criança recusou‐se a participar do BAYLEY domínio linguagem.

A tabela 3 apresenta os resultados referentes aos ambientais avaliados: vizinhança, casa e escolas de educação infantil. No ambiente vizinhança, categoria infraestrutura, apresentaram maiores inadequações a pavimentação das ruas e o esgotamento sanitário. Entre os serviços oferecidos, alcançaram menores pontuações as praças e os parquinhos. Segurança, interação e confiança entre vizinhos e desordem social também demonstraram resultados negativos. No domicílio, observou-se que em 69,6% das crianças encontravam-se em ambiente considerado de risco, segundo o HOME. No que se refere à qualidade das escolas de educação infantil, a mediana do escore global no ITERS-R (2,17) aponta esses ambientes como inadequados.

Tabela 3 Qualidade dos ambientes: vizinhança, casa e escola de educação infantil para os 92 participantes. Diamantina, 2011 

Variáveis N(92) % Faixa de referência da escala (ordinal) Mínimo/Máximo Mediana
Vizinhança (Infraestrutura)a
Rede de esgoto
Sim 77 83,7
Não 15 16,3
Energia elétrica
Sim 91 98,9
Não 1 1,1
Água tratada
Sim 90 97,8
Não 2 2,2
Coleta de lixo
Sim 82 89,1
Não 10 10,9
Rua pavimentada
Sim 71 77,2
Não 21 22,8
Vizinhança (Qualidade Serviços)a
Creche pública 0‐2 1‐2 2
Estratégia de Saúde da Família 0‐2 0‐2 2
Pracinha 0‐2 0‐2 0
Parquinho 0‐2 0‐2 0
Mercearia ou venda 0‐2 0‐2 2
Farmácia 0‐2 0‐2 0
Escore global 0‐12 2‐10 6
Vizinhançaa
Atividades institucionais 0‐12 0‐11 6
Interação e confiança 0‐12 0‐12 6
Interação e retaliação 0‐6 0‐6 4
Assistência à criança 0‐12 2‐12 10
Qualidade da vizinhança 0‐16 3‐14 9
Mobilidade 0‐4 0‐4 4
Segurança 0‐5 0‐5 2
Desordem social 0‐4 0‐4 2
Escore global 0‐113 37‐81 58
Ambiente da casa (HOME)
Responsividade 0‐11 3‐11 7,00
Aceitação 0‐8 1‐8 6,00
Organização 0‐6 0‐6 4,00
Materiais de aprendizagem 0‐9 1‐8 4,00
Envolvimento dos pais 0‐6 0‐5 2,00
Variedade de experiência 0‐5 0‐4 2,00
Escore global 0‐45 14‐38 23,00b
Ambiente da educação infantil (ITERS‐R)
Espaço e mobiliário 0‐7 2,0‐3,1 2,3c
Rotinas de cuidado pessoal 0‐7 1,0‐2,5 2,0c
Falar e compreender 0‐7 1,0‐3,7 2,5c
Atividades 0‐7 1,12‐2,88 1,94c
Interação equipe e criança 0‐7 1,0‐4,75 2,62c
Estrutura do programa 0‐7 1,0‐4,34 2,16c
Interação pais e equipe 0‐7 1,29‐2,57 1,78c
Escore global 0‐7 1,34‐3,23 2,17c

N, número absoluto; %, porcentagem.

aInstrumento de elaboração própria: quanto maior a pontuação, melhor a qualidade.

bAmbiente de risco para o desenvolvimento infantil segundo o HOME.

cQualidade inadequada segundo o segundo o HOME.

Na tabela 4 encontram-se os fatores preditivos do crescimento (estatura por idade) e do desenvolvimento (cognitivo e linguagem). Observa-se que fatores biológicos, socioeconômicos e ambientais estiveram relacionados ao construto crescimento na análise univariada. Entretanto, na análise multivariada apenas o peso ao nascimento (p < 0,004) e número de consultas pré-natais (p < 0,027) foram preditivos do desfecho, com poder de explicação de 17%. Para o desenvolvimento da linguagem, fatores ambientais e biológicos estiveram relacionados, considerando a análise univariada. Na análise multivariada, porém, permaneceram entre as variáveis a infraestrutura (p = 0,022) e interação e confiança (p = 0,006) do ambiente da “vizinhança”. Permaneceram ainda, como varáveis explicativas da linguagem, o escore global do inventário HOME (p = 0,008) e a idade da criança (p < 0,001). Esse conjunto demonstrou poder explicativo de 48%. A maioria dos fatores ambientais e biológicos associou-se ao desenvolvimento cognitivo no teste univariado. No entanto, no modelo multivariado permaneceu apenas o escore global do inventário HOME (p = 0,001), o que explica 29,5% do desfecho.

Tabela 4 Análises de regressão linear univariada e multivariada: estatura por idade, linguagem expressiva e desenvolvimento cognitivo. Diamantina, 2011 

Variáveis Univariada Multivariada
β p β p
Estatura por idade (escore‐Z) (R2 = 0,165)
Qualidade dos serviços 0,174 0,162
Mobilidade –0,159 0,131
Escore global HOME 0,263 0,011a 0,101 0,318
Abandono do pai –0,166 0,112
Presença do pai em casa 0,182 0,082
Número de irmãos –0,265 0,010a –0,167 0,146
Número de pessoas na casa –0,309 0,003a –0,208 0,096
Idade gestacional 0,244 0,018a 0,048 0,649
Peso ao nascimento 0,467 <0,001a 0,355 0,004a
Comprimento ao nascimento 0,292 0,005a –0,139 0,268
Consulta pré‐natal 0,341 0,001a 0,215 0,027a
Aleitamento independente do regime –0,269 0,009a –0,134 0,187
Aleitamento exclusivo –0,238 0,022a –0,137 0,187
Linguagem expressiva (R2 = 0,479)
Infraestrutura 0,210 0,002a 0,267 0,022a
Serviços e conveniência –0,054 0,609
Qualidade dos serviços 0,111 0,057
Interação e confiança 0,305 0,003a 0,304 0,006a
Desordem social –0,232 0,036a –0,173 0,115
Escore global HOME 0,376 < 0,001a 0,312 0,008
Escolaridade da mãe 0,142 0,181
Número de irmãos –0,138 0,189
Número de pessoas na casa –0,191 0,070
Nível socioeconomics –0,190 0,070
Peso ao nascimento 0,211 0,045a 0,240 0,076
Comprimento ao nascimento 0,231 0,030a –0,114 0,454
Consulta pré‐natal 0,224 0,034a 0,093 0,415
Idade em meses 0,330 0,001a 0,417 < 0,001a
Escore global do questionário sobre vizinhança 0,255 0,015a –0,204 0,131
Desenvolvimento cognitivo (R2 = 0,295)
Infraestrutura 0,358 < 0,001a 0,222 0,077
Qualidade dos serviços 0,160 0,199
Atividades institucionais frequentadas 0,173 0,098
Segurança da vizinhança –0,335 0,001a –0,145 0,205
Desordem social –0,228 0,039a 0,040 0,715
Escore global HOME 0,454 < 0,00a 0,385 0,001a
Escolaridade paterna 0,294 0,008a 0,077 0,475
Escolaridade materna 0,215 0,041a –0,060 0,607
Nível socioeconomics –0,227 0,029a –0,085 0,447
Idade gestacional 0,127 0,227a
Comprimento ao nascimento 0,252 0,017a 0,134 0,225
Doenças infecciosas 0,210 0,044a 0,063 0,541

B, estimativa do aumento ou diminuição da variável dependente para cada aumento de uma unidade da variável independente; p, significância estatística; R2, coeficiente de determinação.

ap ≤ 0,05.

Discussão

É indiscutível que nas últimas décadas vários indicadores relacionados à infância, principalmente relativos à sobrevivência, avançaram.2 Diante disso, é necessário garantir a essas crianças a possibilidade de atingir seu pleno potencial de crescimento e desenvolvimento.3,7 Dessa forma, o presente estudo investigou o crescimento e desenvolvimento infantil de crianças economicamente desfavorecidas e suas relações com fatores de riscos ambientais, socioeconômicos e biológicos.

No que diz respeito ao perfil econômico, houve concordância com o panorama nacional24 em que se observa, nas últimas décadas, menor contingente populacional na classe E. Ainda assim, a proporção de famílias pertencentes à classe D (46%) demonstra a concentração em classes economicamente mais desfavorecidas da população do presente estudo. Segundo a literatura, esse fato interfere não apenas na capacidade de aquisição de bens de consumo, mas também no bem-estar emocional dos pais, o que, por sua vez, pode interferir no adequado crescimento e desenvolvimento infantil.3,7

O maior grau de escolaridade materna, frente ao paterno, condiz com estatísticas nacionais que apontam uma média de anos de estudos maior entre o gênero feminino (7,6%) em relação ao masculino (7,3%).1 No entanto, ressalta-se que apenas 27,8% das mães deste estudo completaram o segundo grau. A escolaridade materna tem sido apontada como fator determinante para o crescimento6,11 e desenvolvimento infantil.3,7

A composição familiar também se destacou, já que 46,7% das crianças não residiam com os seus pais biológicos. Segundo Pilz & Shermann,25 a probabilidade de crianças cujas mães não são apoiadas pelos pais apresentarem suspeita de atraso no desenvolvimento é sete vezes maior do que a daquelas que são assistidas.

Quanto ao histórico de saúde materno-infantil, destacou-se o número de mães que fizerm menos de seis consultas pré-natais. O percentual de 56,7% mostrou-se muito superior aos 11,8% registrados na Região Sudeste em 2006.1 A assistência ao pré-natal é apontada como um dos determinantes do adequado crescimento infantil.6,11 Ainda que 98,9% das crianças tenham sido amamentadas, a taxa de aleitamento exclusivo até o sexto mês ficou 2,9% abaixo da média encontrada para o conjunto das capitais brasileiras.21 Estudos têm evidenciado tanto um fator protetor do aleitamento materno ao crescimento e desenvolvimento quando presente7 quanto o risco quando esse não ocorre.6 O fato de quase metade das crianças ter registro de doenças crônicas e infecciosas é preocupante, dada a relação apontada por outros autores entre enfermidades e o déficit de crescimento e desenvolvimento.3,6

À semelhança de outros estudos,10,11,26 o indicador estatura por idade apresentou-se como o índice mais prevalente e representativo do déficit nutricional. A proporção de 15,2% de baixa estatura por idade nessa população é superior ao encontrado para a Região Sudeste do país (5,6%) em 2006,26 porém está próxima da verificada por outros estudos em regiões reconhecidas pelos seus baixos Índices de Desenvolvimento Humano (IDH), como a Região Norte do país, que registrou 14,7% de déficit estatural em 200626 e dois estudos no semiárido brasileiro com prevalências de 13% e 10,9%11 em 2007 e 2008, respectivamente. Esses resultados refletem a iniquidade entre as regiões brasileiras, que se traduz tanto em indicadores de saúde quanto no IDH.

Quanto à qualidade dos domicílios investigados, mais da metade foi considerada de risco para o desenvolvimento infantil. Esses resultados corroboram outros estudos brasileiros que usaram o HOME no contexto de famílias economicamente desfavorecidas.9,27

A qualidade dos ambientes das escolas de educação infantil analisadas variou entre inadequada a minimamente adequada. Alguns autores6,28 verificaram a qualidade do ambiente de escolas de educação infantil por meio do ITERS e encontraram resultados semelhantes, identificaram inadequações como qualificação insuficiente dos profissionais, infraestrutura precária, poucos material e equipamento adequados, falta de projeto pedagógico e pequena participação familiar.

No ambiente da vizinhança, percebe-se mais da metade dos domicílios em situação desfavorável. As subescalas de piores resultados são segurança, desordem social e interação e confiança. Para Farias & Pinheiro,29 mudanças no estilo de vida, mediadas por práticas cada vez mais privativas e individualizadas, têm dificultado a construção de relações de vizinhança mais participativas.

Quanto aos determinantes do construto crescimento e desenvolvimento, verifica-se que tanto fatores biológicos como socioeconômicos e ambientais exercem suas influências. Entretanto, para os domínios do desenvolvimento os fatores ambientais se sobressaíram, enquanto que para o crescimento, os fatores biológicos.

As variáveis número de consultas pré-natais e peso ao nascer, como desfecho explicativo para a estatura por idade, corroboram outros dois estudos. Correia et al.10 encontraram associação entre esse índice nutricional e o peso da criança ao nascer e Ramos et al. 11 uma correlação inversamente proporcional entre o déficit estatural e o número de consultas pré-natais.

Nota-se uma estreita relação entre essas variáveis explicativas, uma vez que, segundo a literatura, um dos mais importantes determinantes do peso ao nascer é uma adequada assistência ao pré-natal, que só é alcançada com um número adequado de consultas nesse período.6 Ainda que apenas 3,3% das crianças tenham nascido com peso inferior a 2,5 kg, a análise de regressão linear multivariada apontou que para cada 1 kg de peso ao nascer houve acréscimo de 0,355 no escore Z do índice estatura por idade, o que está de acordo com outros estudos.

A qualidade do ambiente doméstico foi o único determinante explicativo do construto desenvolvimento cognitivo. Para a linguagem, além da qualidade desse ambiente, a qualidade da vizinhança e a idade da criança também foram determinantes.

O cenário de risco ao desenvolvimento infantil no domicílio apontado pelo inquérito HOME é semelhante ao encontrado por Lamy-filho et al. 9 e Santos et al. 27 Esses últimos autores encontraram que para cada unidade a mais de estimulação doméstica houve melhoria de meio ponto no desempenho cognitivo para crianças do seu estudo.

As variáveis relativas à vizinhança associadas ao desempenho em linguagem expressiva foram infraestrutura e interação de confiança entre vizinhos. No quesito infraestrutura, para Macintyres & Ellaway30 quanto maior o acesso aos serviços e infraestrutura, tais como saneamento básico, transporte, assistência médica e lazer, melhores serão as condições de vida e, consequentemente, melhor será um adequado crescimento e desenvolvimento infantil. Quando se trata das relações de confiança entre vizinhos e a sua associação ao construto linguagem, vem à tona a importância da interação entre indivíduo e o meio social no processo de desenvolvimento humano. Esse processo, durante a infância, será sempre mediado por outros indivíduos, quer sejam parentes, profissionais da saúde e educação ou mesmo os vizinhos. É por meio da interação com a família e sua rede social que a criança assimila as habilidades previamente construídas ao longo de toda história humana.26

A terceira e última variável associada ao desfecho linguagem expressiva corresponde à idade da criança. Ainda que o instrumento de aferição usado avalie a criança de acordo com as competências da sua idade, essa variável também aparece associada ao desempenho nesse domínio em outros estudos.8,31 Esses resultados poderiam ser explicados tanto por fatores biológicos quanto ambientais.31

O modelo proposto por este estudo se pautou na complexidade e contextualização dos construtos crescimento e desenvolvimento com a observação de variáveis ambientais, biológicas e socioeconômicas. Nesse sentido, as condições socioeconômicas familiares e a qualidade das instituições educadoras, que não se sobreviveram às análises estatísticas como preditoras dos desfechos investigados, podem estar exercendo sua influência de forma indireta.

Dessa forma, estudos futuros deverão investigar a direção (direta ou indireta), as relações de mediação ou moderação e a magnitude do impacto dos ambientes domiciliar, educacional e vizinhança, bem como fatores socioeconômicos e biológicos, no desenvolvimento e crescimento infantil. Uma limitação refere-se à pequena variabilidade na qualidade das instituições educadoras que pode ter contribuído para os resultados encontrados.

Concluindo, observou-se a elevada prevalência de déficit de estatura por idade, em relação à média nacional, e de resultados abaixo da média para o desenvolvimento cognitivo e de linguagem expressiva entre as crianças economicamente desfavorecidas participantes deste estudo. Fatores ambientais, socioeconômicos e biológicos influenciaram tanto no desenvolvimento como no crescimento. Entretanto, as variáveis biológicas demonstraram maior associação com o crescimento e as variáveis ambientais aos domínios do desenvolvimento estudados, cognitivo e linguagem expressiva.

REFERÊNCIAS

1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2009.
2 Barros RP, Biron L, Carvalho M, Fandinho M, Franco S, Mendonça R, et al. Determinantes do desenvolvimento na primeira infância no Brasil. Texto para discussão N◦ 1478. Brasília: Ipea; 2010.
3 Grantham-McGregor S, Cheung YB, Cueto S, Glewwe P, Richter L, Strupp B, et al. Developmental potential in the first 5 years for children in developing countries. Lancet. 2007;369:60-70.
4 Dewey KG, Begum K. Long-term consequences of stunting in early life. Matern Child Nutr. 2011;7:5-18.
5 de Souza MM, Pedraza DF, de Menezes TN. Nutritional status of children attended in day-care-centers and food (in)security of their families. Cien Saude Colet. 2012;17:3425-36.
6 Oliveira LP, Barreto ML, Assis AM, Braga-Junior AC, Nunes MF, Oliveira NF, et al. Determinants of linear growth retardation in Brazilian preschool children: a multilevel approach. Cad Saude Publica. 2007;23:601-13.
7 Walker SP, Wachs TD, Grantham-McGregor S, Black MM, Nelson CA, Huffman SL, et al. Inequality in early childhood: risk and protective factors for early child development. Lancet. 2011;378:1325-38.
8 Silva LK, Labanca L, Melo EM, Costa-Guarisco LP. Identification of language disorders in the school setting. Rev CEFAC (São Paulo). 2014;16:1972-9.
9 Lamy Filho F, Medeiros SM, Lamy ZC, Moreira ME. Home environment and alterations in the development of children in a community of the outskirts of São Luís - MA. Cien Saude Colet. 2011;16:4181-7.
10 Correia LL, Silva AC, Campos JS, Andrade FM, Machado MM, Lindsay AC, et al. Prevalence and determinants of child under nutrition and stunting in semiarid region of Brazil. Rev Saude Publica. 2014;48:19-28.
11 Ramos CV, Dumith SC, Prevalence César JA. factors associated with stunting and excess weight in children aged 0-5 years from the Brazilian semi-arid region. J Pediatr (Rio J). 2015;91:175-82.
12 World Health Organization (WHO), Multicentre Growth Reference Study Group. WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: WHO; 2006.
13 Brasil. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - SISVAN: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
14 Bayley N. Bayley scales of infant and toddler development: technical manual. 3rd ed. San Antonio: Pearson; 2006.
15 Eickmann SH, Malkes NF, Lima MC. Psychomotor development of preterm infants aged 6 to 12 months. Sao Paulo Med J. 2012;130:299-306.
16 Greene MM, Patra K, Nelson MN, Silvestri JM. Evaluating preterm infants with the Bayley-III: patterns and correlates of development. Res Dev Disabil. 2012;33:1948-56.
17 Harms T, Cryer D, Clifford R. Infant/toddler environment rating scale - revised edition (ITERS-R). Frank Porter Graham Child Development Center, University of North Carolina at Chapel Hill. Chapel Hill: Teachers College Press; 2003.
18 Oliveira MA, Furtado RA, Souza TN, Campos-de-Carvalho MI. Avaliação dos ambientes educacionais infantis. Paidéia. 2003;13:41-58.
19 Silveira SM. Qualidade do atendimento de creches: análise de uma escala de avaliação. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo; 2009. [dissertation].
20 Caldwell BM, Bradley RH. HOME: inventory and administration manual. 3rd ed. Little Rock: University of Arkansas for Medical Sciences and University of Arkansas at Little Rock; 2003.
21 Totsika V, Sylva K. The home observation for measurement of the environment revisited. Child Adolesc Ment Health. 2004;9:25-35.
22 Coulton CJ, Korbin JE, Su M. Measuring neighborhood context for young children in an urban area. Am J Community Psychol. 1996;24:5-32.
23 Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). Critério de classificação econômica - Brasil; 2011. Available from: [accessed 21.05.13].
24 Barros RP, Carvalho M, Franco S, Mendonça RS. Textos para discussão IPEA nº 1460: Determinantes da queda na desigualdade de renda no Brasil. Brasília: Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República; 2010.
25 Pilz EM, Schermann LB. Environmental and biological determinants of neuropsychomotor development in a sample of children in Canoas/RS. Cienc Saude Colet. 2007;12:181-90.
26 Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília: Ministério da Saúde - Centro Brasileiro de Análise e Planejamento; 2009.
27 Santos RS, Araújo AP, Porto MA. Early diagnosis of abnormal development of preterm newborns: assessment instruments. J Pediatr (Rio J). 2008;84:289-99.
28 Campos MM, Espósito YL, Bhering E, Gimenes N, Abuchaim B. Quality of early childhood education: a study in six Brazilian state capitals. Cad Pesqui. 2011;41:20-54.
29 Farias TM, Pinheiro JQ. Living the neighborhood: person-environment interfaces in the production of alive neighborhoods. Psicol Estud. 2013;18:27-36.
30 Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conceptualize, operationalise and measure them?. Soc Sci Med. 2002;55(1):125-39.
31 Scopel RR, Souza VC, Lemos SM. A influência do ambiente familiar e escolar na aquisição e no desenvolvimento da linguagem: revisão de literatura. Rev CEFAC. 2012;14:732-41.
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