Deficiência e seus correlatos clínicos na hipertensão pulmonar medidos pelo World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0: um estudo prospectivo e observacional
Deficiência e seus correlatos clínicos na hipertensão pulmonar medidos pelo World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0: um estudo prospectivo e observacional
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Jornal Brasileiro de Pneumologia
versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756
J. bras. pneumol. vol.45 no.4 São Paulo 2019 Epub 30-Maio-2019
http://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20170355
INTRODUÇÃO
A hipertensão pulmonar (HP) abrange um conjunto de condições heterogêneas progressivas, caracterizadas pela pressão arterial pulmonar aumentada que, se não tratada, leva à insuficiência do ventrículo direito, causando morbidade e, por fim, morte prematura.1 Felizmente, muitos tratamentos específicos para a HP foram realizados nas últimas décadas, o que gerou ganhos significativos relacionados à sobrevivência no longo prazo.2,3 Desde então, a pesquisa se voltou à avaliação intensiva da capacidade funcional e da qualidade de vida para garantir que o manejo efetivo desta condição, altamente debilitante, esteja focado no paciente.4,5 A deficiência causada pela HP é multifatorial, e depende de fatores como capacidade reduzida de se exercitar, limitação funcional, mecanismos fisiológicos compensatórios, impacto psicológico da doença, assim como os efeitos adversos dos remédios e o custo do tratamento.6)
Muitos tipos de instrumentos foram usados em pacientes com HP para avaliar a funcionalidade, a qualidade de vida relacionada à saúde e a qualidade de vida,4,5 incluindo questionários gerais de avaliação,7-9 assim como questionários específicos de doenças.10-15 A qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) foi avaliada como fator prognóstico e objetivo de tratamento no manejo clínico da HP.16 Porém, nenhuma avaliação específica de funcionalidade e incapacidade em populações com HP foi realizada usando a classificação padrão de funcionalidade e incapacidade da Organização Mundial da Saúde (WHO), a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade de Saúde (CIF).17
A CIF não classifica pessoas, mas interpreta suas características, ou seja, estruturas e funções corporais, atividades e participação, além das influências do ambiente, que permitem descrever os estados funcionais adequadamente. Funcionalidade ou incapacidade são consideradas resultado da interação dinâmica entre as condições de saúde e os fatores contextuais.17 É importante usar esta estrutura porque, embora a funcionalidade e a incapacidade estejam inter-relacionadas com a QVRS, esta estrutura promove uma medida objetiva de funcionalidade (por exemplo, habilidade objetiva de atuar em um domínio específico da vida), enquanto a QVRS oferece uma medida subjetiva de bem-estar (por exemplo, sentimento subjetivo sobre a capacidade de atuar em um domínio específico da vida).18 A CIF é operacionalizada por meio do Disability Assessment Schedule 2.0, da OMS (WHODAS 2.0), que é um instrumento genérico usado para avaliar estados de saúde e deficiência em diferentes culturas e cenários.18,19 O WHODAS 2.0 tem sido usado na prática clínica e descrito na literatura, e é considerado como o principal padrão de medida para deficiências no mundo.19 Embora seja uma medida genérica e padronizada, suas propriedades psicométricas foram validadas repetidamente em várias populações, localidades e línguas, o que faz com que o WHODAS 2.0 seja o instrumento de escolha para comparar deficiências causadas por diferentes condições médicas, possibilitando o monitoramento do impacto de intervenções relacionadas à saúde.18,19
Este estudo objetivou caracterizar o nível de deficiência em uma população de pacientes portugueses com HP, com base no WHODAS 2.0, e identificar os correlatos clínicos da deficiência. Além disso, o estudo também explorou a capacidade do WHODAS 2.0 de prever a evolução clínica dos pacientes com HP.
MÉTODOS
Desenho do estudo e população
Este é um estudo prospectivo e observacional com pacientes com HP (confirmados por meio do cateterismo cardíaco direito), acompanhados em um centro de referência ao norte de Portugal (Unidade de Doença Vascular Pulmonar do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal); o centro faz parte da Rede de Referência Europeia para Doenças Raras ou Complexas de Baixa Prevalência (ERN-LUNG), e cobre uma região de aproximadamente 3,8 milhões de adultos.
Ao comparecer à uma consulta de rotina, os pacientes foram convidados a participar do estudo. Os critérios de inclusão eram ter idade maior ou igual a 18 anos, e capacidade de assinar um termo de consentimento. Os pacientes foram excluídos quando não conseguiram completar os formulários de dados por serem analfabetos ou possuírem algum tipo de deficiência cognitiva, ou quando não estavam de acordo com o protocolo do estudo, devido a outras condições médicas ou circunstâncias pessoais. Pacientes com HP dos grupos 2 e 3 foram excluídos do estudo.
Todos os pacientes deram consentimento por escrito antes do início do estudo. O protocolo do estudo e os instrumentos de coleta de dados foram aprovados pelo Comitê de Ética do Centro Hospitalar do Porto (Porto, Portugal), e foram revisados e aprovados pela Comissão de Proteção de Dados de Portugal.
Coleta de dados
Os dados foram coletados por meio da autoadministração da versão validada em Português do WHODAS 2.0, durante uma consulta de rotina. Medidas sociodemográficas e clínicas relacionadas à doença, incluindo a avaliação hemodinâmica, foram retiradas da base de dados clínicos coletados por um software de HP criado na Unidade, o PAHTool (Inovultus, Santa Maria da Feira, Portugal).
WHODAS 2.0
O WHODAS 2.0 pode ser autoadministrado e captura o nível de funcionalidade em seis domínios da vida: cognição, mobilidade, autocuidado, relações interpessoais, atividades da vida (casa e trabalho) e participação. A versão do WHODAS 2.0 validada em português, com 36 itens, foi usada neste estudo.20 A pontuação e a interpretação do WHODAS 2.0 foram realizadas de acordo com o manual do WHODAS 2.0.18 O método de pontuação complexo foi utilizado. Esta pontuação consiste em três passos principais:
Soma dos pontos recodificados em cada domínio;
Soma dos pontos dos seis domínios;
Conversão do resumo da pontuação para uma métrica de 0 a 100, no qual 0 significa nenhuma incapacidade, e 100 significa total incapacidade.
Análise estatística
Os dados descritivos foram apresentados como média ± desvio padrão (DP) ou frequência (%). As diferenças nas médias de pontos do WHODAS para diferentes subgrupos foram testadas pela Análise de Variância simples (ANOVA)/teste de Kruskal-Wallis. Para a análise, pacientes nos grupos 1 e 5 da HP foram agrupados, já que só havia três pacientes no grupo 5 e todos os pacientes receberam um tratamento específico para HP.
A análise de correlação bivariada, que relacionou variáveis demográficas e clínicas com a pontuação do WHODAS, foi realizada com o coeficiente de correlação de Spearman (entre as variáveis quantitativas) e com a correlação ponto bisserial (entre as variáveis quantitativas e variáveis nominais binárias). Depois, a análise de regressão linear múltipla foi estabelecida somente para as correlações significativas, para identificar possíveis fatores preditivos para a pontuação do WHODAS. O método de seleção para variáveis significativas foi a razão de verossimilhança (forward likelihood ratio) (método dos passos: entrada = 0,05; remoção = 0,10), e não foram encontrados problemas de estimativa. A técnica da variável binária foi usada para incorporar variáveis qualitativas independentes aos modelos de regressão.
Para as variáveis medidas no fim do estudo: progressão da doença, classificação de funcionalidade, teste de caminhada de 6 minutos (TC6M), porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B (NT-proBNP) e classificação de risco, foram estabelecidos modelos preditivos com base nas dimensões da pontuação total do WHODAS. Para as duas primeiras variáveis, modelos de regressão binária foram usados. Para as outras duas, derivaram-se modelos de regressão linear múltipla. Para a última variável, utilizou-se um modelo de regressão ordinal (usando a função de ligação probit).
Análises estatísticas foram realizadas com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Statistics for Windows, versão 23.0 (IBM Corp, Armonk, NY, Estados Unidos), e resultados p < 0,05 foram considerados significantes.
RESULTADOS
Características dos pacientes
As características de base dos pacientes estão resumidas na Tabela 1. Esta população de HP era estável e prevalente, diagnosticada por meio do cateterismo cardíaco direito, com duração média da doença de aproximadamente 6,8 anos. A maioria dos participantes era do sexo feminino (63,0%), e a idade média da população estudada era 54,5 ± 16,2 anos. As etiologias mais frequentes da HP foram hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) (30,4%), hipertensão arterial pulmonar idiopática/hereditária (HAPI/H) (17,4%), doenças do tecido conjuntivo (DTC) (17,4%), e doenças cardíacas congênitas (DCC) (15,2%). Na análise, as etiologias foram agrupadas como grupos HP 1 e 5 (69,6%), e grupo HP 4 (30,4%). As comorbidades eram frequentes, presentes em 67,4% dos pacientes, com uma média de aproximadamente duas comorbidades por paciente (variação = 6; Q1 = 0; Q3 = 3).
Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas da população do estudo na base.
| Características | Pacientes com HP (N = 46) |
|---|---|
| Sexo feminino, n (%) | 29 (63,0) |
| Idade, anos | 54,5 ± 16,2 |
| Estado civil, n (%) | |
| Solteiro(a)/divorciado(a)/viúvo(a) | 14 (30,4) |
| Casado(a)/cohabitação | 32 (69,6) |
| Estado de trabalho, n (%) | |
| Tempo integral | 10 (21,7) |
| Aposentado(a)/dona de casa | 25 (54,3) |
| Desempregado(a) | 11 (23,9) |
| Escolaridade, n (%) | |
| Sem educação formal | 6 (13,0) |
| Educação básica (até 9 anos) | 30 (65,2) |
| Educação secundária (12 anos) | 6 (13,0) |
| Nível universitário | 4 (8,7) |
| Duração da doença, dias | 2.487,2 ± 3.199,9 |
| Etiologia da HP, n (%) | |
| HAP | 29 (63,0) |
| HAPI/H | 8 (17,4) |
| DTC | 8 (17,4) |
| DCC | 7 (15,2) |
| HPP | 4 (8,7) |
| HIV | 2 (4,3) |
| Outros | 3 (6,5) |
| Esplenectomia | 2 (4,3) |
| Sarcoidose | 1 (2,2) |
| HPTEC | 14 (30,4) |
| Comorbidades, n (%) | 31 (67,4) |
| Número de comorbidades por paciente | 1,9 ± 1,8 |
| Dispneia autorreportada, n (%) | 25 (54,3) |
| Fadiga autorreportada, n (%) | 18 (39,1) |
| Classe de funcionalidade da OMS, n (%) | |
| I/II | 33 (71,7) |
| III/IV | 13 (28,3) |
| NT-proBNP, pg/mL | 401,1 ± 477,9 |
| TC6M, metros | 415,1 ± 130,1 |
| Borg (dispneia) | 1,7 ± 2,6 |
| Borg (fadiga) | 2,8 ± 2,8 |
| O2Sat_bas, % | 94,0 ± 3,1 |
| O2Sat_mn, % | 82,3 ± 9,2 |
| Delta O2Sat | 11,9 ± 7,8 |
| PAS, mmHg | 117,2 ± 20,2 |
| PAD, mmHg | 67,1 ± 13,2 |
| Pressão de pulso, mmHg | 50,1 ± 13,9 |
| Creatinina, mg/dL | 0,9 ± 0,3 |
| PAD, mmHg | 7,9 ± 4,4 |
| PAPm, mmHg | 46,0 ± 15,9 |
| IC, L/min/m2 | 3,3 ± 1,1 |
| RVP, Wood units | 6,0 ± 3,4 |
| Classificação de risco da HP, n (%) | |
| Baixo | 12 (26,0) |
| Intermediário | 25 (54,3) |
| Alto | 9 (19,5) |
| Terapia com oxigênio, n (%) | 17 (37,0) |
| Anticoagulantes orais, n (%) | 28 (60,9) |
| Diuréticos, n (%) | 23 (50,0) |
| Terapia específica para HP, n (%) | 39 (84,8) |
| Número de remédios específicos para HP | 1,5 ± 0,9 |
| Via oral, n (%) | 39 (84,8) |
| Via parenteral, n (%) | 5 (10,9) |
| Outros remédios, número | 2,2 ± 2,2 |
Dados mostrados como média ± desvio padrão (DP), exceto se indicado de outra forma. HP: hipertensão pulmonar; HAP: hipertensão arterial pulmonar; HAPI/H: hipertensão arterial pulmonar idiopática/hereditária; DTC: doenças do tecido conjuntivo; DCC: doenças cardíacas congênitas; HPP: hipertensão portopulmonar; HIV: vírus da imunodeficiência humana; HPTEC: hipertensão pulmonar tromboembólica crônica; OMS: Organização Mundial da Saúde; NT-proBNP: porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B; TC6M: teste de caminhada de 6 minutos; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PAPm: pressão arterial pulmonar média; IC: índice cardíaco; RVP: resistência vascular pulmonar; OSSat_mn: saturação mínima de oxigênio; Sat_bas: saturação inicial de oxigênio. SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; RAP: right atrial pressure; mPAP: mean pulmonary arterial pressure; CI: cardiac index; PVR: pulmonary vascular resistance; O2Sat_mn: minimum oxygen saturation; Sat_bas: baseline oxygen saturation.
Em geral, esta população tinha marcadores da HP indicando o risco estimado de mortalidade em um ano como sendo baixo (26,0%), intermediário (54,3%) e alto (19,5%), de acordo com os parâmetros da escala de risco da Sociedade Europeia de Cardiologia 2015 (ESC)/Sociedade de Respiração Europeia (ERS).1 A maioria dos pacientes estava nas classes de funcionalidade I ou II da OMS (71,7%), com média no TC6M de 415,1 ± 130,1 metros. A dispneia autorreferida foi mencionada por 54,3% dos pacientes, e a fatiga foi autorreportada por 39,1%. Houve dessaturação de oxigênio (94,0 ± 3,1 a 82,3 ± 9,2) durante o TC6M, e uma elevação duas vezes mais alta nos níveis de NT-proBNP. O tratamento específico para HP foi usado na maioria dos pacientes (84,8%); 50% estavam em terapia combinada, todos via oral (100% dos pacientes tratados); somente 12,8% tinham tratamento específico para HP via parenteral. O tratamento adjuvante com oxigênio (37,0%), diuréticos (50,0%), e anticoagulantes orais (60,9%) foi frequente.
WHODAS 2.0 - Pontuação de Incapacidade
As pontuações do WHODAS 2.0 indicaram deficiência leve a moderada para os domínios de mobilidade (22,0 ± 23,2), atividades da vida (23,7 ± 25,5), e participação em sociedade (17,2 ± 15,9). Para os domínios de cognição (9,1 ± 14,1), autocuidado (8,3 ± 14,4), e relações interpessoais (11,7 ± 15,7), os pontos foram mais baixos. A média dos pontos totais do WHODAS 2.0 foi de 15,3 ± 15,2, refletindo a variabilidade entre os diferentes domínios e indicando somente uma deficiência leve geral na população estudada.
A Figura 1 apresenta a média dos pontos no WHODAS 2.0 medidos na população estudada, no início, de acordo com gênero e grupo de risco de HP. A pontuação média de WHODAS 2.0 foi proporcional à classificação de risco da HP, com pacientes de risco mais alto mostrando níveis mais altos de deficiência. A pontuação média total do WHODAS 2.0 foi 8,7 ± 9,0 para pacientes de baixo risco, 15,4 ± 14,9 para pacientes em risco intermediário, e 24,1 ± 19,2 para pacientes de alto risco (p = 0,150). Em relação aos diferentes domínios, pacientes com mais risco normalmente tinham pontos numericamente mais altos no WHODAS 2.0, mas as diferenças só tinham significância estatística para o domínio de relação interpessoal (p = 0.021). As mulheres não pontuaram de forma significativamente diferente dos homens em nenhum domínio.
Figura 1 Média de pontos do World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0) na população de estudo de base de acordo com (A) gênero e (B) classificação de risco de hipertensão pulmonar. As barras de erro representam desvio padrão.
Correlatos clínicos da deficiência
Na análise bivariada (Tabela 2), a classificação de funcionalidade da OMS e a Escala de Borg foram as variáveis que mostraram mais correlações com todos os domínios, assim como com a pontuação total do WHODAS 2.0 (correlação frequente > 0,5 ou < -0,5). Para as atividades da vida, a fatiga esteve fortemente correlacionada (0,512), enquanto para o domínio participação em sociedade, a escala de dispneia de Borg também esteve amplamente relacionada (0.571). A pontuação total de WHODAS 2.0 teve bastante correlação com anos de estudo (-0.501), fadiga (0,515), e a escala de dispneia de Borg (0,561). As Figuras S1 e S2 (Anexo) mostram gráficos de dispersão para as correlações entre os pontos do WHODAS 2.0 e o TC6M. O anexo encontra-se disponível no site do JBP (http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_anexo.asp?id=62).
Tabela 2 Resultados correlacionados da relação entre as características dos pacientes no início e a ferramentas WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2. 0).
| Cognição | Mobilidade | Autocuidado | Relação interpessoal | Atividades da vida | Participação na sociedade | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Idade, anos | 0,042 | 0,306* | 0,182 | 0,371* | 0,340* | 0,148 | 0,405** |
| Escolaridade, anos | -0,217 | -0,400** | -0,308* | -0,458** | -0,452** | -0,411** | -0,501*** |
| Trabalho | 0,066 | 0,213 | 0,227 | 0,232 | 0,232 | 0,106 | 0,317* |
| Etiologia de HP | 0,191 | 0,175 | 0,105 | 0,328* | 0,295* | 0,209 | 0,343* |
| Dispneia autorreportado | 0,207 | 0,146 | 0,175 | 0,341 | 0,337* | 0,190 | 0,273 |
| Fadiga autorreportada Não Sim |
0,451** | 0,540** | 0,369* | 0,222 | 0,512*** | 0,390** | 0,515*** |
| Classe de funcionalidade da OMS I/II III/IV |
0,629*** | 0,591*** | 0,590*** | 0,598*** | 0,560*** | 0,596*** | 0,671*** |
| TC6M, metros | -0,389 | -0,417** | -0,229 | -0,349* | -0,393** | -0,212 | -0,419** |
| Borg (dispneia) | 0,293 | 0,467** | 0,251 | 0,476** | 0,424** | 0,571*** | 0,561*** |
| Borg (fadiga) | 0,583*** | 0,627*** | 0,420** | 0,598*** | 0,554*** | 0,699*** | 0,738*** |
| Pressão de pulso | -0,401** | -0,207 | -0,400** | -0,260 | -0,217 | -0,298* | -0,233 |
| Sat_bas, mmHg | -0,074 | -0,044 | -0,175 | -0,206 | -0,326* | -0,035 | -0,338 |
| Creatinina (mg/dL) | 0,200 | 0,052 | 0,029 | 0,210 | 0,340* | 0,146 | 0,243 |
| NT-proBNP, pg/mL | 0,231 | 0,111 | 0,193 | 0,405** | 0,148 | 0,192 | 0,272 |
| IC, L/min/m2 | -0,198 | 0,068 | -0,044 | -0,394* | -0,257 | -0,074 | -0,167 |
| RVP, Wood units | 0,091 | -0,140 | 0,025 | 0,159 | 0,169 | 0,134 | 0,025 |
| Terapia com oxigênio | 0,191 | 0,306* | 0,290* | 0,336* | 0,295* | 0,227 | 0,309* |
| Classificação de riscoa Baixa Intermediária Alta |
0,220 | 0,211 | 0,154 | 0,399** | 0,327* | 0,144 | 0.283 |
HP: hipertensão pulmonar; OMS: Organização Mundial da Saúde; TC6M: teste de caminhada de 6 minutos; Sat_bas: saturação inicial de oxigênio; NT-proBNP: porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B; IC: Índice cardíaco; RPV: resistência pulmonar vascular. Para fins de brevidade, somente as variáveis com resultados significantes estão demonstradas na tabela. As seguintes variáveis foram consideradas para a análise estatística, mas não tiveram significância estatística: gênero, estado civil, duração da doença, comorbidades, número de comorbidades, índice de massa corporal (IMC), frequência cardíaca inicial, máxima frequência cardíaca, frequência cardíaca máxima - inicial, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), saturação mínima de oxigênio, saturação mínima - inicial de oxigênio, pressão no átrio direito, pressão arterial pulmonar média (PAPm), hemoglobina, hematócritos, anticoagulantes orais, diuréticos, terapia específica para HP, número de remédios específicos para HP, remédios específicos via oral, remédios específicos via parenteral, outros remédios, número de outros remédios. Os coeficientes de correlação foram calculados usando o teste de Spearman (variáveis quantitativas vs. Quantitativas), ou ponto bisseriais (quantitativas vs. Categóricas). aRisco estimado de mortalidade de um ano, de acordo com os critérios da escala de avaliação de risco 2015 ESC/ERS. *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. Correlações com p < 0,01 estão em negrito.
A análise multivariada (Tabela 3) mostrou resultados bem diferentes para cada domínio do WHODAS 2.0. Para o domínio cognição, as variáveis significativas foram a classificação de funcionalidade da OMS e pressão do pulso (pressão sanguínea sistólica menos diastólica). Para o domínio mobilidade, as variáveis significativas foram a classificação de funcionalidade da OMS e fadiga autodeclarada. No domínio autocuidado, somente a classificação de funcionalidade da OMS foi uma variável estatisticamente significante. Para o domínio das relações interpessoais, a escala de fadiga de Borg e o NT-proBNP foram variáveis significativas. Para atividades da vida, a fadiga autodeclarada também foi a variável significante. Para o domínio de participação em sociedade, os anos de estudo, a escala de fadiga de Borg e a pressão do pulso foram significantes. Em conclusão, para a pontuação total de WHODAS 2.0, somente a fadiga autodeclarada e a classe de funcionalidade da OMS foram fatores significativos para a análise multivariada.
Table 3 Regressão linear multivariada (coeficientes e o IC95% correspondente) para a relação entre as características do paciente na base e o instrumentos WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 )
| Cognição | Mobilidade | Autocuidado | Relação interpessoal | Atividades da vida | Participação em sociedade | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Escolaridade, anos | -5,4 [-10,4;-0,3] | ||||||
| Fadiga autorreportada Não Sim |
- 18,7 [8,3;29,0] | - 36,3 [20,8;51,8] | - 9,2 [2,7;15,8] | ||||
| Classe de funcionalidade da OMS I/II III/IV |
- 19,7 [12,8;26,7] |
- 24,5 [13,2;35,9] |
- 15,3 [8,2;22,3] |
- 18,1 [10,9;25,2] |
|||
| Borg (fadiga) | 2,7 [1,6;3,8] | 2,58 [1,23;3,94] | |||||
| Pressão de pulso | -0,23 [-0,45;-0,01] | -0,37 [-0,63;-0,11] | |||||
| Creatinina (mg/dL) | 34,3 [12,5;56,1] | ||||||
| NT-proBNP, pg/mL | 0,01 [0,00;0,01] | ||||||
| Constante | 15,1 [3,5;26,8] | 7,2 [1,3;13,1] | 34,2 [16,7;51,8] | ||||
| R2 Ajustada | 0,477 | 0,534 | 0,301 | 0,445 | 0,483 | 0,454 | 0,539 |
IC: índice cardíaco; OMS: Organização Mundial da Saúde; NT-proBNP: porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B. Para fins de brevidade, somente as variáveis com resultados significantes estão demonstradas na tabela. As seguintes variáveis foram consideradas para a análise estatística, mas não tiveram significância estatística: idade, gênero, estado civil, etiologia da hipertensão pulmonar (HP), duração da doença, dispneia autorreportada, comorbidades, número de comorbidades, índice de massa corporal (IMC), teste de caminhada de 6 minutos (TC6M), Borg (dispneia), frequência cardíaca inicial, frequência cardíaca máxima, frequência cardíaca máxima - inicial, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), saturação mínima de oxigênio, saturação inicial de oxigênio, saturação mínima - inicial de oxigênio, pressão no átrio direito, pressão arterial pulmonar média (PAPm), hemoglobina, hematócritos, IC, resistência pulmonar vascular (RPV), terapia com oxigênio, anticoagulantes orais, diuréticos, terapia específica para HP, número de remédios específicos para HP, remédios específicos via oral, remédios específicos via parenteral, outros remédios, número de outros remédios, classificação de risco ESC/ERC. R2 Ajustada representa a proporção de variabilidade explicada pelo modelo proposto. Relações com p < 0,01 estão em negrito.
Progressão da doença
A Tabela 4 apresenta a evolução dos principais marcadores da HP na consulta final do exame. Depois de um tempo de acompanhamento médio de 11 meses, poucos pacientes (13,0%) tiveram progressão da doença. Houve leve melhora na classe de funcionalidade da OMS, sendo que a proporção de pacientes nas classes I/II aumentou de 71,7 para 76,1%. O TC6M também aumentou um pouco em relação à primeira consulta (progresso médio de 5,6 ± 85,8 metros). Os níveis médios de NT-proBNP aumentaram bastante em relação à primeira consulta, do dobro da elevação na primeira consulta para o triplo de elevação na consulta final. O número de pacientes com risco intermediário e alto aumentou um pouco, de 54,3 para 60,9% e de 19,5 para 23,9%, respectivamente.
Tabela 4 Características clínicas da população do estudo na consulta final (conclusão do estudo).
| Características | Pacientes com HP (n=46) |
|---|---|
| Tempo de acompanhamento, dias | 337,4 ± 140,1 |
| Progressão da doença, n (%) | |
| Sim | 6 (13,0) |
| Não | 40 (87,0) |
| Classe de funcionalidade da OMS, n (%) | |
| I/II | 35 (76,1) |
| III/IV | 11 (23,9) |
| TC6M, metros | 412,7 ±134,8 |
| NT-proBNP, pg/mL | 585,6 ± 1046,3 |
| Classificação de risco, n (%) | |
| Baixa | 7 (15,2) |
| Intermediária | 28 (60,9) |
| Alta | 11 (23,9) |
HP: Hipertensão pulmonar; OMS: Organização Mundial da Saúde; TC6M: Teste de caminhada de 6 minutos; NT-proBNP: porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B. Dados mostrados como media ± desvio padrão (DP), exceto quando indicado de outra forma.
A Tabela 5 explora a associação entre a pontuação inicial do WHODAS 2.0 e a evolução do paciente considerando o TC6M e os níveis de NT-proBNP na última consulta. Na análise bivariada, o TC6M na última consulta esteve fortemente associado às dimensões do WHODAS 2.0, exceto pela cognição, enquanto os níveis de NT-proBNP tiveram pouca associação com a cognição, mobilidade e atividades da vida. Na análise multivariada, o TC6M na última consulta esteve significativamente associado aos domínios de relações interpessoais, enquanto o NT-proBNP foi muito associado aos domínios da mobilidade e do autocuidado.
Tabela 5 Correlação e regressão linear multivariada para a relação entre a pontuação do WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0) e a evolução do paciente medida na consulta final (conclusão do estudo).
| TC6M | NT-proBNP | |||
|---|---|---|---|---|
| WHODAS 2.0 Dimensões | Coeficiente de Correlação | Regressão linear β [IC95%] | Coeficiente de Correlação | Regressão linear β [IC95%] |
| Cognição | -0,299 | 1,82 [-1,05;4,70] | 0,351* | 20,80 [3,51;45,11] |
| Mobilidade | -0,616*** | -3,48** [-5,95;-1,01] | 0,361* | 36,88*** [16,42;57,34] |
| Autocuidado | -0,527*** | 0,420 [-3,11;3,95] | -0,075 | -65,75*** [-93,22;-38,29] |
| Relações interpessoais | -0,599*** | -5,19*** [-7,97;-2,40] | 0,207 | 14,32 [-8,46;37,11] |
| Atividades da vida | -0,508*** | -0,909 [-2,86;1,04] | 0,300* | -4,79 [-21,28;11,70] |
| Participação em sociedade | -0,450*** | 3,13 [-0,42;6,67] | 0,267 | 2,35 [-27,69;32,39] |
| Constante | NA | 494,5*** [449,7;539,2] | NA | 38,0 [-338,3;414,3] |
| R2 Ajustada | NA | 0,498 | NA | 0,401 |
TC6M: teste de caminhada de 6 minutos; NT-proBNP: porção N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B: NA: não se aplica; IC95%: intervalo de confiança de 95%. Para fins de brevidade, somente as variáveis com resultados significantes estão demonstradas na tabela. As seguintes variáveis foram consideradas para a análise estatística, mas não tiveram significância estatística: Delta_TC6M; Delta NT-proBNP. Os coeficientes de correlação foram calculados com o teste de Spearman (variáveis quantitativas vs. Quantitativas) ou ponto bisseriais (quantitativas vs. Categóricas). R2 Ajustada representa a proporção de variabilidade explicada pelo modelo proposto. *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.
A relação entre os pontos do WHODAS 2.0 e da classe de funcionalidade da OMS e a ocorrência da progressão da doença foi avaliada por meio da regressão logística binária, sem resultados significativos para nenhum dos domínios do WHODAS. Apesar disso, a pontuação total do WHODAS 2.0 no início esteve significativamente associada à classe de funcionalidade da OMS na última consulta (razão de possibilidade-RP: 1,124 [1,051-1,203; p < 0,001]).
Por fim, o poder preditivo dos pontos do WHODAS 2.0 em termos de classificação de risco na última consulta foi avaliado por meio da regressão ordinal. Esta análise demonstrou associação estatisticamente significante somente para o domínio mobilidade (estimativa: 3,919 [0,746-7,092]; p < 0,05). A classificação geral correta, em porcentagem, entre as categorias observadas e previstas foi de 66,7%, com a seguinte distribuição de risco: baixa (14,2%), intermediária (89,3%), e alta (54,5%).
DISCUSSÃO
Este estudo realiza a primeira caracterização de deficiência em pacientes com HP com base no instrumento de avaliação padronizado WHODAS 2.0. O uso deste tipo de ferramenta para avaliar a deficiência em diferentes populações-tanto em termos de localização quanto em estágios da doença- pode gerar reflexões valiosas para estabelecer melhor cuidado clínico e para melhorar a saúde público de modo geral. O WHODAS 2.0 é especificamente útil para este tipo de avaliação, já que se baseia no modelo biopsicológico da funcionalidade e da incapacidade, definido pela CIF, e considera o nível da deficiência de fato percebida pelos indivíduos, constituindo, assim, uma melhor base para intervenções terapêuticas e políticas de saúde pública. Além disso, pelo fato de ser uma ferramenta padronizada, permite estudos comparativos com outras condições de saúde, em diferentes contextos.
A população de pacientes com HP neste estudo mostrou gravidade baixa à intermediária da HP, apesar de a duração da doença ser de aproximadamente sete anos. A gravidade baixa à intermediária se reflete no nível de deficiência observado na população do estudo, de acordo com os pontos do WHODAS 2.0, que mostrou deficiência leve para domínios individuais do WHODAS 2.0 e para a pontuação total do WHODAS 2.0 (15,3 ± 15,2). Os domínios de mobilidade e atividades da vida foram os que mostraram mais deficiência, o que poderia ser esperado, considerando as limitações relacionadas à capacidade de se exercitar que caracterizam a HP.1
O nível de deficiência observada nesta população é consideravelmente mais baixo do que o mostrada em estudos anteriores, em populações com condições cardiorrespiratórias e manifestações da doença comparáveis até certo ponto.19 Racca et al. avaliou a deficiência em uma população de pacientes com doença isquêmica do coração, atingindo uma média da pontuação total do WHODAS 2.0 de aproximadamente 24 pontos (sendo os pontos para o domínio de atividades da vida aproximadamente 50).21 Pedro-Cuesta et al. avaliou a deficiência em uma população de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca crônica ou derrame, e encontrou pontuação total de WHODAS 2.0 de 26, 38, e 28, respectivamente.22 Em uma grande população de pacientes com doenças crônicas-incluindo pacientes com doença isquêmica do coração-, Garin et al. reportaram uma pontuação total de WHODAS 2.0 de 24,8 ± 19,3, sendo 37 a pontuação do domínio atividades da vida.23 Porém, os autores forneceram estimativas da deficiência de acordo com a gravidade da doença, e nossos resultados, na verdade, são comparáveis àqueles dos pacientes com doença isquêmica do coração de leve à moderada.23
Esses achados apoiam a afirmação de que o baixo nível de deficiência observado na nossa população estudada pode ser explicado pela gravidade da doença nos pacientes. Nossa hipótese é a de que a deficiência relativamente leve no contexto desta doença altamente debilitante e progressiva está associada ao tipo de manejo clínico oferecido a esses pacientes, que são acompanhados em uma unidade de tratamento especializada em HP, sem dificuldades para acessar remédios específicos e aprovados para a HP. Importante ressaltar que 84,8% dos pacientes estavam sendo tratados com remédios específicos para HP, 59% estavam em terapia combinada, e isso deve gerar melhor controle da doença e, substancialmente, menos manifestações da condição, ou seja, uma melhora geral na funcionalidade do paciente.
As principais variáveis de base associadas à deficiência medidas com o WHODAS 2.0 neste estudo de corte foram a classificação de funcionalidade da OMS, fadiga (e a escala de fadiga de Borg), dispneia (escala de dispneia de Borg), TC6M e NT-proBNP. Esses resultados estão amplamente de acordo com estudos anteriores que avaliaram o estado geral de saúde e a qualidade de vida relacionada à saúde em populações com HP.5 Diversos estudos identificaram a classe de funcionalidade da OMS,24-28 fadiga,24,25 e dispneia24,25 estando altamente associadas ao estado geral de saúde e à qualidade de vida relacionada à saúde. Além disso, houve uma importante correlação negativa entre a educação e a pontuação para o domínio participação em sociedade; este efeito, porém, deve estar associado ao envolvimento social dos participantes em suas comunidades, independentemente da HP.
Diversas variáveis que normalmente são importantes para o manejo clínico dos pacientes com HP mostraram somente uma correlação fraca, ou até nenhuma relação, com a pontuação da deficiência. Idade e etiologia da HP não tiveram significância estatística no modelo de regressão multivariado, o que indica que outras variáveis são mais importantes neste contexto. Da mesma forma, a classificação de risco da HP mostrou correlações significativas esporádicas com a pontuação de deficiência em análises bivariadas, mas não foi considerado um fator significante no modelo multivariado. Por outro lado, a duração da doença, o tratamento específico para HP, e a presença de comorbidades não mostrou correlações significativas na análise bivariada. Esses resultados podem potencialmente ser explicados pela variabilidade reduzida nesta população relativamente pequena.
Ao usar a pontuação do WHODAS 2.0 na base para prever a evolução dos marcadores de HP no período de 11 meses deste estudo, os pontos para deficiência só foram preditivos robustos da evolução do TC6M e da classe de funcionalidade da OMS. Houve uma forte correlação negativa entre o domínio morbidade e o TC6M na última consulta, e uma forte correlação positiva entre a pontuação total do WHODAS 2.0 e a classe de funcionalidade da OMS na última consulta, como era de se esperar em ambos os casos.
Algumas limitações deste estudo devem ser consideradas. O tamanho da amostra é moderado (N = 46), mesmo no contexto de HP, que é uma condição não tão frequente. A amostra foi composta de um pequeno número de pacientes com formas graves de HP (19,5%), que poderiam demonstrar níveis bem mais altos de deficiência, o que limita comparações com estudos anteriores com populações com níveis mais altos de deficiência. Outros estudos devem focar na avaliação de populações com HP mais heterogênea em termos de gravidade da doença. Além disso, a análise teve um tempo relativamente curto de acompanhamento, o que pode ter prejudicado a avaliação dos valores preditivos de base do WHODAS 2.0, já que poucos eventos de interesse ocorreram durante o período do estudo.
Concluindo, a população de pacientes portugueses com HP mostrou deficiência leve, conforme avaliação com o WHODAS 2.0, o que pode estar associado à gravidade baixa à intermediária da doença. Níveis mais altos de deficiência foram encontrados nos domínios de mobilidade e atividades da vida. Os principais correlatos clínicos da deficiência nesta população são a classe de funcionalidade da OMS, fadiga e dispneia. Os pontos da WHODAS 2.0 na base preveem o TC6M e a classe de funcionalidade da OMS em um período de acompanhamento de 11 meses.
Este estudo foi o primeiro a avaliar a deficiência em HP usando o WHODAS 2.0. Outros estudos devem utilizar esta escala em populações maiores com HP, com representatividade adequada de formas mais graves da doença.