Introdução

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma complicação comum da ventilação mecânica (VM), com significativa taxa de mortalidade, especialmente quando associada a microrganismos potencialmente resistentes a antibióticos.^{( 1 - 3 )} A antibioticoterapia adequada precoce está associada a melhores desfechos, inclusive redução da mortalidade.^{( 4 - 6 )}

Pode-se chegar ao diagnóstico microbiológico de PAVM por meio de métodos invasivos, tais como a broncoscopia com escovado protegido (BEP) e LBA, ou por métodos não invasivos, como a aspiração traqueal (AT). Os métodos invasivos exigem pessoal experto, podem ter complicações e não estão prontamente disponíveis, ao passo que os métodos não invasivos podem ser facilmente realizados, além de serem eficazes relativamente ao custo e menos invasivos. O ideal é que ambos os espécimes sejam submetidos a cultura quantitativa, com o objetivo de reduzir as taxas de tratamento inadequado e a seleção de organismos multirresistentes.^{( 7 , 8 )} Poucos ensaios randomizados examinando o impacto das informações microbiológicas sobre os desfechos clínicos relacionados com as estratégias diagnósticas mostraram que não há diferenças substanciais em mortalidade e diagnóstico etiológico, embora os diferentes protocolos terapêuticos impeçam comparações diretas dos ensaios.^{( 9 - 11 )}

O objetivo do presente estudo foi comparar as taxas de mortalidade em 28 dias em pacientes com PAVM confirmada microbiologicamente. Os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: o grupo LBA, no qual a investigação diagnóstica foi feita por meio de LBA, e o grupo AT, no qual a investigação diagnóstica foi feita por meio de AT. Todas as amostras de ambos os grupos foram submetidas à cultura quantitativa. Os desfechos secundários incluíram o tempo de permanência na UTI, eventos adversos em virtude de técnicas de amostragem, a adequação da antibioticoterapia e seu impacto sobre a mortalidade, modificação da antibioticoterapia, ocorrência de sepse secundária, ocorrência de sepse grave, ocorrência de choque séptico, recidiva de PAVM e a necessidade de procedimentos diagnósticos adicionais.

Métodos

Resultados

Dos 80 pacientes avaliados, 73 foram incluídos no estudo. Os motivos da exclusão de 7 pacientes foram os seguintes: culturas negativas, em 2; recusa em participar do estudo, em 2; amostras respiratórias inválidas, em 3 (2 aspirados traqueais e 1 lavado broncoalveolar). Assim, 73 pacientes foram incluídos e aleatoriamente divididos em dois grupos: o grupo AT (n = 37) e o grupo LBA (n = 36). Dos 73 pacientes, 47 (64,8%) eram do sexo feminino. A média de idade foi de 67,12 anos no grupo AT e de 64,49 anos no grupo LBA (p > 0,05; Tabela 1). Os dois grupos foram também semelhantes no que tange aos dados demográficos, escores prognósticos, dados clínicos e dados laboratoriais. Dos 73 pacientes, 34 (46,6%) estavam recebendo antibioticoterapia no momento de sua inclusão no estudo (Tabela 1).

A média do volume de lavado broncoalveolar coletado foi de 34,33 ± 14,08 mL, e as médias dos resultados foram 2.859,78 ± 7.635,50 células/mL e 74,14 ± 31,3% de neutrófilos. Em 24 (66,7%) das amostras de lavado broncoalveolar, a média da proporção de células contendo OIC foi de 3,00 ± 3,37%. Das 36 amostras de lavado broncoalveolar, 35 (97,2%) resultaram em culturas quantitativas positivas. Com base nesses valores, a presença de células contendo OIC apresentou sensibilidade de 0,69, especificidade de 1,0, valor preditivo positivo (VPP) de 1,0 e valor preditivo negativo (VPN) de 0,08 em relação à presença de cultura quantitativa positiva de lavado broncoalveolar. As bactérias mais comumente isoladas nas culturas de lavado broncoalveolar foram P. aeruginosa, em 9 amostras (25,0%), K. pneumoniae, em 8 (22,2%), e SARM, em 2 (5,6%). C. albicans esteve presente em 11 culturas (30,6%).

Células contendo OIC foram encontradas em 21 das amostras de aspirado traqueal (56,8%), com média de 4,3 ± 10,3% células (variação: 0-60%). Das 37 CQAT, 36 (97,3%) foram positivas. Por conseguinte, a presença de OIC apresentou sensibilidade de 0,59, especificidade de 0,0, VPP de 0,98 e VPN de 0,0 para a presença de PAVM (tomando-se como referência a CQAT positiva). As bactérias mais comumente isoladas nas culturas de aspirado traqueal foram K. pneumoniae, em 12 amostras (32,4%); P. aeruginosa, em 8 (21,6%); SARM, em 5 (13,5%); S. pneumoniae, em 2 (5,4%); outras, em 27 (73,0%). C. albicans foi identificado em 14 amostras (37,8%).

No tocante ao desfecho primário, a taxa de mortalidade em 28 dias foi de 25,0% no grupo LBA e de 37,8% no grupo AT (p = 0,353; Tabela 2). A mortalidade geral e a mortalidade em 14 dias foram semelhantes (Tabela 2).

No tocante aos desfechos secundários, a mediana da duração da antibioticoterapia foi de 14 dias em ambos os grupos. Em quase 78% dos pacientes do grupo LBA e em 83% daqueles do grupo AT, a antibioticoterapia inicial foi considerada adequada (p = 0,551); nesse subgrupo de pacientes, a mortalidade foi semelhante (35,7% vs. 43,3%, respectivamente; p = 0,553). Quando comparamos os pacientes (de ambos os grupos) que receberam terapia adequada àqueles que não o fizeram, constatamos que a mortalidade também foi semelhante. Os regimes antibióticos iniciais foram modificados em 87,5% e 100,0% dos pacientes com antibioticoterapia inadequada nos grupos LBA e AT (p = 1.0), respectivamente, principalmente em virtude dos resultados microbiológicos; a escalada da terapia foi necessária em 34,8% dos pacientes do grupo LBA e em 38,1% daqueles do grupo AT, e foi semelhante (p = 0,82). Foram também semelhantes a mediana da duração da antibioticoterapia, o tempo de permanência na UTI, a proporção de pacientes com antibioticoterapia adequada e as taxas de mortalidade nos subgrupos de pacientes com antibioticoterapia adequada e inadequada, bem como a proporção de modificações da terapia e suas causas (Tabelas 3 e 4). Todos os eventos adversos foram transitórios e rapidamente tratados de acordo com as recomendações específicas. No grupo LBA, 27 pacientes (75,0%) não apresentaram eventos adversos, 2 (5,6%) apresentaram dessaturação < 90%, 1 (2,8%) apresentou hipotensão transitória e 7 (19,4%) apresentaram taquicardia sinusal > 120 bpm. No grupo AT, não houve eventos adversos graves em 32 pacientes (86,5%), e todas as complicações foram transitórias e sem significado clínico: houve dessaturação < 90% em 3 pacientes (8,1%), taquicardia sinusal em 1 (2,7%) e bradicardia em 1 (2,7%).

Da mesma forma, a proporção de pacientes que responderam à terapia e a proporção de ocorrência de sepse, sepse grave, choque séptico, PAVM secundária e complicações não infecciosas, bem como a necessidade de outros procedimentos diagnósticos (dados não apresentados), apresentaram distribuição uniforme nos dois grupos (Tabela 5).

Discussão

Os principais achados do presente estudo foram os seguintes: as taxas de mortalidade 28 dias após a inclusão dos pacientes no estudo foram semelhantes, independentemente da estratégia diagnóstica usada; foi prescrita antibioticoterapia adequada à maioria dos pacientes de ambos os grupos (78% dos pacientes do grupo LBA e 83% daqueles do grupo AT), e as taxas de mortalidade foram semelhantes nesses subgrupos de pacientes; outros desfechos secundários foram todos proporcionalmente semelhantes, tais como o tempo de permanência no hospital e na UTI, a duração da antibioticoterapia, a modificação da antibioticoterapia após os resultados das culturas e o uso de técnicas diagnósticas adicionais, bem como a ocorrência de sepse, choque séptico, PAVM secundária e falência de órgãos.

A baixa precisão do diagnóstico clínico de PAVM levou ao uso de fibrobroncoscopia e culturas quantitativas de amostras respiratórias para discriminar entre colonização e infecção verdadeira em pacientes que estejam internados em UTI e recebendo ventilação mecânica, o que é apoiado por estudos que mostraram concordância aceitável entre culturas de lavado broncoalveolar, de amostras obtidas por meio de BEP e de amostras obtidas por meio de biópsia pulmonar post-mortem.^{( 8 , 14 - 16 )}

Em um estudo, a AT foi considerada um método diagnóstico útil por ser semelhante à LBA no que tange ao diagnóstico microbiano e aos desfechos clínicos, especialmente quando o aspirado traqueal é submetido a cultura quantitativa.^{( 17 )} No entanto, ainda não há evidências robustas a favor de um desses métodos no tratamento de pacientes com PAVM.^{( 9 - 11 , 18 - 20 )} A adoção de estratégias invasivas ou não invasivas não resultou em diferenças claras em desfechos quando se realizam culturas quantitativas.^{( 9 - 11 , 21 , 22 )} Um grupo de autores relatou que pacientes com suspeita de PAVM submetidos a LBA apresentaram menor taxa de mortalidade em 14 dias, resolução mais precoce, atenuação mais precoce de falência de órgãos e menos uso de antibióticos do que controles submetidos a CQAT; no entanto, essas diferenças podem ter sido influenciadas pelo uso de culturas qualitativas no braço AT do estudo, o que impediu quaisquer ajustes da terapia.^{( 9 )} Em dois estudos,^{( 10 , 11 )} foram encontrados desfechos clínicos semelhantes no que tange ao uso de técnicas quantitativas de lavado broncoalveolar, BEP e aspirado traqueal, à exceção de uma maior frequência de modificações terapêuticas nos grupos submetidos a LBA e BEP quantitativa. Não houve diferenças significativas quanto às taxas de mortalidade. Um grupo de investigadores constatou que culturas quantitativas de lavado broncoalveolar e culturas não quantitativas de aspirado traqueal relacionaram-se com semelhantes desfechos clínicos e uso de antibióticos; no entanto, dentre as limitações do estudo destacam-se a exclusão de pacientes com SARM ou Pseudomonas sp., a metodologia não quantitativa de cultura de aspirado traqueal e o uso de antibióticos de amplo espectro em ambos os grupos, o que pode ter limitado a força dos resultados.^{( 23 )} Além disso, uma meta-análise não encontrou nenhuma evidência de que o uso de estratégias invasivas poderia resultar em redução da mortalidade, menor tempo de permanência na UTI, menor duração da VM ou maiores taxas de mudança do regime antibiótico em comparação com o uso de estratégias não invasivas.^{( 24 )}

Apesar das limitações do uso das taxas de mortalidade como desfecho em estudos envolvendo pacientes internados em UTI,^{( 2 , 25 , 26 )} o presente estudo reforça o conceito de que a taxa de mortalidade envolve variáveis multifatoriais e parece ser independente das técnicas diagnósticas usadas para coletar amostras respiratórias em pacientes com PAVM, contanto que se siga corretamente um protocolo abrangente.^{( 7 , 10 , 17 )}

Um cofator importante é o uso prévio de antibióticos, um contexto habitual no momento da suspeita de PAVM. Tem-se aceitado que isso pode prejudicar o rendimento das culturas e está relacionado com maior mortalidade por PAVM e seleção de bactérias potencialmente resistentes.^{( 13 , 15 , 27 - 30 )} Em nossa série, quase metade de nossos pacientes estavam recebendo antibioticoterapia no momento da inclusão (44,0% e 48,6% nos grupos LBA e AT, respectivamente). Da mesma forma, isso se relacionou com o isolamento de microrganismos resistentes. No entanto, essa variável não teve impacto negativo sobre o rendimento das culturas, o que está de acordo com a literatura disponível. Esse achado pode ser explicado pela mediana global de 6 dias de uso prévio de antibióticos, que é maior do que o limite de 3 dias relatado na literatura como sendo o ponto de não interferência no rendimento de uma cultura.^{( 28 , 31 )}

Embora os ajustes nos regimes antibióticos tenham sido realizados de maneira semelhante em ambos os grupos, não tiveram impacto sobre as taxas de mortalidade, o tempo de permanência na UTI, o tempo de permanência no hospital, a duração da antibioticoterapia, a duração da VM ou a taxa de complicações, independentemente do procedimento adotado.

Nossos achados referem-se a uma única UTI, o que pode não refletir outros contextos de cuidados críticos. Como ainda não há um padrão ouro para o diagnóstico de PAVM, as modificações terapêuticas não se basearam exclusivamente nos resultados microbiológicos. Além disso, como se relatou em outros estudos,^{( 8 , 15 )} é possível que tenhamos incluído casos positivos falsos e casos negativos falsos. Não obstante, a identificação microbiana pode contribuir localmente para o melhor tratamento de pacientes com PAVM por meio do reconhecimento da flora local e do aumento das taxas de terapia adequada.

Em suma, não encontramos diferenças nas taxas de mortalidade em 28 dias ou outros desfechos clínicos que poderiam ser ligados aos métodos diagnósticos usados neste estudo para a confirmação da PAVM. Portanto, a CQAT pode ser considerada uma ferramenta viável para o diagnóstico microbiológico de PAVM. É possível que o uso anterior de antibióticos, em contextos semelhantes, não interfira no rendimento de culturas respiratórias.