versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465
Esc. Anna Nery vol.22 no.3 Rio de Janeiro 2018 Epub 23-Jul-2018
http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0391
O trauma por queimadura é considerado um dos mais devastadores e críticos devido a sua fisiopatologia e consequências físicas e psicossociais. Dado a complexidade desse trauma, já estabelecida na literatura,1 o atendimento inicial da vítima de queimadura deve seguir passos sistemáticos, a fim de identificar potencial risco à vida e minimizar os danos causados por essas lesões.2 Após o atendimento inicial, o tratamento hospitalar e o seguimento ambulatorial são imprescindíveis para restaurar a saúde física e reinserir o indivíduo na sociedade. A Organização Mundial de Saúde estima que ocorrem 180.000 mortes por ano causadas por queimaduras com impacto financeiro de 211 milhões de dólares.3 As sequelas relacionadas a essas lesões são inúmeras, como, por exemplo, hipertrofia,4 quelóide,4 contraturas,4 ansiedade,4,5 prurido,4-6 dor,4-6 depressão,4 estresse pós-traumático,4,5 limitação funcional,4 não retorno ao trabalho ou às atividades escolares5 e isolamento social.5 Em todo o mundo, a distribuição das Unidades de Tratamento de Queimaduras (UTQ) não é uniforme e, portanto, muitas vítimas são tratadas em centros não especializados e/ou acompanhadas em nível ambulatorial. Como o manejo do paciente queimado depende de uma equipe multiprofissional, entende-se que é importante que todos os profissionais estejam preparados para lidar com essa vítima e seus familiares.
Na equipe multiprofissional, o enfermeiro representa importante papel na avaliação e estabelecimento das prioridades na assistência ao paciente queimado. Por se tratar de um cuidado especializado, é imperativo que esse profissional tenha conhecimento científico e domínio sobre as alterações fisiológicas e funcionais desses tipos de lesões, e identifique preventivamente as complicações teciduais e sistêmicas para determinar o melhor plano de cuidados para esses pacientes. As ações de enfermagem devem ser implementadas com a finalidade de diminuir os riscos de complicações e/ou sequelas e contribuir para a reabilitação do indivíduo.7 Nessa perspectiva, a formação acadêmica dos estudantes deve focar no desenvolvimento do raciocínio clínico e de competências para a assistência da vítima de queimadura, com a inclusão de conteúdo que enfatiza os principais cuidados.8
Entretanto, na literatura encontram-se estudos que evidenciam o conhecimento insatisfatório dos estudantes de enfermagem e lacunas na formação acadêmica relacionadas ao atendimento inicial do paciente queimado.8,9 A análise curricular de cursos de graduação de enfermagem de uma região metropolitana do Brasil evidenciou, principalmente, a necessidade de adequação e estruturação do conteúdo teórico-prático de ensino nessa área.10
Para suprir essas lacunas, a educação em enfermagem deve focar no desenvolvimento de habilidades práticas e interpessoais, voltadas para uma melhor tomada de decisões e resolução de problemas em todas as situações de saúde e doença.11 Vários métodos são utilizados para promover o ensino do atendimento à vítima de queimadura, de maneira que o estudante vivencie de forma mais próxima essa realidade.12,13 Entretanto, após pesquisa nas bases de dados, não encontramos muitos estudos no Brasil que mostram a inserção de novas metodologias no ensino de enfermagem nessa temática.
Para um aprendizado efetivo, considera-se que os estilos de aprendizagem individuais são dinâmicos e determinados pelos seus métodos preferidos para receber e processar a informação.15 O processo educacional deve ser significativo para o estudante, e tanto o aluno quanto o professor são sujeitos nesse processo.15
Nesse caminho, a inserção de novas metodologias de ensino nos cursos pode favorecer a aprendizagem do estudante. Diferentes estratégias, que consideram os estilos individuais de aprendizagem e estimulam os enfermeiros a desenvolverem habilidades para o cuidado da vítima de queimadura, podem ser utilizadas para a aquisição de conhecimento. Dentre as abordagens pedagógicas, existem os estudos de caso, a resolução de problemas, pequenas oficinas, laboratórios, reflexão por pares, simulação, palestras e leituras de artigos. Para diversos alunos também são usados a resposta a perguntas, o estímulo de debates, discussões e fornecimento de material visual, como vídeos e revistas profissionais.14,15
Nessa perspectiva, o objetivo deste estudo foi relatar a experiência da aplicação de diferentes estratégias de ensino, na assistência à vítima de queimadura, para alunos do Curso de Graduação em Enfermagem.
Relato de experiência sobre a aplicação do tema "Assistência de enfermagem ao paciente com queimaduras", que ocorreu em um curso de graduação de uma universidade pública de Campinas. As atividades foram desenvolvidas por três professoras de uma disciplina eletiva, no segundo semestre de 2016, às sextas-feiras, das 14 às 17 horas, e contou com a participação de nove estudantes do último período de enfermagem.
O objetivo foi desenvolver nos estudantes de enfermagem o raciocínio clínico e a tomada de decisão para avaliação e tratamento de vítimas de queimaduras. As estratégias de ensino utilizadas foram aula teórica dialogada, discussão de casos clínicos, uso do ambiente virtual (Moodle) e práticas em ambiente simulado, oferecidas semanalmente ao longo de quatro semanas.
Na primeira aula, apresentamos os objetivos da disciplina, o ambiente virtual do Moodle e suas ferramentas: chat, fórum, questionário. Tal ambiente também foi utilizado como repositório de referências sobre cada tema.
A aula teórica foi ministrada na segunda semana por uma pós-doutoranda em queimaduras, que discorreu sobre os seguintes assuntos: epidemiologia, definição e classificação, fisiopatologia, tratamento inicial, tratamento da pele e reabilitação. A abordagem foi conduzida num período de três horas e utilizou como recurso didático a apresentação de slides. Ao final da aula, foi apresentado um caso clínico e realizada a discussão como método de avaliação somativa in situ. Posteriormente, na terceira semana, foi inserido no Moodle um fórum para esclarecimento de dúvidas e uma atividade de caso clínico, no qual o estudante tinha disponível a descrição da história clínica e a foto da ferida. Para a atividade, eles deveriam aplicar as etapas do processo de enfermagem: diagnóstico e planejamento. No prazo de até 72 horas, o aluno recebia o feedback do docente.
Na quarta semana, o aluno foi submetido ao cenário de simulação clínica, conduzido por um professor e uma enfermeira especialista na área de simulação. O cenário foi construído baseado no modelo proposto pela National League for Nursing (NLN)/Jeffries Simulation Theory,16 que inclui, como elementos, a definição dos objetivos da simulação, da fidelidade, da resolução de problemas, do suporte ao estudante e do debriefing, conforme apresentado no Quadro 1.
Quadro 1 Elementos do cenário de simulação de acordo com o modelo NLN/JST
| Objetivos |
Objetivo geral Realizar atendimento inicial ao paciente com queimadura. Objetivos específicos A - Investigar sobre o contexto da queimadura; B - Preparar e administrar o medicamento prescrito para dor; C - Identificar as características da ferida; D - Selecionar o tipo de cobertura ideal; E - Realizar comunicação terapêutica. |
| Fidelidade | Simulação de alta-fidelidade com alto grau de envolvimento emocional. Manequim SimMan(Laerdal®): com voz, expansão torácica, cianose labial, possibilidade de ausculta pulmonar, cardíaca e abdominal, verificação da pressão arterial, entre outros. |
| Resolução de problemas | Complexidade moderada do caso, com informações relevantes para estudantes intermediários realizarem o atendimento inicial e oferecer uma resposta adequada, tais como: • Associar o histórico de queimadura com a necessidade de investigar o quadro e fazer o ABCDE (Manutenção de via aérea com proteção de coluna cervical; Respiração e ventilação; Circulação com controle da hemorragia; Avaliação neurológica; Exposição e controle do meio ambiente). • Associar o sintoma da dor com o tipo de exposição do tecido e o quadro de ansiedade do paciente e tomar a decisão de administrar medicamento para controle da dor. • Associar a exposição do tecido de segundo grau superficial, profundo, e terceiro grau com a necessidade de tratamento usando sulfadiazina de prata até a estabilização do paciente, e cirurgia para desbridamento e enxertos em áreas mais profundas. |
| Pistas | • Quadro de dor, em que o paciente se queixa constantemente e solicita assistência, a participante apresenta a iniciativa de verificar o prontuário do paciente para conferir a prescrição médica de analgésico. • Presença de curativos fechados na coxa e braço. • Pele quente ao toque, T=37.0ºC (axilar). • Queixa de alergia a dipirona. |
| Debriefing |
Estágio emocional: Como você se sentiu atendendo este paciente? Estágio descritivo: Você poderia descrever o quadro clínico do paciente? Estágio avaliativo: Quais foram ações positivas que realizou? Estágio analítico: O que você faria de diferente se tivesse outra oportunidade? Estágio conclusivo: O que você leva de aprendizado desta experiência para sua prática clínica futura? |
Para atingir o objetivo de realizar o atendimento inicial ao paciente vítima de queimadura, elaboramos um caso clínico com sinais e sintomas que seriam fornecidos aos estudantes pelo simulador no decorrer do cenário, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 Caso Clínico
|
Informações fornecidas ao participante Wendy, 21 anos, foi admitida no setor de queimados de um Centro de Tratamento de Queimadura. |
|
Informações do paciente a serem coletadas pelo participante Wendy, 21 anos, foi admitida no setor de queimados de um Centro de Tratamento de Queimadura. Relata que, em sua residência, ao preparar um churrasco com a família, acendeu a churrasqueira usando álcool líquido, provocando uma explosão, que acabou por atingi-la. Foi encaminhada pelos amigos ao hospital especializado mais próximo, onde foi diagnosticada com queimaduras nos membros superior e inferior esquerdos, com predominância de áreas de 2º grau profundo e de 3º grau. A queimadura ocorreu em ambiente aberto, durante churrasco na casa da paciente, com chama direta. Apresentou dor de intensidade 10. Ingeriu duas latas de cerveja. Relatou que enrolou o corpo com uns lençóis que tinha na casa. |
O manequim utilizado foi o SimMan (Laerdal®) de alta fidelidade. Esse representava uma mulher, permitia a monitorização de sinais vitais e apresentava feridas nos membros superior e inferior esquerdos. O cenário foi estruturado como uma sala de emergência.
Para caracterizar as feridas, utilizamos da técnica de moulage e aplicamos pasta e maquiagem próprias no simulador. Esperávamos que o estudante realizasse anamnese, exame físico e, posteriormente, avaliasse a ferida e determinasse o tratamento, orientando a paciente sobre os cuidados necessários.
Para esse desenvolvimento, foram necessários dois participantes nomeados como membros da equipe: um técnico de enfermagem e um enfermeiro. Elaboramos um roteiro contendo o tempo de cada cenário, as pistas, as ações esperadas e a "voz do paciente", apresentado no Quadro 3. O tempo estimado para o atendimento foi de 15 a 20 minutos e era de alta complexidade.
Quadro 3 Roteiro do cenário de simulação, de acordo com o modelo NLN/JST16
| Tempo | Monitor | Ações esperadas do enfermeiro (Participante) | Voz do paciente |
|---|---|---|---|
| 0-8 min | FC = 105 bpm PA = 140/80 mmHg FR = 24 respirações por minuto Temp = 37ºC Sat = 94% |
- Apresentação - Identificação do paciente - Higienização das mãos - Realizar anamnese e exame físico (ABCDE) e monitorizar o paciente - Buscar informações (contexto da queimadura, alergias) - Buscar pela prescrição médica - Aplicar a escala de dor |
"Enfermeira, estou sentindo muita dor." "O meu corpo está queimando." "Me ajuda! Faz alguma coisa por mim." "Minha dor está grau 10." "Me queimei na hora do churrasco, na hora de colocar álcool para fazer o fogo." "Tenho alergia à dipirona." |
| 08-12 min | FC = 115 bpm PA = 146/88 mmHg FR = 26 respirações por minuto Temp = 37ºC Sat = 92% |
- Administrar medicamento para dor - Avaliar a ferida - Selecionar o tratamento |
"O que você já fez para mim?" "O que vai acontecer comigo?" "Eu passei somente água e corri para cá." "O que você vai passar no meu corpo, está ardendo muito." "Estou sentido o cheiro de queimado." |
| 12-15 min | FC = 108 bpm PA = 142/84 mmHg FR = 22 respirações por minuto Temp = 37ºC Sat = 90% |
- Acalmar o paciente - Reavaliar a dor - Explicar a razão da dor para a paciente |
"Continuo sentindo dor." "E agora?" "Estou me sentindo melhor." "Minha dor está neste momento grau 4." "Já posso ir pra casa?" |
Determinamos os recursos materiais e humanos, além dos equipamentos necessários para a simulação. Contamos com o apoio de um técnico do audiovisual, e uma das professoras interpretou a "voz do paciente" e conduziu as alterações no software. A docente forneceu as orientações iniciais (pré-briefing e briefing) aos alunos para compreensão do caso clínico, e realizou a avaliação do desempenho dos participantes durante o atendimento.
Após a simulação, foi realizado o debriefing, com o objetivo de pontuar questões relacionadas à autoavaliação, aos sentimentos, conhecimentos adquiridos e à satisfação por participar desse cenário. Ao término, os alunos referiram que o cenário elaborado reproduziu adequadamente uma situação real de atendimento, principalmente pela aplicação da técnica da moulage para a criação das feridas e a interação do manequim com os participantes. Todos esses elementos favoreceram que os estudantes atingissem os objetivos propostos na simulação e desenvolvessem o raciocínio clínico para a implementação do tratamento adequado durante o atendimento. Ao final do debriefing, os relatos evidenciaram a satisfação com o conjunto de estratégias utilizadas para o ensino.
Neste estudo, utilizamos de aula teórica dialogada, discussão de casos clínicos, ambiente virtual e práticas em ambiente simulado, para trabalhar a temática de atendimento à vítima de queimadura. A aplicação dessas estratégias de ensino visou atender aos diferentes estilos de aprendizagem dos estudantes e estimular a participação e o interesse no tema do estudo.
O ensino para estudantes e profissionais de saúde envolvidos no cuidado a esses pacientes deve fornecer conhecimento básico de avaliação e gerenciamento de queimaduras agudas. Além disso, a gestão a médio e longo prazo de pacientes com queimaduras graves - para a abordagem da equipe multidisciplinar - também pode abranger outros tópicos importantes, como aspectos nutricionais, psicológicos e de reabilitação especiais. Logo, o uso de diferentes estratégias ajudará na melhor integração do conteúdo nos currículos.17
Para atuar nesse cenário de simulação, além do conhecimento teórico, é preciso que o estudante tenha habilidade, destreza, segurança, boa comunicação e trabalho em equipe. Dessa forma, ao focar na aprendizagem de adultos, é necessário o desenvolvimento das áreas cognitiva, afetiva e psicomotora, ou seja, habilidades técnicas e não técnicas.
O Nurse Educator Core Competencies (2016)18 recomenda que, para desenvolver a área cognitiva (conhecimento), afetiva (atitudes e comportamentos) e psicomotora (habilidades), é necessário o uso de abordagens educacionais que reflitam a teoria e a prática educacionais contemporâneas, incluindo: Aprendizagem baseada em problemas, Aprendizagem baseada em casos, Discussão e trabalho de grupo, Apresentação de seminários, Aprendizagem experiencial (coleta de dados, exame físico, dramatização, simulações), Oficinas, Projetos, Aulas participativas ativas.18 Nesse contexto, para estruturação da presente disciplina, buscamos aplicar diferentes estratégias de ensino como forma de estimular o aprendizado e o raciocínio clínico dos alunos para o atendimento do paciente com queimadura. Assim, oferecemos o conteúdo teórico por meio da aula expositiva para, depois, com a discussão do caso clínico no ambiente virtual e a participação no cenário de simulação, eles realizassem a associação entre teoria e prática, refletissem sobre o aprendizado adquirido, traduzindo-o para a realidade clínica futura.
Dentre os exemplos encontrados na literatura para o ensino da temática de queimaduras, existe o uso da aprendizagem baseada em problemas à beira do leito do paciente, com foco nos temas "fisiologia da pele", "metabolismo", "reposição volêmica" e "cicatrização de feridas, bem como a experiência prática dos estágios.17 No entanto, precisamos ter cuidado em dois aspectos: exposição e segurança do paciente. Pensando nesses aspectos e em manter um ambiente seguro e controlado no desenvolvimento das habilidades técnicas, não técnicas e nas habilidades de trabalho interpessoal em equipe, a simulação é utilizada em muitos contextos dos cursos de saúde, tais como: cirurgias, procedimentos invasivos e exame físico.19,20
A fim de fornecer ferramentas para uma abordagem segura sobre o tema, nosso cenário apresentou objetivos que favoreceram o raciocínio clínico, uma vez que estimularam a avaliação clínica do paciente e das características da ferida, e a escolha do tratamento adequado. Isso ocorreu, pois houve uma boa comunicação entre o estudante com o paciente em atendimento (manequim de alta fidelidade) e os outros membros da equipe.
Com o intuito de aumentar a fidelidade da simulação, a moulage, técnica de maquiagem para simular uma lesão, foi utilizada no cenário de queimadura. Resultados de estudo nessa temática descrevem ser uma técnica importante no ensino e que, ao ser preparada por maquiadores profissionais, garantem maior fidelidade da lesão.13 No entanto, na ausência desses profissionais, há cursos e manuais que ajudam na preparação da maquiagem. Nós produzimos feridas com características bem próximas ao real, o que favoreceu a fidelidade da simulação e contribuiu para o envolvimento durante o atendimento.
Outra estratégia que pode ser utilizada no ensino é o electronic learning (e-learning).10 O "Basic Burns Management" e-learning tutorial apresenta 33 páginas, abrangendo tópicos como resposta local e geral a queimaduras, avaliação de queimaduras, primeiros socorros, pesquisa primária e secundária e diretrizes de referência. A satisfação dos estudantes de medicina ao utilizarem esse programa foi avaliada como boa ou muito boa.12
Roger Schank, em 1993, afirmou que um bom software educativo deve ser ativo e não se limitar apenas à leitura (atitude passiva).21 Dessa maneira, é importante ressaltar que no nosso estudo a ferramenta Moodle serviu como repositório de referências e espaço para feedback das atividades dos alunos; ou seja, foi de uso reduzido, diante das inúmeras ferramentas que ele apresenta. Isso ocorreu primeiramente por acreditarmos que o e-learning deva ser complementado por sessões presenciais (Blended Learning ou b-Learning)24 - visando aumentar os ganhos e reduzir os prejuízos de ambas as estratégias -, e, além disso, a utilização de um software mais interativo demandaria um tempo para sua preparação, o que não foi possível no momento. Logo, estudos de construção e validação ou talvez de tradução e adaptação de ambientes virtuais, como o do "Basic Burns Management", são necessários.
Outras estratégias, como os estudos de caso, também são bastante utilizadas na área da saúde e no ensino. Esses podem ser considerados formais, como aqueles relacionados à pesquisa, e informais, a exemplo dos casos clínicos utilizados na prática profissional e no ensino.23 O método de estudo de caso permite que o aluno entenda e observe uma situação real, auxiliando na solução de um problema, na tomada de decisão e no planejamento da assistência de enfermagem ao paciente e sua família.23,24 Neste estudo, os casos clínicos foram importantes para integrar o conhecimento das ciências básicas, da aula dialogada e dos materiais disponibilizados no Moodle, bem como para auxiliar no raciocínio clínico, visto que os estudantes precisaram elaborar um plano de cuidados para o paciente.
Autores sugerem a importância do estudo de caso na integração do conhecimento e na aplicabilidade das soft skills, em sala de aula e em ambiente virtual.25 A discussão de casos clínicos na abordagem do paciente queimado deve contemplar multidisciplinaridade, ainda na graduação, para que todos possam conhecer seu papel na perspectiva do cuidado colaborativo.26,27
Com relação à utilização da aula teórica como ferramenta de ensino nessa temática, um estudo mostrou que a aplicação de um programa de ensino, estruturado com base em aulas pelo programa PowerPoint e transmitidas por videoconferência, pode favorecer o aumento de conhecimento e confiança no atendimento prestado às vítimas de queimaduras.28 Entretanto, nós acreditamos na necessidade de estudos futuros que avaliem o impacto do programa na qualidade do atendimento clínico que é oferecido.
Sabendo que o atendimento às vítimas de queimaduras exigirá do aluno de enfermagem e futuro profissional conhecimento, habilidades e atitude, e levando em consideração os diferentes estilos de aprendizagem, reforçamos o uso de diferentes estratégias para o ensino dessa temática.
Neste estudo, elaboramos atividades com diferentes estratégias para ensinar estudantes sobre a assistência ao paciente vítima de queimaduras e evidenciamos a satisfação com as ferramentas utilizadas.
Diante disso, com as mudanças no acesso aos cuidados de saúde, os avanços tecnológicos e a crescente complexidade da assistência à vítima de queimadura - bem como devido aos diferentes perfis de aprendizagem dos alunos -, é imperativa a incorporação de diferentes estratégias de ensino ativo, como práticas de simulação clínica, e-learning, aula dialogada, estudos de caso. Isso deverá ocorrer tanto para o ensino da graduação em enfermagem, quanto para equipe multiprofissional em saúde, principalmente quando pensamos na assistência ao paciente crítico, como aqueles vítimas de queimadura.
Particularmente em relação à simulação clínica, a inserção dessa técnica no ensino contribui para a segurança do paciente, por garantir maior acurácia na avaliação da ferida e no tratamento a ser implementado para as vítimas de queimadura. No entanto, ainda faltam estudos longitudinais que mostrem a efetividade dessa estratégia a longo prazo; ou seja, que evidenciem os resultados de uma assistência diferenciada feita por um profissional que durante a sua formação apresentou contato com a simulação.
Novos estudos voltados para essa temática ou outras que também exigem formação ampla do estudante, e que não são facilmente encontradas nos cenários de prática real, precisam ser desenvolvidos, além de estudos que evidenciem a respostas dos estudantes para o uso de diferentes estratégias.