INTRODUÇÃO

Os conhecimentos sobre a biologia do tecido ósseo e sobre o processo de formação do esqueleto humano têm permitido identificar fatores de risco, em diferentes faixas etárias, que, uma vez corrigidos, podem implicar menores chances de doenças como a osteoporose e a osteopenia na vida adulta⁽¹⁾. De particular interesse são aqueles relacionados ao processo de crescimento que, ao implicar menores ganhos detectados por meio da antropometria (déficit de crescimento), poderiam estar associados à diminuição da formação da massa óssea, da resistência óssea e, consequentemente, maior suscetibilidade a fraturas ósseas na terceira idade.

Durante a infância e a adolescência, tanto a deposição quanto a formação da massa óssea excedem a reabsorção, implicando aumento do conteúdo mineral ósseo (CMO) e da densidade mineral óssea (DMO) em fases que coincidem com o crescimento ponderoestatural acelerado. É durante as fases finais da puberdade (11 a 14 anos para meninas e 13 a 17 para os meninos) e início da fase adulta que se observa maior formação da massa óssea, caracterizando o chamado “pico de formação óssea”⁽²⁾.

Aproximadamente 60 a 80% da variação da quantidade de massa óssea formada é atribuída a fatores genéticos⁽³⁾, sendo que tanto para o processo de crescimento quanto para a formação óssea, fatores ambientais, nutricionais (baixa ingestão de nutrientes e peso inadequado para idade) e comportamentais (atividade física, alcoolismo e tabagismo) podem modular a expressão desse potencial genético, associado ou não a doenças^(3-10).

A prevalência de déficit de crescimento em crianças com menos de 5 anos de idade tem diminuído progressivamente nos países em desenvolvimento nos últimos 20 anos (de 47% em 1980 para 33% em 2000 e 29% em 2005 - aproximadamente 181,9 milhões de crianças)⁽¹¹⁾.

Atualmente, observa-se tendência secular do crescimento com indivíduos atingindo estaturas, em média, mais altas do que as gerações anteriores. Esse fenômeno pode não ocorrer em determinadas situações/países em decorrência da insuficiência de recursos básicos de saúde para a população, carências essas que podem impossibilitar a expressão do potencial genético de crescimento e implicam maior tempo de maturação⁽¹²⁾ e déficit de crescimento; coincidentemente, esses mesmos fatores podem estar implicados na menor formação óssea.

Tem se discutido a relevância do tamanho ósseo (reservas de cálcio) e sua provável interação com distúrbios relacionados à menor massa óssea, bem como a correlação de fatores de composição corporal, tais como a quantidade de massa magra e\ou massa gorda no processo de formação óssea, especialmente em situações como obesidade e desnutrição⁽¹³⁾.

OBJETIVOS

Avaliar a massa mineral óssea de adolescentes com déficit de crescimento, correlacionando-a com alguns aspectos de sua composição corporal.

MÉTODOS

Este estudo caso-controle fez parte do projeto ECCHOS (Estudos Clínicos de Crescimento, Pressão Arterial, Obesidade e Saúde Bucal), realizado na cidade de São Paulo (SP), Brasil, de junho a dezembro de 2002.

Para a seleção dos casos e controles, foi treinada uma equipe composta por nutricionistas e pediatras que avaliaram 1.420 indivíduos, de ambos os gêneros, com idades entre 15 e 19 anos e regularmente matriculados em uma mesma escola do ensino médio na cidade de São Paulo, que aceitaram participar voluntariamente e, em conjunto com seus pais/responsáveis, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O peso (P) foi avaliado por meio de balança digital tipo adulto (Kratos™) com precisão de 50 g. A estatura (E) foi medida com o estadiômetro portátil (Alturexata^®), com escala em milímetros (mm). Ambos os procedimentos foram realizados de acordo com normas internacionalmente descritas⁽¹⁴⁾ e os resultados foram utilizados para calcular o escore Z da adequação da estatura segundo a idade e o gênero (E/I) e calculado o índice de massa corporal (IMC); ambos indicadores foram analisados segundo a referência do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2000)^(15-16).

De acordo com os dados antropométricos obtidos, foram selecionados 126 adolescentes de ambos os gêneros que estavam nos estádios finais da puberdade [P > IV e G > IV (meninos) P > IV e M > IV (meninas)] segundo a adequação da estatura e do peso (IMC); entre esses, 76 indivíduos (39 masculinos) foram classificados como eutróficos (-1,5 Z ≥ E/I ≤ +1,5 Z e IMC entre os percentis 5 e 85) e 50 indivíduos (20 masculinos) com déficit de crescimento de causa familiar ou atraso constitucional do crescimento (-3,0 Z ≥ E/I ≤ −1,5 Z e IMC entre os percentis 5 e 85) ± DP (IC95%)^(15-16). O Grupo Controle foi formado por meio do pareamento segundo a idade, o gênero e o grau de estadiamento puberal.

Todos os indivíduos selecionados foram encaminhados à Unidade Assistencial da Disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), onde foram confirmados os dados de peso, estatura e estadiamento puberal durante consulta pediátrica, sendo agendado o exame de densitometria óssea, que foi realizado no Ambulatório da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP.

RESULTADOS

Este estudo envolveu 126 indivíduos que foram divididos em dois grupos. O Grupo Controle foi constituído por 76 indivíduos estróficos (39 meninos) e o Grupo Déficit de Crescimento, por 50 indivíduos (20 meninos). Como esperado, as variáveis P, E e escore Z de estatura para idade (Z-E/I), estatura de nascimento e massa magra (MM) dos estudantes eutróficos foram significativamente maiores (Tabela 1).

Quando separados pelo gênero, os resultados descritos para os adolescentes masculinos mostraram diferença significativa para o P, E e Z-E/I, peso (PN) e estatura (EN) de nascimento e massa magra total (MM); com referência à massa gorda (MG), o percentual de massa gorda (%MG), o índice de massa magra esquelética (IMME) e o índice de massa gorda esquelética (IMGE), não houve diferenças estatisticamente significativas, entre os grupos. Contudo, observou-se menor MM total no grupo com déficit de crescimento (Tabela 2).

Para as adolescentes do gênero feminino, resultados semelhantes foram encontrados, com exceção das variáveis PN e EN, que não mostraram significância estatística (Tabela 3).

Na Tabela 4, nota-se que o CMO do corpo total, da coluna lombar (L2-L4) e da área do osso e DMOA da coluna lombar foram significativamente maiores entre os estudantes eutróficos.

Resultados semelhantes são descritos para as mesmas variáveis quando separados por gênero, com exceção dos valores de DMOA (Tabelas 5 e 6).

A análise de regressão múltipla mostrou que MM foi a variável da composição corporal mais importante como determinante do CMO e da DMO nos três sítios esqueléticos estudados, para os adolescentes eutróficos e com déficit de crescimento, do gênero masculino, após ajustes para idade, P e E (p < 0,05). O Z-E/I também mostrou significância estatística para os valores de DMO total, CMO e DMO de coluna (L2L4) e DMO de fêmur entre os adolescentes eutróficos do gênero masculino. Para os valores de DMOA, não foi encontrada nenhuma variável independente significativa (Tabela 7).

Para os adolescentes do gênero masculino com déficit de crescimento, a massa magra associou-se mais com o CMO do que com a DMO.

No modelo das meninas adolescentes eutróficas, a análise de regressão múltipla mostrou que o peso foi a variável mais associada com a CMO e a DMO nos três sítios estudados. Entre as meninas com déficit de crescimento, o P (CMO e DMO) e a idade (DMO L2L4 e DMOA) foram mais importantes. Para essas adolescentes, a MM associou-se de forma significativa com as variáveis CMO total e coluna L2L4 (Tabela 8).

DISCUSSÃO

A definição dos adolescentes que foram incluídos no estudo mostra que os critérios idade, peso e estatura foram suficientes para definir a situação de déficit de crescimento, com a preocupação de não serem incluídos aqueles cujos indicadores de Z-E/I muito comprometidos e, portanto, sujeitos a maiores riscos de comprometimento da formação da massa óssea por doenças genéticas ou hormonais, por exemplo. Com o mesmo objetivo, o intervalo proposto para adequação do IMC para os adolescentes eutróficos e com déficit de crescimento pode representar menores riscos de modificação da composição corporal em função da carência ou excesso ponderal.

Segundo os dados coletados, os adolescentes com déficit de crescimento apresentaram menor peso e estatura ao nascimento, embora não tenha sido descrito peso menor de 2.500 g e estatura menor do que 46 cm, valores considerados limites para estas duas variáveis por ocasião do nascimento após período adequado de gestação⁽²¹⁾.

A significância estatística apontada para os adolescentes masculinos, para o PN e EN, pode representar diferença na distribuição dos dados, sem implicação clínica relevante no que se refere ao maior risco de diminuição da massa óssea, devido ao cuidado tomado ao serem excluídos da amostra recém-nascidos prematuros ou com indicadores de desnutrição intrauterina⁽²¹⁾.

Lopes et al.⁽²²⁾ descrevem que, ao nascimento, o baixo peso (PN < 2.500 g) e a baixa estatura (EN < 46 cm) podem ser considerados fatores de risco e estão presentes em cerca de 30% dos casos de déficit de crescimento diagnosticados entre crianças e adolescentes.

Como os indivíduos selecionados são classificados como eutróficos e portadores de déficit de crescimento, com o IMC mantendo-se dentro de intervalos adequados, os resultados encontrados para a MG total, o %MG e o IMGE não diferem do esperado. Embora a MM tenha sido menor para o grupo déficit de crescimento independentemente do gênero, pode sugerir que o menor tamanho dos membros representa fator de confusão para a interpretação desta variável; ao ser corrigido em função da altura, por meio do índice de massa magra esquelética (IMME), esta diferença não mais foi notada.

Sabe-se que a massa óssea e o processo de crescimento são resultantes da interação entre a informação genética, os fatores orgânicos (hormônios, maturação orgânica, doenças ósseas) e fatores ambientais (alimentação, exposição à contaminantes, tabagismo, consumo de álcool, estímulos emocionais e socioeconômicos adequados, entre outros), de modo que estes indivíduos, ao manterem hábitos de vida saudáveis, favorecem tanto a formação da massa óssea, quanto a composição corporal e o processo de crescimento^{(4,5,9,18,22)}.

Por não apresentarem sinais indicativos de doenças de qualquer etiologia, os fatores associados à composição corporal ganham importância no estudo de correlação entre os fatores moduladores da formação da massa óssea. Estudos mostram a influência da massa magra nesse processo e enfatizam a importância de situações que representam, dentro de um limite fisiológico, fator de estresse mecânico para o osso⁽²³⁾. Essa sobrecarga de trabalho pode ser representada pelo excesso de peso ou atividade física contínua durante período mínimo de oito meses^(24-27).

No início da puberdade, entre 9 e 11 anos, não são descritas diferenças significativas com relação à massa óssea entre meninos e meninas. Porém, a partir dos 14 anos, os meninos apresentam valores maiores que, inicialmente, são explicados pelo maior tamanho e área dos ossos em associação às mudanças na composição corporal (maior massa magra) quando comparados às meninas⁽²⁸⁾.

Rauch et al.⁽¹³⁾ demonstraram que a aquisição de massa muscular durante o estirão pubertário antecede o aumento da massa óssea, sugerindo que o incremento da massa muscular e, consequentemente, da força possa estimular a formação e resistência do osso. Por outro lado, a DMO e a MM são dependentes da idade^(23,29).

Kyle et al.⁽³⁰⁾ sugeriram que a massa magra deve ser considerada na avaliação do estado nutricional em indivíduos saudáveis ou doentes, e que a redução do seu conteúdo pode implicar diminuição da massa óssea (sarcopenia) e estar associado a algum distúrbio funcional e à morbidade.

Young et al.⁽³¹⁾ têm demonstrado que a MM tem maior impacto sobre o ganho de massa óssea do que a MG durante a puberdade. Por outro lado, após a puberdade, a massa adiposa desempenha efeito mais relevante. Estudos realizados no Canadá e México com crianças, adolescentes e adultos jovens do sexo feminino ressaltam que o percentual de gordura corporal, ajustado para o peso, está negativamente associado com a DMO^(32-33).

Wang et al.⁽³⁴⁾, ao avaliarem mulheres jovens, mostraram que tanto a MM quanto a MG são importantes para a aquisição de massa óssea e que a menor associação entre a MG e a DMO, ajustada para o peso, possa ser decorrente apenas do maior impacto da massa magra.

Estudo longitudinal observacional de 387 adolescentes demonstrou que o aumento do IMC esteve relacionado a maior MM em meninos de 12 a 17 anos⁽³⁵⁾. Outro estudo sugeriu que a massa muscular e a densidade óssea são geneticamente determinadas⁽³⁶⁾. Porém, alguns autores reforçam que a atividade física e hábitos alimentares adequados durante a infância e a adolescência podem desempenhar impacto positivo sobre a aquisição de massa óssea^(25-27).

Neste estudo, dificuldades foram encontradas na avaliação do consumo alimentar e na quantificação da atividade física. Embora abordados, a escala de referência utilizada não permitiu adequado tratamento dos resultados, comprometendo a interpretação destas variáveis, que não mostraram resultados significativos após analisados.

Para complementar a discussão sobre a aquisição da massa óssea, seria de interesse dispor de dados referentes ao processo de maturação sexual nestes adolescentes. Dessa forma, não pudemos discutir a influência de modificações fisiológicas do processo de maturação (maturadores precoces ou tardios) sobre o processo de crescimento e aquisição de massa óssea.

Estes dados poderiam ajudar a compreender a significância demonstrada para as medidas de CMO e DMO (L2L4) entre adolescentes do gênero feminino, demonstradas por variáveis independentes tais como a idade. Desse modo, meninas com déficit de crescimento que iniciaram o processo de maturação em idades mais precoces poderiam exibir valores de DMO mais elevados.

CONCLUSÕES

Com base nos dados descritos, pode-se concluir que os adolescentes com déficit de crescimento de causa familiar e/ou constitucional não apresentam maior risco para osteopenia ou osteoporose na vida adulta. Contudo, a influência da composição corporal, em especial a MM, sobre o processo de aquisição da massa óssea deverá ser detalhada em modelos de estudos longitudinais, e devem ser definidas medidas de promoção de hábitos saudáveis de vida.