Deformação Miocárdica pelo Ecocardiograma após Implante de Valva Aórtica por Cateter
Deformação Miocárdica pelo Ecocardiograma após Implante de Valva Aórtica por Cateter
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170
Arq. Bras. Cardiol. vol.108 no.5 São Paulo maio 2017
https://doi.org/10.5935/abc.20170013
Introdução
A análise da deformação miocárdica (strain) pode ser realizada com o emprego da ecocardiografia a partir de dados obtidos com a técnica doppler tecidual ou imagens bidimensionais a partir do rastreamento de conjunto de pontos de cinza (speckle tracking), possibilitando o cálculo da deformação longitudinal, circunferencial e radial das fibras miocárdicas.1,2 Análise da deformação miocárdica tem sido recentemente utilizada na avaliação do movimento e da função miocárdica regional e no cálculo do time-to-peak sistólico que estuda a sincronia cardíaca e o acoplamento eletromecânico miocárdico.1 Na prática clínica, a investigação ecocardiográfica convencional é útil na detecção da disfunção miocárdica global, assim como das alterações da contratilidade segmentar ventricular. Na cardiotoxicidade por uso de quimioterápicos podem ocorrer alterações da mecânica cardíaca sem modificar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Assim, a análise da deformação miocárdica traz informações relevantes na análise da disfunção sistólica ventricular regional em condições subclínicas.2
De forma semelhante, investigações prévias demonstraram que o estudo da deformação miocárdica é capaz de detectar alterações súbitas e precoces na função sistólica de pacientes com doenças valvares, antes mesmo de apresentarem modificações na FEVE.1,3,4 Esse fenômeno se deve a uma significativa diminuição da deformação miocárdica em três diferentes planos espaciais, ocasionando modificações da deformação nos eixos longitudinal, circunferencial e radial.5 Em pacientes que apresentam deformação miocárdica longitudinal reduzida, observa-se deformação radial superior aos parâmetros da normalidade, o que poderia resultar em função ventricular preservada, quando estimada pela FEVE. Aplicações outras ao emprego da deformação miocárdica incluem a amiloidose, cardiomiopatia hipertrófica, disfunção ventricular direita, sarcoidose, no coração do atleta, na dissincronia cardíaca e nas doenças valvares (insuficiência mitral e estenose aórtica).2
O implante transcateter de valva aórtica (do inglês transcatheter aortic valve implantation, TAVI) surgiu como nova opção no tratamento de pacientes portadores de estenose aórtica inoperável ou de alto risco cirúrgico.6 O uso da deformação miocárdica com o emprego da ecocardiografia na avaliação imediata em pacientes portadores de estenose aórtica submetidos a TAVI é muito pouco explorado.
A presente série de casos tem como objetivo demonstrar o comportamento da deformação miocárdica em pacientes com estenose aórtica submetidos à TAVI.
Caso 1
Paciente, feminino, 79 anos, portadora de fibrilação atrial e hipertensão pulmonar, com diminuição da capacidade funcional no último ano. Evidenciado ao ecocardiograma transesofágico tridimensional a presença de estenose valvar aórtica com gradiente transvalvar máximo de 67 mmHg e médio de 39 mmHg, área valvar de 0,5 cm2 e FEVE (método de Simpson) de 60%. A análise strain pré-TAVI foi de -14% e após o implante de prótese aórtica Sapien XT de 23 mm (Edwards Lifescience, USA) observou-se melhora imediata da deformação miocárdica para -20%.
Caso 2
Paciente, masculino, 81 anos, com cirrose por hepatite B e hipotireoidismo, sintomático em classe funcional II (NYHA) por estenose valvar aórtica. Foi realizado o implante de valva aórtica Sapien XT de 26 mm, observando-se melhora imediata do strain de -15% para -22%. A avaliação da dissincronia miocárdica com a análise pelo método do cálculo do time-to-peak sistólico pré TAVI foi de 132 ms para 65 ms após.
Caso 3
Paciente, masculino, 77 anos, portador de estenose aórtica há 10 anos, com piora recente da classe funcional. Evidenciado ao ecocardiograma gradiente transvalvar máximo de 87 mmHg e médio de 49 mmHg, área valvar de 0,7 cm2 e FEVE de 57%. Realizado implante de valva aórtica Sapien XT, 23 mm, observando-se normalização imediata do strain miocárdico pré-procedimento de - 12% para - 20% após procedimento (Figura 1).
Figura 1 Strain longitudinal global pré (Figura 1A: -12% , VN < -20%) e após (Figura 1B: -20%) implante de prótese aórtica por via percutânea. Paciente do caso 3.
Caso 4
Paciente, feminino, 74 anos, portadora de estenose aórtica há 20 anos, classe funcional III (NYHA). Ao ecocardiograma notava-se gradiente transvalvar máximo de 65 mmHg e médio de 38 mmHg, área valvar de 0,6 cm2 e FEVE de 28%. Realizado implante de valva aórtica Sapien XT, 23 mm, havendo melhora imediata do strain miocárdico - 10% para -13% com melhora da FEVE para 34% (Figura 2).
Figura 2 Análise do strain miocárdico pré (Figura 2A : -10%) e após (Figura 2B: -13%) implante de prótese aórtica por via percutânea. Figura 2C: demonstração com o emprego da ecocardiografia transesofágica bidimensional da prótese aórtica normo implantada, figura da esquerda (plano longitudinal), figura da direita (plano transversal). Figura 2D: demonstração com o emprego da ecocardiografia transesofágica tridimensional da prótese aórtica normo implantada, visão "en face". Paciente do caso 4.
Discussão
A evolução da estenose valvar aórtica acarreta uma sobrecarga de pressão na parede miocárdica, levando ao aumento da espessura cardíaca. A hipertrofia ventricular progride conforme a estenose aórtica torna-se mais importante, um mecanismo de adaptação para a manutenção da função ventricular. Porém, esse mecanismo compensatório é finito, desencadea aumento do volume ventricular esquerdo (remodelamento positivo) e queda da fração de ejeção ao longo do tempo.4
Lancellotti et al.,5 em estudos com o emprego da ecocardiografia, observaram as seguintes alterações em pacientes portadores de estenose aórtica:
paciente assintomático com estenose aórtica importante apresenta aumento significativo da pós-carga global do ventrículo esquerdo;
o aumento da pós-carga ventricular afeta negativamente a função miocárdica, principalmente na deformação axial, apesar da fração de ejeção normal;
pós-carga elevada é prevalente nos pacientes com estenose aórtica de baixo fluxo, quando a complacência arterial sistêmica está reduzida; e
o estado de baixo fluxo relaciona-se a uma função diastólica prejudicada e redução da deformação miocárdica. As deformações miocárdicas longitudinal, radial e circunferencial estão significativamente prejudicadas nos pacientes com pós-carga elevada. Em uma fase inicial da estenose valvar aórtica, todavia, ocorre redução apenas da deformação miocárdica longitudinal, relacionada principalmente às alterações nas fibras cardíacas subendocárdicas. As deformações radial e circunferencial podem estar, paradoxalmente, vicariantes neste período. Subsequentemente, com a progressão da severidade da estenose aórtica, ocorre, agora, a diminuição da deformação radial e circunferencial em razão de modificações das fibras da camada média miocárdica que apresentam alinhamento espacial de forma circunferencial.
As diretrizes atuais preconizam a troca da valva aórtica em pacientes com estenose valvar aórtica sintomáticos ou assintomáticos com redução da fração de ejeção.6,7 Quando comparados a pacientes com função sistólica preservada, aqueles com fração de ejeção reduzida apresentam evolução clínica mais desfavorável após a correção valvar.4 Em pacientes com função ventricular preservada, a análise da deformação miocárdica permite detectar precocemente alterações subclínicas da mecânica miocárdica, o que poderia, após o procedimento, resultar positivamente em maior sobrevida e qualidade de vida dos pacientes.
Em estudo de Delgado et al.,4 a cirurgia da troca valvar aórtica melhorou os parâmetros analisados pelo speckle tracking, apesar de a fração de ejeção ter permanecido inalterada. Adicionalmente, esses autores reportaram a melhora da deformação miocárdica após a troca valvar. Isso solidifica a capacidade da análise da deformação miocárdica em detectar alterações súbitas na função sistólica nos pacientes com estenose aórtica severa.
Em outro estudo, Bauer et al.,3 avaliando 8 pacientes submetidos a TAVI, demostraram que houve melhora na função sistólica global e regional do ventrículo esquerdo, mesmo nos pacientes com fração de ejeção reduzida.
De forma semelhante, Sebastian et al.6 constataram, 12 meses após o procedimento, a melhora da mecânica miocárdica em pacientes submetidos a TAVI. Becker et al.7 evidenciaram resposta positiva da deformação miocárdica com 7 dias e 6 meses após o procedimento de TAVI. Especificamente, ocorreu melhora da fração de ejeção de 51±6% pré-TAVI para 54±4% e 57±3%, 7 dias e 6 meses após o procedimento; para a análise da deformação miocárdica circunferencial, observou-se melhora de -14,9±1 pré-TAVI para -16,1±1,2 e -17,3±1,5 em 7 dias e 6 meses após TAVI, respectivamente.
Da mesma maneira, no presente relato de 4 casos, observamos significativa melhora da análise da deformação miocárdica imediatamente após a TAVI. Três pacientes apresentavam FEVE preservada e um (Caso 4), apresentava disfunção ventricular importante, tendo sido observada melhora tanto na FEVE quanto na deformação miocárdica longitudinal, imediatamente após o procedimento. Esses dados confirmam que a função ventricular esquerda nas valvopatias depende diretamente da pós-carga, e o alívio imediato dessa variável pode interferir positivamente nos desfechos clínicos. A relação causal entre a recuperação imediata da deformação miocárdica após TAVI - mesmo em pacientes com função ventricular esquerda preservada - e os benefícios nos sintomas e na morbimortalidade devem ser explorados em estudos futuros.