Racionalidade dos modelos de prevenção

No início da epidemia, diante da ausência de medicamentos eficazes, predominavam ações de testagem e aconselhamento voluntário, segundo a estratégia do VCT (Voluntary Counseling Testing), na qual a oferta do teste era concebida como parte dos direitos do sujeito de conhecer seu estado sorológico. Aqui, a vinculação da testagem ao aconselhamento parte da premissa de que as reflexões suscitadas pelo diálogo entre aconselhador e usuário/a favorecem mudanças de atitudes e práticas de sexo seguro. A articulação do teste ao processo de aconselhamento constitui uma oportunidade de informar e estimular práticas de prevenção, desfazer mitos e preconceitos e dar suporte aos casos positivos. No VCT, o exame se enquadra no paradigma da excepcionalidade ao centrar-se na busca espontânea e não no teste de rotina. Tal abordagem se insere num conjunto de respostas à Aids que consideram a saúde na perspectiva dos direitos humanos^18,19 referendada pelo Brasil²⁰.

Dos trabalhos revisados, o VCT foi identificado em 18 artigos como estratégia exclusiva, caracterizada pelo aconselhamento pré e pós-teste, pelos princípios do consentimento informado, confidencialidade e pela oferta de apoio emocional frente ao resultado e suas consequências²¹. Houve predomínio das modalidades extramuros, como ações de testagem em saunas^22,23, ONGs e iniciativas comunitárias^24-27. São também abordados a interação entre usuários e equipes dos serviços de saúde, a qualidade do aconselhamento pré e pós-teste e os significados da repetição da testagem^22,24. Nota-se uma preocupação com o direito à informação e os efeitos positivos do diagnóstico para os indivíduos e seus/suas parceiros/as.

No marco do TcP a testagem é vinculada ao tratamento como uma ferramenta de prevenção. O teste se torna o ponto de partida e condição necessária para o sucesso da estratégia 90-90-90, equacionada pela sequência “testagem-tratamento-carga viral indetectável-não transmissão”³. Em tal abordagem, a testagem perde, no plano social e programático, o seu caráter de excepcionalidade⁶; ou seja, passa a vigorar o princípio da normalização do exame, visando torná-lo mais corriqueiro. Ainda nesse marco, o aconselhamento perde importância na dinâmica dos serviços. Enquanto no VCT a testagem aparece, mais frequentemente, associada à oportunidade de “tomada de consciência” sobre os riscos e a adoção de práticas de proteção, no TcP o teste tende a ser concebido como uma medida essencialmente sanitária de identificação de casos, na qual o aconselhamento ganha outro significado.

Os fundamentos e as estratégias do TcP foram identificados, de forma exclusiva, em 19 artigos, incluindo estudos sobre crenças acerca da carga viral, gestão de risco e procura de teste²⁸ e a relação do teste de rotina com a revelação da orientação sexual²⁹. Outros trabalhos identificam associações entre autoteste e fatores de risco individuais³⁰ ou a efetividade das estratégias de captação para testagem entre grupos específicos. Nesta direção, discute-se barreiras individuais e estruturais para a realização de teste entre HSHs e sua oferta em locais alternativos, redes sociais e serviços convencionais de testagem³¹.

Na lógica do TcP argumenta-se que as oportunidades para realizar a testagem podem ser maximizadas no contexto de parcerias estáveis³² e em unidades especiais de testagem, gerenciadas por ativistas ou ONGs³³. Nessa perspectiva, saber o resultado positivo, iniciar a TARV e monitorar a carga viral pode trazer benefícios aos sujeitos e suas parcerias sexuais, desde que haja adesão ao tratamento consistente.

Mudanças na importância do preservativo

O reconhecimento do preservativo como principal recurso de prevenção foi um dos aspectos mais expressivos do coletivo de pensamento³⁴ formado por profissionais e ativistas nas três primeiras décadas da epidemia. Entretanto, na literatura analisada da última década, há menos referência ao preservativo, sugerindo a perda de sua importância nas ações de prevenção associadas à testagem.

Nos artigos analisados encontram-se questionamentos sobre a efetividade do preservativo, ao mesmo tempo em que o teste passa a se apresentar como um recurso alternativo para a prevenção do HIV. Há argumentos de que o teste rápido antes das interações sexuais pode ter um efeito mais benéfico na diminuição das taxas de transmissão do HIV do que o preservativo³².

Há artigos que buscam demonstrar empiricamente a relação entre conhecimento do estado sorológico e adesão a práticas sexuais protegidas, afirmando que um dos efeitos positivos da testagem é o uso do preservativo³⁵. Tal relação igualmente aparece nos trabalhos sobre serosorting (seleção de parceiros segundo sua sorologia) e usos do teste rápido. Nos casos de negociação sexual para o não uso do preservativo, o teste caseiro é avaliado pelos pesquisadores como mais efetivo para a prevenção do que o relato do parceiro sobre sua condição sorológica. Sob essa perspectiva, o resultado do teste se torna um recurso para a gestão de risco, dando suporte à decisão de prescindir do preservativo³⁶. Encontramos na literatura o entendimento de que a testagem levaria a mudanças nas práticas sexuais e o tratamento reduziria as chances de infecção, mesmo em situações de exposição ao vírus. Gradualmente a não testagem torna-se um problema e a testagem uma solução, relativizando-se a importância do uso do preservativo.

A promoção do uso do preservativo enquanto tecnologia de prevenção pressupõe o reconhecimento da agência individual dos sujeitos. Nesse marco, o sujeito social da prevenção tem sido historicamente debatido, em função de sua capacidade de agência na escolha e manejo dos recursos de prevenção³⁷, seja em termos potenciais ou ideais. Na literatura revisada, está ausente uma discussão mais aprofundada sobre racionalização e reflexividade dos sujeitos ou dos grupos sociais acerca da adoção de práticas sexuais seguras, embora haja análises sobre as motivações e condicionantes envolvidos na decisão de realizar ou não o teste.

Emergência da testagem de rotina

Na literatura revista, as ações de testagem parecem desconectadas do incentivo ao uso do preservativo. A prescrição do preservativo, antes repetida à exaustão, vai dando passo na discussão dos especialistas à intensificação na autovigilância do estado sorológico, a partir do estímulo à testagem rotineira. Parte dos artigos sublinha que as normas sanitárias progressivamente vêm instituindo a testagem de rotina para grupos específicos em serviços de emergência e atendimentos clínicos, como a proposta do PICT referida na introdução. Assim, o estimulo à decisão individual e voluntária para o teste passa a coexistir definitivamente com a prescrição médica da testagem.

Os artigos revisados permitem ver como sujeitos com práticas homossexuais vêm se tornando alvo privilegiado das discussões sobre a pertinência da testagem periódica. Nos trabalhos sobre TcP o teste não é proposto em função de avaliação individual do risco e sim mediante uma regularidade baseada na categorização de risco no nível coletivo. Diversos estudos mencionam que o intervalo ideal de retestagem para homens gays e outros HSHs vêm progressivamente diminuindo^{28,31,32,38-40}. Segundo estudos, na população gays, bissexuais, HSHs afro-americanos, os que apresentam menores taxas de testagem são os com maior exposição ao HIV^31,41,42, especialmente os que não se identificam como gays⁴³.

Diversificação da testagem

A meta de ampliação da testagem associada ao TcP traz como novidade no campo programático a diversificação da oferta do teste em locais privados e públicos, para além dos serviços de saúde. Assim, passa a ser uma preocupação dos estudos as implicações e os desafios da expansão do teste em termos de estratégias de captação e do seu alcance e integração com os sistemas de saúde vigentes.

A racionalidade do modelo preventivo do TcP pode ser ilustrada pelas pesquisas acerca das diferentes modalidades de teste, incluindo a aceitabilidade do autoteste^28,30,44,45 e seu uso enquanto estratégia de prevenção^36,46. Nesses trabalhos, a testagem é entendida como recurso para a adoção de comportamentos sexuais seguros. As redes e os contextos de interação sexual, outrora abordados para entender a vulnerabilidade ao HIV e orientar as respostas sociais, voltam à cena nos artigos sobre testagem. Todavia, os locais de sociabilidade e encontro sexual assumem outro enfoque, voltado para a avaliação de alternativas de oferta de testagem.

Nessa linha, autores referem o uso de metodologias para mapeamento dos locais e fluxos de interação para definição dos contextos de oferta de testagem^22,23,47. Chama atenção a diversidade de recursos empregados nas intervenções para alcançar e captar sujeitos para testagem, como o rastreamento via web e a oferta do teste nas farmácias^48,49. No entanto, pouco se discute os direitos humanos da pessoa testada e as determinações sociais que definem os contextos de vulnerabilidade ao HIV, mesmo quando se trata de populações mais suscetíveis ao preconceito, à violência e à exclusão social. Prevalece o enfoque no risco, centrado apenas nos fatores comportamentais.

Participação de ONGs

Os investimentos na diversificação da oferta de testagem trazem à tona ainda ressignificações sobre o papel da sociedade civil nas respostas à Aids. A menção aos ativistas como produtores legítimos e autônomos de discursos preventivos foi encontrada apenas em alguns artigos que correspondem à lógica da VCT. Este é o caso do artigo sobre a importância de pares e profissionais não clínicos nas ações de aconselhamento, de modo a diminuir as barreiras culturais e o estigma do HIV/Aids e valorizar a consciência do estado sorológico e do diagnóstico precoce²⁵. Outro estudo descreve uma experiência na Tailândia que envolveu ONGs, proprietários de locais de sociabilidade homossexual e lideranças comunitárias; o que favoreceu o diálogo entre pesquisadores e a população alvo sobre temas relevantes para prevenção⁵⁰. Além da descrição ou avaliação de intervenções envolvendo testagem, encontramos trabalhos em que as ONGs colaboram no desenho e condução da pesquisa^25,41,43,51. Em alguns casos, membros das ONGs são coautores do artigo^22,43,51.

Todavia, em outros trabalhos, as ONGs assumem somente um papel auxiliar nas estratégias de prevenção, ajudando na captação de sujeitos para testagem, haja vista sua experiência e acesso com HSHs e PVHA^22,24,30,49. Ademais, espaços comunitários e sedes de organizações passam a ser alternativas para realizar testagem em horários ampliados e para além dos serviços de saúde. Há artigos em que as ONGs são coadjuvantes na revisão de instrumentos e captação de participantes para os estudos^30,51-54. Tal enfoque sugere o predomínio de uma perspectiva de prevenção que concentra o savoir-faire nos profissionais de saúde, atribuindo às ONGs uma função secundária, restrita ao seu capital de acesso aos sujeitos considerados chave, como HSHs, homens negros e latinos. Depreendemos que as ONGs ganham um novo status quando se aborda o tratamento como prevenção. Valoriza-se menos o que elas têm a dizer sobre prevenção e sexualidade e destaca-se sua importância na aproximação aos grupos para captação para a testagem ou pesquisas.

Fan⁵⁵ analisa criticamente a relação entre testagem do HIV e organizações comunitárias ao abordar a contratação, pelo governo, de ONGs na China para ampliar a realização de testes em HSHs. O trabalho mostra como a testagem se mercantiliza na relação entre o Estado e as ONGs, possibilitando a emergência de novas formas de vigilância por parte do Estado e um novo tipo de atuação comunitária. Nesse processo de terceirização, a testagem realizada pelas ONGs promove uma espécie de coming out, pois revela a prática homossexual de sujeitos antes contabilizada pelo governo como transmissão heterossexual.

Numa perspectiva crítica, a participação das ONGs apenas como suporte às ações de testagem, promovidas pelo Estado, compromete o papel do ativismo na construção de ações de prevenção e controle social⁵⁶. Em um contexto em que a testagem é informada por avanços tecnológicos e pela retórica técnico-econômica, é preciso observar detidamente como as ONGs enfrentarão o desafio de agir perante tal dispositivo sem descaracterizar sua função de controle social. Como vem se verificando no caso brasileiro, o recente financiamento público para ONGs/Aids têm se centrado na ampliação da oferta de teste. Num cenário de escassos recursos internacionais, tal fato colabora para mudanças no seu papel tradicional de controle social e advocacy⁵⁷, reforçando sua potencialidade de auxiliar nas ações de diagnóstico conduzidas por equipes biomédicas.