Mulher com 80 anos de idade, com história de troca de prótese mitral e aórtica por próteses biológicas, em decorrência de endocardite, apresentou agravamento da dispneia. Um ecocardiograma transtorácico demonstrou uma regurgitação paravalvular entre o ventrículo esquerdo e o apêndice atrial esquerdo. Dado o seu alto risco cirúrgico (EuroSCORE-II: 38%), foi realizada uma abordagem percutânea para o fechamento definitivo.

A ecocardiografia transesofágica (ETE) peri-procedimento permitiu a visualização de uma deiscência parcial da prótese mitral (Painel A, Figura 1). Através das imagens 3D, observou-se um defeito tunelizado, com dissecção de parede, medindo 12,5 mm de diâmetro máximo (Painel B, Figura 1). Utilizando uma via transapical e colhendo imagens tridimensionais (3D) em tempo real, uma prótese Amplatzer septal de 12 mm foi posicionada, ocluíndo todo o defeito. A imagem de ETE 3D demonstrou poupança das estruturas adjacentes e ausência de derrame pericárdico durante o fechamento. A angiografia coronária demonstrou o não comprometimento arterial. Foi detetado um fluxo residual ligeiro após a implantação do dispositivo (Painéis C-F Figura 1).

Figura 1 Painel A: Ecocardiografia transesofágica 2D peri-processual (ETE) mostra regurgitação paravalvular (seta amarela), entre o ventrículo esquerdo e o apêndice atrial esquerdo; Painel B: 3D ETE do defeito com medida de diâmetro; Painel C: 3D TEE guiando o fio-guia através do defeito; Painel D: 3D ETE mostrando o dispositivo (asterisco) através do defeito; Painel E: angiografia coronariana esquerda sem compromisso vascular após implante de oclusor (seta amarela); Painel F: Fluxo residual ligeiro detetado após a implantação do dispositivo (asterisco). 

A regurgitação paravalvular pode resultar de uma deiscência de sutura da prótese mitral. Os sintomas de insuficiência cardíaca representam uma indicação para o fechamento. Uma abordagem transapical permite acesso direto ao defeito, proporcionando bom suporte técnico. A imagem de ETE 3D é essencial para guiar o fio-guia através do defeito, confirmar a posição correta do dispositivo e relacioná-lo com estruturas críticas. A anatomia do defeito e as estruturas circundantes tornam este caso um desafio, tanto pela aquisição de imagem, como na técnica percutânea.