INTRODUÇÃO

A avaliação do crescimento infantil é a medida que melhor define a saúde e o estado nutricional da criança, além de ser um excelente indicador de desigualdade nas populações¹. Os dois primeiros anos de vida são caracterizados por uma fase de crescimento acelerado e por importantes aquisições no processo de desenvolvimento, representando, assim, um período de grande vulnerabilidade aos agravos sociais, econômicos e ambientais².

O retardo de crescimento linear ou déficit estatural é uma medida de desnutrição a longo prazo, a qual geralmente está associada a uma combinação de consumo alimentar inadequado e infecções de repetição que estão intimamente relacionados com o padrão de vida da população, incluindo o acesso a alimentação, moradia e assistência à saúde^3-5.

O déficit estatural aumenta o risco de doenças infecciosas e mortalidade precoce, bem como pode acarretar comprometimento do desenvolvimento psicomotor, atraso na capacidade intelectual, menor capacidade produtiva na idade adulta, além de ser considerado determinante do baixo peso ao nascer entre as futuras gestantes^5,6.

Em virtude de sua magnitude e das consequências irreversíveis para o desenvolvimento e sobrevivência das crianças^5,7, o déficit estatural ainda é considerado um dos mais importantes problemas de saúde pública a serem enfrentados pelos países em desenvolvimento^2,7.

Diante disso, o objetivo deste estudo foi avaliar os fatores associados ao déficit de estatura em crianças de 6 a 24 meses atendidas em todas as unidades de saúde da zona urbana do município de Vitória da Conquista, Bahia.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal desenvolvido a partir de dados de uma pesquisa mais ampla, denominada Caracterização da saúde materno-infantil do município de Vitória da Conquista, BA, realizada em todas as 21 unidades de saúde da zona urbana de Vitória da Conquista. Essa pesquisa teve como objetivo avaliar a prevalência de anemia e desvios nutricionais entre gestantes e crianças menores de 2 anos atendidas nas unidades de saúde.

O município de Vitória da Conquista, localizado na região sudoeste da Bahia, é o terceiro maior do estado, tendo sua economia voltada principalmente para o setor de serviços⁸. Segundo dados do Censo Demográfico 2010⁹, o município possuía 306.866 habitantes, sendo 9,3% desses na faixa etária de 0 a 5 anos.

Para o cálculo do tamanho amostral utilizou-se o programa Statcalc do software Epi-info 6.04¹⁰. Esse foi realizado considerando-se o número total de crianças menores de 2 anos atendidas nas unidades de saúde da zona urbana de Vitória da Conquista em 2010 (n = 6.764), uma prevalência estimada em 40,6%¹¹, uma vez que considerou a maior prevalência dentre as variáveis dependentes do estudo principal (anemia ferropriva), com precisão de 5% e intervalo de confiança de 95%, totalizando amostra mínima de 350 crianças.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB (protocolo n. 048/2010). A coleta de dados ocorreu no período de maio de 2010 a janeiro de 2011, durante as consultas de Crescimento e Desenvolvimento (CD) realizadas nas unidades de saúde. Os pais ou responsáveis pelas crianças foram convidados a participar da pesquisa de forma aleatória, sendo esclarecidos os seus objetivos e solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, caso concordassem em participar do estudo. Como critério de inclusão, a criança deveria ter idade entre 6 e 24 meses e ausência de doenças crônicas que pudessem interferir em seu crescimento linear. Foram excluídas as crianças acompanhadas por responsáveis que não estavam capacitados a responder ao instrumento de coleta.

As informações foram coletadas por meio da aplicação de um questionário padronizado, incluindo questões referentes à identificação da criança e da mãe, dados demográficos e socioeconômicos da família, dados obstétricos, práticas de aleitamento materno e assistência à saúde.

A avaliação antropométrica foi realizada segundo as técnicas estabelecidas pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN e preconizadas pelo Ministério da Saúde¹². O peso foi verificado em balança digital eletrônica portátil Marte® (capacidade de 200 kg e sensibilidade de 50 g), com prato tipo bandeja (em plástico ABS) acoplado para a disposição da criança. O comprimento foi aferido em antropômetro portátil Alturexata® (0,35 a 2,13 m e precisão de 1 mm).

O estado nutricional das crianças foi avaliado de acordo com os valores em escores-z dos índices antropométricos estatura/idade, peso/idade e peso/estatura preconizados pela Organização Mundial de Saúde¹³, com o auxílio do software WHO Anthro Plus¹⁴. Foram classificadas com déficit estatural (baixa estatura para idade e muito baixa estatura para idade), baixo peso para idade e magreza, as crianças com valores de escore-z < –2 para os índices estatura/idade, peso/idade e peso/estatura¹³.

O índice estatura/idade representa o crescimento linear da criança, sendo o que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas na infância. Além disso, é considerado o indicador mais sensível para medir a qualidade de vida de uma população e está presente na Caderneta de Saúde da Criança¹².

A associação entre as variáveis estudadas e o déficit estatural foi verificada por meio de regressão de Poisson com variâncias robustas. Inicialmente realizou-se análise bivariada para avaliar possíveis associações entre as variáveis demográficas, socioeconômicas, obstétricas, de práticas de aleitamento materno e assistência à saúde (variáveis independentes) e o déficit estatural (variável dependente). As variáveis que apresentaram p-valor inferior a 0,20 na análise bivariada foram incluídas na análise multivariada, sendo a probabilidade inferior a 5% (p < 0,05) considerada nível de significância estatística para a seleção no modelo de regressão múltipla.

Para a seleção do modelo final foi utilizada a estratégia passo a passo, com a inclusão de todas as variáveis selecionadas durante a análise bivariada em ordem decrescente de significância estatística. As variáveis que apresentaram p > 0,05 foram retiradas uma a uma do modelo e consideradas definitivamente excluídas se o decréscimo na explicação do desfecho não era estatisticamente significativo. Para analisar esse parâmetro, o modelo foi avaliado a cada retirada, com auxílio dos testes estatísticos de Wald e razão de verossimilhança parcial baseada na estatística –2[ln(Lr) – ln(Lc)], que compara a verossimilhança do modelo reduzido – Lr com a verossimilhança do modelo completo – Lc. A avaliação da qualidade do modelo final foi feita pela aplicação do teste da bondade (goodness of fit test).

RESULTADOS

Foram avaliadas 360 crianças, dentre as quais 50,3% eram do sexo feminino; 54,7% estavam na faixa etária entre 12 e 24 meses, com média de idade de 13,9 ± 5,1 meses. Em relação à escolaridade dos pais, 30,4% das mães e 24,1% dos pais tinham até 8 anos de estudo. A maioria das famílias (60,5%) possuía rendimento mensal igual ou inferior a um salário-mínimo vigente na época do estudo, sendo a mediana de renda igual a 510 reais (Tabela 1).

Quanto às características obstétricas, a maioria das crianças (59,1%) nasceu de parto cesárea, 7,3% prematuras e 10,4% com baixo peso ao nascer. No tocante à prática de aleitamento materno, mais de 90% das mães relataram que estavam amamentando a criança e, dentre aquelas crianças que não estavam recebendo leite materno, a mediana de tempo de aleitamento materno foi de 270 dias. O acompanhamento frequente das crianças nas unidades de saúde foi referido por 93% das mães (Tabela 2).

Na avaliação do estado nutricional, 4,5% das crianças avaliadas apresentaram baixo peso para idade e 5,6%, magreza. A prevalência do déficit estatural foi de 13,6%, dos quais 73,5% apresentavam baixa estatura para idade e 26,5%, muito baixa estatura para idade.

Após análise bivariada, as variáveis incluídas para análise multivariada foram: sexo, idade da criança, número de irmãos menores de 5 anos, trabalho paterno (Tabela 3), duração da gestação, peso ao nascer, plano de saúde e acompanhamento na unidade de saúde (Tabela 4).

Os fatores que se associaram ao déficit estatural, após ajuste do modelo de regressão múltipla, foram: trabalho paterno e peso ao nascer. O desfecho foi mais prevalente entre aquelas crianças cujos pais não trabalhavam quando comparadas àquelas cujos pais trabalhavam; bem como se observou maior prevalência do déficit estatural entre as crianças que nasceram com baixo peso em relação àquelas nascidas com peso normal (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A prevalência de déficit estatural verificada no presente estudo (13,6%) foi próxima à observada em outras pesquisas realizadas no país^2,15,16. Por outro lado, foi superior à verificada na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009¹⁷, na qual a prevalência na região Nordeste foi de 5,9%, próxima à média nacional (6,0%).

O crescimento linear na infância e adolescência depende, fundamentalmente, da interação entre o potencial genético e a influência de vários fatores ambientais. No entanto, nessa interação, os fatores ambientais assumem importância primordial na infância, especialmente nos países em desenvolvimento, nos quais as diferenças genéticas parecem ser menos importantes do que as diferenças ambientais¹⁸.

Dentre os fatores que se associaram ao déficit de estatura no presente estudo, o baixo peso ao nascer tem sido apontado como fator de risco para esse distúrbio nutricional por diversos outros autores^2,19-24.

O peso ao nascer atua como forte preditor do crescimento pós-natal, especialmente considerando o fato de que o déficit linear pode iniciar-se ainda no útero², sendo que, nos países em desenvolvimento, o retardo de crescimento intrauterino é a principal causa do baixo peso ao nascer²⁵.

Segundo Romani e Lira²⁶, a condição de nascimento com peso inferior a 2.500 gramas, em geral, contribui para o déficit de crescimento e desenvolvimento pós-natal, tornando as crianças mais vulneráveis à ocorrência de infecções frequentes e prolongadas, as quais deixam sequelas importantes e, em muitos casos, levam ao óbito.

Em relação aos fatores socioeconômicos, nesse estudo, ao contrário dos resultados verificados em outros trabalhos^2,22,24,27, a variável renda familiar não apresentou associação significativa com o déficit estatural. O fato da renda não ter aparecido como variável associada ao desfecho estudado provavelmente ocorreu devido à homogeneidade de renda nessa população, que concentra pessoas de baixa renda, sendo a maioria com renda igual ou inferior a um salário-mínimo. Por outro lado, a falta de trabalho paterno mostrou-se significativamente associada à baixa estatura nas crianças avaliadas, o que pode ser explicado, em parte, pelo fato de que esse desemprego pode interferir diretamente na renda (caso seja a única forma de garanti-la) e, consequentemente, na disponibilidade e qualidade dos alimentos ofertados no domicílio, dos quais depende um adequado estado nutricional.

Ressalta-se que uma alimentação adequada é essencial para o crescimento e desenvolvimento infantil, especialmente nos primeiros 2 anos de vida²⁸, época que abrange o desmame, a introdução dos alimentos complementares e a consolidação de uma alimentação variada, associada a um crescimento acelerado²⁹. O déficit estatural é mais frequente nesse período, considerando a elevada demanda por nutrientes e a existência de limitações na qualidade e quantidade dos alimentos disponibilizados^30,31.

Os resultados encontrados neste estudo mostram que os déficits nutricionais ainda persistem na população estudada, predominando o déficit estatural na região sudoeste da Bahia. Nesse contexto, o monitoramento nutricional torna-se essencial, principalmente porque o estado nutricional exerce influência decisiva sobre os riscos de morbi-mortalidade infantil³².

O Ministério da Saúde³³ recomenda que até a criança completar 2 anos seja realizado um acompanhamento cuidadoso do seu crescimento e desenvolvimento pela equipe de saúde, com um olhar biopsicossocial não só para a criança mas também para o contexto de saúde e de vida de sua mãe e da família, inclusive com as articulações intersetoriais no território, necessárias para o projeto terapêutico de cada criança/família.

Considerando a associação do déficit estatural com o baixo peso ao nascer, é necessário priorizar uma agenda única de nutrição, no enfoque do curso da vida, o que operacionalmente se traduz numa apropriada assistência ao pré-natal, ao parto e à saúde dessas crianças, quebrando um ciclo vicioso que se inicia ainda no período intrauterino e se perpetua ao longo da vida^5,22.

No tocante aos aspectos socioeconômicos, considerando que a distribuição da saúde e doença na sociedade está associada à posição social que define as condições de vida e trabalho dos indivíduos e grupos³⁴, os resultados do estudo despertam a reflexão sobre a preocupação de organismos internacionais em retomar a discussão da mensuração das desigualdades sociais e econômicas nos países subdesenvolvidos e de suas repercussões sobre a saúde e nutrição na infância³⁵.

De acordo com Monteiro et al.³⁶, a melhoria no poder aquisitivo das famílias contribuiu consideravelmente para a redução da desnutrição em crianças menores de 5 anos, na última década. Dessa forma, é importante destacar a necessidade de intervenções que busquem diminuir a pobreza, de forma a garantir o adequado acesso aos alimentos em termos de quantidade e qualidade, essenciais para o crescimento e desenvolvimento satisfatórios, bem como para a prevenção de outros agravos que interferem no estado nutricional da criança.

Como limitação do estudo, destaca-se a não investigação da variável inclusão da família em programas de transferência de renda, tais como o Programa Bolsa Família, os quais, através da melhoria do poder aquisitivo das famílias e do acesso a uma alimentação adequada, poderiam influenciar a saúde e nutrição infantil, reduzindo a prevalência dos déficits nutricionais. Assim, são necessários mais estudos, que avaliem outros fatores que poderiam contribuir para o déficit nutricional nessa população, para que medidas efetivas sejam implantadas com objetivo de reverter esse panorama nutricional no sudoeste da Bahia.

CONCLUSÃO

No presente trabalho observou-se uma prevalência relevante de baixa estatura na população estudada, sendo observada associação significativa do desfecho com fatores obstétricos e socioeconômicos.

Os achados deste estudo reforçam a importância do monitoramento do estado nutricional nos primeiros dois anos de vida, por se tratar de um período crítico de grande vulnerabilidade e de aquisições importantes no crescimento e desenvolvimento infantil, especialmente nas crianças que nascem com baixo peso e em famílas de baixa condição socioeconômica.