versão impressa ISSN 0047-2085versão On-line ISSN 1982-0208
J. bras. psiquiatr. vol.65 no.1 Rio de Janeiro jan./mar. 2016
http://dx.doi.org/10.1590/0047-2085000000109
To perform an update review of the studies that evaluated delirium as a risk factor for developing dementia in older adults.
A review was performed using PubMed database, crossing the following descriptors: risk factors and (delirium or acute confusional state) and dementia. Only cohort studies published from January 2000 to May 2015 were considered.
We selected eight studies according to the inclusion and exclusion criteria. All studies pointed to an increased risk of dementia or cognitive decline after the occurrence of delirium, despite the differences between the studies in relation to the cause of delirium.
Recent studies indicate a clear association between delirium and increased risk of dementia. Therefore, the psychiatrists and general practitioners need to pay attention to the evidence of cognitive decline after the occurrence of delirium in older adults.
Key words: Dementia; delirium; risk factors
O delirium ou estado confusional agudo é caracterizado por um quadro de início súbito no qual ocorre alteração das funções mentais, com alteração no nível de consciência, desatenção e prejuízo na memória1, além da possibilidade de comprometimento comportamental e do pensamento2.
É uma síndrome altamente prevalente em idosos admitidos em ambiente hospitalar, com variação entre 7% e 52%3. Essa ampla variação pode ser explicada pela heterogeneidade dos grupos selecionados nos estudos em relação à faixa etária, métodos diagnósticos, comorbidades associadas, entre outros, como diferenças entre sexos e fatores precipitantes associados.
O delirium geralmente é sub-reconhecido, o que pode implicar complicações graves e desfechos negativos, como longo período de hospitalização, aumento do risco de complicações e altas taxas de mortalidade4-6.
Considerando os mecanismos neurobiológicos envolvidos, acredita-se que múltiplos fatores levem a uma via final com excesso de dopamina e depleção colinérgica. A inflamação sistêmica parece afetar o sistema nervoso central por meio de diversas vias, o que comprometeria seu funcionamento adequado e, de alguma forma, acarretaria uma depleção colinérgica, contribuindo para disfunção cognitiva4. Além disso, a relação entre processos inflamatórios e neurodegenerativos tem um papel importante na associação entre delirium e demência7, a qual parece ser bidirecional8.
Sabe-se que inúmeros estudos demonstraram maior risco de delirium em pacientes com demência9. Adicionalmente, nos últimos anos, diversos estudos têm apontado também para o sentido inverso, de forma que o estado confusional agudo também poderia ser um fator de risco para o desenvolvimento de demência9,10. Considerando essa relação próxima entre delirium e demência, parece pertinente realizar uma atualização relacionada a esse importante tema, incluindo os estudos realizados nos últimos 15 anos.
O objetivo da revisão é compilar uma atualização dos estudos da associação entre a ocorrência de delirium como fator de risco para o desenvolvimento de demência.
A revisão foi realizada utilizando-se a base de dados do PubMed, com o seguinte cruzamento de palavras-chave: risk factors and (delirium or acute confusional state) and dementia.
Os critérios de inclusão foram artigos em inglês, com delineamento do tipo coorte, realizados em humanos e publicados entre janeiro de 2000 e maio de 2015. Estudos realizados em indivíduos com idade inferior a 60 anos e que avaliaram delirium com quadro demencial sobreposto foram excluídos da análise. Um total de 244 artigos foi encontrado; desses, foram selecionados oito artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
Todos os artigos que foram selecionados nesta revisão apontaram para um aumento significativo no risco de desenvolver demência ou declínio cognitivo em pacientes com história de delirium comparados com aqueles sem delirium, conforme observado na Tabela 1. A amostra total de participantes dos estudos variou de 50 a 533 idosos11,12.
Tabela 1 Estudos de coorte que avaliaram delirium como fator de risco para desenvolvimento de demência
| Estudo | N | Tempo de seguimento | Avaliação | Resultados | Conclusões |
|---|---|---|---|---|---|
| Davis et al., 201212 | 553 idosos ≥ 85 anos | 3, 5, 8 e 10 anos | 1. Biomarcadores neuropatológicos a partir de autópsia cerebral 2. Avaliação médica/neurológica 3. Demência: DSM-III-R, MMSE, IADL, entrevistas e revisão de prontuários | 1. Aumento do risco da incidência de demência (OR = 8,7; IC 95% 2,1-35,0) 2. Delirium associado com piora da gravidade da demência (OR=3,1; IC 95% 1,5-6,3) e maior prejuízo no funcionamento global (OR=2,8; IC 95% 1,5-5,5) | Delirium é um importante fator de risco para incidência de demência e declínio cognitivo em idosos mais velhos |
| Krogseth et al., 20113 | 106 idosos | 6 meses após fratura de quadril | 1. Delirium: Confusion Assessment Method 2. Declínio cognitivo pré- -fratura: IQCODE-Short Form 3. Demência: DSM-IV e testes neuropsicológicos | 1. Delirium foi um forte preditor de demência (OR = 10,5; IC 95% 1,6-70,3) 2. IQCODE-SF não apresentou associação com a incidência de demência | Delirium é o preditor mais importante relacionado com a incidência de demência após 6 meses de uma fratura de quadril |
| van Rijsbergen et al., 201111 | 50 idosos com AVE (22 com e 28 sem delirium) | 2 anos do AVE | 1. Demência: CDR e CAMCOG 2. Delirium: Confusion Assessment Method 3. Declínio cognitivo prévio: IQCODE | 1. Delirium foi um preditor independente de demência (OR = 4,7; IC 95% 1,1-20,4) 2. Os domínios cognitivos mais prejudicados foram memória, linguagem, habilidade visuoespacial e funcionamento executivo | Delirium na fase aguda pós-AVE é fator de risco importante de demência |
| Bickel et al., 200810 | 200 idosos submetidos à cirurgia de quadril | 8 a 38 meses após alta hospitalar | 1. Delirium: Confusion Assessment Method 2. Demência: MMSE, CDR | 1. Alta associação entre delirium e prejuízo cognitivo (OR = 41,2; IC 95% 4,3-396,2) | Delirium é preditor de declínio cognitivo com maior incidência de necessidade de cuidados |
| Kat et al., 200814 | 112 idosos ≥ 70 anos submetidos à cirurgia de quadril | 30 meses após alta hospitalar | 1. Delirium: DSM-IV, Confusion Assessment Method 2. Demência: DSM-IV, MMSE, Digit Span test | 1. Delirium foi associado com diagnóstico de demência ou comprometimento cognitivo leve (RR = 1,9; IC 95% 1,1-3,3) 2. Delirium foi associado com aumento da mortalidade (RR = 1,6; IC 95% 1,0-2,6) | O risco de demência ou comprometimento cognitivo leve é quase o dobro em idosos que apresentaram delirium após cirurgia de quadril comparados com pacientes sem delirium |
| Rahkonen et al., 200115 | 366 idosos sem demência ≥ 85 anos | 3 anos | 1. Avaliação médica/neurológica 2. Demência: DSM-III-R, MMSE, IADL e entrevistas 3. Delirium: DSM-III-R, entrevistas clínicas e revisão do prontuário | 1. Delirium foi associado com MMSE < 24 (OR = 3,4; IC 95% 1,3-9,3) 2. Houve maior incidência de demência entre os idosos que apresentaram delirium (p < 0,001) | Existe associação significante entre delirium e um novo diagnóstico de demência |
| Lundström et al., 200313 | 78 idosos ≥ 65 anos submetidos à cirurgia por fratura de colo do fêmur | 5 anos | 1. Delirium: DSM-IV, Organic Brain Syndrome Scale, revisão de prontuário 2. Demência: DSM-IV, MMSE | 1. Delirium no pós-cirúrgico foi associado com aumento no desenvolvimento de demência (OR = 5,7 IC 95% 1,3-23,6) | Delirium está associado com aumento do diagnóstico de demência. Outros fatores associados ao aumento de demência foram DM e menores escores em testes cognitivos na admissão |
| McCusker et al., 20012 | 315 idosos ≥ 65 anos divididos em 4 grupos | 2, 6 e 12 meses após admissão hospitalar | 1. Delirium: DSM-III-R, Confusion Assessment Method 2. Demência: IQCODE, Barthel index, IADL, MMSE | 1. Diminuição de 3,36 (IC 95% 6,2-0,6) pontos no MMSE após 12 meses em idosos com delirium comparados com aqueles sem delirium | Delirium é um fator preditor independente para piora cognitiva e funcional no seguimento em idosos com ou sem demência |
AVE: acidente vascular encefálico; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; CCL: comprometimento cognitivo leve; CDR: Clinical Dementia Rating Scale; DM: diabetes mellitus; DSM: Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais; IC: intervalo de confiança; IADL: Instrumental Activities of Daily Living; IQCODE: Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly; MMSE: Miniexame do Estado Mental; OD: odds ratio; RR: risco relativo.
Em quatro dos artigos selecionados, a amostra avaliada foi referente a pacientes internados por causa da necessidade de procedimentos cirúrgicos ortopédicos3,10,13,14. Entre esses quatro estudos, a média de observação e reavaliação para o diagnóstico de demência variou entre seis meses3 e cinco anos13. Dois estudos fizeram o seguimento apenas de idosos sem demência3,13, e os dados de um dos estudos14 foram coletados como parte de um projeto que envolvia um ensaio clínico randomizado de dose baixa de haloperidol.
Em outros quatro estudos2,11,12,15, a relação entre delirium e demência foi avaliada na população idosa sem associação a condições ortopédicas. Em dois deles12,15, as pesquisas foram baseadas na mesma amostra de 553 idosos de 85 anos ou mais moradores de uma cidade finlandesa, o que representava 92% da população dessa faixa etária. O estudo de Rahkonen et al.15 seguiu apenas os idosos sem demência na linha de base (n = 366). O estudo de Davis et al.12 avaliou essa amostra em quatro momentos diferentes (3, 5, 8 e 10 anos) e é o único entre os estudos selecionados que utilizou biomarcadores na avaliação diagnóstica. O estudo de van Rijsbergen et al.11 avaliou apenas idosos após a ocorrência de acidente vascular encefálico e McCusker et al.2 avaliaram idosos admitidos na emergência de um hospital universitário.
Em relação aos critérios utilizados para o diagnóstico de delirium e demência, seis estudos2,3,12-15 relataram o uso dos critérios do DSM-III-R ou DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, 3ª edição revisada e 4ª edição). O instrumento Confusion Assessment Method2,3,10,11,14 e o Miniexame do Estado Mental (MMSE)2,10,12-15 foram os mais utilizados para avaliação de delirium e demência/declínio cognitivo, respectivamente.
Todos os estudos selecionados nesta revisão apontaram para o delirium como fator de risco para o desenvolvimento de demência ou declínio cognitivo, independentemente do tempo de seguimento realizado por cada estudo. Esse achado reforça a importância de investigar a presença de declínio cognitivo e/ou demência após a ocorrência de delirium.
A maioria dos estudos utilizou o MMSE, que é um teste de rastreio cognitivo, o que pode ser uma limitação, visto que não revela os domínios cognitivos com mais prejuízo. Apenas o estudo de van Rijsbergen et al.11 avaliou os domínios cognitivos de forma mais específica por meio do CAMCOG (Cambridge Cognitive Examination), uma bateria multidimensional, e encontrou que os domínios cognitivos mais afetados foram memória, linguagem, habilidade visuoespacial e funcionamento executivo.
Ainda em relação aos instrumentos para diagnóstico, os critérios do DSM utilizados na maioria dos estudos são geralmente considerados padrão-ouro no diagnóstico de transtornos mentais, o que significa que o diagnóstico é essencialmente baseado em uma avaliação clínica. Dessa forma, deve-se considerar que sintomas dessas entidades podem ser similares ou mesmo sobrepostos, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial entre elas. É interessante observar que o estudo de Davis et al.12, o único que utilizou biomarcadores na avaliação, não encontrou associação entre a história de delirium e a presença de placas neuríticas, infartos, α-sinucleinopatia e perda neuronal na substância nigra.
Apesar de não ter sido tema desta revisão, os resultados demonstraram que a ocorrência de delirium na população idosa também foi associada com pior prognóstico, com grave dependência para realização das atividades de vida diária10, piora nos sintomas de pacientes com declínio cognitivo prévio13, deterioração da função global2,12, necessidade de cuidados por mais tempo10, além de alta taxa de mortalidade12-14. Dessa forma, devem-se considerar a avaliação e o diagnóstico precoce de ambas as condições com a finalidade de evitar esses desfechos.
Entre as variáveis confundidoras, deve-se ressaltar que o perfil cognitivo antes da ocorrência de delirium é essencial na avaliação dessa associação. Dessa forma, Krogseth et al.3 buscaram avaliar a cognição dos idosos antes da ocorrência de fratura por meio do Questionário do Informante do Declínio Cognitivo em Idoso (IQCODE-SF), direcionado ao cuidador. Nesse estudo, 38% dos pacientes que apresentaram delirium foram diagnosticados com demência após um acompanhamento por seis meses, comparados a apenas 7% daqueles sem história de delirium, e o perfil cognitivo prévio não se associou ao aumento da incidência de demência. Outras variáveis de confusão devem ser levadas em consideração nesse tipo de desenho de estudo como idade, sexo e presença de comorbidades. Em um dos estudos selecionados, Rahkonen et al.15 encontraram que delirium estava associado com prejuízo visual, escores no MMSE menores que 24 e aumento da pressão sistólica, ressaltando a importância de avaliar possíveis variáveis de confusão e mediadoras.
Apenas um estudo14 pôde ser utilizado para avaliar o efeito do tratamento farmacológico do delirium na incidência de demência. Kat et al.14 realizaram com parte de sua amostra um ensaio clínico randomizado comparando o uso de haloperidol em baixa dose por três dias e placebo, fruto de outra publicação16, e não encontraram diferenças nos desfechos declínio cognitivo e mortalidade no seguimento de 30 meses. Deve-se considerar nesse caso como limitação o tempo muito curto do uso de haloperidol como medida preventiva.
Todos os artigos selecionados apresentaram um desfecho compatível com a associação direta entre delirium e prejuízo cognitivo. Entretanto, uma pergunta que permanece sem resposta é se o delirium poderia ser uma causa de demência ou se apenas contribui para o desenvolvimento de demência em idosos que já apresentavam predisposição ao declínio cognitivo.
Existe uma clara associação entre o delirium e a demência/declínio cognitivo, seja o delirium agindo como fator de risco para o desenvolvimento de um novo quadro de demência ou como fator agravante quando a demência já se encontra estabelecida em pacientes idosos. Novas pesquisas utilizando biomarcadores e tipos específicos de demência poderiam ser úteis para esclarecer os mecanismos neurobiológicos que envolvem essas duas entidades.
Considerando a prática clínica e o envelhecimento da população, torna-se imprescindível a investigação sistemática e o reconhecimento desses quadros, visto que diagnóstico e tratamento precoce poderiam evitar desfechos piores principalmente na qualidade de vida e funcionalidade do idoso.