Déficits motores e preditores de perda de mobilidade ao final da internação em indivíduos com neurotoxoplasmose

Déficits motores e preditores de perda de mobilidade ao final da internação em indivíduos com neurotoxoplasmose

Autores:

Isabella Ribeiro Araujo,
Ane Carolline Gonzaga Ferreira,
Daniella Alves Vento,
Viviane Assunção Guimarães

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.26 no.4 São Paulo out./dez. 2019 Epub 02-Dez-2019

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18017926042019

RESUMEN

La neurotoxoplasmosis (NTX) es una de las principales enfermedades oportunistas presentes en individuos con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La enfermedad promueve lesiones cerebrales focales con efecto de masa que pueden generar una variedad de secuelas capaces de influir el desempeño de las actividades de la vida diaria, incluida la deambulación. El objetivo de este estudio fue verificar los principales déficits motores presentados e identificar los factores de riesgo de pérdida de movilidad al final de la hospitalización. Este es un estudio observacional cuya muestra consistió en datos de registros médicos de individuos con el virus del VIH y diagnóstico de NTX. Se revisaron los registros médicos electrónicos y se clasificó la movilidad hospitalaria, así como la recolección de datos clínicos y epidemiológicos. Se aplicaron estadísticas descriptivas y regresión logística binaria. Evaluamos 161 registros médicos, con una prevalencia masculina y mediana de 39 años. Los déficits motores al ingreso fueron ausencia de deambulación (42.9%), hemiparesia (42.3%), paresia de miembros inferiores (37.3%), déficit de equilibrio (35.4%). Al final de la hospitalización, el 32,9% no caminaba. Los predictores de pérdida de movilidad al final de la hospitalización fueron: uso de ventilación mecánica invasiva (VMI), inclusión en el programa de cuidados paliativos y no deambulación al ingreso. Los principales déficits motores fueron la ausencia de deambulación, hemiparesia derecha y déficit de equilibrio.

Palabras clave| Toxoplasmosis Cerebral; VIH; Trastornos Motores

INTRODUÇÃO

A neurotoxoplasmose (NTX) é uma das principais doenças oportunistas presentes em indivíduos portadores do HIV e da Sida (Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida), sendo causada principalmente pela reativação de uma infecção latente do Toxoplasma gondii1), ( 2. A NTX é a causa mais comum de lesões cerebrais expansivas com efeito de massa que podem gerar uma variedade de sequelas neurológicas comprometendo a funcionalidade e a realização das atividades da vida diária (AVD) ( 3)- ( 5.

O quadro clínico varia segundo a topografia e quantidade de lesões cerebrais, e os pacientes podem apresentar cefaleia e evolução insidiosa das alterações neurológicas decorrentes de lesões cerebrais, localizadas com maior frequência nos gânglios da base. Podem ocorrer episódios de febre, cefaleia intensa (persistente e bilateral), convulsões, alteração do nível de consciência, alucinações, distúrbios da fala e desordens de movimento. Sinais como hemiparesia, disfasia e outras alterações motoras são comuns devido ao acometimento dos gânglios basais. Também se verifica nesses pacientes alterações sensório-motoras e comprometimento do equilíbrio postural que prejudicam a deambulação2), ( 6)- ( 8.

A perda da função física e da independência nas AVD após longo período de internação hospitalar tem sido relatada na literatura8), ( 9 e esse declínio é observado em pacientes HIV positivo, principalmente quando há desordens neurológicas associadas9. O processo de hospitalização pode levar à perda da capacidade funcional, à falha na recuperação de déficits já existentes antes da internação (déficit cognitivo, presença de comorbidades, idade mais avançada, baixo consumo nutricional e gravidade da doença9) ou mesmo a um declínio funcional contínuo que aumente a taxa de institucionalizações e óbitos10), ( 11.

É possível prevenir os déficits de mobilidade durante a internação hospitalar atuando diretamente nos fatores de risco modificáveis e, para isso, torna-se necessário identificar quais fatores de risco pioram a mobilidade para que se promovam ações de prevenção ou recuperação desses déficits11. Assim, a investigação dos fatores de risco pode minimizar as consequências negativas da internação favorecendo a mobilidade e consequentemente melhorando a qualidade de vida pós-internação. Diante das pesquisas realizadas na literatura científica, não se observaram estudos que se propusessem a investigar os fatores de risco que agravam as condições de mobilidade durante a internação. Em vista disso, este estudo apontou os principais déficits motores apresentados durante a internação hospitalar por indivíduos portadores do vírus HIV e com diagnóstico de NTX e verificou quais os principais preditores para perda da mobilidade ao final da internação hospitalar.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo observacional realizado por meio da revisão dos dados de prontuário eletrônico de pacientes hospitalizados no período entre janeiro de 2015 e janeiro de 2017 em um hospital de nível terciário com serviço especializado em doenças infectocontagiosas e tropicais.

Foram selecionados prontuários de pacientes que receberam diagnóstico clínico de NTX após avaliação da tomografia de crânio, da positividade no exame laboratorial para o vírus HIV, de sinais e sintomas da doença, e de tratamento medicamentoso recomendado com sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico sulfametoxazol ou trimetoprima. Além disso, o prontuário deveria conter a classificação de mobilidade descrita pelos servidores da fisioterapia. Inicialmente pretendeu-se incluir prontuários que continham a Classificação Internacional de Doenças (CID), porém como a maioria não apresentou essa informação optou-se por ignorá-la. Foram excluídos do estudo pacientes com diagnóstico de outras doenças que acometem o sistema nervoso central (SNC) ou de toxoplasmose ocular.

Foram analisados os perfis socioepidemiológicos dos pacientes: faixa etária, procedência, naturalidade, ocupação, sexo, hábitos de vida (tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas), uso de terapia antirretroviral (Tarv), variáveis laboratoriais e clínicas, como a análise da carga viral (CV), contagem de linfócitos TCD4 (grupamento de diferenciação 4), reação em cadeia da polimerase (PCR) para toxoplasmose, sorologias imunoglobulinas G (IgG) e M (IgM); presença de cefaleia, rebaixamento do nível de consciência, alterações visuais e de fala, convulsões, febre e déficit motor. Além disso, para avaliação do nível de mobilidade foram realizadas pesquisas sobre a evolução dos pacientes no serviço de fisioterapia, que realiza avaliação fisioterapêutica baseada em ferramenta de classificação de mobilidade descrita por Callen et al. 12, traduzida e adotada pelo serviço. A ferramenta classifica a mobilidade em cinco níveis de acordo com as capacidades: (1) independência no leito; (2) transferência passiva; (3) transferência ativa; (4) deambulação assistida e (5) deambulação independente.

Os dados foram tratados como estatística descritiva, as variáveis contínuas foram apresentadas em mediana e intervalo interquartil, visto que os dados não possuíam distribuição normal, e as variáveis categóricas em frequência e porcentagem. A identificação dos preditores de incapacidade de deambulação ao final da internação foi obtida através do teste de regressão logística binária, por meio dos cálculos do odds ratio, intervalo de confiança (95%) e valor de p. Foram incluídas no teste variáveis clínicas e demográficas consideradas fatores de exposição e influenciadoras da capacidade de deambular ao final da internação hospitalar.

Foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 18.0 e considerou-se nível de significância para inferência estatística de 5%.

RESULTADOS

O estudo utilizou 161 prontuários, que apresentaram uma variável de idade com mediana de 39 anos e intervalo interquartil de 33 a 46,5 anos. Com relação ao gênero, 99 (61,5%) eram do sexo masculino, enquanto o nível educacional prevalente nessa amostra foi o fundamental, com 60 pacientes (37,3%), e o número de trabalhadores braçais foi 67 (41,6%).

Tabela 1 Perfil socioepidemiológico dos pacientes com neurotoxoplasmose 

Variáveis N %
Sexo
Masculino 99 61,5
Feminino 62 38,5
Faixas etárias
18 - 30 anos 23 14,3
30 - 50 anos 115 71,4
50 - 70 anos 22 13,7
> 70 anos 1 0,6
Procedência
Capital 59 36,6
Região metropolitana 40 24,9
Interior de Goiás 59 36,6
Outros estados 3 1,9
Naturalidade
Goiás 108 67
Outros 53 33
Escolaridade
Analfabeto 3 1,9
Nível fundamental 60 37,3
Nível médio 30 18,6
Nível superior 6 3,7
Ignorado 62 38,5
Ocupação
Trabalhador braçal 67 41,6
Trabalhador intelectual 17 10,5
Do lar 31 19,3
Presidiário 4 2,5
Desempregado 2 1,2
Ignorado 36 22,4
Não definido 4 2,5
Total 161 100

Considerando os hábitos de vida, 74 indivíduos (46%) eram tabagistas, 66 (41%) eram etilistas e 40 (25%) declararam utilizar drogas ilícitas. Na instituição, o tratamento de primeira escolha para a NTX é a administração da combinação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico com duração de 6 semanas. Da amostra avaliada, 92,5% utilizaram esse tratamento e os demais utilizaram sulfametoxazol e trimetoprima.

Em relação ao uso da Tarv, 125 (77,6%) pacientes não utilizavam a terapia. Desse total, 65 (40,4%) pacientes não utilizavam a terapia por possuírem diagnóstico recente, 62 (38,5%) haviam abandonado o tratamento e 23 (14,3%) faziam uso da terapia de forma irregular. Quanto à contagem de linfócitos TCD4, 67 (41,9%) pacientes apresentaram contagem abaixo de 50 células, com mediana de 44 células/mm3, com intervalo interquartil de 22-109,25, enquanto a carga viral apresentou mediana de 229615 cópias, com intervalo interquartil de 34606-575765. Os hábitos de vida e os sinais e sintomas apresentados na admissão estão dispostos na Tabela 2.

Tabela 2 Hábitos de vida, sinais e sintomas apresentados na admissão 

N %
Hábitos de vida
Tabagista 74 46
Etilista 66 41
Usuário de drogas 40 25
Uso da Tarv
Sim 36 22,4
Não 125 77,6
Abandono da Tarv 62 38,5
Diagnóstico recente 63 39,1
Uso irregular de Tarv 23 14,3
Sinais e sintomas
Cefaleia 80 49,7
Déficit motor 138 85,7
Febre 63 39,1
RNC 94 58,4
Convulsões 48 29,8
Alterações visuais 29 18
Alterações na fala 43 26,7

Tarv: terapia antirretroviral; RNC: rebaixamento do nível de consciência.

O marcador sorológico IgG para toxoplasmose foi positivo em 59 casos (93,6%) enquanto o IgM, entre pacientes que realizaram o exame (39,1%), foi positivo em 2 casos (3,1%). O exame de PCR no líquor para Toxoplasma gondii foi positivo em 55 amostras (48,2%) submetidas ao exame. Por contraindicação médica a punção lombar não foi realizada em 47 pacientes (29,2%). Apenas um indivíduo realizou biópsia da lesão cerebral, com resultado positivo para toxoplasmose. Os exames de imagem sugeriam em 94,4% dos casos lesões por toxoplasmose.

A escala de coma de Glasgow foi avaliada na admissão, na qual se identificou, em uma escala de valores, de 3 a 8 em 20 casos (12,5%), 9 a 13 em 28 (17,5%) e de 14 a 15 em 113 indivíduos (70%). Os déficits motores encontrados na admissão hospitalar estão descritos no Gráfico 1.

Gráfico 1 Déficits motores presentes na admissão hospitalar 

Em relação à mobilidade avaliada pela ferramenta adotada no serviço, que classifica a mobilidade em cinco níveis, identificou-se que entre o período de admissão e o desfecho (alta ou óbito) houve melhora dos níveis de mobilidade (Tabela 3). A incapacidade de deambular na admissão foi identificada em 68 descrições no prontuário (42,9%) e no desfecho em 53 casos (32,9%).

Tabela 3 Níveis de mobilidade avaliados na admissão e desfecho hospitalar 

Mobilidade Admissão Desfecho hospitalar
N % N %
Nível 1 - Restrito ao leito 48 29,8 39 24,2
Nível 2 - Transferência passiva 9 5,6 5 3,1
Nível 3 - Transferência ativa 12 7,5 9 5,6
Nível 4 - Deambulação assistida 40 24,8 48 29,8
Nível 5 - Deambulação independente 52 32,3 60 37,3

O tempo de internação hospitalar teve mediana de 23 dias e intervalo interquartil de 16 a 35,5 dias. A inclusão no programa de cuidados paliativos ocorreu em 20 casos (12,4%) e 45 (28%) necessitaram de VMI ao longo da internação. O índice de reinternações (entre uma e duas reinternações) foi de 37,3% enquanto o de óbitos hospitalares foi de 27,9%, considerando a internação inicial e as reinternações. Em relação à fisioterapia, a realização de atendimentos fisioterapêuticos constou em 126 prontuários (78,3%) e os pacientes foram submetidos a tal intervenção desde a admissão até o desfecho da internação hospitalar.

Os preditores identificados para a incapacidade de deambulação ao final da internação foram: uso de VMI (p<0,001); inclusão no programa de cuidados de fim de vida (p=0,005), que oferece tratamento com menos métodos invasivos e iatrogenias; e não deambular na admissão (p<0,001) (Tabela 4).

Tabela 4 Fatores preditores de perda de mobilidade no período de internação 

N (%) OR IC p valor
Não deambular na admissão 68 (42,9) 9,729 2,850-33,216 <0,001
Uso de VMI na internação 45 (28) 19,985 5,321-75,069 <0,001
Abordagem Paliativa 20 (12,4) 16,858 2,338-121,574 <0,005

OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança; VMI: ventilação mecânica invasiva.

DISCUSSÃO

Apesar do avanço no controle das doenças oportunistas em indivíduos com HIV/Sida, principalmente após a instituição da Tarv, a frequência e a mortalidade relacionadas a essas doenças permanecem elevadas13. Galisteu et al. (14 também revelaram que as doenças oportunistas são frequentes e consideram que a descoberta se relaciona sobretudo com a falta de adesão ao tratamento, que foi correlacionado ao baixo nível educacional de sua amostra. Os resultados deste estudo também demonstram o baixo nível educacional e a não adesão à Tarv, especialmente quando relacionada ao diagnóstico recente e ao abandono do tratamento.

A NTX foi citada como a segunda infecção oportunista mais frequente em portadores do vírus HIV, estando diretamente relacionada à redução dos linfócitos TCD4. Além disto, possuir carga viral superior a 10 mil cópias aumenta a chance em 90% de desenvolver a doença14. Neste estudo foram encontrados baixos níveis de linfócitos TDC4 e alta contagem de carga viral.

Na amostra analisada os principais sinais identificados foram o déficit motor, rebaixamento do nível de consciência e cefaleia. Oliveira et al. (15 descobriram que cefaleia, déficit de força e febre foram os sintomas mais frequentes em um grupo de pacientes com NTX. A hemiparesia à direita foi o déficit motor mais relatado neste estudo, dado que é bastante variado na literatura, o que provavelmente se deve à diversidade de locais e volume das lesões cerebrais1.

O déficit de equilíbrio, presente nos indivíduos avaliados neste estudo, também foi relatado em outra investigação com pacientes HIV/NTX. Os autores relacionaram o déficit de equilíbrio à presença de hemiparesia, já que essa sequela gera negligência do hemicorpo acometido e perda da percepção corporal, dificultando a deambulação8.

Já foi demonstrado que, apesar da melhor expectativa de vida, os pacientes com HIV possuem uma diminuição da função física em comparação com pessoas não infectadas e isso não está relacionado ao grau de imunossupressão16. Neste estudo, verificou-se melhora da mobilidade considerando a admissão e desfecho, o que talvez possa ser atribuído tanto à resposta ao tratamento medicamentoso quanto à abordagem fisioterapêutica precoce que durou todo o período de internação.

Richert et al. (17 verificaram que existe uma redução da capacidade funcional em pacientes com HIV e maior risco de sofrer quedas. Consideraram que essa redução não está associada à utilização da Tarv ou à contagem de CD4 e carga viral. Neste estudo, essas variáveis também não estiveram relacionadas à piora da mobilidade e à incapacidade de deambular ao final da internação. Em outro estudo mais recente9, alguns fatores foram relacionados a um pior status funcional: idade mais avançada, presença de doenças cerebrais relacionadas à Sida e diabetes. Dentre esses fatores, o acometimento cerebral foi o fator de maior relevância para apresentar uma pior avaliação do desempenho funcional.

A necessidade de VMI ao longo da internação foi preditor para a não deambulação, tal como descrito em pesquisas realizadas em unidades de terapia intensiva que revelaram que os pacientes ventilados mecanicamente e com tempo de internação prolongado possuem maior risco de perder a capacidade de deambulação. Além disso, o tempo de internação entre 30 e 60 dias aumenta em cinco vezes o risco de perder essa habilidade motora8), (18) e na presente pesquisa o tempo de internação foi relativamente grande.

Os pacientes com HIV incluídos no programa de cuidados paliativos em geral apresentam maior gravidade clínica. Essa abordagem é frequentemente solicitada para os indivíduos em fase de terminalidade, o que pode justificar sua relação com a ausência de deambulação na alta hospitalar19. Estudos sugerem que a abordagem paliativa deve ser implementada nesse público o mais precocemente possível e considera que isso é essencial no atendimento à pessoa que vive com o HIV/Sida20.

Neste estudo, a incapacidade de deambulação na admissão hospitalar foi verificada em quase metade dos prontuários investigados, o que pode sugerir que perder essa habilidade de forma abrupta torna a recuperação do paciente mais difícil ao longo da internação. Ainda que não se disponha de estudos que abordam essa análise no portador do vírus HIV, estudo com idosos hospitalizados21 encontrou uma associação entre a baixa funcionalidade ao final da internação e o declínio funcional anterior à admissão, considerando a mobilidade intra-hospitalar como um fator de risco modificável relacionado ao declínio funcional. O processo de hospitalização interfere substancialmente na capacidade funcional, principalmente após uma doença crítica, podendo gerar um declínio relevante na marcha, na velocidade para levantar-se da cadeira e na força, variáveis associadas à maior dependência para as atividades diárias22.

Com base nos resultados encontrados foi possível identificar fatores preditivos de redução da mobilidade que podem ser utilizados na prática clínica, ainda que nas descrições dos prontuários se tenha verificado melhora nos níveis de mobilidade quando comparados os momentos de admissão e desfecho hospitalar. Apesar de não ser objeto deste estudo, essa descoberta talvez se deva à adequada abordagem medicamentosa e à abordagem precoce e integral da fisioterapia, que incentiva a mobilidade e a independência do indivíduo visando recuperação melhor e mais rápida.

As limitações deste estudo são citar as restrições intrínsecas das investigações retrospectivas, como por exemplo, os registros incompletos em prontuários ou a ausência de dados. No entanto, cabe ressaltar a originalidade do tema abordado, já que não se encontrou, na literatura científica, até a conclusão desta pesquisa, estudos que realizassem essa análise em pacientes portadores do vírus HIV e com diagnóstico de NTX.

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