Introdução

O Sistema de Saúde Brasileiro é composto por uma rede complexa de serviços públicos e privados, complementando-se em alguns deles e competindo, principalmente na área de Recursos Humanos em Saúde (RHS) qualificados. Em 1998 foi implementado o Sistema Único de Saúde (SUS) o qual tem como compromisso prover uma cobertura universal dos cuidados de saúde, fornecendo assistência integral. Este compromisso torna-se um desafio ainda maior tendo em vista que o Brasil, embora seja a maior economia da América Latina, apresenta grande desigualdade econômica e social^1,2. Os sistemas de saúde necessitam, entre outras ações, de uma força de trabalho adequada, uma vez que os RHS são vistos com um dos pilares para alcançar o objetivo de reduzir as barreiras no acesso da população à Rede de Atenção a Saúde (RAS)³.

A disponibilidade de profissionais de saúde com competências relevantes, em número suficiente, alocados onde são necessários, motivados, envolvidos e apoiados é essencial para o gerenciamento e a prestação dos serviços de saúde em todos os países^4-6 e o desempenho é, por sua vez, determinado pelas políticas e práticas que definem o número a alocar, suas qualificações e as condições de trabalho⁵.

O desequilíbrio na força de trabalho, como a má distribuição geográfica e, em particular, a falta de RHS qualificados nas regiões rurais ou carentes é um problema social e político que afeta quase todos os países^2,4,5,7-11. Associado com a desigualdade socioeconômica, este desequilíbrio reduz o acesso da população aos serviços de saúde.

O objetivo do estudo é compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores do SUS para assegurar a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos médicos no serviço público brasileiro. Mais especificamente: identificar os desafios da disponibilidade e acessibilidade geográfica, analisando suas causas e mapeando o cronograma das estratégias políticas implementadas, em nível nacional, com vistas a assegurar o acesso da população aos serviços de saúde no âmbito do SUS.

Metodologia

Este artigo é parte de um estudo de caso múltiplo sobre se o processo de decisão das políticas de RHS no Brasil e em Portugal direcionadas à problemática de distribuição geográfica serem (ou não) informadas por evidência científica. Esta fase do estudo teve como foco analisar o contexto político dos RHS no caso Brasileiro. Foram utilizadas informações de documentos de pesquisas, técnicos e políticos e dados quantitativos secundários. Para a identificação destes documentos e dados utilizou-se de três estratégias, descritas no Quadro 1.

Para orientar a análise, utilizou-se uma adaptação do quadro conceitual do mercado de trabalho e intervenções políticas na saúde¹², ilustrada na Figura 1. O quadro pode ser utilizado por formuladores de políticas e tomadores de decisão para contribuir na compreensão dos fluxos do mercado de trabalho e orientar as intervenções políticas¹³ em direção a um estoque desejável em tamanho, composição, distribuição, qualidade e efetividade para atender as necessidades dos cuidados e serviços de saúde.

Fonte: adaptado de Sousa et al.¹².

Figura 1 Quadro referencial do mercado de trabalho e intervenções políticas. 

A partir do quadro conceitual foi realizada uma análise temática dos dados, extraindo as informações dos documentos conforme categorias e subcategorias pré-determinadas, incluindo algumas subcategorias a partir da leitura dos documentos, conforme Quadro 2.

Buscou-se averiguar a continuidade entre as políticas de governos para a problemática de RHS, mais especificamente sobre a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos médicos.

Resultados

A partir da pesquisa realizada nos sites e com a consulta de informantes chave, foi possível identificar 22 documentos políticos e técnicos. Em relação à pesquisa nos bancos de dados foram identificados um total de 2191 documentos. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade foram selecionados 20 para análise (Figura 2). A lista completa dos 44 documentos utilizados neste estudo disponível a pedido.

Fonte: Autores.

Figura 2 Fluxograma de seleção dos artigos incluídos na análise. 

II- Estratégias implementadas para enfrentar a problemática de escassez e distribuição

A Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (SGTES) foi criada pelo MS em 2003, e atualmente tem um lugar estratégico em sua estrutura. A SGTES é responsável pela formulação de políticas para a gestão do trabalho em saúde, a formação e a qualificação dos RHS, regulamentação profissional e descentralização da gestão do trabalho e educação nos estados federativos⁴¹. Ao longo dos últimos anos, o tema RHS, mais especificamente relacionado à disponibilidade e acessibilidade geográfica, é recorrente e bastante relacionado às dificuldades enfrentadas no setor saúde. Analisando a continuidade deste tema, é observada, a partir dos Planos Nacionais de Saúde 2004-2007, 2008-2011 e 2012-2015^42-44, da Política Nacional da Atenção Básica²⁵ e da Resolução nº 439 do Conselho Nacional de Saúde⁴⁵, documentos norteadores das intervenções em saúde, uma sinergia quanto à problemática. Entretanto, verifica-se uma falta quanto à formulação de uma política clara e de longo prazo voltada para RHS no Brasil³¹, ainda que diversas estratégias específicas e limitadas tenham sido identificadas para enfrentar esses desafios.

As intervenções identificadas foram: (a) Projeto Rondon, (b) Programa de Interiorização do SUS (PISUS), (c) Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS), (d) Telessaúde, (e) Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas (Pró-Residência), (f) Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (FIES), (g) Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica (PROVAB) e (h) Mais Médicos (Quadro 3).

Quanto às intervenções políticas implementadas, observou-se sobreposições dos seus possíveis resultados em diferentes frentes da problemática, com isso apresentaremos os achados relacionando a intervenção, o desafio (disponibilidade e distribuição geográfica) e a área política, seguindo a lógica do quadro conceitual do mercado de trabalho e intervenções políticas na saúde¹². Abordagens ilustradas no Quadro 4.

Discussão

Considerando o sistema de saúde implementado no Brasil, os formuladores de políticas e gestores são desafiados a assegurar a disponibilidade e a acessibilidade à saúde para toda a população. Outro desafio seria o crescente aumento da demanda de profissionais de saúde, tanto no setor público como no privado, atribuído principalmente à ampliação das redes de serviços. Os estudos demonstram que entre os desafios principais estão a escassez de médicos e sua má distribuição, sendo que o último refere-se a zonas geográficas e entre os níveis de atenção.

Quanto à escassez, percebe-se que muitas vezes existe dificuldade em estabelece-la, perante talvez à falta de conhecimento das necessidades atuais e futuras de médicos. Assim, substitui-se uma análise integrada por uma comparação utilizando benchmarks externos de forma isolada, comparando com outros países, sem saber se estes são apropriados para o sistema de saúde brasileiro. Os documentos selecionados atribuem as causas da escassez principalmente à demanda de profissionais e à formação em detrimento a outros elementos do fluxo de entrada (ex. emigração e retornantes de outro setor) e do fluxo de saída (ex. interrupção na carreira e aposentadorias).

A escassez agrava a dificuldade da gestão da distribuição de médicos entre as regiões do país e os níveis de atenção¹⁵. A distribuição geográfica é um problema já diagnosticado no Brasil e foi bastante relatada nos estudos selecionados, mostrando que de fato existe concentrações de médicos nas regiões Sul e Sudeste, em grandes cidades e nos municípios mais desenvolvidos. No entanto, são necessárias análises maiores sobre os fatores que levariam os médicos a migrar e atuar em regiões desassistidas. A literatura aponta que para conhecer esses fatores devem ser priorizados estudos qualitativos e “Estudos de Preferência Declarada” (do inglês Discrete Choice Experiment – DCE) que além de pontuar os fatores isolados permite identificar as preferências dos indivíduos a partir de comparações entre certas características do trabalho, uma vez que alguns benefícios no contrato de trabalho pode ser um contraponto do local de atuação^32,46.

A má distribuição entre os níveis de atenção não apresenta um diagnóstico preciso no Brasil, apontando-se escassez de médicos na atenção primária, concentrações de especialistas no setor privado e uma distribuição desigual nas regiões do país em algumas especialidades. Os estudos apontam que para a APS, e consequentemente a ESF, ser mais resolutiva, no que diz respeito à disponibilidade de médicos, diversos desafios precisam ser superados, entre eles o problema da rotatividade e da falta de fixação desses profissionais⁴⁷. Essa realidade pode ser atribuída aos baixos estímulos dos contratos temporários de trabalho⁵³, que muitas vezes são consequências das restrições orçamentárias dos municípios, que não conseguem reajustar os salários dos médicos, de modo a ser atrativo para rete-los, pois tal ajuste infringiria a Lei de Responsabilidade Fiscal⁵⁴. Adicionalmente, estudos apontam problemas estruturais, relacionados ao processo de trabalho. A ESF, assim como a APS, deve ser organizada de forma equitativa e eficiente para atingir seu potencial no enfrentamento dos desafios impostos à saúde²⁴. No entanto, ainda observa-se equipes enraizadas no modelo tradicional médico-hegemônico que contribui para a sobrecarga desse profissional⁶³ sem priorizar o trabalho em equipe multiprofissional. Por outro, embora não seja seu objetivo central, a ESF pode ser considerada a intervenção que mais expandiu a cobertura de médicos³², contribuindo para melhorar a acessibilidade aos serviços de saúde. Já na atenção secundária a dificuldade é atribuída à contratação de especialistas para o trabalho no SUS^9,64.

A má distribuição geográfica de médicos é um problema que esteve presente na agenda de decisão política de diversos governos no Brasil^10,32. A partir de 2011, o déficit de provimento de profissionais foi definido como área prioritária³⁷. Intervenções para enfrentar o desafio da má distribuição vêm sendo executadas desde 1968. Já a implementação de intervenções para a problemática de escassez são mais recentes, foram identificadas somente duas medidas, o Pró-Residência e o PMM. Conforme informação apresentada (Quadros 3 e 4) os projetos iniciais falharam em sua sustentabilidade em um horizonte temporal, embora o pioneiro tenha sido restabelecido por volta de 35 anos depois.

Observou-se a partir da análise (Quadro 4) que desde 2011, com o PROVAB, as intervenções incorporaram maior número de estratégias e embora ainda não existam avaliações de seus impactos, considerando o quadro conceitual utilizado (Figura 1), pode-se inferir que existe maior possibilidade de sucesso, visto que evidências sobre o tema apontam que as intervenções em conjunto são mais eficazes que as isoladas⁸. Foi observado que as intervenções políticas concentram-se na distribuição, com foco na atenção primária negligenciando a distribuição dos outros níveis de atenção, talvez pela falta de um diagnóstico mais claro. Apenas o Pró-Residência foi identificado como indutor nesse quesito.

A ausência de evidências trazidas por resultados de pesquisa para contribuir com o diagnóstico da má distribuição dos médicos entre os níveis de atenção e suas causas, compromete a formulação de intervenções informadas por evidência, aumentando assim o risco de serem formuladas de maneira improvisada ou de terem seu processo dominado por outros fatores e não pela evidência.

Na graduação, a articulação ensino-serviço é relatada em diferentes estudos. A dinâmica entre estes temas é justificada pela busca por profissionais com competências necessárias para atuar no SUS, ou seja, a formação deve preparar o profissional para atuar com base nos princípios, diretrizes e políticas do sistema de saúde vigente⁶⁶. Existem programas implantados para a reorientação da formação profissional e destacam-se o Projeto IDA, Projeto Uni e Rede Unida, anteriores à criação da SGTES e, PROMED, Ver SUS, Aprender SUS, Ensina SUS, Pró-Saúde (I e II), PET-Saúde e a Politica Nacional de Educação Permanente, posteriores à implantação da SGTES⁶⁷. Por outro lado, existem situações onde essas articulações são frágeis e ocorre uma falta de planejamento e coordenação entre a necessidade de formação e a demanda populacional²⁹.

Entre as intervenções identificadas para enfrentar os desafios, em enfoque nesse estudo, o PMM é o que apresenta maior transversalidade de suas ações, perfazendo todos os desafios identificados nesta revisão e tendo estratégias em quase todas as quatro áreas de intervenções políticas, não atuando apenas na área de regulação do setor privado.

O processo de formulação de uma política pode ser influenciado por diferentes fatores⁶⁸, entre estes, a evidência científica pode desempenhar um papel significativo, pois auxilia os formuladores e os demais atores a tomarem decisões bem informadas sobre políticas, programas e projetos com o intuito de garantir que a tomada de decisão seja bem informada pela melhor evidência de pesquisa disponível⁶⁹, evitando-se assim o domínio do processo por outros fatores.

Quando avaliamos os resultados dos esforços para potenciar do uso da evidência na formulação de políticas devemos ir além de questionarmos se ela foi utilizada no processo, para verificarmos em que momento foi utilizada^70,71; com que finalidade^72-74 e que abordagem foi utilizada para promover o uso^73,75,76. Neste estudo, conforme o método escolhido, é possível somente observar a possibilidade do uso da evidência nas fases do ciclo da política conforme o tipo de pesquisa disponível.

A abordagem mais comum para estudar as políticas públicas, o “ciclo da política”, desagrega o processo político em uma serie de etapas funcionais (configuração da agenda, desenvolvimento da formulação da política, implementação e avaliação)^77,78. A evidência científica pode desempenhar um papel significativo em todas as fases do ciclo. Todavia, para cada fase também há um tipo e uma pergunta de pesquisa mais apropriada e relevante para aquele momento^70,71.

A demanda de pesquisas na área de RHS por parte dos formuladores não pode ser considerada insuficiente no Brasil, como é possível observar pelo volume de recursos de pesquisa disponíveis no país, pelo fato do RHS encontrar-se entre as linhas de pesquisa prioritárias na Agenda Nacional de Pesquisa e Saúde⁷⁹ e ainda pela colaboração da Rede Observatório de Recursos Humanos no Brasil (ObservaRH) com a SGTES, uma iniciativa patrocinada pelo MS conjuntamente com o Programa de Cooperação Técnica da Representação da Organização Pan-Americana da Saúde OPAS/OMS⁸⁰. Contudo, o foco das pesquisas identificadas por meio dos artigos selecionados no contexto brasileiro concentra-se na descrição da problemática, no diagnóstico e suas causas, faltando investigações que analisem alternativas e soluções para a redução do problema em estudo de uma forma crítica ou a avaliação de alternativas implementadas em outros países à luz do contexto brasileiro. Pode-se assim questionar se existe uma dificuldade na comunicação entre formuladores e pesquisadores (o que reflete na pergunta de pesquisa se apresentar diferente da necessidade de resposta dos formuladores para a intervenção na problemática em questão) ou, se o meio de divulgação é diferente da “convencional” publicação de artigos.

Como este estudo é baseado na análise de documentos existem limitações, especialmente quanto à abrangência do contexto das políticas de RHS no Brasil. Por isso, está em desenvolvimento uma fase adicional da pesquisa a qual consiste em entrevistas com os formuladores de políticas e pesquisadores, entre outros atores chave.

Considerações finais

Relacionando os desafios e as intervenções implementadas, verifica-se que os governos buscaram soluções para assegurar a disponibilidade e a acessibilidade geográfica aos médicos no SUS. Sobretudo, com algumas medidas identificadas em outros países e recomendadas para aplicação, com variações quanto às forças de recomendação de evidência variadas¹⁷. No entanto, nossas análises demostram que não foram encontradas intervenções políticas nas áreas da regulação do setor privado, demostrando que faz-se necessário intervenções e políticas que considerem todas as facetas do mercado de trabalho em saúde no Brasil, como, por exemplo, a coexistência entre o setor público e o privado. Igualmente, é desejável a execução de monitoramento e avaliações dos resultados alcançados e subsequente impacto gerado. A partir das evidências e do contexto atual de saúde no Brasil nota-se que as políticas voltadas aos RH são essenciais para garantir a acessibilidade geográfica à assistência médica no SUS e à sustentabilidade das intervenções implementadas.