Introdução

As cirurgias endonasais são as mais realizadas na otorrinolaringologia. São consideradas o padrão de tratamento cirúrgico de diversas patologias sinusais e da cavidade nasal. ^1,2 Tendo em vista a sua importância, o treinamento dos residentes é uma preocupação constante nos serviços de residência médica. A manipulação das estruturas anatômicas e do material cirúrgico durante o procedimento são desafiadores para os cirurgiões inexperientes, devido à complexa anatomia da região intranasal e à íntima relação com estruturas nobres, como o cérebro, a artéria carótida e os componentes da órbita. ^1-5

Atualmente, a maioria dos treinamentos em cirurgia endonasal é conduzida nas salas cirúrgicas em pacientes reais, sob a supervisão de cirurgiões mais experientes. ^2,4-6 Como as cirurgias endonasais apresentam complicações que variam em torno de 5 a 10% ¹ e a curva de aprendizado em pacientes reais pode acrescentar riscos adicionais, estas devem ser evitadas. Assim, atividades em laboratórios de dissecção ou em simuladores e cursos teórico-práticos de dissecção devem ser realizados e estimulados. No entanto, o desenvolvimento destes laboratórios apresenta restrições, dados os problemas ético-legais, financeiros e técnicos que dificultam a aquisição de cadáveres ou de modelos animais e, por esses motivos, o processo de treinamento cirúrgico na otorrinolaringologia se encaminha gradativamente para o uso de simuladores cirúrgicos. ^2,4-7

Os simuladores cirúrgicos podem ser divididos em dois tipos: simuladores virtuais reais e modelos anatômicos reais. ³ Os simuladores virtuais reais baseiam-se em programas de computador interativos, ou seja, utilizam elementos da realidade virtual e mecanismos de interação direta com usuários. ^3-5 Por outro lado, o sinus model otorhino-neuro trainer - S.I.M.O.N.T., um modelo anatômico real, foi criado a partir de imagens de estruturas anatômicas, de tomografia computadorizada e de vídeos de dissecção anatômica endoscópica em cadáveres, proporcionando treinamento, através de dissecção, da cirurgia endoscópica nasossinusal. ^3,4,8

Em nosso serviço, o simulador adotado para treinamento durante os cursos de capacitação dos otorrinolaringologistas é o simulador real S.I.M.O.N.T.

Apesar do conhecido benefício que os cursos de treinamento da cirurgia nasossinusal em cadáveres proporcionam aos cirurgiões, ⁹ estudos que demonstrem os mesmos resultados em cursos com simuladores reais ainda são necessários.

Objetivo

O propósito deste estudo foi avaliar a eficácia dos cursos de dissecção de cirurgia endoscópica nasossinusal com simulador S.I.M.O.N.T. no treinamento de cirurgiões otorrinolaringologistas.

Método

A presente pesquisa foi realizada através de um estudo de coorte contemporâneo longitudinal. Três questionários foram aplicados aos otorrinolaringologistas que participaram de cursos de treinamento prático de cirurgia endoscópica nasossinusal com simulador nos anos de 2011 e 2012. O curso contemplava aulas teóricas de anatomia e de conceitos de técnica cirúrgica e dissecção em modelo.

O primeiro questionário ( fig. 1 ) foi aplicado após as aulas teóricas e antes da dissecção do simulador S.I.M.O.N.T., e visou avaliar o conhecimento básico de anatomia endonasal dos participantes através da identificação de dez estruturas anatômicas.

Figura 1 Questionário 1. 

O segundo questionário ( fig. 2 ) teve como objetivo avaliar o quão próxima da realidade é a dissecção no modelo, e este foi aplicado após a dissecção e as aulas teóricas. Os participantes deveriam atribuir notas de 1 a 5, comparando dez procedimentos realizados na cirurgia endonasal em um ser humano ou em um cadáver com o mesmo procedimento realizado durante a dissecção do S.I.M.O.N.T., sendo 0 quando o procedimento não foi realizado, 1 para o procedimento considerado totalmente diferente, 2 para muito diferente, 3 para pouco similar, 4 para muito similar e 5 para o procedimento totalmente similar.

Figura 2 Questionário 2. 

O terceiro e último questionário ( fig. 3 ), aplicado através de contato telefônico ou por correio eletrônico pelo menos seis meses após o curso, visou avaliar o impacto do treinamento com simulador na prática médica.

Figura 3 Questionário 3. 

Os participantes foram divididos em dois grupos, de acordo com a experiência cirúrgica à época da realização da dissecção do S.I.M.O.N.T. O grupo A (mais experientes) consistiu de cirurgiões que realizavam, no mínimo, uma cirurgia endonasal por semana, e uma a duas vezes por mês. No grupo B (menos experientes) foram incluídos os participantes que realizavam menos de uma cirurgia por mês e os que nunca realizaram uma cirurgia endonasal.

Resultados

O estudo envolveu a participação de 111 cirurgiões. Sessenta (54,1%) desses participantes eram residentes em otorrinolaringologia e 51 (45,9%) otorrinolaringologistas já formados, com 1 a 23 anos de prática na especialidade (média de 5,9 anos). Os 51 participantes (45,9%) que realizavam cirurgias endonasais mais que uma vez por semana e os 36 (32,4%) que realizavam duas a três vezes por mês foram classificados como grupo A. Os 18 (16,2%) participantes restantes, que realizavam menos de um procedimento mensal, e os 6 (5,4%) que nunca haviam realizado cirurgia endonasais foram classificados como grupo B.

Questionário 2

Dos dez procedimentos que foram realizados no simulador, a avaliação dos cirurgiões apontou para médias de notas que variaram de 3,1 a 4,1 (mínimo de 1 e máximo de 5). Os procedimentos que receberam as notas mais baixas foram a confecção do retalho nasosseptal pediculado (média 3,1), a abertura do recesso frontal (média 3,6)e a abertura das células etmoidais posteriores (média 3,6). Os procedimentos menos realizados foram a ressecção do septo intersinusal esfenoidal, a descompressão orbitária e a confecção do retallho nasosseptal pediculado ( fig. 4 ).

Figura 4 Graus médios atribuídos aos procedimentos. CRNP, Criação de retalho nasosseptal pediculado; DO, descompressão de órbita; RSIE, ressecção de septo intersinusal esfenoide; ACEP, abertura das células etmoides posteriores; IAE, identificação da artéria esfenopalatina; ARF, abertura do recesso frontal; ABE, abertura da bula etmoide; AOPSM, amplificação do óstio principal do seio maxilar; IOPSM, identificação do óstio principal do seio maxilar; UNCI, uncinectomia. 

Questionário 3

Dos 111 participantes iniciais, 77 responderam ao questionário ao menos seis meses após a realização do curso. A tabela 2 mostra os percentuais de cada resposta.

Tabela 2 Percentagens de respostas do Questionário 3 

Perguntas	Sim	No
... obteve maior segurança para a realização de FESS?	72 (93,5%)	5 (6,5%)
... obteve maior conhecimento anatômico-cirúrgico?	76 (98,7%)	1 (1,3%)
... há necessidade de repetir o curso?	33 (42,8%)	44 (57,2%)
... recomendaria o curso para outra pessoa?	75 (97,4%)	2 (2,6 %)
... contribuiu para suas habilidades cirúrgicas?	66 (85,7%)	11 (14,3%)

A última pergunta do questionário refere-se à frequência de cirurgias após a realização do curso. Trinta participantes (38,9%) aumentaram o número de cirurgias, enquanto 47 (61,1%) mantiveram a mesma frequência de cirurgias. Quando estratificado em grupo A (mais experiente) e B (menos experiente), a figura 5 mostra um aumento de 6% no grupo de maior experiência.

Figura 5 Número de cirurgiões antes e depois do curso de dissecção S.I.M.O.N.T, conforme grupos de experiência. 

Discussão

O S.I.M.O.N.T. apresenta muitas vantagens quando comparado com modelos animais, cadáveres ou com os simuladores virtuais: não necessita de local ou de técnica especial para armazenamento, é facilmente limpo após o uso, permite a utilização dos mesmos instrumentais cirúrgicos da prática, capacidade de criação e posicionamento de diferentes doenças, ausência de riscos biológicos inerentes às dissecções tradicionais em cadáveres frescos e a possibilidade de dissecção e treinamento em praticamente qualquer espaço disponível. Este modelo anatômico permite o treinamento de inúmeros procedimentos durante os cursos de dissecção. ^3,4,8,10,11

Cursos de dissecção em cadáver são considerados de extrema importância no aprendizado, no treinamento e na capacitação do cirurgião otorrinolaringologista, em especial na cirurgia endoscópica nasossinusal. Gurr et al . demonstraram que 72% dos participantes de três cursos de dissecção classificaram esse tipo de treinamento como bom e muito bom, e que os cursos oferecidos atualmente nessa área são benéficos e efetivos. ¹² Braun et al., após estudo multicêntrico avaliando 133 otorrinolaringologistas que participaram de cursos de dissecção em cadáver, reportaram que os participantes com e sem experiência em cirurgias endonasais referiram ter adquirido mais conhecimento anatômico, maior habilidade cirúrgica e confiança para realizar esse tipo de cirurgia. ¹²

O presente estudo pretendeu avaliar o simulador S.I.M.O.N.T. em cursos de dissecção de cirurgia endoscópica nasossinusal, tendo em vista a dificuldade de se obter cadáveres para realização destes treinamentos no Brasil. Este é o primeiro estudo brasileiro que avaliou o papel destes cursos em simulador real no treinamento do otorrinolaringologista.

A primeira parte do estudo, que envolveu o questionário 1 (realizado após as aulas teóricas de anatomia e de técnica cirúrgica e antes da dissecção), evidenciou que, tanto no grupo de otorrinolaringologistas mais experientes como no dos menos experientes houve um elevado índice de identificação correta das estruturas anatômicas. Isso sugere que, além da anatomia do simulador S.I.M.O.N.T. ser semelhante à anatomia humana ( fig. 2 ), houve também consolidação das informações sobre o conhecimento anatômico fornecidas na parte teórica do curso. Infere-se, por conseguinte, a necessidade de aulas teóricas nos cursos de dissecção. ¹² No tocante às estruturas com maior índice de erro (CSD, GOE e REED), foi solicitada aos preceptores do curso, cirurgiões com grande experiência, a averiguação desse resultado. Quanto à CSD, verificou-se que esta se localizava mais abaixo do que o usualmente encontrado no cadáver. A respeito da GOE e do REED, acredita-se que a justificativa para a baixa percentagem de acerto se deva à falta de conhecimento ou de experiência dos participantes.

As médias das notas dos procedimentos realizados no simulador (questionário 2) variaram entre 3,1 e 4,1 de um total de 5 pontos, propondo que um curso de dissecção no S.I.M.O.N.T. permite um bom treinamento, sendo equiparável a um curso de dissecção em cadáver.

Os procedimentos CRNP, AbRF e AbCEP obtiveram as notas mais baixas, provavelmente por serem considerados tecnicamente mais complexos e pouco corriqueiros, e pelo insuficiente tempo para realizá-los. Achado semelhante foi descrito em cursos de dissecção de cadáver nos quais as cirurgias envolvendo o etmoide posterior, o esfenoide e o seio frontal foram eleitos os procedimentos mais difíceis de serem executados. ¹² Essa situação foi também corroborada em um artigo publicado pelo departamento de otorrinolaringologia do Hospital Johns Hopkins, no qual a expectativa dos residentes ao término do seu treinamento era adquirir segurança apenas na realização de antrostomias maxilares e etmoidectomias anteriores. ¹³

Os resultados da tabela 2 demonstraram expressivo aumento na segurança, no conhecimento anatomocirúrgico e na habilidade cirúrgica após o curso, concluindo-se que o treinamento em um simulador real é satisfatório e efetivo, principalmente quando associado à parte teórica. Cerca de 43% dos participantes referiram sentir necessidade de realizar o curso novamente, sugerindo que, mesmo após a realização do treinamento, a aquisição de conhecimentos é um grande desafio, e que talvez apenas um curso não seja suficiente para proporcionar a confiança necessária ao cirurgião. Mesmo assim, 97% dos otorrinolaringologistas o recomendariam, fortificando o propósito do curso de dissecção de cirurgia endoscópica nasossinusal.

Finalmente, quando indagado aos participantes se, após o curso, houve um aumento no número de cirurgias, aproximadamente 40% deles afirmaram que sim, e quando estratificado por grupo de experiência, houve um aumento no grupo dos mais experientes de 86% para 92% e, consequentemente, uma diminuição naqueles considerados menos experientes. Isso corrobora a idéia de que os cirurgiões seguiram colocando em prática os conhecimentos e as habilidades adquiridos no curso, aumentando a frequência de cirurgias. Assim, apesar dos bons resultados observados neste estudo, um constante aprimoramento na qualidade da anatomia e do material utilizado no simulador deve ser mantido, no intuito de igualá-lo ao máximo ao cadáver.

Conclusão

Cursos de dissecção de cirurgia endoscópica nasossinusal com simulador real S.I.M.O.N.T. mostraram ser úteis e benéficos no treinamento e capacitação de cirurgiões otorrinolaringologistas.