Desempenho da fita de urina como resultado presuntivo para cultura de urina negativa
Desempenho da fita de urina como resultado presuntivo para cultura de urina negativa
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Einstein (São Paulo)
versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.15 no.1 São Paulo jan./mar. 2017
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao3936
INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário é uma das mais comuns e frequentemente requer hospitalização dos pacientes.1 A análise da urina é o exame de triagem mais solicitado em pacientes com sintomas sugestivos de infecção do trato urinário, como disúria, incontinência urinária e hematúria. Este exame analisa parâmetros bioquímicos e microscópicos da urina, que podem estar alterados em diversas condições patológicas.
Os parâmetros bioquímicos urinários são avaliados por meio do exame com fita reagente, que é considerado um exame de triagem e representa uma alternativa barata e rápida,2,3 embora de valor questionável, na opinião de alguns autores.4,5 A fita reagente detecta parâmetros como glicose, proteína, nitrito e esterase leucocitária (EL). A presença de nitrito e EL na urina pode indicar infecção, embora nem todos os microrganismos reduzam o nitrato em nitrito.6
A análise do sedimento urinário, seja por microscopia ou por meio de sistemas automatizados de análise de morfologia por fluxo contínuo (sistemas que identificam e processam espécimes por meio de mistura, amostragem e análise automática de partículas urinárias), complementa o exame com fita reagente, contribuindo para o diagnóstico da infecção do trato urinário. Entretanto, este exame depende de diversos fatores, que podem afetar os resultados, como as condições de coleta, o armazenamento e transporte da amostra, e o conhecimento técnico para a classificação precisa dos elementos presentes no sedimento.6-9
Urocultura é o padrão-ouro tradicional para o diagnóstico de infecção do trato urinário.7,10,11 Entretanto, este exame é trabalhoso e o resultado é demorado. O resultado da urocultura é interpretado como positivo (crescimento de mais de 105UFC/mL) ou negativo. Porém, estudos recentes mostraram que contagens inferiores também podem ser relevantes em pacientes idosos ou imunocomprometidos, e que o baixo número de colônias nestes casos pode indicar infecção do trato urinário.12
Em muitos países, a requisição de cultura de urina obedece a critérios estritos e algoritmos, a fim de se evitarem custos e trabalho desnecessários. No Brasil, exames de urina de triagem e a urocultura são solicitados juntos, apesar da falta de indicação adequada.13
OBJETIVO
Verificar se a triagem de urina por fitas reativas é capaz de predizer a cultura de urina.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo retrospectivo realizado entre janeiro e dezembro de 2014, envolvendo 8.587 pacientes atendidos no pronto-socorro. Não foram adotados critérios de exclusão. Todos os pacientes receberam a mesma requisição médica: exame de urina com fita reagente, urinálise (exame com fita reagente e análise de sedimento) e urocultura. A análise dos dados considerou apenas os parâmetros laboratoriais, excluindo-se as características clínicas. As culturas positivas de urina foram associadas à infecção do trato urinário ou à bacteriúria assintomática.
Os pacientes foram orientados a seguirem as recomendações para coleta de urina, procedendo-se à coleta de amostras de jato médio. O exame com fita reagente foi realizado no pronto-socorro, enquanto as amostras destinadas à urinálise e à urocultura foram mantidas sob refrigeração, entre 2 e 8°C, e enviadas para o laboratório central em até 8 horas. Todos os exames foram realizados por profissionais qualificados e treinados, distribuídos em turnos ininterruptos ao longo de 24 horas por dia, 7 dias por semana.
O exame com fita reagente foi realizado em equipamento semiautomatizado URYXXON 300™ (Macherey-Nagel™, Alemanha) e fita reagente Urofita 10 DLU (Macherey-Nagel™, Alemanha). A urinálise foi realizada no sistema iRICELL™ (Iris Diagnostics, Beckman Coulter Company™, Estados Unidos), equipamento totalmente automatizado que integra a microscopia e a análise química da urina, combinando as tecnologias Velocity™ (leitura da fita reagente por refletância) e iQ Sprint™ (tecnologia digital de análise de fluxo contínuo que isola, identifica e caracteriza partículas a partir das imagens obtidas por microscopia de fluxo). O exame quantitativo da cultura de urina (alça de 10μL) foi realizado empregando-se meio cromogênico (CHROM CPS ID – bioMérieux™, França). Nos casos positivos, a identificação dos microrganismos foi realizada de duas formas: (1) sempre que possível, pela identificação direta com base na coloração da colônia no meio de cultura, ou (2) identificação baseada na tecnologia VITEK 2™ (bioMérieux™, França). Todos os testes de suscetibilidade, quando aplicáveis, foram realizados no equipamento VITEK 2™. As culturas positivas de urina foram definidas como aquelas com crescimento igual ou superior a 105UFC/mL de um mesmo microrganismo. A sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo (VPP) e negativo (VPN) foram determinados conforme as culturas positivas de urina.
O laboratório utilizado neste estudo é credenciado pelo College of American Pathologists e todas as políticas de controle de qualidade foram aplicadas em todos os exames analisados.
RESULTADOS
De 8.587 pacientes estudados, 1.604 apresentaram crescimento igual ou superior a 105UFC/mL na urocultura. A amostra incluiu 2.912 (33,9%) crianças (idade até 12 anos), 1.667 homens (19,4%) e 4.008 mulheres (46,7%). A média de idade das crianças, homens e mulheres foi de 4, 45 e 39 anos, com mediana de 3, 43 e 37 anos, respectivamente. O número de culturas positivas foi de 1.732, ou 17,5% do total de culturas solicitadas (n=9.881). Destas, 1.590 continham bacilos Gram-negativos (91,8%), 104 continham cocos Gram-positivos (6%) e 38 continham leveduras (2,2%).
Os dados não foram estratificados por sexo e/ou idade, dada a ausência de significância estatística no teste de Análise de Variância (ANOVA) Bonferroni (p<0,05) no que tange à especificidade (p=0,483), à sensibilidade (p=0,957), ao VPN (p=0,06) e ao VPP (p=0,618). Todos os dados neste estudo foram agrupados e analisados, considerando-se um só grupo de pacientes. A distribuição dos microrganismos encontra-se disposta na tabela 1.
Tabela 1 Microrganismos encontrados nas amostras de urina
| Microorganismos | n (%) |
|---|---|
| Escherichia coli | 1.273 (73,5) |
| Proteus mirabilis | 174 (10,0) |
| Klebsiella pneumoniae | 72 (4,2) |
| Staphylococcus saprophyticus | 52 (3,0) |
| Enterococcus faecalis | 28 (1,6) |
| Enterobacter aerogenes | 26 (1,5) |
| Candida albicans | 25 (1,4) |
| Citrobacter koseri | 16 (0,9) |
| Streptococcus agalactiae | 16 (0,9) |
| Enterobacter cloacae complex | 8 (0,5) |
| Pseudomonas aeruginosa | 8 (0,5) |
| Candida glabrata | 7 (0,4) |
| Staphylococcus epidermidis | 5 (0,3) |
| Proteus vulgaris | 3 (0,2) |
| Candida parapsilosis | 3 (0,2) |
| Candida tropicalis | 2 (0,1) |
| Morganella morganii ssp morganii | 2 (0,1) |
| Morganella morganii | 1 (0,1) |
| Raoultella ornithinolytica | 1 (0,1) |
| Enterobacter cloacae | 1 (0,1) |
| Morganella morganii ssp sibonii | 1 (0,1) |
| Staphylococcus aureus | 1 (0,1) |
| Candida krusei | 1 (0,1) |
| Staphylococcus hominis | 1 (0,1) |
| Citrobacter freundii | 1 (0,1) |
| Stenotrophomonas maltophilia | 1 (0,1) |
| Enterococcus faecium | 1 (0,1) |
| Escherichia hermannii | 1 (0,1) |
| Haemophilus influenzae | 1 (0,1) |
| Total | 1.732 (100) |
A análise isolada do nitrito revelou sensibilidade de 28% em relação à predição de culturas positivas, com especificidade de 99%, VPP de 89% e VPN de 87%. A análise isolada da EL revelou maior sensibilidade (79%) deste parâmetro, porém menor especificidade (84%), com VPP e VPN de 51% e 95%, respectivamente. Os resultados positivos para nitrito ou EL no exame com fita reagente foram os que apresentaram melhor sensibilidade (85%), com especificidade de 84%, e VPP e VPN de 53% e 96%, respectivamente.
Sedimentos positivos para leucócitos (10 leucócitos/μL) também foram comparados com culturas positivas, observando-se sensibilidade de 92%, especificidade de 71%, e VPP e VPN de 40% e 98%, respectivamente.
A combinação de resultado positivo para nitrito e sedimento positivo para leucócitos mostrou sensibilidade de 82% e especificidade de 99%, com VPP e VPN de 91% e 98%, respectivamente.
A última combinação considerada foi resultado positivo para nitrito ou EL no exame com fita reagente na presença de sedimento positivo para leucócitos, que apresentou a maior sensibilidade (94%) com especificidade (84%), e VPP e VPN de 58% e 99%, respectivamente (Tabela 2).
Tabela 2 Sensibilidade e especificidade do exame com fita reagente e da análise do sedimento urinário como preditores de urocultura positiva, e respectivos valores preditivos positivo e negativo
| Fita reagente (%) | Fita reagente e sedimento (%) | Sedimento (%) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||
| Nitrito+ | Esterase+ | Nitrito+ ou esterase+ | Nitrito+ leucócito+ | Esterase+ ou nitrito+ e leucócito+ | Leucócito+ | |
| Sensibilidade | 28 | 79 | 85 | 82 | 94 | 92 |
| Especificidade | 99 | 84 | 84 | 99 | 84 | 71 |
| VPP | 89 | 51 | 53 | 91 | 58 | 40 |
| VPN | 87 | 95 | 96 | 98 | 99 | 98 |
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo.
Foram encontrados 267 (2,7%) casos com resultados negativos no exame com fita reagente e urocultura positiva, detectando-se bacilos Gram-negativos em 226 (85%), cocos Gram-positivos em 28 (10%) e leveduras em 13 (5%). A maioria dos pacientes com resultados negativos no exame com fita reagente e cultura positiva de urina era mulheres (206; 77%), seguidas pelas crianças (43; 16%) e homens (18; 7%).
A análise da curva Característica de Operação do Receptor (ROC, do inglês Receiver Operator Characteristic) revelou que a combinação de resultados positivos para nitrito ou EL com sedimento positivo foi o melhor indicador de urocultura positiva (área sob a curva – AUC: 0,845) (Figura 1). Os demais indicadores foram classificados na seguinte ordem: combinação de resultados positivos para nitrito ou EL (AUC: 0,844), seguida por sedimento positivo como parâmetro isolado (AUC: 0,817), resultado positivo para EL como parâmetro isolado (AUC: 0,814), resultado positivo para nitrito como parâmetro isolado (AUC: 0,635) e, finalmente, pela combinação de resultado positivo para nitrito e sedimento positivo (AUC: 0,626).
nit: nitrito; est: esterase; leu: leucócito.
Figura 1 Curva ROC
DISCUSSÃO
Aproximadamente 80% das culturas de urina neste estudo foram negativas, corroborando resultados de outros estudos.14-17Nesta análise, culturas com contagem de colônias superiores a 105UFC/mL foram consideradas positivas. Outros estudos mencionam valores a partir de 104UFC/mL16,17 ou 103UFC/mL.18Neste estudo, 632 culturas (6%) apresentaram crescimento entre 102 e 104UFC/mL. Culturas com crescimento inferior a 105UFC/mL podem ser sugestivas de infecção do trato urinário em mulheres sintomáticas.19-22 Os achados deste estudo corroboram esta visão, uma vez que 84% das culturas com crescimento entre 102 e 104UFC/mL eram de pacientes do sexo feminino, sendo 77% delas adultas.
Como observado em outros estudos, a EL e o nitrito demonstraram alta especificidade.16,23-25 O nitrito mostrou-se um indicador de baixa sensibilidade para cultura positiva, conforme observado por Gieteling et al.25 em estudo que também se baseou em amostras coletadas durante o atendimento no pronto-socorro e não em amostras de primeira urina da manhã. Além disto, a baixa sensibilidade do nitrito foi demonstrada, apesar de 92% das culturas positivas obtidas neste estudo conterem bacilos Gram-negativos. Possíveis explicações seriam a necessidade de um intervalo de mais de 4 horas para que a bactéria possa reduzir o nitrato em nitrito,26 e o fato de nem todos os bacilos Gram-negativos possuírem nitrato redutase, a enzima responsável por esta conversão.
Outros estudos mostraram alta variabilidade na sensibilidade e na especificidade da EL.2,27,28 Entretanto, neste estudo, a análise isolada da EL revelou que este parâmetro é mais sensível do que o nitrito (sensibilidade de 79% versus 27%), embora não pareça ser um bom preditor de cultura positiva de urina, dado o baixo VPP (51%). Por outro lado, a EL mostrou-se superior ao nitrito como parâmetro para exclusão de possíveis requisições de urocultura (VPN de 95% versus 87% para nitrito, quando usado como parâmetro isolado).
A análise conjunta do nitrito ou da EL revelou-se mais sensível do que a adoção da EL como parâmetro isolado (sensibilidade de 85% versus 79%), apesar da especificidade semelhante (84%). O VPN atribuído à combinação de resultados positivos para nitrito ou EL foi de 96%, sugerindo que a urocultura pode ser dispensada em 96% dos casos com resultados negativos para ambos os parâmetros, agilizando o procedimento e reduzindo o custo para o paciente.
Este estudo mostrou ainda que a combinação da análise do sedimento urinário com o exame com fita reagente constitui um bom indicador de culturas positivas de urina, conforme previamente relatado.25
A associação da análise do sedimento urinário e do exame com fita reagente se traduziu em melhora significante da sensibilidade e do VPN. A combinação de resultados positivos para sedimento, nitrito e EL promoveu aumento da sensibilidade de 85% para 94%, mantendo a especificidade de 84%. O VPP e o VPN também aumentaram mediante a associação da análise do sedimento e do exame com fita reagente, corroborando dados observados em outro estudo.25
Nossos resultados mostraram que a combinação do exame com fita reagente e da análise do sedimento é a melhor estratégia para predizer se o resultado da cultura de urina será negativo. Neste caso, cabe lembrar que a urinálise, além de mais trabalhosa, deve ser realizada por profissionais treinados.
Entretanto, observamos que a cultura de urina pode ser dispensada em 96% dos casos com resultados normais no exame com fita reagente, indicando que este exame pode ser uma alternativa econômica, rápida e de grande valor no rastreamento da infecção do trato urinário.29
Os resultados das culturas de urina indicaram que o exame com fita reagente pode dar resultados falso-negativos em 2,7% dos casos, conforme observado em estudo prévio.30
Apesar das limitações deste estudo (análise retrospectiva de dados e avaliação de parâmetros laboratoriais), o grande número de casos analisados pode fornecer informações importantes no sentido de promover o uso racional de exames laboratoriais, pois indica que a solicitação de exames trabalhosos pode ser evitada mediante realização de um exame de triagem à beira do leito. Nossos achados corroboram os de Humphries et al.,31 que enfatizam a importância do uso racional de exames laboratoriais, como a urocultura em pacientes com suspeita de infecção do trato urinário, lembrando que a solicitação de cultura de urina de pacientes assintomáticos é frequente e pode levar ao uso inadequado de drogas antimicrobianas.
Os dados apresentados mostraram a importância da obtenção de resultados negativos para descartar culturas positivas de urina. Além disto, o desempenho do exame com fita reagente foi comparado com o da urinálise convencional, notando-se boa correlação.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo mostraram que um resultado negativo no exame com fita reagente pode ser um bom preditor de cultura negativa de urina. Os dados também sugerem que a esterase leucocitária é um parâmetro mais fidedigno do que o nitrito.
Decisões clínicas baseadas neste exame podem trazer economia de tempo e recursos financeiros para o paciente, uma vez que um resultado negativo pode eliminar a necessidade de realização da urinálise convencional e da urocultura. Políticas racionais para a requisição de exames laboratoriais são fundamentais, sobretudo em instituições e locais com recursos limitados.