Introdução

A desnutrição infantil é considerada uma doença de origem multicausal^{1 - 3}, de alta letalidade, capaz de promover diversas alterações fisiológicas na tentativa de adaptar o organismo à escassez de nutrientes, além de ser uma afecção que tem suas raízes na pobreza^{4 - 6} e em fatores determinantes que ameaçam a infância e expõem milhões de crianças a doenças que poderiam ter seus percursos modificados, evitadas ou até curadas⁴.

No Brasil, a desnutrição infantil, objeto de investigação de vários inquéritos populacionais, tem mostrado tendência declinante nas últimas décadas^{1 , 7}, atribuída ao aumento nos anos de estudo maternos, melhor cobertura de saneamento básico e de assistência à saúde, bem como crescimento substancial do poder aquisitivo das famílias¹.

O principal reflexo da desnutrição por período prolongado durante a infância é o déficit de crescimento linear, que pode ser facilmente identificado pelo emprego do índice antropométrico estatura-para-idade (E/I). O índice E/I é reconhecido por diagnosticar a desnutrição pregressa ou crônica, expressando as condições de vida e saúde da criança.

Os resultados de quatro inquéritos de abrangência nacional, realizados a partir de meados da década de 1970 indicam decréscimo na ocorrência de déficit de altura, ou desnutrição crônica, de 37,1% para 7,1%, entre 1974-75 e 2006-07. Esses mesmos dados revelaram que tanto as proporções de desnutrição crônica quanto as desigualdades socioeconômicas entre as regiões do Brasil foram substancialmente reduzidas, no que diz respeito às diferenças entre o Nordeste e outras regiões mais desenvolvidas do país⁷. Do mesmo modo, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-09⁸ apontam redução similar no déficit de altura em crianças menores de cinco anos, que atingiu de forma semelhante meninos e meninas: 6,3% e 5,7%, respectivamente.

Apesar do progressivo declínio das taxas de desnutrição infantil, esta continua representando grave problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, sendo responsável por grande número de mortes de crianças menores de cinco anos de idade, especialmente entre aquelas de baixa renda⁹.

Assim, o presente estudo teve por objetivo avaliar o déficitnutricional de crianças menores de 4 anos de idade de uma cidade de grande porte do interior da Bahia, bem como averiguar os fatores socioambientais e as características maternas e infantis associadas.

Métodos

A população de referência do atual estudo foi composta pelas crianças acompanhadas em uma coorte prospectiva de nascidos vivos de base populacional de uma cidade de grande porte do interior da Bahia. Foram avaliados os dados das crianças menores de quatro anos de idade, cujas mães foram entrevistadas na visita domiciliar realizada em 2007.

A amostra foi calculada com correção para uma população finita, segundo os parâmetros a seguir: tamanho da população de referência, prevalência estimada para o fenômeno em estudo, intervalo de confiança e erro admitido em torno da prevalência estimada. Destarte, considerou-se prevalência de 5,7% de déficit de estatura-para-idade (E/I) entre crianças menores de 5 anos de idade da região Nordeste do Brasil¹⁰, intervalo de 95% de confiança (IC95%) e precisão de 1,25% em torno da prevalência estimada, em uma população de 977 crianças seguidas na coorte. Assim, a amostra foi composta por 561 crianças. Entretanto, foram analisados os dados de 793 crianças.

As variáveis independentes foram organizadas em: 1) fatores socioambientais (revestimento do piso, do teto domicílio, fonte da água consumida, canalização da água na residência, água utilizada para o consumo e posse de geladeira); 2) características maternas (idade na ocasião do parto, nível de instrução, paridade e realização de pré-natal); e 3) características das crianças (peso ao nascer e gemelaridade).

A variável dependente foi o diagnóstico de déficit nutricional, feito pelo índice antropométri co estatura-para-idade (E/I), utilizando como referência de comparação as curvas de crescimento do Multicentre Growth Reference Study de 2006, recomendadas pela Organização Mundial de Saúde¹¹.

A estatura das crianças foi aferida com estadiômetro portátil e desmontável (altura máxima de 2,16 m e precisão de 0,1 cm). Todas as medidas antropométricas foram coletadas em visitas domiciliares, com as crianças descalças e sem adereços na cabeça, na presença dos pais ou responsáveis.

O índice E/I foi calculado no software ANTHRO, adotando-se -2 e -1 escore-z em relação à mediana da população de referência, como pontos de corte para desnutrição crônica e risco de desnutrição, respectivamente. O déficit nutricional foi avaliado no ponto de corte -1 escore-z.

Todas as informações sobre as variáveis do estudo foram armazenadas em um banco de dados do Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows, versão 19.0 e a análise dos dados se deu em três fases. Na primeira, foram descritas as variáveis, calculando-se medidas de prevalência.

Na segunda fase, foram calculadas as medidas de associação (Razão de Prevalência: RP) e de significância estatística (Qui-Quadrado), adotando-se intervalo de 95% de confiança. Em seguida, foi feita a avaliação simultânea das variáveis em estudo, por meio da regressão logística múltipla, de natureza exploratória, pelo método backward. As variáveis que alcançaram significância estatística inferior a 0,25 (p < 0,25)¹², na segunda fase, foram pré-selecionadas para a regressão, sendo incluídas no modelo saturado. O modelo final ajustado conservou apenas as variáveis que atingiram o nível de 5% de significância estatística (p < 0,05).

Após ser obtido o modelo final, as razões de prevalência e respectivos intervalos de confiança foram estimados conforme o Método Delta¹³, com o auxílio do pacote estatístico R 2.12.2.

O estudo seguiu as normas éticas de pesquisas com seres humanos e seu protocolo foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa. Ao longo do estudo, as mães foram alertadas quanto ao estado nutricional do seu filho, bem como sobre os encaminhamentos cabíveis.

Resultados

O déficit nutricional foi diagnosticado em 24,6% das crianças, sendo 5% de desnutrição e 19,6% de risco de desnutrição. Quanto às demais características das crianças, observaram-se equilíbrio entre os sexos e um número pequeno de nascimentos gemelares. Além disso, pouco menos de um terço da amostra apresentou peso insuficiente ao nascer. Com relação às características maternas, a maior parte das mães tem baixa escolaridade, pelo menos 20 anos de idade no momento do parto e não realizou um número adequado de consultas pré-natais. Não houve diferença significativa entre número de primíparas e multíparas. No geral as condições socioambientais são adequadas, exceto no que diz respeito ao revestimento do teto das casas (Tabela 1).

Na análise bivariada (Tabela 2), as características das crianças que se associaram ao déficit nutricional foram: peso ao nascer inferior a 3.000g e gemelaridade. Quando consideradas as características maternas, notou-se maior ocorrência de déficitnutricional entre os filhos de mães com menor nível de instrução, mais jovens, multíparas e que fizeram um número inadequado de consultas pré-natais durante a gestação.

Em relação aos fatores socioambientais, o déficit nutricional das crianças do estudo foi mais frequente entre aquelas que residiam em casas com piores condições de construção e acabamento do piso e do teto. A água não canalizada para o interior do domicílio, o consumo de água da torneira e a ausência de geladeira na residência também apresentaram associação estatisticamente significante com o déficit nutricional (Tabela 2).

De acordo com os objetivos do estudo e os critérios estatísticos estabelecidos, as seguintes variáveis foram pré-selecionadas para a análise por regressão logística múltipla, compondo o modelo saturado de análise: peso ao nascer, gemelaridade, nível de instrução materno, idade materna na ocasião do parto, paridade, realização de pré-natal, revestimento do piso e do teto do domicílio, canalização interna de água, tipo de água consumida pela criança e posse de geladeira.

Após o ajuste, notou-se que a prevalência de déficit nutricional, entre as crianças do estudo, foi significantemente maior entre os nascidos com menor peso, filhos de mães multíparas e que não realizaram adequadamente as consultas pré-natais durante a gestação. Piores condições de moradia, como precário revestimento do piso e do teto do domicílio, bem como a ausência de canalização interna de água na residência, também estiveram associadas ao déficit nutricional entre as crianças de pesquisadas (Tabela 3).

Discussão

No atual estudo, a prevalência de desnutrição crônica, medida pelo déficit de altura, foi semelhante aos resultados encontrados em menores de cinco anos pela PNDS 2006¹⁰ (7,0%) e POF (2008-009)⁸para o território nacional. Esta é uma evidência do alinhamento entre o cenário nutricional dos pré-escolares da cidade e a tendência de redução nas taxas de desnutrição infantil no Brasil.

Tal constatação é reforçada pelos resultados de um estudo realizado em 2006 em dez municípios baianos de pequeno porte, que revelou 12,4% de retardo de crescimento entre crianças em situação associada a condições precárias de vida, a acesso limitado a serviços de saúde e a ocorrência de morbidades¹⁴. Embora os períodos não sejam perfeitamente superponíveis, é possível inferir que a situação das crianças feirenses em 2008 não foi muito distinta da encontrada nos dez municípios pesquisados em 2006.

A prevalência de desnutrição infantil no estudo encontra-se semelhante à da região nordeste (5,7%)⁸ e inferior à de Pernambuco (6,8%)¹⁵, do Rio de Janeiro (8,6%)¹⁶, e de Maceió (8,6%)¹⁷, bem como de crianças internadas em hospitais universitários - em nível nacional (16,3%)¹⁸. Por outro lado, a baixa prevalência de desnutrição encontrada entre as crianças da cidade, aliada à taxa de sobrepeso revelada anteriormente (12,5%)¹⁹, reforçam o processo de transição nutricional que está ocorrendo no Brasil.

Na busca dos fatores associados ao déficit nutricional notou-se, na presente pesquisa, que peso insuficiente da criança ao nascer foi um preditor. Outros estudos corroboram com este resultado^{14 - 17}, suscitando a hipótese de que o processo de desnutrição pode ser iniciado ainda durante a gestação e apresentar repercussões negativas ao longo da idade.

Nesse sentido, sabe-se que a restrição de crescimento intrauterino é um importante determinante do estado nutricional pós-natal e da morbimortalidade neonatal e infantil^{20 , 21}. Estima-se que condições gestacionais inadequadas são responsáveis por 23% das mortes perinatais, a maioria delas em crianças com baixo peso ao nascer^{11 , 22}.

A Organização Mundial da Saúde estabelece o peso ao nascer como o melhor indicador nutricional nos primeiros anos de vida²³, por sua importância para a saúde da criança. Desta forma, o baixo peso ao nascer (BPN) (< 2500g) tem sido frequentemente estudado, por incrementar significativamente a morbimortalidade e o risco de atraso de crescimento e desenvolvimento.

De acordo com o trabalho de Motta e Silva²¹ crianças nascidas com baixo peso apresentaram risco vinte e nove vezes maior de não atingir o peso de referencia para a idade, quando comparadas com aquelas nascidas com peso maior do que 3.500g. Entre as nascidas com peso insuficien te o risco foi sete vezes maior.

Neste aspecto, é necessário acrescentar que a literatura científica tem dado pouca ênfase ao peso insuficiente ao nascer - (PIN) (2500g < PIN < 3000g) - como determinante do estado nutricional infantil, uma vez que, habitualmente, a prevalência de crianças com PIN é muito maior do que as com BPN, sinalizando a necessidade de maior atenção por parte de profissionais e pesquisadores com este grupo de crianças²⁴.

No estudo de Garbugio²² verificou-se que 30,8% das crianças que nasceram com peso insuficiente, continuaram assim no primeiro ano de vida e que 10,3% se tornaram crianças com baixo peso²⁴; demonstrando que o PIN interfere diretamente no aumento do risco de déficit nutricional. Tal constatação aponta para a necessidade de criação de ações para redução deste determinante, visando auxiliar na reversão/amenização do déficit nutricional em populações vulneráveis, bem como as repercussões negativas desta afecção.

A realização de um número insuficiente de consultas pré-natais também foi fator determinante do déficit nutricional entre as crianças do estudo, fato já demonstrado anteriormente em crianças baianas¹⁴. Por outro lado, o fenômeno de aumento do número de consultas no pré-natal no país¹⁰ foi reconhecido como um dos fatores contribuintes para a redução das taxas de desnutrição infantil no Brasil¹. Isso ratifica como o cuidado com o feto pode prevenir o retardo de crescimento intrauterino, o baixo peso ao nascer e a ocorrência da desnutrição crônica durante a infância.

Condições precárias de moradia, na presente pesquisa, avaliadas pelo impróprio revestimento do piso e do teto do domicílio e pela ausência de canalização interna de água na residência, também se associaram ao déficit nutricional entre as crianças do estudo, resultado que foi semelhantemente evidenciado entre crianças que residiam em favelas de Maceió, Alagoas¹⁷.

Os resultados dos indicadores de saúde devem ser interpretados à luz das mudanças ocorridas no município pesquisado. Neste aspecto, é importante ressaltar que a cidade conta com 85%²⁵ dos domicílios permanentes com água encanada da rede geral, no entanto, a cobertura de saneamento básico é de apenas 47%, já considerado o aumento de 13 pontos percentuais entre 2000 e 2010²⁵. O restrito acesso ao saneamento básico aumenta a frequência de parasitoses e diarreia²⁶, condições reconhecidamente associadas ao déficit nutricional e desnutrição em crianças²⁷.

Seguindo a tendência nacional, a melhora do acesso aos serviços de saúde evidenciada na cidade pesquisada também pode ajudar a explicar os resultados do presente estudo^{1 , 11}, pois o município teve um aumento de 45% no número de estabelecimentos de saúde entre 2005 e 2010²⁵, especialmente no nível da atenção primária à saúde, no qual é realizado o acompanhamento pré-natal, de crescimento e de desenvolvimento da crian ça. Em 2010 registrou-se crescimento de 36% de estabelecimentos da atenção primária à saúde no município, em relação a 2005²⁸.

Embora este estudo tenha sido realizado com dados de uma coorte de nascidos, que permite maior qualidade dos dados coletados sem a influência do viés de memória, apresenta as desvantagens inerentes aos estudos transversais.

Por fim, conclui-se que embora a taxa de desnutrição crônica encontrada no atual estudo reforce a tendência nacional de melhora dos indicadores da nutrição infantil, a prevalência de déficit nutricional entre as crianças pesquisadas suscita ações contra os determinantes socioambientais e de assistência à saúde para que esta tendência positiva seja mantida.

Se nenhuma medida de intervenção for instituída crianças com déficitnutricional caminharão para o comprometimento crônico da nutrição, ou seja, o déficit de altura, evento irreversível, que impede a manifestação do potencial genético, além de trazer deletérias consequências para o desenvolvimento e a saúde.