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Desempenho de crianças com distúrbios dos sons da fala no instrumento "Avaliação dinâmica das habilidades motoras da fala"

Desempenho de crianças com distúrbios dos sons da fala no instrumento "Avaliação dinâmica das habilidades motoras da fala"

Autores:

Marcia Keske-Soares,
Letícia Bitencourt Uberti,
Marieli Barichello Gubiani,
Marileda Barichello Gubiani,
Marizete Ilha Ceron,
Karina Carlesso Pagliarin

ARTIGO ORIGINAL

CoDAS

versão On-line ISSN 2317-1782

CoDAS vol.30 no.2 São Paulo 2018 Epub 17-Maio-2018

http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20182017037

INTRODUÇÃO

Os distúrbios dos sons da fala são decorrentes de uma variedade de etiologias e resultam em prejuízo nos diferentes níveis de produção da fala. Nesses, podem estar prejudicados o nível linguístico-fonológico, em que são encontradas omissões e substituições (desvio fonológico) (1), e/ou o nível motor, em que dificuldades no planejamento e execução do ato motor de fala estão alterados (apraxia de fala na infância)(2,3). Um dos muitos desafios para o fonoaudiólogo no diagnóstico diferencial desses distúrbios é determinar em que grau o comprometimento motor contribui para a criança com estas desordens(2,3).

Algumas características são frequentes nos distúrbios dos sons da fala, como seu desenvolvimento lento, inventários fonéticos e fonêmicos reduzidos, erros múltiplos na produção dos sons, porcentagem reduzida de consoantes corretas e ininteligibilidade de fala(4). Estas características podem estar presentes tanto no desvio fonológico grave quanto na apraxia de fala na infância, dificultando um diagnóstico preciso dessas desordens.

Dentre as características descritas para auxiliar na diferenciação entre desvio fonológico e apraxia de fala na infância, pode-se encontrar: repertório limitado de consoantes e vogais; frequentes omissões; alta incidência de erros em vogais; inconsistente articulação; características suprassegmentais alteradas (prosódia fluência e voz); aumento do número de erros em unidades maiores de fala; dificuldades significativas em imitar palavras e frases; uso predominante de formas silábicas simples(5). Há necessidade de maior quantificação dos indicadores diagnósticos, com foco nas características específicas da apraxia que não são frequentemente encontradas em crianças com desvios fonológicos graves(5).

Apesar de o diagnóstico do desvio fonológico ser frequentemente abordado (1) e esta desordem apresentar características mais bem definidas, a caracterização da apraxia de fala na infância, bem como seu diagnóstico, é divergente na literatura(3,6,7). Nesse sentido, as características segmentais e suprassegmentais podem contribuir para a composição do diagnóstico(8). Dentre as características segmentais, destacam-se o tateio articulatório, principalmente no início da produção da fala; erros de substituição; trocas de fala inconsistentes; maior número de erros em vogais(8-12). Em relação às características suprassegmentais estão: prosódia inadequada, principalmente na produção inconsistente do acento (sílaba tônica), e percepção de ressonância nasofaríngea(8).

Não há consenso entre os especialistas de quais e quantas características são necessárias para obter o diagnóstico da apraxia de fala na infância (13). Enquanto alguns estudos relatam a necessidade de mais de cinco sinais(13,14), outros autores apontam a necessidade de pelo menos oito(15). A diferença crucial é de que na apraxia de fala as características tendem a permanecer em fases posteriores da vida da criança quando comparadas a outros distúrbios dos sons da fala, como o desvio fonológico grave(7).

Para o diagnóstico da apraxia de fala na infância, deve ser realizada uma avaliação combinada através da interpretação das observações realizadas por um profissional com conhecimento e experiência na área (avaliação subjetiva) e do uso de protocolos válidos e fidedignos (avaliação objetiva) (16).

O Dynamic Evaluation of Motor Speech Skills (DEMSS)(2) foi criado para auxiliar no diagnóstico diferencial dos distúrbios dos sons da fala. Este é um teste que tem como propósito avaliar de forma dinâmica as habilidades motoras da fala de crianças pequenas. O DEMSS foi adaptado para o Brasil, passando a ser denominado de DEMSS-BR(17). O instrumento está sendo padronizado e foi validado(18), indicando que o DEMSS-BR é capaz de discriminar crianças com esses transtornos(18).

Dentre as variáveis analisadas no DEMSS, há os itens precisão da produção e consistência da fala. A precisão da produção refere-se à resposta do examinando, variável esta fundamental para o diagnóstico da apraxia, uma vez que crianças apráxicas apresentam dificuldade em realizar/produzir a palavra corretamente. A consistência da fala refere-se à resposta da criança ao estímulo conforme o aumento de tentativas (se a criança consegue imitar sempre da mesma forma ou tem produções diferentes conforme o aumento de tentativas) (2).

Neste contexto, este estudo tem o objetivo de comparar o desempenho de crianças com aquisição de fala típica, desvio fonológico e com apraxia de fala na infância nas variáveis precisão de produção e consistência no instrumento DEMSS-BR.

MÉTODO

Este trabalho está vinculado a um projeto de pesquisa devidamente registrado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa de Instituição de Ensino Superior, sob o protocolo no. 16239413.0.0000.5346. A autorização específica dos participantes foi solicitada aos pais/responsáveis, de acordo com as normas do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Resolução 466/12, mediante a leitura e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As crianças também assentiram oralmente em participar da atividade.

Trata-se de um estudo transversal, descritivo de caráter quantitativo, realizado com crianças de escolas públicas e privadas de um município do sul do país.

Participantes

A amostra foi composta por 18 indivíduos na faixa etária de 4 anos e 6 meses a 5 anos e 8 meses de idade, de ambos os gêneros, divididos em três grupos: crianças típicas (com aquisição de fala típica), crianças com apraxia de fala na infância e crianças com desvio fonológico.

A partir do grupo de crianças com apraxia de fala na infância, os outros dois grupos foram emparelhados conforme a idade. A caracterização dos grupos foi apresentada na Tabela 1 .

Tabela 1 Caracterização dos participantes por grupos (aquisição de fala típica, desvio fonológico e apraxia de fala na infância)  

Típico DF AFI
n (%) n(%) n (%)
Gênero
Masculino 4 (66,6) 4 (66,6) 5 (83,3)
Feminino 2 (33,3) 2 (33,3) 1 (17,7)
Idade (média) 4:11 5:0 4:11
Tipo de Escola
Pública 66,66% 0 (0) 5 (83,3)
Privada 33,33% 6 (100) 1 (17,7)

Legenda: n = número de participantes; DF = desvio fonológico; AFI = apraxia de fala na infância

Instrumentos e procedimentos

Os participantes foram incluídos no estudo após realizarem uma bateria de avaliações, a fim de descartar e/ou classificar possíveis comprometimentos orgânicos e atrasos de linguagem. Esta bateria foi aplicada por três mestres fonoaudiólogas, com experiência na área de distúrbios dos sons da fala, além de três acadêmicas de curso de fonoaudiologia, previamente treinadas na realização das avaliações.

A bateria de avaliações incluiu um questionário aos pais (elaborado para o estudo), com o objetivo de investigar fatores pré, peri ou pós-natais que pudessem interferir no desenvolvimento cognitivo, linguístico e motor da criança, e outro aos professores (baseado na escala de CONNERS adaptada(19)), com o objetivo de investigar comportamentos em sala de aula. A fim de descartar perdas auditivas, foi realizada triagem auditiva por via aérea nas frequências de 500 a 4KHz, de forma monoaural em ambas as orelhas, com o audiômetro portátil INTERACOUSTICS – AD 229, sendo a técnica utilizada descendente-ascendente. A triagem foi realizada em sala silenciosa, na própria escola em que a criança estava inserida. Utilizou-se o critério de normalidade de limiares auditivos até 15 dBNA, conforme a média tritonal das frequências de 500, 1000 e 2000 Hz.

Os aspectos de motricidade orofacial foram avaliados por meio da Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE)(20) a fim de verificar as características dos órgãos fonoarticulatórios e funções do sistema estomatognático. Utilizou-se o Teste de Vocabulário Auditivo(21), para verificar a linguagem compreensiva, e o Teste Infantil de Nomeação (22), para verificar a linguagem expressiva. Por fim, o Instrumento de Avaliação Fonológica (INFONO)(23) foi aplicado para observar o sistema fonológico da criança.

Após a realização das avaliações, os participantes foram classificados em: aquisição de fala típica, desvio fonológico e apraxia de fala na infância, em que também foi considerado o julgamento clínico das fonoaudiólogas. A partir disso, todas as crianças incluídas nesta pesquisa foram avaliadas por meio do DEMSS-BR.

O instrumento DEMSS-BR(17,18) é composto por sete tarefas verbais com diferentes níveis de complexidade (monossílabos, dissílabos e trissílabos). Inicialmente o estímulo foi apresentado ao indivíduo por meio de imitação. Se a criança não conseguiu imitar, foram ofertadas pistas visuais, táteis e/ou sinestésicas para auxiliar na melhor articulação da palavra. A cada pista articulatória ofertada há uma pontuação diferenciada. A pontuação do instrumento leva em conta o desempenho das crianças nas variáveis de precisão da produção, consistência (do erro ou acerto), vogal e prosódia.

A variável precisão da produção está relacionada à resposta da criança. Esta pode ser correta na primeira tentativa (sem pistas – 4 pontos), correta na primeira tentativa com pista (2 pontos), correta em duas a quatro tentativas (1 ponto) ou, não correta após todas as pistas/tentativas (0). Ainda, caso o indivíduo apresente substituições ou distorções consistentes, estas são consideradas erradas, porém têm pontuação igual a 3. Esta pontuação é atribuída a fim de diferenciar erros consistentes de inconsistentes. A consistência da fala se refere a como a resposta se comporta conforme o aumento de tentativas. Por exemplo, uma criança pode apresentar uma resposta consistente quando a produz sempre da mesma forma – resposta correta ou resposta errada (Pontuação=1), ou inconsistente, quando há diferentes formas de produção para o mesmo estímulo (Pontuação=0).

O instrumento também considera as variáveis vogal e prosódia, que não serão objeto de análise neste estudo.

Análise dos dados

Foram realizadas análises descritivas do desempenho de cada criança em cada subtarefa do DEMSS-BR, bem como dos grupos nas variáveis precisão da produção e consistência da fala. Ademais, comparou-se o desempenho entre grupos por meio do teste U de Mann-Whitney, a partir do Programa SPSS versão 20,0 para Windows , considerando p-value 5%.

RESULTADOS

As Tabelas 2 e 3 apresentam o desempenho de cada uma das 18 crianças em cada tarefa do DEMSS-BR em relação às variáveis precisão da produção e consistência da fala, respectivamente. As crianças com apraxia de fala na infância obtiveram os piores resultados em relação aos demais grupos, em ambas as variáveis. Percebe-se que as crianças com apraxia de fala na infância tiveram maior dificuldade nas tarefas de palavras monossílabas com estrutura consoante-vogal-consoante, dissílabas com sílabas duplicadas, com mesma consoante e, principalmente, palavras polissilábicas.

Tabela 2 Desempenho das crianças quanto à precisão da produção no instrumento DEMSS-BR  

Precisão
Grupo Código Gênero Idade VV CV Dupli CVC Mesma Cons For. Variada Polissi. Total (P
Max = 176)
Típicos Criança 1 F 5,08 20 40 16 16 20 32 32 176
Criança 2 F 4,11 20 40 16 16 20 32 32 176
Criança 3 M 5,03 20 40 16 12 20 32 30 170
Criança 4 M 4,08 18 40 16 16 20 32 30 172
Criança 5 M 5,03 20 40 16 16 20 32 32 176
Criança 6 M 4,06 20 38 16 16 20 32 30 172
DF Criança 7 M 5,02 20 40 16 16 20 32 32 176
Criança 8 M 5,08 20 40 16 16 20 32 32 176
Criança 9 M 4,07 20 40 16 16 20 32 32 176
Criança 10 F 5,00 20 40 16 16 20 30 32 174
Criança 11 M 5,02 20 39 16 15 20 32 32 174
Criança 12 F 4,05 20 36 16 16 17 29 28 162
AFI Criança 13 F 4,11 20 40 16 14 20 30 30 170
Criança 14 M 5,08 20 33 16 12 20 32 26 159
Criança 15 M 5,03 20 31 12 12 16 23 12 126
Criança 16 M 4,06 18 28 13 13 16 29 22 139
Criança 17 M 4,08 20 28 12 12 11 8 7 98
Criança 18 M 5,03 16 26 16 3 6 18 5 90

Legenda: VV = Vogal-Vogal; CV = Consoante-Vogal; CVC = Consoante-Vogal-Consoante; Dupli = Sílabas duplicadas; Mesma Cons. = Mesma Consoante; For. Variada = Forma Variada; Polissi. = Polissílabas; DF = Desvio fonológico; AFI = apraxia de fala na infância; P Max = Pontuação máxima

Tabela 3 Desempenho das crianças quanto à consistência da fala no instrumento DEMSS BR  

Consistência
Código Gênero Idade VV CVC Dupli CVC Mesma
Cons.
For.
Variada
Polissi. Total (P
Max = 44)
Típicos Criança 1 F 5,08 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 2 F 4,11 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 3 M 5,03 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 4 M 4,08 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 5 M 5,03 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 6 M 4,06 5 10 4 4 5 8 8 44
DF Criança 7 M 5,02 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 8 M 5,08 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 9 M 4,07 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 10 F 5,00 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 11 M 5,02 5 10 4 4 5 8 8 44
Criança 12 F 4,05 5 10 4 4 5 8 8 44
AFI Criança 13 F 4,11 5 10 4 4 5 8 7 43
Criança 14 M 5,08 5 10 4 4 5 8 7 43
Criança 15 M 5,03 5 8 4 4 4 6 7 38
Criança 16 M 4,06 5 6 3 4 4 7 6 35
Criança 17 M 4,08 5 8 3 4 3 3 2 28
Criança 18 M 5,03 5 10 4 1 3 7 3 33

Legenda: VV = Vogal-Vogal; CVC = Consoante-Vogal-Consoante; Dupli = Sílabas duplicadas; Mesma Cons. = Mesma Consoante; For. Variada = Forma Variada; Polissi. = Polissílabas; DF = Desvio fonológico; AFI = apraxia de fala na infância; P Max = Pontuação máxima

Os resultados obtidos apontam que o grupo de crianças com apraxia de fala apresentaram desempenho inferior quando comparadas às crianças com aquisição de fala típica e com desvio fonológico, tanto na variável precisão da produção quanto na consistência da fala ( Tabelas 4 e 5 ). Ainda, percebe-se que as crianças com aquisição de fala típica e com desvio fonológico não se diferenciaram nas variáveis analisadas ( Tabela 5 ).

Tabela 4 Dados descritivos da precisão da produção e consistência da fala no instrumento DEMSS-BR  

Típico DF AFI
Média DP Mediana Média DP Mediana Média DP Mediana
Precisão 173,67 2,66 174,00 173,00 5,78 175,00 130,33 32,13 132,50
Consistência 44,00 0,00 44,00 44,00 0,00 44,00 36,67 5,88 36,50

Legenda: DF = desvio fonológico; AFI = apraxia de fala na infância; DP = Desvio Padrão

Tabela 5 Comparação de desempenho entre grupos no instrumento DEMSS-BR quanto à precisão da produção e consistência da fala  

Apraxia × Típica Apraxia × desvio fonológico Típico × desvio fonológico
P P P
Precisão 0,004 0,006 0,80
Consistência 0,002 0,002 1,00

Valores estatisticamente significantes, com nível de significância de 5% (p<0,05). Teste U de Mann-Whitney

DISCUSSÃO

A partir dos resultados deste trabalho, pôde-se verificar que as crianças com apraxia de fala na infância obtiveram piores resultados que os demais grupos em relação às variáveis analisadas (precisão da produção e consistência da fala), como pode ser visto na Tabela 4 . Neste estudo, estas variáveis foram fundamentais para o diagnóstico diferencial entre estas patologias (desvio fonológico e apraxia de fala na infância).

As tarefas do DEMSS-BR são organizadas hierarquicamente, partindo de palavras simples para as complexas, que variam quanto à extensão e ponto articulatório (anterior, médio, posterior)(17,18). Crianças com apraxia de fala apresentam déficits conforme o aumento da variabilidade do ponto articulatório, bem como da extensão da palavra, apresentando dificuldades mesmo quando pistas são ofertadas(24), como pode ser verificado na Tabela 2 . Tal fato foi observado nas tarefas que envolviam diferentes estruturas silábicas e mudanças de consoantes, mas, principalmente, nas palavras polissilábicas, em que cinco, das seis crianças com apraxia de fala na infância, apresentaram dificuldades de articulação, portanto, precisão da produção. Além disso, como representado na Tabela 3 , o pior desempenho das crianças apráxicas é mais evidente em relação à consistência da fala, uma vez que nenhuma criança atingiu a pontuação máxima do DEMSS-BR para esta variável.

Em contrapartida, as crianças com desvio fonológico apresentaram melhor desempenho do que as com apraxia de fala na infância, pois as trocas foram sistemáticas. Ainda, essas crianças se beneficiaram das pistas visuais, táteis, auditivas e articulatórias, melhorando sua produção. Embora, mesmo quando não atingem o alvo corretamente, as trocas permaneçam consistentes.

A fala das crianças com apraxia, ao contrário da fala das com desvio fonológico, apresenta muitas inconsistências com diversas produções distintas de um mesmo alvo, em diferentes momentos(3,25). Os resultados deste estudo apontam que avaliar a variável consistência parece ser fundamental para o diagnóstico diferencial destas desordens, já que crianças com apraxia de fala têm dificuldade na variável consistência.

Os padrões de fala de crianças com desvio fonológico incluem processos de omissões, substituições de vogais e consoantes, adições e distorções associadas a um comprometimento articulatório, bem como o uso sistemático do processo fonológico(24-27). As crianças com desvio fonológico tiveram um desempenho inferior em precisão de produção quando comparadas às com aquisição típica de fala, já que estas não apresentaram trocas em suas produções, o que pode ser verificado na Tabela 5 .

Crianças com aquisição típica de fala apresentaram melhor desempenho em instrumentos que avaliam a fala e as praxias articulatórias(26,28). Neste estudo, este resultado também foi encontrado(26,28), uma vez que as crianças com apraxia de fala na infância apresentaram desempenho inferior no instrumento DEMSS-BR.

É importante salientar que as palavras que compõem o DEMSS-BR foram selecionadas levando em consideração os fonemas presentes no sistema fonológico de crianças pequenas. Desta forma, as consoantes que compõem o instrumento podem ser perfeitamente articuladas/produzidas por crianças com 3 anos de idade em aquisição de fala típica(16). Por isso, de forma geral, não houve déficits significativos no desempenho neste grupo com relação à precisão da produção, pois, quando a pista foi dada novamente, as crianças conseguiram produzir corretamente o alvo.

O DEMSS-BR é um instrumento novo, que pretende suprir uma lacuna clínica e científica na realidade brasileira, visto que ainda são escassos os instrumentos que se proponham a avaliar as desordens severas dos sons da fala e auxiliem no diagnóstico diferencial. As variáveis precisão da produção e consistência da fala devem ser observadas em crianças com distúrbios dos sons da fala, visto que podem ser um dos marcadores diagnósticos para a apraxia de fala na infância (2,8-12,16). Neste estudo, esse dado foi confirmado, uma vez que pôde ser observada significância estatística quando estas variáveis foram comparadas nos diferentes grupos.

Ter um teste capaz de identificar corretamente as desordens da fala em crianças, ou seja, o diagnóstico diferencial entre essas desordens, é importante e deve ser considerado pelo avaliador no momento da escolha do instrumento de avaliação que irá utilizar em sua prática clínica. Quando a escolha correta do instrumento não é considerada, é possível realizar um diagnóstico inadequado (27), que, muitas vezes, só acaba sendo percebido com a não evolução terapêutica do caso.

Ainda, há carência de avaliações objetivas e validadas para os distúrbios dos sons da fala no Brasil(16). O DEMSS-BR é um instrumento que se propõe a isso e demonstrou, no presente estudo, ser capaz de discriminar os distúrbios dos sons da fala, especialmente a apraxia de fala na infância.

Este estudo considerou a avaliação combinada(16), pois foi realizada a avaliação observacional para o diagnóstico dos distúrbios dos sons da fala (desvio fonológico e apraxia de fala na infância), e a avaliação objetiva, com o instrumento DEMSS-BR. Os resultados desse instrumento mostrou que o DEMSS-BR é sensível para diagnosticar a apraxia de fala na infância através das variáveis precisão da produção e consistência da fala, apresentando resultados significativos nos diferentes grupos.

Apresentou também uma limitação importante como a inclusão de um grupo pequeno de crianças com apraxia de fala na infância, o que acabou tornando os grupos com aquisição típica e com desvio fonológico também pequenos (já que os grupos foram emparelhados). Assim, sugere-se a aplicação do instrumento em maior número de crianças com essa desordem, comparando com casos de distúrbios dos sons da fala.

CONCLUSÃO

Os resultados evidenciaram que as variáveis precisão da produção e consistência da fala (analisadas no DEMSS-BR) são importantes marcadores diagnósticos nos distúrbios dos sons da fala, possibilitando o diagnóstico diferencial entre o desvio fonológico e a apraxia de fala na infância.

Neste estudo, as crianças diagnosticadas clinicamente como com apraxia de fala na infância apresentaram desempenho inferior nas variáveis analisadas (precisão da produção e consistência da fala) quando comparadas às dos grupos com desvio fonológico e com aquisição de fala típica. Isso evidencia que as variáveis supracitadas são fundamentais na avaliação e diagnóstico diferencial dos distúrbios dos sons da fala.

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