Crianças com deficiência visual podem ter a amplitude de movimento articular alterada: um estudo observacional tipo caso-controle

Crianças com deficiência visual podem ter a amplitude de movimento articular alterada: um estudo observacional tipo caso-controle

Autores:

Silvia Maria Amado João,
Michelle de Pádua,
Ulisses Tirollo Taddei,
Yuri Carvalho Mendes,
Juliana Ferreira Sauer

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.2 São Paulo abr./jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/49321022014

INTRODUÇÃO

A visão tem função fundamental no desenvolvimento do corpo, sendo fonte primária de estímulos que possibilitam a relação direta entre indivíduo e ambiente externo1 , 2. Essa relação é representada pela capacidade de se mover e explorar o meio determinando a aquisição de experiências essenciais que permitem o desenvolvimento global e uma adaptação ao ambiente3.

Diversos estudos têm tentado encontrar relações entre a incidência de deficiência visual e alterações antropométricas na população afetada4 - 7, muitas vezes motivados pela postura estereotipada presente em parte desses indivíduos ou pelos maneirismos que podem ser resultantes de um pobre desenvolvimento motor na infância, geralmente associados aos estímulos visuais imperfeitos ou ausentes8 , 9.

Outros estudos procuram correlacionar tais observações à postura estática10 , 11 ou correlacionar a postura às tarefas funcionais12 e a marcha13. Bouchard e Tétreault2 encontraram que crianças deficientes visuais apresentavam habilidades motoras mais pobres e mais fracas e, para tornarem seus movimentos funcionais, elas tenderiam a mudar a forma como realizam várias tarefas. Também foi descrito nesse estudo uma diminuição na amplitude de movimento envolvendo rotações, porém sem confirmação experimental, o que poderia estar relacionado ao pobre repertório adquirido durante o desenvolvimento motor.

Alterações na amplitude de movimento articular podem trazer modificações no desenvolvimento do aparelho locomotor da criança, principalmente quando considerado o período de transição para a adolescência, no qual acontecem severas mudanças físicas e estruturais14 , 15. Além disso, deve ser considerado que crianças possuem valores maiores de amplitude de movimento que adultos e, ainda, podem apresentar hipermobilidade benigna da infância, um agravo com acometimento de 5 a 30% nas populações16.

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no ano de 2000, 14% dos brasileiros eram portadores de alguma deficiência visual, sendo que, destes, 57% tinham dificuldade permanente para enxergar, sendo atualmente a deficiência visual de maior incidência no Brasil17.

O objetivo do presente estudo foi comparar a amplitude de movimento articular em crianças de 5 a 12 anos de idade portadoras de cegueira e baixa visão congênita com controles assintomáticos.

A hipótese trazida aqui é de que crianças com deficiências visuais durante o desenvolvimento apresentarão menores valores de amplitude de movimento articular.

METODOLOGIA

Foram avaliadas crianças de ambos os sexos, de 5 a 12 anos de idade, das instituições Escola Júlio Mesquita, Instituição Padre Chico, Associação Brasileira de Assistência ao Deficiente Visual e pacientes atendidos pelo Setor de Visão Subnormal do Hospital das Clínicas de São Paulo. Foram excluídas crianças que apresentavam doenças neuromusculares, musculoesqueléticas e cardiorrespiratórias18.

Todos os participantes foram contatados por meio de instituições de ensino interessadas em participar do estudo ou as famílias foram contatadas pelo telefone. Foi oferecido um relatório da avaliação de cada um dos participantes após a conclusão da pesquisa.

Participaram apenas as crianças cujos pais ou responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAPPesq).

Os participantes formaram dois grupos: o grupo controle (GC), composto por indivíduos sem alterações visuais, e o grupo experimental (GE), composto por crianças portadoras de deficiência visual oriunda de doenças congênitas, infecciosas, genéticas ou parasitárias cuja implicação na capacidade visual fosse maior que 70% com a melhor correção, ou seja, com baixa visão.

As moléstias incluídas no estudo para o GE abrangem as doenças que mais acometem a população amostrada8, sendo elas os problemas na retina ou de refração, anormalidade nas lentes do cristalino ou patologias oculomotoras.

No GC, participaram 49 crianças com idade média de 8,8±1,5 anos, 25 do sexo masculino e 24 do sexo feminino, com peso médio de 30,5±11,5 kg, altura média de 1,3±0,2 m, índice de massa corpórea (IMC) médio de 17,5±4,7 kg/m2; no GE, 26 crianças com idade média de 8,4±2,4 anos, 12 do sexo masculino e 14 do sexo feminino, com peso médio de 31,5±8,7 kg, altura média de 1,3±0,1 m, IMC médio de 17,2±3,1 kg/m2 sendo portadoras de deficiência visual.

Foi realizada a goniometria com um goniômetro universal da marca Carci(r), seguindo a metodologia descrita por Marques19 para os movimentos de flexão, extensão, abdução, rotação lateral e rotação medial para as articulações do ombro e do quadril na forma ativa e passiva, com os participantes em trajes de banho (sunga ou biquíni).

As medidas foram realizadas por dois examinadores diferentes, de forma a garantir a confiabilidade das mensurações. A confiabilidade interexaminador foi calculada a partir do coeficiente de correlação intraclasse (ICC). As medidas foram realizadas em dias diferentes pelos examinadores, para que o resultado da primeira medida não influenciasse a medida seguinte.

Estatística

Foi utilizado o software Statistica 8.0 e realizado o teste de Shapiro-Wilk, para verificar a normalidade dos dados. Em seguida, o teste t de Student, para variáveis independentes, no intuito de avaliar diferenças nas médias dos valores de mobilidade articular entre o GC e o GE, com α=0,01.

Utilizando o ICC, foram comparadas as medidas dos dois avaliadores, para determinação da confiabilidade interavaliadores. Valores de ICC de 0,00 a 0,25 foram classificados como pequena ou nenhuma confiabilidade, baixa confiabilidade os valores entre 0,26 até 0,49, moderada confiabilidade para valores de 0,50 até 0,69, alta de 0,70 até 0,89 e muito alta para valores acima de 0,9020 - 22.

RESULTADOS

Os valores da amplitude de movimento de rotação medial de ombro passiva e ativa são mostrados na Tabela 1. Houve diferença significativa (p<0,01) entre o GE e o GC onde os valores de amplitude de movimento são maiores para o GE.

Tabela 1 Média, desvio-padrão e comparação entre os grupos para os movimentos de rotação medial, rotação lateral, abdução, flexão e extensão da articulação do ombro de forma passiva e ativa, para membro superior direito e esquerdo 

Movimentos do Ombro Média±desvio-padrão Valor p
GC GE
RMPD 69,51±09,82 93,15±17,61 0,00*
RMPE 72,45±12,11 88,38±15,79 0,00*
RMAD 57,71±12,09 78,38±15,82 0,00*
RMAE 62,08±12,75 79,38±17,25 0,00*
RLPD 125,02±08,45 118,00±18,53 0,02
RLPE 122,82±08,89 116,46±20,27 0,06
RLAD 117,76±10,03 113,15±13,74 0,10
RLAE 111,91±10,15 106,50±13,87 0,05
AbPD 178,86±07,24 174,92±09,62 0,05
AbPE 177,59±08,36 174,08±14,27 0,18
AbAD 178,08±12,18 171,15±16,38 0,04
AbAE 176,86±07,71 169,08±17,06 0,00*
FPD 172,49±07,19 171,69±11,09 0,70
FPE 175,10±06,44 170,00±10,55 0,01
FAD 169,10±08,52 164,69±14,31 0,09
FAE 172,28±07,80 168,23±11,34 0,07
ExPD 89,79±08,29 83,69±11,81 0,01
ExPE 93,55±08,38 86,77±11,65 0,00*
ExAD 70,73±09,80 69,38±12,58 0,60
ExAE 71,43±10,45 69,23±11,31 0,40

*Estatisticamente significativo no teste t de Student

RM: rotação medial

RL: rotação lateral

Ab: abdução

F: flexão

Ex: extensão

P: passiva

A: ativa

D: direito

E: esquerdo

GC: grupo controle

GE: grupo de estudo

Para as amplitudes de movimento do quadril, os movimentos que apresentaram diferenças estatisticamente significativas pelo teste t de Student foram as rotações laterais realizadas de forma passiva e a rotação medial do quadril esquerdo, também realizada passivamente, como visto na Tabela 2.

Tabela 2 Média, desvio-padrão e comparação entre os grupos para os movimentos de rotação medial, rotação lateral, flexão, extensão, abdução da articulação do quadril de forma passiva e ativa, para membro inferior direito e esquerdo 

Movimentos do Quadril Média±desvio-padrão Valor p
GC GE
RLPD 32,57±05,98 44,77±06,35 0,00*
RLPE 34,69±06,98 44,08±09,34 0,00*
RLAD 27,10±05,49 31,08±10,22 0,03
RLAE 29,51±07,07 33,31±09,03 0,04
RMPD 44,94±06,20 49,54±10,20 0,01
RMPE 43,96±06,03 50,23±08,71 0,00*
RMAD 33,24±06,16 37,23±09,12 0,58
RMAE 34,20±06,57 37,23±09,34 0,10
FPD 79,14±07,81 76,62±09,39 0,21
FPE 81,76±06,79 76,85±09,23 0,01
ExPD 21,06±04,30 23,54±05,81 0,03
ExPE 20,89±04,08 23,62±05,74 0,02
AbPD 45,59±06,15 48,69±12,16 0,14
AbPE 44,20±07,19 43,77±10,68 0,83
FAD 76,29±09,32 79,23±10,58 0,21
FAE 81,27±08,24 79,69±09,53 0,45
ExAD 12,69±03,28 14,00±04,93 0,17
ExAE 11,55±03,45 13,69±05,56 0,04
AbAD 38,24±07,86 41,31±09,29 0,13
AbAE 31,02±07,59 39,15±10,23 0,94

*Estatisticamente significativo no teste t de Student

RM: rotação medial

RL: rotação lateral

F: flexão

Ex: extensão

Ab: abdução

P: passiva

A: ativa

D: direito

E: esquerdo

GC: grupo controle

GE: grupo de estudo

Na confiabilidade interavaliadores, por meio do ICC, foram encontradas: alta confiabilidade em 9 grupos (22,5%), moderada confiabilidade em 25 grupos (62,5%) e baixa confiabilidade em 6 grupos (15%).

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi verificar possíveis alterações na amplitude de movimento articular em crianças com deficiência visual. Os dados mostram que as crianças com deficiência visual apresentaram aumento da amplitude de movimento do quadril e do ombro, quando comparadas a crianças na mesma faixa etária sem comprometimento visual.

De acordo com o Decreto nº 5.296, de 2 de dezembro de 2004, é caracterizado como portador de cegueira o indivíduo com acuidade visual igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; baixa visão, quando a acuidade visual está entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, também com a melhor correção óptica, e nos casos em que a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores.

É possível que a utilização dos movimentos rotacionais durante a infância para deficientes visuais seja maior pela necessidade de descobrir o ambiente ao seu redor de uma forma alternativa23, sendo, portanto, mais desenvolvidos durante a maturação.

Gaunet et al.24 relatam, em seus estudos, que a cegueira precoce afeta tanto os padrões exploratórios quanto o desempenho dos indivíduos, ao interagir com objetos dispostos num espaço, quando comparados a sujeitos vendados.

Como descrito anteriormente, era esperado que indivíduos com aferência visual imperfeita ou ausente tivessem em seu desenvolvimento motor diferenças de repertório funcional, o que refletiria em possíveis alterações biomecânicas. Os resultados diferiram do esperado quanto à forma dessas diferenças, pois a hipótese era de que indivíduos com essa deficiência obtivessem valores menores de amplitude de movimento, justamente o oposto do que foi encontrado.

Outro efeito que possivelmente levaria aos resultados obtidos seriam os problemas de amostragem, uma vez que os indivíduos do GE, na sua maioria, eram institucionalizados e participavam de inúmeras tarefas extracurriculares, como atividades físicas, aprendizado musical, artes, dentre outras. Já as crianças no GC não eram estimuladas ou não tinham acesso oferecido pela própria escola às mesmas atividades.

Para averiguar essa última possibilidade, foi diminuída a precisão das comparações entre os grupos, na expectativa de que, caso a afirmativa fosse verdadeira, mais valores de amplitude de movimento se mostrassem maiores no GE que no GC.

Para movimentos não rotacionais de ombro, foram obtidos valores significativamente diferentes entre os grupos para os movimentos passivos e ativos de abdução, flexão e extensão, com o GC apresentando os maiores valores de amplitude de movimento.

Tais achados podem ser explicados pelo pressuposto de que, durante o período de aprendizado motor, essas crianças experimentam estímulos para alcances em menores níveis do que se não fossem portadoras de déficits visuais. Outra possibilidade seria o atraso em adquirir estabilização cefálica ou mesmo a aquisição incompleta da mesma, interferindo na modulação de reflexos na infância e dificultando a estabilização dos cíngulos25, afetando a utilização dos membros. Estes achados também vão contra a hipótese de que as instituições seriam uma fonte de erro nas inferências deste estudo.

O índice de correlação intra-avaliadores demonstrou que, para a maioria das medidas, a correlação foi moderada.

CONCLUSÃO

Este estudo evidencia que crianças com baixa visão congênita possuem maiores amplitudes de movimento para as rotações mediais de ombros, tanto na forma passiva quanto ativa do movimento, além de maior mobilidade nas rotações mediais e laterais de quadril na forma passiva do movimento. Estes achados apontam para um novo foco no que se refere a programas de treinamento de habilidades motoras e intervenções preventivas em crianças com baixa visão.

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