Deglutição orofaríngea na insuficiência renal crônica

Deglutição orofaríngea na insuficiência renal crônica

Autores:

Aline Rodrigues Pinto,
Roberta Gonçalves da Silva,
Luciana Pinato

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.28 no.1 São Paulo jan./fev. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20162015041

INTRODUÇÃO

Ainda que não estejam claros quais são os mecanismos envolvidos, sabe-se que pacientes com insuficiência renal crônica (IRC), além do quadro inflamatório, podem apresentar também alterações na regulação do eixo hipotálamo-hipófise, no sistema imune, no padrão de sono, no humor e na deglutição, sendo a ocorrência desses sintomas dependente da doença, dos hábitos alimentares e do grau de redução da função renal1 2 3 4.

Por ser a deglutição um ato complexo no qual se faz necessária a integridade de vários sistemas neuronais envolvidos na integração de estímulos, sistema nervoso central e resposta motora5, quaisquer patologias que afetem tal integração podem levar à disfagia. Por ser a IRC uma patologia que apresenta quadros de alteração de níveis de consciência além de xerostomia4, justifica-se a investigação da hipótese de que esses pacientes possam apresentar disfagia orofaríngea.

Apesar da observação clínica de alterações na biomecânica da deglutição em indivíduos com IRC durante o período de internação hospitalar, esse fenômeno ainda não foi investigado cientificamente. Somente um estudo, por meio de questionário estruturado, referenciou sintomas orais na IRC, trazendo como principal queixa e achado, durante avaliação clínica, a xerostomia4, um fator relevante, já que tal característica é fator preditivo para o grupo de risco em disfagia orofaríngea6.

A investigação sobre a biomecânica da deglutição na IRC visa contribuir para o entendimento das causas e consequências de vários sintomas clínicos nesses indivíduos, conhecidamente relacionados à disfagia, além de levantar a possível necessidade e o direcionamento de uma intervenção fonoaudiológica precoce no que se refere à segurança e à eficácia de deglutição nessa população. Assim, o objetivo do presente estudo foi caracterizar o perfil de deglutição orofaríngea em indivíduos com IRC.

MÉTODOS

Estudo clínico transversal seguindo protocolo de estudo aprovado pela instituição sob n° 0667/2013 Todos os indivíduos e/ou representantes legais apresentaram ciência e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), segundo recomendações da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.

Participaram desta pesquisa 20 indivíduos adultos com diagnóstico médico de IRC, em período de internação hospitalar para tratamento de hemodiálise, excluídos aqueles que faziam uso de drogas psicoativas, os com acometimentos neurológicos ou intervenção médica invasiva como intubação orotraqueal (IOT). Destes, sete eram do gênero masculino, e 13, do gênero feminino, com faixa etária variando de 29 a 79 anos (média de 54,9±3,3 anos).

Antes do procedimento de avaliação objetiva da deglutição realizamos uma entrevista clínica informal com todos os pacientes do grupo IRC sobre possíveis queixas orofaríngeas. Destas, a única queixa presente foi a sensação de xerostomia, relatada por 100% dos indivíduos com IRC com a terminologia "boca seca".

Ainda, nessa etapa, foi aplicada a escala neurológica "Escala de Coma de Glasgow", que tem como objetivo registrar o nível de consciência dos indivíduos. Segundo essa escala, os indivíduos do grupo IRC apresentaram nível de consciência com pontuação entre 14 e 15.

Avaliação videofluoroscópica da deglutição

A avaliação videofluoroscópica da deglutição (VFD) foi realizada em Hospital Filantrópico onde os pacientes com IRC estavam internados. Em todos os casos, a VDF foi realizada no primeiro dia de internação, antes da primeira sessão de hemodiálise. Participaram da realização do exame um fonoaudiólogo, um técnico em radiologia e um técnico em enfermagem. A avaliação da deglutição envolveu adição do contraste radiológico sulfato de bário (bariogel@) nas consistências alimentares que obedeceram ao padrão da American Dietetic Association (ADA)7.

Cada indivíduo do grupo IRC foi avaliado durante a deglutição das consistências líquida, néctar e mel7, oferecidas em colher com 5, 10 e 15 mL (totalizando três colheres para cada consistência alimentar). A consistência líquida foi também oferecida inicialmente em colher, em 5 mL, e posteriormente em deglutição livre (em copo).

Para a preparação das consistências e volumes supracitados, utilizamos copo plástico descartável, colher de plástico descartável, seringa de 20 mL (para medição de volumes), sulfato de bário, espessante alimentar instantâneo com agente espessante de amido de milho modificado e maltodextrina, e suco em pó dietético sabor pera (diluído previamente em 500 mL de água). O medidor foi o fornecido pelo fabricante do espessante alimentar. Seguidamente, para realização do exame de VFD, realizou-se a adição de sulfato de bário em proporção de 50% de bário para 50% da consistência alimentar, sem que a mesma sofresse alteração.

Para a realização do exame, os pacientes foram posicionados sentados a 90°. Os limites anatômicos abrangiam desde a cavidade oral até o esôfago, sendo o limite anterior definido pelos lábios, o limite posterior a parede da faringe, o superior a nasofaringe e o inferior o esôfago cervical8.

O equipamento utilizado foi um arco em C da marca Siemens, modelo cerimobil. As imagens foram transmitidas a um monitor de vídeo acoplado ao arco e gravadas por meio de "dupla captação", no qual as imagens do exame eram captadas de seu monitor por uma máquina filmadora em high definition (HD), sendo posteriormente gravadas em DVD.

Caracterização dos achados da biomecânica da deglutição

A caracterização e classificação dos achados do exame de VFD foi baseada nos parâmetros de eficácia e segurança propostos na literatura por Clavé9. Sendo assim, os achados foram caracterizados conforme descrito: presença de biomecânica da deglutição sem prejuízos; fase oral da deglutição alterada (presença de incoordenação oral, prejuízo em propulsão e resíduo oral); fase faríngea da deglutição alterada (presença de resíduo, penetração e aspiração laringotraqueal); e fases oral e faríngea alteradas (presença de incoordenação oral, prejuízo em propulsão, resíduo oral, presença de resíduo, penetração e aspiração laringotraqueal).

Aplicação da Functional Oral Intake Scale

Para classificar o nível de ingestão oral, foi aplicada a Functional Oral Intake Scale (FOIS), proposta por Crary10,antes e depois da avaliação objetiva da deglutição pormeio de VFD.

Os achados videofluoroscópicos da deglutição e o nível de ingestão oral foram analisados individualmente e agrupados, segundo as semelhanças, utilizando como critério a presença de aspiração laringotraqueal e considerando as faixas etárias dos indivíduos. Além disso, na análise dos dados, a presença de aspiração laringotraqueal foi relacionada às caracterizações do padrão da biomecânica da deglutição orofaríngea proposto por Clavé9 e à FOIS.

RESULTADOS

A caracterização do perfil de deglutição, por meio da análise da VFD, dos indivíduos com IRC mostrou que dos 20 indivíduos estudados, 16 apresentaram alteração de fase oral e faríngea (média de idade de 53,75±3,8 anos), três apresentaram alterações somente de fase faríngea (média de idade de 65±2,5 anos) e um apresentou alterações exclusivas de fase oral da deglutição (43 anos). Nenhum dos indivíduos apresentou biomecânica da deglutição sem alterações (Figura 1).

Figura 1: Perfil da biomecânica da deglutição na insuficiência renal crônica obtido por exame de videofluoroscopia (n=20) 

Com relação à caracterização da ingestão oral, por meio da aplicação da FOIS, foi verificado que quatro indivíduos (20%) com IRC encontravam-se no nível 5 e 16 indivíduos (80%) com IRC encontravam-se no nívelv7 da FOIS, previamente à realização da VFD (Figura 2A). Após a realização da VFD, constatou-se alteração nos níveis da FOIS em 6 indivíduos para o nível 1, 7 para o nível 4, 4 para o nível 5 e 3 para o nível 6 (Figura 2B).

Figura 2: Número de indivíduos do grupo insuficiência renal crônica em cada nível de ingestão oral (1-7) segundo a Functional Oral Intake Scale realizada antes (A) e depois (B) da realização da videofluoroscopia da deglutição (n=20) 

Além disso, por meio da VFD foi constatou-se penetração e aspiração laringotraqueal em 30% dos indivíduos. Destes, dois indivíduos (33,3%) encontravam-se no nível 5, e os outros quatro indivíduos (66,6%), no nível 7 da FOIS previamente à realização da VFD (Figura 3A). As descrições individuais das dificuldades encontradas na deglutição, segundo os parâmetros de Clavé9, são descritas na Tabela 1.

Figura 3: Número de indivíduos do grupo insuficiência renal crônica com presença de aspiração laringotraqueal constatada em videofluoroscopia da deglutição em cada classificação da Functional Oral Intake Scale pré-realização de videofluoroscopia da deglutição (A) e em cada classificação: fase oral alterada, fase faríngea alterada e fases oral e faríngea alteradas, de acordo com a caracterização do perfil de deglutição na videofluoroscopia da deglutição (B) (n=20) 

Tabela 1: nome da tabela: Achados videofluoroscópicos da deglutição orofaríngea na IRC 

Legenda: F= Feminino; M= Masculino FOIS = Functional Oral Intake Scale; VFD = videofluoroscopia da deglutição; F.O. = fase oral; F.F. = fase faríngea

Quando a variável presença de aspiração laringotraqueal foi relacionada à classificação dos achados do exame de VFD, foi observada presença de aspiração laringotraqueal em um indivíduo (16,6%), classificado com alteração de fase faríngea, e de cinco indivíduos (83,3%), identificados com alteração nas fases oral e faríngea da deglutição (Figura 3B).

DISCUSSÃO

A produção de conhecimento sobre parâmetros que indiquem mudanças na biomecânica da deglutição em diversas patologias ainda é um procedimento em evolução nas pesquisas em disfagia11. O presente estudo foi o primeiro a descrever a biomecânica da deglutição em indivíduos com IRC.

Os resultados da VFD mostraram alta incidência de alterações das fases oral e faríngea (80%) em indivíduos com IRC, além de percentual menor de casos com alterações somente de fase faríngea (15%) e com alterações exclusivas de fase oral da deglutição (5%). Embora não seja possível comparar esse dado epidemiológico com outros estudos nessa mesma população, já que este foi o primeiro estudo a realizar tal investigação, tais dados mostram incidência de disfagia orofaríngea na IRC tão alta quanto quando investigada utilizando-se o mesmo método em populações conhecidamente de risco para essa disfunção, como indivíduos com comprometimentos neurológicos após acidente vascular encefálico12 13 14. Esses dados, associados ao fato de nenhum dos indivíduos com IRC ter apresentado biomecânica da deglutição sem alterações, posicionam a IRC no patamar de patologias candidatas a apresentarem quadros de disfagia orofaríngea e apontam, assim, a necessidade da investigação e intervenção fonoaudiológica precoce.

Fato ainda mais significativo da importância dessa avaliação na IRC foi a presença de aspiração laringotraqueal em 30% dos indivíduos. Esse achado, quando não diagnosticado ou diante da ausência de intervenção adequada, pode favorecer quadros de prejuízo nutricional e de imunidade, permitindo, assim, a aquisição de novas doenças, e até mesmo levar à morte15.

Neste ponto é preciso salientar que essa patologia apresenta instabilidade no quadro clínico. As manifestações clínicas na IRC podem ser divididas em sintomas que melhoram, persistem ou que surgem em função do tratamento dialítico, que é indicado quando, apesar do tratamento com dieta hipoprotética, diuréticos e anti-hipertensivos, os sintomas neurológicos e gastrintestinais permanecem16. A diálise poderia ser responsável também por um quadro conhecido por "dialysis dementia ", que pode incluir distúrbios de linguagem e fala ou também distúrbios da deglutição (durante ou após a diálise); após meses, essas características tornam-se persistentes, associadas a mioclônias, crises convulsivas, distúrbios do equilíbrio e alterações cognitivas, especialmente comprometendo a memória17.

Levando-se em consideração esse espectro de sintomas que podem se modificar com o período de internação e a terapia renal substitutiva, todos os indivíduos foram analisados no primeiro dia de internação e antes da primeira sessão de hemodiálise.

Dos indivíduos analisados com presença de aspiração, 33,3% encontravam-se no nível 5, e 66,6%, no nível 7 da FOIS previamente à realização da VFD. Estes dados mostram que essa população apresentava, nesse momento, dieta via oral não gerenciada, com consequências na deglutição constatadas na VFD. Com a constatação da aspiração houve mudança na conduta alimentar, com restrição de consistência alimentar da dieta via oral ou, por vezes, uso de via alternativa de alimentação.

Sendo a FOIS um instrumento de classificação do tipo de dieta que determinado indivíduo realiza a ingestão, pode-se dizer que uma dada alteração da FOIS pós-VFD está relacionada à necessidade de alteração da consistência da dieta via oral devido aos prejuízos de segurança e à eficiência da deglutição constatados no exame objetivo de deglutição11 18 19.

No conjunto, os resultados do presente estudo sugerem que alterações na biomecânica da deglutição podem fazer parte do quadro clínico da IRC, e apontam a necessidade de se investigar as causas desse fenômeno.

A presença, portanto, do olhar fonoaudiológico para as manifestações clínicas da IRC pode ser fator determinante para se evitar possíveis complicações clínicas decorrentes da presença ou não de prejuízos na biomecânica da deglutição.

A partir destes achados, evidenciou-se a necessidade da avaliação clínica fonoaudiológica da deglutição nessa população com a solicitação da equipe médica, o que se tornou procedimento de rotina na instituição onde foi realizado o estudo.

Como perspectiva futura, este estudo abre a necessidade de uma investigação do perfil de deglutição após o período de internação hospitalar. Outro parâmetro a ser investigado seria a presença de sensação de xerostomia descritas por essa população neste e em outros estudos, uma vez que tal sintoma dificulta o preparo de forma adequada o bolo alimentar, contribui para dificuldades na fase oral da deglutição e, assim, interfere na qualidade e na segurança da alimentação4 6.

Outros possíveis fatores a serem investigados como causas para a disfagia orofaríngea na IRC seriam as complicações e/ou comorbidades que trariam repercussões no sistema neuromotor, como a neuropatia e a encefalopatia urêmicas, as mudanças nos níveis de consciência, atenção e de alerta associadas ou não a distúrbios de sono, os danos neuronais induzidos por toxinas urêmicas, as lesões cerebrovasculares isquêmicas, o estresse oxidativo, a inflamação crônica, a anemia e a disfunção endotelial4 20 21 22 23 24.

Além da demência, da neuropatia urêmica e da encefalopatia urêmica, são descritas na literatura, como comorbidades frequentes na IRC, anemia, alterações do metabolismo de cálcio e fósforo, acidose metabólica, desnutrição, doença cardiovascular, doença vascular periférica, retinopatia e neuropatia diabética. No caso da anemia, vale ressaltar, como sintomas mais comuns, cansaço e exaustão, dispneia e arritmia, além da possibilidade de cefaleia, zumbido nos ouvidos, disgeusia e disfagia20.

Além disso, os dados apontam para a necessidade de novas pesquisas que investiguem as inter-relações entre biomecânica da deglutição e manifestações clínicas como possíveis complicações da IRC, podendo, assim, auxiliar na construção do conhecimento e contribuir para o tratamento multidisciplinar dessa população.

CONCLUSÃO

A caracterização do perfil de deglutição orofaríngea em indivíduos com IRC mostrou alterações de fase oral e faríngea, inclusive com penetração e aspiração laringotraqueal, com necessidade de mudanças no nível de ingestão oral.

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