INTRODUÇÃO

O delirium , também chamado de estado confusional agudo, configura-se como um distúrbio neuropsiquiátrico muito comum em ambiente hospitalar, particularmente em idosos¹ . A epidemiologia é bastante diversificada, sobretudo pela variação da idade, situação clínica e contexto de intervenção no paciente. Um terço dos pacientes com mais de 70 anos apresenta o distúrbio na admissão hospitalar e outra metade, durante o período de internação² . Também é um quadro frequente naqueles submetidos à cirurgia, com risco entre 10% e 50%, principalmente em fraturas de quadril e intervenções cardíacas³ . Já em unidade de terapia intensiva (UTI) a frequência pode atingir 80%⁴ .

Está associado a maior tempo de internação, alto custo nos serviços de saúde, dano funcional e cognitivo em longo prazo e aumento da mortalidade. Estima-se que nos EUA o estado confusional agudo seja responsável por um acréscimo de 60 mil dólares por paciente/ano, o que resulta em sobrecarga econômica de 38 a 152 bilhões de dólares anualmente⁵ . Os dados brasileiros são escassos a respeito da epidemiologia, entretanto a doença foi responsável por 56% das interconsultas psiquiátricas em idosos em um hospital geral⁶ .

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais , quinta edição (DSM-5)⁷ , o delirium requer uma perturbação na atenção e na consciência, que se desenvolve agudamente e tende a flutuar. Isso resulta em um distúrbio cognitivo ou perceptivo que não é mais bem explicado por um quadro de demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

Constitui-se em uma síndrome multifatorial e vários fatores exercem efeitos favoráveis a essa desordem neuropsíquica. Dentre eles, destacam-se idade avançada, sexo masculino, déficit sensorial, história de alcoolismo, depressão e doenças neurológicas. Além disso, podem existir fatores precipitantes ao quadro de delirium como doença aguda grave, polifarmácia, desidratação, distúrbios metabólicos, desnutrição, entre outros⁸ .

Diante desse panorama, o objetivo deste estudo foi determinar a incidência de delirium em idosos internados em um hospital terciário, bem como verificar sua distribuição de acordo com variáveis preditoras.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo clínico, observacional e prospectivo, realizado em um hospital terciário de ensino, sendo a amostra constituída por pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos, que se internaram via emergência entre abril e setembro de 2018. Foram excluídos aqueles que estavam desorientados e não apresentavam condições de responder aos instrumentos de coleta de dados, bem como aqueles com antecedentes de acidente vascular encefálico, demência ou outra doença cerebrovascular, politraumatizados, em estado cardiorrespiratório instável e internados para cirurgia eletiva.

A coleta de dados foi realizada em três momentos distintos. Primeira: diariamente, entre as 06h00 e as 12h00 e entre as 18h00 e a 00h00, na secretaria do setor de emergência, era obtida a lista dos pacientes internados no dia e feita a consulta ao sistema de informações hospitalares para a verificação dos critérios de seleção. A partir disso, os pacientes selecionados eram convidados a participar do estudo e, em caso de consentimento, era aplicado o Miniexame do Estado Mental (MEEM)⁹ , instrumento fácil e rápido, utilizado para avaliar a função cognitiva, com pontos de corte estabelecidos de acordo com o nível de escolaridade do indivíduo. Em seguida, o algoritmo Confusional Assessment Method (CAM), instrumento capaz de ser aplicado em menos de 5 minutos, que avalia a presença do estado confusional agudo, composto por nove critérios clínicos, dos quais os quatro primeiros mostram maior sensibilidade e especificidade para a detecção do quadro: início agudo e curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência¹⁰ .

Foram considerados positivos para delirium e excluídos do estudo os pacientes que apresentavam os critérios 1 e 2, mais os critérios 3 e/ou 4 da referida escala. Nos pacientes negativos para delirium , a coleta de dados prosseguia, com aplicação de questionário e busca em prontuário: sexo, idade, cor da pele, renda mensal individual, local de residência, condições de moradia, tabagismo, consumo de bebida alcoólica, prática regular de atividade física, peso, altura, número de doenças anteriores à internação, doença cardiovascular, infecciosa e/ou psiquiátrica, tanto prévias quanto apresentadas durante a permanência no hospital, saída do leito durante a internação, uso de sonda nasogástrica, uso de sonda vesical de demora, uso de cateter venoso central, realização de fisioterapia, cirurgia na internação atual, uso de opioides, uso de hipnóticos/sedativos e uso de anti-hipertensivos, prévios ou iniciados na internação.

Segunda coleta: no terceiro dia da internação (72 horas), foi reaplicado o algoritmo CAM (ainda no setor de emergência ou nas enfermarias, conforme a disponibilidade de leitos no hospital) e buscaram-se novos dados em prontuário: introdução de sondagem nasogástrica, vesical e/ou de cateter de acesso venoso central, saída do leito, diagnóstico de doença psiquiátrica, cardiovascular ou infecciosa, início de fisioterapia, introdução de opioide, hipnótico/sedativo ou anti-hipertensivo e realização de procedimentos cirúrgicos. Em caso de delirium , a coleta era interrompida.

Terceira coleta: nos pacientes negativos para delirium no terceiro dia, no quinto dia de internação (120 horas), ainda no setor de emergência ou nas enfermarias, conforme a disponibilidade de leitos no hospital, repetiu-se a coleta realizada no terceiro dia.

Da segunda e da terceira etapa, foram excluídos os pacientes que evoluíram a óbito e os que obtiveram alta hospitalar ou que foram transferidos para UTI.

Após digitação e validação dos dados, foi considerada como variável dependente a incidência de delirium em até cinco dias de internação (incidência no terceiro e no quinto dia), sendo analisadas como preditoras as variáveis sexo, idade, consumo de bebida alcoólica, resultado do MEEM, número de doenças anteriores à internação, doença cardiovascular, infecciosa e psiquiátrica, deambulação, uso de sonda vesical, nasogástrica e de cateter venoso central, fisioterapia, cirurgias e uso de opioides, de hipnóticos/sedativos e de anti-hipertensivos. Procedeu-se à estatística descritiva, ao cálculo da incidência do delirium (IC de 95%) e à verificação da sua distribuição de acordo com as variáveis preditoras (teste do qui-quadrado, 5%).

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da instituição proponente, em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 300 idosos caracterizados predominantemente como do sexo masculino (52%), com idade entre 60 e 69 anos (50,7%), cor da pele branca (73,7%), renda mensal entre 1 e 2 salários mínimos (51,6%), residentes em zona urbana (78,6%), em casa ou apartamento com parentes ou outras pessoas (49%). No que se refere aos hábitos de vida, 44% não eram tabagistas, 85,8% não consumiam bebida alcoólica e 65,9% não praticavam atividade física.

Em relação à caracterização da saúde, a maior parte dos idosos obteve a pontuação mínima no MEEM (54,7%), era eutrófica (49,3%) e apresentava três ou mais doenças prévias à internação (42%), sendo 80% doença cardiovascular, 9% infecciosa e 8,3% psiquiátrica. A maioria deambulou durante a internação (76,4%) e 17,7% fizeram uso de sonda vesical, 8,2% de sonda nasogástrica e 5,5% de cateter venoso central. Fisioterapia foi realizada por 39,6% e 20,3% foram submetidos a cirurgia no período. Em relação aos medicamentos, 29,4% usaram opioide, 49,6%, hipnótico/sedativo e 85,7%, anti-hipertensivos ( Tabela 1 ).

A incidência de delirium foi de 12% (IC95% 9-16) e a tabela 2 apresenta a sua distribuição de acordo com as variáveis preditoras. Foi observada diferença estatisticamente significativa em relação ao número de doenças anteriores à internação (p = 0,025), à saída do leito durante a internação (p < 0,001) e ao uso de sonda vesical (p < 0,001).

DISCUSSÃO

Pesquisas brasileiras recentes que avaliem a incidência de delirium em idosos internados em hospitais terciários são escassas, sobretudo se relacionadas ao setor de emergência hospitalar. Esta foi realizada em um hospital de grande porte de um município localizado na região sul do Brasil, evidenciando uma incidência de 12% (IC95% 9-16) em até cinco dias de internação de pacientes com idade igual ou superior a 60 anos. O resultado é semelhante ao encontrado em uma coorte histórica canadense constituída por 200 pacientes acima de 65 anos que permaneceram por ao menos 12 horas no setor de emergências, onde se constatou uma incidência de 18% de estados confusionais agudos¹¹ .

Estudo observacional prospectivo desenvolvido em um hospital universitário de Boston, Massachusetts (EUA), englobou 700 pacientes, com 65 ou mais anos de idade, que se apresentaram para cuidados no setor de emergências médicas. O resultado foi um total de 9% dos participantes delirando no momento da entrevista¹² , valor levemente abaixo dos encontrados em outras pesquisas, com variação entre 14% e 24%^{13 - 15} , mas muito próximo ao ora apresentado. Incidências mais elevadas foram mostradas recentemente em associação a malignidades oncológicas, em unidades de cuidado prolongado ou em pós-operatório de cirurgias complexas, afetando de 20% a 40% dos indivíduos^{16 - 19} .

Na amostra estudada, observou-se maior frequência de delirium em idosos restritos ao leito durante internação (p < 0,001). Essa restrição, não só relacionada ao espaço de confinamento comumente visto nos setores de emergência, mas também a condições clínicas do paciente que comprometem sua deambulação, está diretamente associada ao quadro. Grandes estudos, como o Delirium Day ¹³ desenvolvido com mais de 1.800 idosos internados em hospitais e centros de reabilitação da Itália, já demonstraram que a restrição física é um forte fator precipitante para o surgimento e para a persistência de estados confusionais agudos, resultados concordantes com os encontrados e nos demais postulados na literatura^{2 , 20} .

Também de modo semelhante à literatura¹³ , foi observada maior incidência de delirium em idosos que fizeram uso de sonda vesical (p < 0,001).

Verificou-se ainda diferença de frequência do delirium de acordo com o número de doenças anteriores à internação (p = 0,025). Estudos com análise semelhante são escassos na literatura, e a coorte canadense não encontrou significância estatística na relação entre as duas variáveis¹¹ . A dessemelhança, entre outros fatores, pode estar relacionada às características regionais das populações, às diferentes abordagens terapêuticas nos hospitais e às metodologias divergentes dos estudos.

Embora a maioria das pesquisas aponte doenças infecciosas, psiquiátricas, neurológicas, cardiovasculares e metabólicas e traumas relacionados ao surgimento do delirium ^{14 , 17 - 21} , o mesmo não foi observado neste estudo. Além disso, não se observou diferença quanto ao uso de medicamentos, ainda que esteja estabelecido na literatura que o uso de benzodiazepínicos, opioides, hipnóticos e sedativos, anti-histamínicos (especialmente os de primeira geração), anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antiparkinsonianos, antipsicóticos e barbitúricos é um forte fator de risco para o desenvolvimento do quadro, exigindo cautela na sua utilização em pacientes idosos expostos a outros fatores de risco^{13 , 14 , 17 , 18 , 21 , 22} .

Em relação ao sexo, observou-se que 14,1% dos homens e 10,4% das mulheres desenvolveram delirium . Embora sugestivo, e mesmo que a literatura mostre discreta associação do distúrbio com o sexo masculino^{11 , 16 , 17} , nenhum estudo recente conseguiu comprovar a associação entre as variáveis. Quanto à idade, entretanto, diversas pesquisas mostraram um acréscimo no risco de desenvolvimento do quadro com o avanço dela^{11 , 13 , 14 , 18} .

Ainda, não foi observada relação entre o desenvolvimento do delirium e as demais variáveis abordadas (consumo de bebida alcoólica, uso de sonda nasogástrica ou cateter venoso central, realização de fisioterapia e cirurgias durante a internação), mesmo que a literatura aponte sua presença como fator precipitante do delirium ^{13 , 22} . Os achados divergentes podem, possivelmente, ser resultado dos cuidados aprimorados no hospital de execução da pesquisa, como também das características regionais da população.

O presente estudo retrata a realidade de um único serviço de emergência, refletindo condições particulares clínicas e demográficas que contribuem para gerar resultados específicos, não permitindo a generalização, traduzindo-se, portanto, na sua principal limitação.

Entretanto, embora distintas pesquisas brasileiras apontem dados sobre a prevalência de delirium em idosos hospitalizados^{14 , 23 - 26} , este estudo contribui de forma importante, na medida em que traz dados recentes, nacionais, de incidência e referentes a pacientes internados via emergência, tratados clínica ou cirurgicamente, não se restringindo a pacientes de UTI, como outros encontrados na literatura^{21 , 27} .

CONCLUSÃO

Este estudo retratou a incidência de delirium em pacientes com até cinco dias de internação em unidade de emergência de um hospital terciário do norte do Rio Grande do Sul, além de outros elementos relacionados a sua epidemiologia e etiologia, e os resultados encontrados, em sua maioria, vão ao encontro do que é descrito na literatura. Em virtude da relevância do tema, a pesquisa visa contribuir com a literatura nacional, levando em consideração a escassez de publicações acerca do assunto.

Diante disso, a identificação desse transtorno é fundamental na rotina de emergência dos hospitais, onde são atendidos pacientes com múltiplas doenças crônicas, pois o delirium é comumente subdiagnosticado, levando a um aumento nas taxas de morbimortalidade. Por fim, o reconhecimento do distúrbio, um ato puramente clínico, baseado na observação do paciente e na valorização dos dados fornecidos pela família, deve ser realizado sistematicamente em pacientes nesse contexto, de modo a aumentar o diagnóstico de um quadro mórbido com importantes implicações prognósticas.