Custos das Cirurgias Cardíacas Segundo o Risco Pré-Operatório no Sistema Público de Saúde Brasileiro
Custos das Cirurgias Cardíacas Segundo o Risco Pré-Operatório no Sistema Público de Saúde Brasileiro
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170
Arq. Bras. Cardiol. vol.105 no.2 São Paulo ago. 2015 Epub 23-Jun-2015
https://doi.org/10.5935/abc.20150068
Resumo
Fundamentos:
A cirurgia cardíaca evoluiu progressivamente com o aumento da complexidade dos pacientes.
Objetivo:
Avaliar a utilização de recursos e o custo real segundo o grupo de risco dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, e compará-los com o valor ressarcido pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Método:
Foram analisadas todas as cirurgias cardíacas realizadas entre janeiro e julho de 2013 em um centro terciário. Dados demográficos e clínicos permitiram o cálculo do valor ressarcido pelo SUS. Os pacientes foram estratificados em baixo, médio e alto risco pelo EuroSCORE. Os resultados clínicos, o uso de recursos e os custos (real versus SUS) foram comparados entre os grupos de risco estabelecidos.
Resultados:
Taxas de mortalidade pós-operatória de baixo, intermediário e alto risco apresentaram correlação linear positiva (EuroSCORE: 3,8%, 10% e 25%, respectivamente; p < 0,0001), assim como a ocorrência de alguma complicação pós-operatória (EuroSCORE: 13,7%, 20,7% e 30,8%, respectivamente; p = 0,006). O tempo de internação aumentou de 20,9 para 24,8 e 29,2 dias, respectivamente (p < 0,001). O custo real foi paralelo ao aumento da utilização de recursos, segundo o EuroSCORE (R$ 27.116,00 ± R$13.928,00 versus R$ 34.854,00 ± R$ 27.814,00 versus R$ 43.234,00 ± R$ 26.009,00, respectivamente; p < 0,001). O ressarcimento do SUS também aumentou (R$ 14.306,00 ± R$ 4.571,00 versus R$ 16.217,00 ± R$ 7.298,00 versus R$ 19.548,00 ± R$ 935,00; p < 0,001). Mesmo com aumento do EuroSCORE, houve diferença (p < 0,0001) progressiva entre o incremento do custo real e o ressarcimento do SUS.
Conclusão:
O aumento do EuroSCORE esteve relacionado a maiores morbimortalidade, tempo de internação e custos no pós-operatório. Embora o ressarcimento do SUS também aumente conforme o risco, ele não é proporcional ao custo real.
Palavras-chave Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos / economia; Custos Hospitalares; Sistema Único de Saúde (SUS); Grupos de Risco; Cuidados Pré-Operatórios; Mortalidade Hospitalar; Morbidade
Abstract
Background:
Heart surgery has developed with increasing patient complexity.
Objective:
To assess the use of resources and real costs stratified by risk factors of patients submitted to surgical cardiac procedures and to compare them with the values reimbursed by the Brazilian Unified Health System (SUS).
Method:
All cardiac surgery procedures performed between January and July 2013 in a tertiary referral center were analyzed. Demographic and clinical data allowed the calculation of the value reimbursed by the Brazilian SUS. Patients were stratified as low, intermediate and high-risk categories according to the EuroSCORE. Clinical outcomes, use of resources and costs (real costs versus SUS) were compared between established risk groups.
Results:
Postoperative mortality rates of low, intermediate and high-risk EuroSCORE risk strata showed a significant linear positive correlation (EuroSCORE: 3.8%, 10%, and 25%; p < 0.0001), as well as occurrence of any postoperative complication EuroSCORE: 13.7%, 20.7%, and 30.8%, respectively; p = 0.006). Accordingly, length-of-stay increased from 20.9 days to 24.8 and 29.2 days (p < 0.001). The real cost was parallel to increased resource use according to EuroSCORE risk strata (R$ 27.116,00 ± R$ 13.928,00 versus R$ 34.854,00 ± R$ 27.814,00 versus R$ 43.234,00 ± R$ 26.009,00, respectively; p < 0.001). SUS reimbursement also increased (R$ 14.306,00 ± R$ 4.571,00 versus R$ 16.217,00 ± R$ 7.298,00 versus R$ 19.548,00 ± R$935,00; p < 0.001). However, as the EuroSCORE increased, there was significant difference (p < 0.0001) between the real cost increasing slope and the SUS reimbursement elevation per EuroSCORE risk strata.
Conclusion:
Higher EuroSCORE was related to higher postoperative mortality, complications, length of stay, and costs. Although SUS reimbursement increased according to risk, it was not proportional to real costs.
Keywords Cardiac Surgical Procedures / economics; Hospital Costs; Unified Health System; Risk Groups; Preoperative Care; Hospital Mortality; Morbidity
Introdução
Durante as últimas quatro décadas, a cirurgia cardíaca evoluiu com incremento da complexidade dos procedimentos em pacientes cada vez mais graves1. Evidências mostram que esse cenário aumenta proporcionalmente à morbimortalidade e aos custos hospitalares2,3.
No Brasil, a maioria dos procedimentos de alta complexidade é realizada sob os auspícios do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse sistema é responsável por 80% das cirurgias de revascularização miocárdica praticadas no país4. O ressarcimento para os hospitais de domínio do SUS utiliza o valor de tabela do próprio SUS para a Autorização de Internação Hospitalar (AIH). O pagamento desse valor é pouco elástico em sua composição e pode não refletir a alocação correta de recursos correspondentes ao Custo Real (CR) do procedimento5. Dessa forma, a AIH paga pelo SUS pelo procedimento pode não ter uma relação direta com a gravidade do paciente.
Uma relação desigual entre o CR desses procedimentos e o ressarcimento do SUS pode desestimular o atendimento hospitalar dos pacientes cirúrgicos de alto risco, que são os casos que mais se beneficiam desses procedimentos6.
Por outro lado, diretrizes internacionais orientam o uso de escores de risco na identificação dos pacientes com maior risco de morbimortalidade7. No Brasil, o EuroSCORE é o modelo mais utilizado e o único validado em amostras significativas8.
O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização de recursos por grupos de risco, comparando o CR dos procedimentos cardiovasculares com o ressarcimento do SUS em um hospital.
Métodos
Amostra
Estudo prospectivo e observacional conduzido na Divisão de Cirurgia Cardiovascular e na Unidade de Faturamento SUS do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC/FMUSP).
Os dados dos pacientes consecutivos foram abstraídos do banco de dados institucional (SI3). Todos os dados demográficos identificadores dos pacientes foram removidos. Dados clínicos e de uso de recursos foram exportados para análise em planilha de Excel. Mediante o cruzamento de dados dos pacientes com o registro das unidades participantes, verificou-se que não foram encontrados erros e nem perda de pacientes por falta de dados.
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão foram: pacientes adultos operados consecutivamente entre janeiro e julho de 2013, na modalidade eletiva, urgência ou emergência na Divisão de Cirurgia Cardiovascular do InCor-HC/FMUSP.
Foram excluídos do estudo pacientes não internados pelo SUS.
Coleta, definição e organização dos dados
Os dados foram coletados prospectivamente no sistema eletrônico de prontuários do InCor-HC/FMUSP (SI3). Após a exportação para uma planilha única no Excel e a remoção dos dados demográficos identificadores dos pacientes, essa planilha foi adaptada de forma a contemplar todas as variáveis descritas no primeiro modelo do EuroSCORE (versão aditiva)9. Todas as definições atribuídas às variáveis pelo EuroSCORE foram respeitadas, junto a seus respectivos valores, segundo sua relevância com o evento morte. Assim, após o cálculo do valor das variáveis em cada paciente, os pacientes foram categorizados segundo os grupos de risco estabelecidos pelo modelo. Além das variáveis clínicas e laboratoriais incluídas no EuroSCORE, foram consideradas as variáveis econômicas. O valor total de CR incluiu custos fixos e variáveis por paciente. O CR foi calculado por análise de custos variáveis contabilizados pelo método de microcusteio10 e pelo método de custeio pleno para os custos fixos. O custo unitário médio de cada item material e de medicamentos foi estimado a partir das compras desses itens durante esse período, sendo considerados, em cada categoria, os custos das unidades individuais. O custo unitário médio de cada serviço diagnóstico, diárias ou terapia foi estimado por absorção total dos custos fixos (rateios dos custos fixos gerais de consumo − água, luz e telefone, auxiliares − contratos de manutenção, limpeza, ar condicionado etc., e administrativos) dos centros de custos, divididos por unidade de resultado produzido. Assim, foram consideradas as variáveis quantitativas tempo de UTI (dias), tempo de internação (dias) e tempo de intubação orotraqueal (horas). Da mesma forma, considerou-se o valor total do ressarcimento do SUS, adicionando-se serviço hospitalar, serviço profissional, UTI e materiais compatíveis.
Os desfechos primários foram mortalidade e morbidade (acidente vascular cerebral, Terapia de Substituição Renal − TSR, pneumonia, fibrilação atrial, mediastinite/osteomielite e reoperação por sangramento) intra-hospitalares. As definições das variáveis do estudo não pertencentes ao EuroSCORE foram extraídas do glossário da American Heart Association11. Todos os pacientes foram seguidos até a alta hospitalar.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram expressas como média ou mediana ± desvio padrão, e as variáveis categóricas como percentagens. A análise de regressão logística para os desfechos morbidade e mortalidade hospitalares foi realizada pela utilização do valor dado para cada paciente pelo EuroSCORE. Os pacientes foram subdivididos pelo EuroSCORE em baixo (1 a 4), intermediário (5 a 7), e alto (≥ 8) risco. As três categorias foram analisadas para evidenciar diferenças relacionadas a morbimortalidade, uso de recursos, CR e ressarcimento do SUS. A distribuição das variáveis foi testada quanto à normalidade, com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Variáveis com distribuição normal foram comparadas entre as categorias de risco, utilizando análise de variância. Comparações pareadas foram corrigidas com o teste de Bonferroni-Dunn. Foi utilizado o teste t de Student para distribuições paramétricas, e os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram usados para distribuições não paramétricas. Variáveis categóricas foram comparadas pelo teste qui quadrado de Pearson. A hipótese nula foi rejeitada quando o valor p < 0,05. Este estudo fez uma comparação, no mundo real, entre os custos médios das categorias de risco, reduzindo a possibilidade do viés da seleção de pacientes12. A análise foi realizada com o auxílio do software Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0.0 (Chicago, IL).
Ética e Termo de Consentimento
Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética para Análises de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do HC/FMUSP com o número 13.262, sendo isentado da necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela aplicação das análises apenas aos dados não identificados.
Resultados
As características dos pacientes da amostra nos diferentes grupo de risco estão na Tabela 1. O grupo de baixo risco foi constituído por 131 (34%) pacientes, o de risco intermediário por 150 (39%) e o de alto risco por 104 (27%) pacientes. Houve diferença significativa na média do EuroSCORE de acordo com o grupo de risco: 2,91 ± 1,03, 5,89 ± 0,84 e 10,32 ± 2,6 nas categorias baixo, intermediário e alto risco, respectivamente. A média de idade foi de 61 ± 12,29 anos.
Tabela 1 Características dos pacientes
| Características | Amostra (n = 385) | Baixo risco (n = 131) | Risco intermediário (n = 150) | Alto risco (n = 104) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|---|
| Idade | 61 ± 12,3 | 56,1 ± 10,3 | 61,2 ± 12,5 | 65,3 ± 12,5 | < 0,001* |
| Feminino | 160 (41,6) | 48 (36,6) | 69 (46) | 43 (41,3) | 0,28 |
| EuroSCORE | 6,1 ± 3,3 | 2,9 ± 1 | 5,9 ± 0,8 | 10,3 ± 2,6 | < 0,001* |
| Creatinina > 2 mg/dL | 39 (10,1) | 2 (1,5) | 11 (7,3) | 26 (25) | < 0,001† |
| Fração de ejeção < 30% | 32 (8,3) | 7 (5,3) | 16 (10,7) | 9 (8,7) | 0,27 |
| Infarto recente | 42 (10,9) | 7 (5,3) | 18 (12) | 17 (16,3) | 0,012 |
| Reoperação | 68 (17,7) | 5 (3,8) | 25 (16,7) | 38 (36,5) | < 0,001* |
| CRM | 188 (48,8) | 78 (59,5) | 78 (52) | 32 (30,8) | < 0,001† |
| CV | 173 (44,9) | 50 (38,2) | 63 (42) | 60 (57,7) | 0,002† |
| CRM + CV | 21 (5,5) | 3 (2,3) | 7 (4,7) | 11 (10,6) | 0,007† |
| Outros (não CRM + CV) | 3 (0,8) | 0 | 1 (0,7) | 2 (1,9) | 0,28 |
| Urgência/emergência | 17 (4,4) | 2 (1,5) | 6 (4) | 9 (8,7) | 0,014† |
| Eventos | 38 (9,9) | 0 | 4 (2,7) | 34 (32,7) | < 0,001† |
O item “eventos” inclui pelo menos uma das seguintes situações prévias à cirurgia: balão intra-aórtico, choque cardiogênico, taquicardia ou fibrilação ventricular, intubação orotraqueal, insuficiência renal aguda, uso de drogas inotrópicas e massagem cardíaca.
*Diferença significativa entre todos os grupos de risco;
†diferença significativa entre os grupos de risco baixo/intermediário e o grupo de alto risco;
diferença significativa entre o grupo de baixo risco e o de risco intermediário/alto. CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; CV: cirurgia valvar.
Os resultados clínicos e a utilização de recursos são mostrados na Tabela 2. O EuroSCORE se associou ao óbito (p < 0,0001) e apresentou boa calibração (p = 0,9744) no teste de Hosmer-Lemeshow. Ainda assim, esse modelo se associou à morbimortalidade (p < 0,0001) e apresentou também boa calibração (p = 0,2221) no teste de Hosmer-Lemeshow. Foram observadas mortalidade, morbidade e morbimortalidade de 11,26, 21,41 e 27,15%, respectivamente. Houve 3,82% de mortalidade no baixo risco, 10% no risco intermediário e 25% no alto risco (Figura 1). O grupo de baixo risco apresentou a menor percentagem de óbitos, o que se incrementou com o acréscimo do risco (p < 0,0001). Houve 13,74% de morbidade no baixo risco, 20,67% no risco intermediário e 30,77% no alto risco. O grupo de baixo risco apresentou menor percentagem de complicações, aumentando com o acréscimo do risco (p = 0,0063). Houve 3,1% de TSR no baixo risco, 1,3% no risco intermediário e 8,7% no alto risco. Os grupos de baixo risco e risco intermediário apresentaram a menor percentagem de TSR, e o grupo de alto risco apresentou a maior percentagem (p = 0,003). Embora observemos que, em relação ao tempo de internação, o grupo de alto risco não apresentou diferença significativa se comparado ao de risco intermediário; o grupo de baixo risco apresentou valor significativamente menor que os grupos de riscos alto e intermediário. Na análise do tempo de UTI, observamos que o grupo de baixo risco apresentou valor significativamente menor que os grupos com riscos intermediário e alto, e o grupo com risco intermediário apresentou valor significativamente menor que o do alto risco.
Tabela 2 Resultados clínicos e utilização de recursos
| Variável | Amostra (n = 385) | Baixo Risco (n = 131) | Risco Intermediário (n = 150) | Alto Risco (n = 104) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Mortalidade | 56 (14,5) | 5 (3,8) | 15 (10) | 26 (25) | < 0,001* |
| Morbidade | 81 (21) | 18 (13,7) | 31 (20,7) | 32 (30,8) | 0,004* |
| AVC | 1 (0,3) | 1 (0,8) | 0 | 0 | 0,61 |
| Fibrilação atrial | 30 (7,8) | 6 (4,6) | 15 (10) | 9 (8,7) | 0,22 |
| TSR | 15 (3,9) | 4 (3,1) | 2 (1,3) | 9 (8,7) | 0,003* |
| Pneumonia | 12 (3,1) | 4 (3,1) | 3 (2) | 5 (4,8) | 0,46 |
| Reoperação x Sangramento | 17 (4,4) | 5 (3,8) | 4 (2,7) | 8 (7,7) | 0,15 |
| IOT>24h | 22 (5,7) | 3 (2,3) | 9 (6) | 10 (9,6) | 0,055 |
| Tempo de UTI | 8,3 ± 10,1 dias | 5,6 ± 5,9 dias | 8,1 ± 10,4 dias | 11,9 ± 12,6 dias | < 0,001 |
| Tempo de internação | 25 ± 17 dias | 21 ± 13,2 dias | 25 ± 13,25 dias | 29 ± 16,3 dias | < 0,001† |
*Diferença significativa entre o grupo de risco baixo/intermediário e alto risco.
†Diferença significativa entre o grupo de baixo e intermediário/alto risco.
Diferença significativa entre todos os grupos de risco. AVC: Acidente vascular cerebral; TSR- Terapia de substituição renal; IOT: Intubação orotraqueal; UTI: Unidade de terapia intensiva.
Figura 1 Resultados intra-hospitalares de mortalidade, morbidade e terapia de substituição renal (TSR) por grupos de risco, segundo o EuroSCORE
Os grupos de risco diferiram em relação ao valor total do ressarcimento do SUS (baixo risco: R$ 14.306,00 ± R$ 4.571,00; risco intermediário: R$ 16.115,00 ± R$ 7.381,00; e alto risco: R$ 19.548,00 ± R$ 9.355,00; p < 0,001), sendo maior nas categorias de maior risco. Assim mesmo, no CR, o grupo de baixo risco (R$ 27.116,00 ± R$ 13.928,00) apresentou um valor significativamente menor que os outros grupos, e o grupo de risco intermediário apresentou um valor significativamente menor que o grupo de alto risco (R$ 34.854,00 ± R$ 27.814,00 versus R$ 43.234,00 ± R$ 26.009,00) (Figura 2).
Figura 2 Valor total do custo real e do ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS) por grupos de risco, segundo o EuroSCORE
No entanto, quando analisamos os grupos de risco em relação a valores específicos do ressarcimento do SUS, encontramos algumas discrepâncias não evidenciadas na amostra total (Figura 3). No ressarcimento por serviços hospitalares, mesmo que o grupo de alto risco apresentasse valor significativamente maior que os grupos de baixo risco e intermediário, o grupo de baixo risco não apresentou diferença significativa em relação ao grupo de risco intermediário. Da mesma forma, em relação ao ressarcimento por serviços profissionais, o grupo de baixo risco não apresentou diferença significativa em relação ao grupo de risco intermediário, embora tenha havido diferença significativa menor em relação ao grupo de alto risco. Nesse item, os grupos de riscos intermediário e alto não apresentaram diferença significativa. Similarmente, sobre o ressarcimento pelo custo de material, mesmo que o grupo de risco alto apresentasse valor significativamente maior que os de risco baixo e intermediário, o grupo de baixo risco não apresentou diferença significativa em relação ao de risco intermediário. Unicamente na avaliação do ressarcimento pelo custo de UTI, o grupo de baixo risco apresentou valor significativamente menor que os grupos com risco intermediário e alto, e o grupo com risco intermediário apresentou valor significativamente menor que o do alto risco.
Figura 3 Valor desmembrado do ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS) para os procedimentos cardiovasculares por grupos de risco, segundo o EuroSCORE. Materiais: ressarcimento pelos custos de materiais (não inclui drogas); Pag UTI: ressarcimento pelos serviços da unidade de terapia intensiva; Serv Prof: ressarcimento pelos serviços profissionais; Serv Hosp: ressarcimento pelos serviços hospitalares
No entanto, quando analisamos discriminadamente os itens estabelecidos para o cálculo do CR (Figura 4), podemos observar uma diferença significativa conforme o incremento do risco pelo EuroSCORE.
Figura 4 Valor desmembrado do custo real para os procedimentos cardiovasculares por grupos de risco, segundo o EuroSCORE. Itens: inclui o valor real dos materiais e drogas; UTI: unidade de terapia intensiva
Para confirmar esse fato, foi criado um modelo de regressão logística para o valor de ressarcimento do SUS versus EuroSCORE (p < 0,0001):
11371 + 839,14*EuroSCORE
Também foi um modelo para o valor do CR versus EuroSCORE (p < 0,0001):
18831 + 2577,69*EuroSCORE
Assim, com as estimativas obtidas a partir do EuroSCORE (Tabela 3), quanto maior o risco do paciente, maior a diferença entre o CR e o valor do ressarcimento do SUS.
Tabela 3 Estimativas obtidas a partir dos modelos de regressão para o ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e para o custo real (CR), segundo o valor do EuroSCORE
| EuroSCORE | SUS (R$) | CR (R$) | Diferença (R$) |
|---|---|---|---|
| 0 | 11371,00 | 18831,00 | -7460,00 |
| 2 | 13049,28 | 23986,38 | -10937,10 |
| 4 | 14727,56 | 29141,76 | -14414,20 |
| 6 | 16405,84 | 34297,14 | -17891,30 |
| 8 | 18084,12 | 39452,52 | -21368,40 |
| 10 | 19762,40 | 44607,90 | -24845,50 |
| 12 | 21440,68 | 49763,28 | -28322,60 |
| 14 | 23118,96 | 54918,66 | -31799,70 |
| 16 | 24797,24 | 60074,04 | -35276,80 |
| 18 | 26475,52 | 65229,42 | -38753,90 |
(R$) Valor em reais.
Discussão
Ser referência unicamente em procedimentos simples não deve entregar créditos a uma instituição que não realiza esforços para tratar pacientes graves, que precisam de cirurgias complexas. Com o envelhecimento da população e o aumento da expectativa de vida13, uma maior população de pacientes frágeis é encaminhado para realização de procedimentos cardiovasculares e melhora da qualidade de vida. As evidências mostram que pacientes graves são os que mais se beneficiam dos procedimentos cardiovasculares, mesmo que apresentem maiores custo e risco de morbimortalidade14. Isso explicaria por que cirurgiões e hospitais que aceitam operar pacientes mais graves podem ter maior custo e maior morbimortalidade15,16. A utilização de escores de risco possibilita a correção dos resultados por gravidade de pacientes para uma análise mais rigorosa do custo-efetividade17. No Brasil, o modelo de risco mais utilizado em cirurgia cardiovascular para ajuste de resultados é o EuroSCORE18-22. Em nosso estudo, ficou confirmada a associação direta do EuroSCORE com o aumento de mortalidade e da morbimortalidade. O SUS realiza a maioria das cirurgias cardiovasculares no Brasil, atendendo primordialmente pacientes de condição socioeconômica mais desfavorável. No InCor-HC/FMUSP, o número de cirurgias cardiovasculares no domínio do SUS corresponde a aproximadamente 80% do total. É importante comentar que o governo aloca para a saúde pública no Brasil US$ 157,00 por Habitante/Ano (H/A). Isso contrasta fortemente com os gastos de saúde pública da Alemanha (US$ 3.521,00 H/A), Canadá (US$ 2.823,00 H/A), Estados Unidos (US$ 2.725,00 H/A), Portugal (US$ 1.850,00 H/A), Chile (US$ 720,00 H/A), Argentina (US$ 380,00 H/A) e Costa Rica (US$ 378,00 H/A)6. Sabemos que o valor apresentado do gasto público nos Estados Unidos é um exemplo emblemático de sistema segmentado para pobres (Medicaid), idosos (Medicare) e veteranos de guerra (cerca de 66 milhões de habitantes), enquanto no Brasil é a fonte de financiamento para cerca de 160 milhões de habitantes23.
Uma publicação sobre pacientes submetidos à troca valvar aórtica nos Estados Unidos mostrou uma correlação direta entre o incremento do risco dos pacientes e o aumento de morbimortalidade e custos14. Em nosso meio, estudo publicado pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia5 revelou que o custo do procedimento da cirurgia de revascularização miocárdica (primária, isolada e eletiva) é inferior ao pagamento provido pelo SUS, mostrando que o custo médio da cirurgia foi de R$ 6.990,00 e o valor pago foi de R$ 5.551,41,00. Esses valores são diferentes daqueles encontrados na nossa análise, na qual a variedade dos procedimentos realizados, incluindo urgências e emergências, a piora progressiva dos pacientes no tempo, e o ajuste atual dos custos e do ressarcimento do SUS podem ter influenciado.
Essa defasagem de custo tem feito com que hospitais universitários e filantrópicos, e mesmo hospitais privados com atendimento previdenciário sejam obrigados a suspender atendimentos devido à dívida acumulada. Tudo isso pode piorar ante a tendência mundial do aumento de pacientes de alto risco encaminhados para realização de procedimentos cardiovasculares.
Neste estudo, foi mostrado que o CR incrementa-se progressivamente quando o risco pré-operatório do paciente aumenta. Embora o ressarcimento do SUS também aumente com o risco do paciente, ele é desproporcional ao CR, e isso se incrementa conforme aumenta o risco do paciente. Esse cenário poderia influenciar na seleção de pacientes operados nos hospitais de domínio do SUS. Sem dúvidas, o ideal seria que hospitais no domínio do SUS fossem ressarcidos de forma equivalente ao CR. No entanto, o mínimo a ser feito é um ressarcimento proporcional ao CR. No contexto atual e para um mesmo orçamento, seria pagar menos pelas cirurgias de baixo risco e mais pelas cirurgias de maior risco, segundo o que chamamos de Ressarcimento ajustado ao Risco (Figura 5). Dessa forma, a cada incremento da unidade do EuroSCORE, haverá um valor mais justo a ser ressarcido pelo SUS.
Figura 5 Incremento do ressarcimento do Sistema Único de Saúde (SUS), custo real (CR) e ressarcimento versus risco, segundo o valor do EuroSCORE
Limitações do estudo
Existem várias limitações neste estudo. Primeiro, não foi realizado seguimento para análises em longo prazo, embora um estudo recente mostre que, no seguimento até 5 anos após troca valvar aórtica, tenha havido um custo maior para os pacientes de alto risco24. Em segundo lugar, uma análise multicêntrica poderia ter encontrado diferenças referentes a padrões específicos de ressarcimento do SUS entre categorias de hospitais. Em terceiro lugar, o tamanho da amostra pode ter influenciado em algumas análises, principalmente entre as categorias de risco intermediário e alto. Em quarto lugar, alguns fatores de risco, como os de fragilidade, não foram considerados no estudo. No entanto, isso poderia aumentar diferenças em relação ao grupo de pacientes de alto risco25.
Em resumo, pacientes de alto risco encaminhados para cirurgia cardiovascular, além de terem maior custo, apresentam maior risco de morbimortalidade. Análises em amostras maiores são necessárias para justificar a custo-eficácia dos procedimentos, para subsidiar a sustentabilidade e financiamento do SUS, além de melhorar a qualidade dos resultados e a segurança dos pacientes.
Conclusões
Embora o ressarcimento SUS aumente com o incremento do risco do paciente, ele é desproporcional ao custo real. Direções futuras no ressarcimento do SUS devem ser adotadas para que não seja desestimulado o atendimento de um número cada vez maior de pacientes cirúrgicos de alto risco.