Introdução

A avaliação clínica do indivíduo com suspeita de Doença Arterial Coronária (DAC) estável é geralmente complementada por testes não invasivos como o Teste Ergométrico (TE), a Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CPM) ou o Ecocardiograma de Sobrecarga (EcoStress). O aparecimento da Angiotomografia Computadorizada (AngioTC) cardíaca veio alargar as opções para a avaliação desses doentes, apresentando-se como uma alternativa potencialmente vantajosa para indivíduos com Probabilidade Pré-Teste (PPT) intermediária ou baixa¹ . No entanto, a crescente pressão econômica a que estão sujeitos os sistemas de saúde impõe cautelas na adoção generalizada de novas técnicas que, apesar de atrativas, podem acarretar custos adicionais sem benefícios acrescidos. Torna-se, assim, importante conhecer o custo-efetividade das várias estratégias diagnósticas habitualmente empregues no diagnóstico da DAC estável e compreender em que doentes a AngioTC pode ser uma alternativa custo-efetiva.

Métodos

Avaliou-se o custo-efetividade de sete estratégias diagnósticas: (1) TE seguido de CPM, nos casos positivos ou inconclusivos; (2) TE seguido de AngioTC cardíaca de 64 detetores, nos casos positivos ou inconclusivos; (3) CPM (como primeira opção); (4) ecocardiograma de estresse com dobutamina (como primeira opção); (5) AngioTC cardíaca (como primeira opção); (6) Escore de Cálcio Seguido de AngioTC (EscCa-AngioTC), quando EscCa > 0; e (7) Coronariografia Invasiva (CAT) como primeiro e único teste. Todas as estratégias consideradas pressupõem o fim da marcha diagnóstica quando um exame for negativo, e a realização de CAT confirmatório quando o último exame da estratégia não invasiva for positivo ou inconclusivo. Nos indivíduos com PPT de 10%, avaliou-se, ainda, uma oitava hipótese, a de não realizar qualquer exame complementar de diagnóstico e assumir ausência de DAC obstrutiva.

Foi efetuada uma análise de árvore de decisão segundo o método previamente utilizado por Patterson e cols.^2,3 , destinado a avaliar o custo-efetividade de cada uma das estratégias, de acordo com a PPT. Em linhas gerais, esse método consiste em submeter coortes hipotéticas de doentes com uma determinada PPT a cada uma das estratégias de diagnóstico e, utilizando inferência bayesiana, estimar os custos e a efetividade de cada uma delas, de acordo com as caraterísticas dos exames em questão. Sensibilidade, especificidade e taxa de exames não diagnósticos de cada teste foram obtidas de meta-análises, de recomendações clínicas e de séries publicadas (Tabela 1). As taxas de exames não diagnósticos do TE e do ecocardiograma de estresse dizem respeito à percentagem média de doentes que não atingem a frequência cardíaca alvo. Considerou-se que a CPM seria sempre diagnóstica e que sua acuidade seria independente do método de estresse utilizado. Considerou-se também que os exames de AngioTC seriam sempre diagnósticos, uma vez que a meta-análise utilizada foi feita com base na intenção de diagnosticar, assumindo conservadoramente que todos os testes não diagnósticos seriam falso-positivos, com consequente diminuição da especificidade do teste⁴ . A sensibilidade e a especificidade de um EscCa > 0 no diagnóstico de DAC obstrutiva foram obtidas por análise combinada dos resultados de dois ensaios clínicos multicêntricos internacionais^5,6 . Assumiu-se que o CAT seria sempre diagnóstico, com uma sensibilidade e especificidade de 100%.

Resultados

Na Figura 1 estão representados os planos de custo-eficácia das várias estratégias diagnósticas em cada cenário de PPT. De maneira geral, à medida que a PPT aumenta, os custos também aumentam e a percentagem de diagnósticos corretos diminui (devido ao aumento no número de falso-negativos).

Figura 1 Planos de custo-efetividade das várias estratégias diagnósticas consoante a probabilidade pré-teste. 

A composição dos custos diretos e indiretos é ilustrada na Tabela 3, que simula os resultados esperados ao avaliar-se uma coorte de cem doentes com PPT de 30%.

A Tabela 4 sumariza os resultados de custo-efetividade incremental das várias estratégias diagnósticas em coortes hipotéticas de cem doentes com PPT entre 10 e 90%. Em cada PPT avaliada, as estratégias diagnósticas encontram-se ordenadas por ordem crescente de custos e das respectivas RCEI. Em todos os cenários de PPT, as estratégias diagnósticas TE-CPM, CPM e EcoStress são dominadas por alternativas simultaneamente menos onerosas e mais eficazes. Utilizando o critério de custo-efetividade, a escolha da melhor estratégia diagnóstica dependerá da percentagem de falso-negativos que se está disposto a aceitar e da disponibilidade para pagar (willingness to pay) por cada diagnóstico correto adicional (Figura 2). Por exemplo, utilizando um limiar de € 5.000 por diagnóstico correto adicional, a estratégia preferida seria EscCa-AngioTC para PPT de 10%, AngioTC para probabilidades 20% a 40% e CAT para probabilidades ≥ 50%.

Figura 2 Escolha da estratégia diagnóstica mais custo-efetiva, de acordo com a probabilidade pré-teste e disponibilidade para pagar por diagnóstico correto. Estabelecido o valor máximo que a sociedade aceita pagar por um diagnóstico correto adicional, a estratégia que representa o melhor uso desses recursos é aquela que intercepta a linha do valor da disponibilidade para pagar. Por exemplo, para uma disponibilidade para pagar de € 1.500 por diagnóstico correto adicional, o método escolhido seria teste ergométrico-angiotomografia computadorizada quando a probabilidade pré-teste for de 10%; escore de cálcio-angiotomografia computadorizada quando a probabilidade pré-teste for de 20% a 30%; angiotomografia computadorizada quando a probabilidade pré-teste for de 40% a 50%; e coronariografia invasiva quando a probabilidade pré-teste ≥ 60%. 

Discussão

Nos últimos anos, tem havido uma crescente preocupação com a necessidade de se considerarem os custos nas decisões clínicas. As análises de custo-efetividade podem nos ajudar a fazer um uso mais eficiente dos recursos de saúde e a racionalizar a utilização de novas tecnologias, frequentemente mais dispendiosas que suas alternativas. Tanto quanto é do nosso conhecimento, esta é a primeira avaliação de custo-efetividade de várias estratégias diagnósticas de DAC estável no contexto português. Os resultados desta análise indicam que, em Portugal, os algoritmos diagnósticos que incluem a AngioTC cardíaca são os mais custo-efetivos em doentes sintomáticos com suspeita de DAC obstrutiva e PPT ≤ 50%. Em doentes de risco mais elevado (PPT > 50%), o envio direto para CAT parece ser a estratégia mais custo-efetiva. O modelo sugere que os métodos imagiológicos de isquemia (CPM e EcoStress) são mais onerosos e menos eficazes que outras estratégias diagnósticas em todas as PPT consideradas. Quanto aos doentes com PPT ≤ 50%, e no cenário conservador com a disponibilidade para pagar € 1.000 por diagnóstico correto adicional, os resultados de custo-efetividade incremental apontam para a vantagem de preceder a AngioTC por um teste ergométrico nos doentes com PPT mais baixa (10%), fazer uma pré-determinação "eliminatória" do EscCa naqueles com PPT 20% a 30% e usar a AngioTC como primeiro exame nos doentes com PPT de 40% a 50%. No cenário mais liberal com a disponibilidade para pagar € 5.000 por diagnóstico correto adicional, a estratégia preferida seria SCa-AngioTC para PPT de 10%, AngioTC para probabilidades de 20% a 40% e CAT para probabilidades ≥ 50%.

Em última análise, a escolha de um método diagnóstico por critérios de custo-efetividade depende da PPT e da disponibilidade para pagar por diagnóstico correto adicional. Ao contrário do que sucede nos estudos de custo-efetividade de longo prazo, não existe, neste contexto, um limiar de custo-eficácia comumente aceito (por exemplo: € 30.000/QALY − sigla do inglês Quality-Adjusted Life-Year, Anos de Vida Ajustados por Qualidade de Vida) que possa servir de referência para a adoção ou rejeição de uma estratégia diagnóstica. Não obstante, um estudo recente sugeriu que, para níveis de prevalência de DAC ≥ 30%, os valores de custo incremental por diagnóstico correto no modelo de curto prazo são semelhantes aos valores de custo incremental por QALY estimado em modelos de longo prazo²³ . Numa perspectiva mais conservadora, pode se considerar que a disponibilidade da sociedade portuguesa para pagar por diagnóstico correto adicional será pelo menos ≥ € 1.010, valor correspondente ao somatório dos custos diretos de uma CPM seguida de CAT, uma estratégia diagnóstica bem aceita e frequentemente utilizada em Portugal.

Dos cenários avaliados na análise de sensibilidade, aquele em que se assumem preços iguais para a AngioTC e CPM tem particular importância por se tratar da realidade de alguns países. Mesmo nesse cenário, a CPM permanece uma estratégia dominada (isto é, mais onerosa e menos efetiva), devido ao fato de ter menor acurácia que a AngioTC, sobretudo em termos de sensibilidade. Apenas num cenário (não testado) em que o preço fosse idêntico e a cintilografia tivesse melhor acurácia é que os resultados poderiam ser diferentes.

De forma geral, esses resultados estão em linha com as análises realizadas noutros países^17,20,24-29 , que posicionam a AngioTC cardíaca como um método custo-efetivo no diagnóstico ou exclusão de DAC obstrutiva em doentes com probabilidade intermediária. A explicação reside, provavelmente, numa combinação favorável de custo (relativamente acessível) e boa acurácia. Uma melhor acurácia diagnóstica permite simultaneamente aumentar o denominador da equação de custo-efetividade (número de diagnósticos corretos) e diminuir o numerador, com menores custos indiretos com falso-negativos e falso-positivos.

A interpretação desses resultados e a aferição de suas potenciais implicações devem ter em conta vários fatores. Em primeiro lugar, deve se notar que o custo-efetividade das várias estratégias diagnósticas está criticamente dependente de uma adequada seleção dos pacientes. O cálculo da PPT é assumido aqui como um passo central e decisivo na escolha de uma estratégia diagnóstica custo-efetiva. Essa avaliação pode ser feita facilmente e de maneira rápida por meio de escores clínicos bem validados e recentemente calibrados em populações europeias contemporâneas³⁰ . Em segundo lugar, é importante realçar que os resultados dessa análise apenas se aplicam a doentes sem DAC conhecida. Esses achados não significam, portanto, que os exames funcionais não são úteis ou custo-efetivos noutros contextos, nomeadamente em doentes com DAC estabelecida, na qual a AngioTC tem um desempenho subótimo e nos quais as questões fundamentais são a presença ou a ausência de isquemia, e sua localização, extensão e gravidade. Mais do que ver esses resultados em termos de vencedores e vencidos, importa conhecer as vantagens e desvantagens dos métodos anatômicos e funcionais nos diferentes contextos. Em terceiro lugar, deve reconhecer-se que o uso exclusivo de métodos anatômicos no diagnóstico de DAC obstrutiva comporta alguns riscos, nomeadamente o de originar revascularizações desnecessárias. No entanto, a CAT nas várias estratégias avaliadas tem uma finalidade diagnóstica e não obrigatoriamente terapêutica (tal como sucedeu no estudo COURAGE)³¹ e, apesar de ambas as coronariografias (invasiva ou por TC) fornecerem informação essencialmente anatômica, existe a possibilidade de complementar esta avaliação com a informação funcional fornecida pela Reserva de Fluxo Coronário (FFR), método que se assume hoje como gold standard e que demonstrou ele próprio ser custo-efetivo³² . É possível que, num futuro próximo, a AngioTC permita a avaliação de isquemia por técnicas de perfusão³³ ou de reserva de fluxo coronário virtual^34,35 , mas essa ainda não é uma aplicação estabelecida.

Conclusão

Os algoritmos diagnósticos que incluem a angiotomografia computadorizada cardíaca são os mais custo-efetivos em pacientes sintomáticos com suspeita de doença coronária estável e probabilidade pré-teste ≤ 50%. Nesses pacientes, dependendo da probabilidade pré-teste e da disponibilidade para pagar por diagnóstico correto, a angiotomografia computadorizada pode ser usada como teste de primeira linha ou ser reservada a doentes com teste ergométrico positivo/inconclusivo ou escore de cálcio > 0. Em doentes de risco mais elevado (probabilidade pré-teste ≥ 60%), o envio direto para coronariografia invasiva parece ser a estratégia mais custo-efetiva. Em todas as probabilidades pré-teste, as estratégias baseadas em testes de isquemia parecem ser mais onerosas e menos eficazes que as estratégias baseadas em testes anatômicos.