Desempenho de Escores de Risco Cirúrgico para Prever Mortalidade após Implante Transcateter de Valva Aórtica
Desempenho de Escores de Risco Cirúrgico para Prever Mortalidade após Implante Transcateter de Valva Aórtica
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170
Arq. Bras. Cardiol. vol.105 no.3 São Paulo set. 2015 Epub 31-Jul-2015
https://doi.org/10.5935/abc.20150084
Resumo
Fundamento:
Ainda é desafiador prever a mortalidade de pacientes que se submetem ao TAVI (sigla do inglês Transcatheter Aortic Valve Implantation).
Objetivos:
Avaliar o desempenho de cinco escores de risco para cirurgia cardíaca em prever mortalidade em 30 dias de pacientes inscritos no Registro Brasileiro de TAVI.
Métodos:
O Registro Multicêntrico Brasileiro inscreveu prospectivamente 418 pacientes submetidos ao TAVI em 18 centros entre 2008 e 2013. Os seguintes escores cirúrgicos foram usados para calcular o risco de mortalidade no período de 30 dias: EuroSCORE I (ESI) logístico, EuroSCORE II (ESII), STS Score (STS), Ambler Score (AS) e Guaragna Score (GS). O desempenho dos escores de risco foram avaliados através de sua calibração (teste Hosmer-Lemeshow) e discriminação [área sob a curva (AUC) do inglês receiver-operating characteristic curve)].
Resultados:
A idade média foi de 81,5 ± 7,7 anos. A prótese aórtica CoreValve (Medtronic) foi usada em 86,1% da coorte e a abordagem transfemural usada em 96,2%. A mortalidade observada no período de 30 dias foi de 9,1%. A mortalidade no período de 30 dias prevista pelos escores foi: ESI, 20,2 ± 13,8%; ESII, 6,5 ± 13,8%; STS, 14,7 ± 4,4%; AS, 7,0 ± 3,8%; GS, 17,3 ± 10,8%. Nenhum dos escores testados com a AUC foi capaz de prever a mortalidade no período de 30 dias de forma precisa. As AUC para os escores foram: 0,58 [95% de intervalo de confiança (IC): 0,49 a 0,68, p = 0,09] para ESI; 0,54 (IC de 95%: 0,44 a 0,64, p = 0,42) para ESII; 0,57 (IC de 95%: 0,47 a 0,67, p = 0,16) para AS; 0,48 (IC de 95%: 0,38 a 0,57, p = 0,68) para STS e 0,52 (IC de 95%: 0,42 a 0,62, p = 0,64) para GS. O teste Hosmer-Lemeshow indicou uma calibração aceitável para todos os escores (p > 0,05).
Conclusões:
Neste registro brasileiro de mundo real, os escores de risco cirúrgico foram imprecisos para prever a mortalidade após o TAVI. São necessários modelos de risco desenvolvidos especificamente para o TAVI.
Palavras-chave: Fatores de Risco; Probabilidade; Estenose da Valva Aórtica / cirurgia; Substituição da Valva Aórtica Transcateter
Abstract
Background:
Predicting mortality in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) remains a challenge.
Objectives:
To evaluate the performance of 5 risk scores for cardiac surgery in predicting the 30-day mortality among patients of the Brazilian Registry of TAVI.
Methods:
The Brazilian Multicenter Registry prospectively enrolled 418 patients undergoing TAVI in 18 centers between 2008 and 2013. The 30-day mortality risk was calculated using the following surgical scores: the logistic EuroSCORE I (ESI), EuroSCORE II (ESII), Society of Thoracic Surgeons (STS) score, Ambler score (AS) and Guaragna score (GS). The performance of the risk scores was evaluated in terms of their calibration (Hosmer–Lemeshow test) and discrimination [area under the receiver–operating characteristic curve (AUC)].
Results:
The mean age was 81.5 ± 7.7 years. The CoreValve (Medtronic) was used in 86.1% of the cohort, and the transfemoral approach was used in 96.2%. The observed 30-day mortality was 9.1%. The 30-day mortality predicted by the scores was as follows: ESI, 20.2 ± 13.8%; ESII, 6.5 ± 13.8%; STS score, 14.7 ± 4.4%; AS, 7.0 ± 3.8%; GS, 17.3 ± 10.8%. Using AUC, none of the tested scores could accurately predict the 30-day mortality. AUC for the scores was as follows: 0.58 [95% confidence interval (CI): 0.49 to 0.68, p = 0.09] for ESI; 0.54 (95% CI: 0.44 to 0.64, p = 0.42) for ESII; 0.57 (95% CI: 0.47 to 0.67, p = 0.16) for AS; 0.48 (95% IC: 0.38 to 0.57, p = 0.68) for STS score; and 0.52 (95% CI: 0.42 to 0.62, p = 0.64) for GS. The Hosmer–Lemeshow test indicated acceptable calibration for all scores (p > 0.05).
Conclusions:
In this real world Brazilian registry, the surgical risk scores were inaccurate in predicting mortality after TAVI. Risk models specifically developed for TAVI are required.
Keywords: Risk Factors; Probability; Aortic Valve Stenosis / surgery; Transcatheter Aortic Valve Replacement
Introdução
A estenose aórtica é a doença valvar adquirida mais frequente e está presente em 4,5% da população acima de 75 anos 1. Para pacientes com estenose aórtica severa sintomática, a cirurgia de troca valvar aórtica (SAVR) é considerada a terapia de primeira escolha2. O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) tem se consolidado ao longo dos últimos anos3. Introduzido inicialmente para pacientes considerados inoperáveis4,5, o TAVI tem sido usado amplamente como uma alternativa de tratamento para pacientes de alto risco cirúrgico6. A avaliação do risco cirúrgico em pacientes com estenose aórtica severa tem um papel importante na seleção da melhor estratégia terapêutica.
A mortalidade associada a SAVR pode ser prevista pelos escores que levam em consideração as características pré-operatórias dos pacientes. O EuroSCORE7,8 e o escore9 da Society of Thoracic Surgeons (STS) são os escores mais comumente usados com este objetivo e tem sido extensivamente validados. Outros escores têm sido usados para prever especificamente a mortalidade em decorrência da cirurgia cardíaca valvar, tais como o Ambler score10 e o Guaragna score11.
Os escores de risco atualmente disponíveis foram desenhados e validados em populações submetidas a troca valvar cirúrgica, cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) ou ambas combinadas. Pouco se conhece sobre a utilidade destes escores para prever a mortalidade de pacientes submetidos ao TAVI. Até o momento, não há um escore de risco específico, bem estabelecido, para prever a mortalidade de pacientes submetidos ao TAVI.
Portanto, o objetivo do presente estudo é avaliar o poder de predição de mortalidade dos escores de risco cirúrgico estabelecidos, nos pacientes participantes de um registro de TAVI de mundo real (Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter)12.
Métodos
Em um registro conduzido em todo país pela Sociedade Brasileira de Cardiologia Intervencionista, os centros com ≥ 3 implantes de válvula (18 centros) foram convidados a participar. De janeiro de 2008 a janeiro de 2013, um total de 418 pacientes consecutivos que se submeteram ao TAVI foram incluídos
O EuroSCORE I logístico7 (http://www.euroscore.org/calcold.html) e o STS score11 (http://riskcalc.sts.org/de.aspx) foram prospectivamente calculados no momento da inclusão do paciente, enquanto o EuroSCORE II8 (http://www.euroscore.org/calc.html), o Ambler score10 (http://www.ucl.ac.uk/statistics/research/riskmodel/index.html) e o Guaragna score11 foram calculados baseados em dados coletados durante o estudo. Todos os escores foram desenvolvidos como preditores de mortalidade ocorrida durante hospitalização.
Os desfechos clínicos do estudo foram definidos pelos critérios da Valve Academic Research Consortium-II (VARC-II)13. Nesta análise, os seguintes desfechos foram avaliados: mortalidade no período de 30 dias, mortalidade cirúrgica imediata (resultado de eventos peri-cirúrgica levando à morte em intervalo de 72 horas após o procedimento), e mortalidade cirúrgica (todas causas de mortalidade ocorridas dentro de 30 dias ou durante a permanência hospitalar, caso a permanência pós operatória fosse superior a 30 dias).
O registro foi aprovado pelos Comitês de Ética de todos os centros que tiveram participação e o consentimento informado obtido de todos os pacientes.
Gerenciamento e monitoramento dos dados e adjudicação
Os formulários de registro de caso foram enviados para um banco de dados central via internet. O monitoramento dos dados foi feito eletronicamente em 100% dos casos para corrigir a informação faltante e inconsistente. A verificação dos documentos feita no local foi realizada aleatoriamente em 20% de todos os casos incluídos.
Um comitê independente composto de 5 cardiologistas e 1 neurologista adjudicaram todos os eventos adversos.
Análise Estatística
As variáveis contínuas foram expressas como média e desvios padrão e as variáveis categóricas foram expressas como porcentagens. O desempenho dos escores de risco para prever o desfecho primário foi analisado através da capacidade discriminativa (estatística C) e a calibração (comparação de taxas de mortalidade previstas e observadas). A capacidade para discriminar sobreviventes de pacientes não sobreviventes foi determinada pelo uso da área sob a curva (ROC) do inglês receiver-operating characteristic curve e a calibração foi realizada através do teste Hosmer-Lemeshow. Também foram apresentados plots de distribuição de quartis para mortalidade observada e esperada para todos os escores.
O software estatístico SPSS versão 15.0 foi utilizado na análise.
Resultados
Um total de 418 pacientes foi incluído no registro com idade média de 81,5 ± 7,7 anos. O tempo médio de acompanhamento foi de 343,5 dias (variação interquartil de 74,3 a 721,5). As características clínicas dos pacientes são mostradas na Tabela 1. Na população estudada, 31,8% eram diabéticos, 78% tinham índices de filtração glomerular (IFGs) < 60 mL/min e 57,9% apresentavam doença arterial coronária. O acompanhamento clínico completo foi obtido de 416 (99,5%) pacientes.
Tabela 1 Caracterísiticas clínicas basais
| Características | n = 418 |
|---|---|
| Idade (anos) | 81,5 ± 7,7 |
| Masculino | 200 (47,8%) |
| Classe funcional III ou IV | 348 (83,2%) |
| Diabetes | 133 (31,8%) |
| GFRa < 60 mL/min | 313 (78%) |
| DPOCb | 73 (17,5%) |
| Doença arterial coronária | 242 (57,9%) |
| ICPcprévia | 142 (34%) |
| CABGdprévio | 72 (17,2%) |
| Valvoplastia aórtica prévia | 33 (7,9%) |
| AVE prévio | 31 (7,4%) |
| Mortalidade prevista no período de 30 dias | |
| Euroscore I logístico | 20,2 ± 13,75% |
| Euroscore II | 6,45 ± 13,75% |
| STS Score | 14,7 ± 4,38% |
| Ambler Score | 6,99 ± 3,79% |
| Guaragna Score | 17,34 ± 10,83% |
aGFR: Taxa de Filtração Glomerular;
bDPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;
cICP: Intervenção Coronariana Percutânea;
dCABG: Cirurgia de Revascularização Miocárdica.
O TAVI foi realizado na maioria dos pacientes (96,2%) pelo acesso transfemural; a CoreValve (Medtronic) foi o dispositivo mais amplamente usado (86,1%). O procedimento foi realizado com sucesso em 76,3% dos casos de acordo com a definição de VARC (Tabela 2). As principais razões para insucesso foram a presença de regurgitação aórtica moderada a severa (9,2%), gradiente aórtico residual médio ≥ 20mmHg (4,4%) e a necessidade de implante de uma segunda prótese (5,5%).
Tabela 2 Características do procedimento
| Caracteristicas | n = 418 |
|---|---|
| Acesso | |
| Transfemural | 402 (96,2%) |
| Trans-subclávia | 09 (2,2%) |
| Transaórtica | 06 (1,4%) |
| Transcarótida | 01 (0,2%) |
| Bioprótese | |
| CoreValve | 360 (86,1%) |
| Sapien XT | 58 (13,9%) |
| Procedimento bem-sucedido | 319 (76,3%) |
| Insucesso do procedimento | 99 (23,7%) |
| Regurgitação da aórtica de moderada a severa | 35/379 (9,2%) |
| Gradiente Médio ≥ 20mmHg | 16/366 (4,4%) |
| Prótese adicional | 23 (5,5%) |
| Conversão para Cirurgia | 4 (1%) |
| Má posição da prótese | 26 (6,2%) |
A mortalidade no período de 30 dias observada foi de 9,1%, a mortalidade cirúrgica imediata foi de 5% e a mortalidade cirúrgica foi de 11,7%. Os índices de mortalidade previstos pelos escores foram como a seguir: EuroSCORE I logístico, 20,2 ± 13,8%; EuroSCORE II, 6,5 ± 13,8%; STS score, 14,7 ± 4,4%; Ambler score, 7,0 ± 3,8%; e Guaragna score, 17,3 ± 10,8%. A capacidade de predição da mortalidade pelos escores analisados está representada na Figura 1. Nenhum dos escores foi capaz de prever, de forma precisa, a mortalidade dos pacientes submetidos ao TAVI durante o período de 30 dias. As áreas sob as curvas ROC foram como a seguir: 0,58 [intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,49 a 0,68, p = 0,09] para EuroSCORE I logístico, 0,54 (IC de 95%: 0,44 a 0,64, p = 0,42) para EuroSCORE II, 0,57 (IC de 95%: 0,47 a 0,67, p = 0,16) para Ambler score, 0,48 (IC de 95%: 0,38 a 0,57, p = 0,68) para STS score, e 0,52 (IC de 95%: 0,42 a 0,62, p = 0,64) para Guaragna score (Tabela 3). Os escores foram também inadequados para discriminar a ocorrência de mortalidade cirúrgica imediata e mortalidade cirúrgica (Figura 1).
Figura 1 Curvas ROC para resultados avaliados usando diferentes escores de risco cirúrgico.
Tablela 3 Mortalidade no período de 3D dias
| Escore | AUC | IC de 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| EuroSCORE I Logístico | 0,58 | 0,49-0,68 | 0,09 |
| EuroSCORE II | 0,54 | 0,44-0,64 | 0,42 |
| Ambler Score | 0,57 | 0,47-0,67 | 0,16 |
| STS Score | 0,48 | 0,38-0,57 | 0,68 |
| Guaragna Score | 0,52 | 0,42-0,62 | 0,64 |
Todos os escores exibiram boas calibrações (p > 0,05) no teste Hosmer-Lemeshow. Entretanto, o EuroSCORE I logístico superestimou a mortalidade em todos quartis quando a distribuição de quartis dos índices de mortalidade observada e esperada foi analisada. O EuroSCORE II subestimou a mortalidade no primeiro e no segundo quartis e superestimou a mortalidade no último quartil, embora tenha exibido uma boa calibração no terceiro quartil. O Ambler score subestimou a mortalidade no primeiro e no terceiro quartis e superestimou a mortalidade no último quartil, embora tenha exibido boa calibragem no segundo quartil. O STS score subestimou a mortalidade no primeiro e segundo quartis e superestimou a mortalidade no terceiro e quarto quartis. Finalmente, o Guaragna score superestimou a mortalidade em todos os quartis de risco (Figura 2).
Figura 2 Distribuições dos quartis de taxas de mortalidade observada e prevista de acordo com diferentes escores de risco cirúrgico. A: EuroSCORE I logístico (Q1: < 10,1%; Q2 ≥ 10,1% e < 16,7%; Q3: ≥ 16,7% e < 27,6%; Q4: ≥ 27,6%); B: EuroSCORE II (Q1: < 3,4%; Q2 ≥ 3,4% e < 5,3%; Q3: ≥ 5,3% e < 8,5%; Q4: ≥ 8,5%); C: Ambler Score (Q1: < 4,1%; Q2 ≥ 4,1% e < 5,5%; Q3: ≥ 5,5% e < 9,3%; Q4: ≥ 9,3%); D: STS score (Q1: < 5,0%; Q2 ≥ 5,0% e < 10,8%; Q3: ≥ 10,8% e < 19,7%; Q4: ≥ 19,7%); E: Guaragna Score (Q1: < 16,0%; Q2 = 16,0%; Q3: > 16% e < 22,0%; Q4: > 22,0%)
Discussão
Nosso estudo demonstrou que cinco escores diferentes desenvolvidos para avaliação de risco de pacientes submetidos à SAVR foram incapazes de prever a mortalidade no período de 30 dias após o TAVI.
O EuroSCORE I logístico superestimou a mortalidade real para o grupo TAVI no registro GARY14, registro alemão que inscreveu 3875 pacientes submetidos ao TAVI. A baixa precisão do EuroSCORE I logístico e do STS score para prever a mortalidade a curto prazo após o TAVI foi demonstrada em dois outros registros multicêntricos: um estudo canadense envolvendo 399 pacientes15 e outro estudo italiano que avaliou 663 pacientes16. Em um estudo francês17, o EuroSCORE II também demonstrou baixa precisão para prever a mortalidade de 435 pacientes submetidos ao TAVI no período de 30 dias. No estudo PARTNER, Kodali e cols.18mostraram que o STS score foi um preditor independente de mortalidade após a SAVR, mas não após o TAVI. Até o presente momento, este é o primeiro estudo que avaliou o desempenho dos escores Ambler e Guaragna para prever a mortalidade de pacientes submetidos ao TAVI.
Ao contrário do que foi demonstrado no presente estudo, Hemmann e cols.19, através da análise de 426 pacientes incluídos em um registro envolvendo dois centros na Alemanha, mostraram que o STS score foi um bom preditor da mortalidade no período de 30 dias após o TAVI. Para esse desfecho, os autores encontraram um Hazard Ratio de 1,06 (IC 95%: 1,03 a 1,1) por cada ponto somado no STS score. Importante ressaltar que, na população do referido estudo, 36% dos implantes ocorreram via transapiacal.
A predição de desfechos após o TAVI é uma tarefa complexa. Alguns fatores clínicos têm sido destacados como marcadores de pior prognóstico como presença de disfunção ventricular, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença cerebrovascular, insuficiência renal crônica, hipertensão pulmonar e síndrome de fragilidade, do inglês frailty20-22. Uma poulação de pacientes submetidos ao TAVI teve seu status de fragilidade avaliado através de um sistema de pontuação que levou em conta características como fraqueza, má nutrição, velocidade ao andar e grau de inatividade. Escores mais altos de frailty foram mais associados à mortalidade ocorrida no período de 1 ano após implante da prótese23. Os escores cirúrgicos disponíveis atualmente não contemplam alguns destes fatores.
Os escores de risco cirúrgico têm limitações até em pacientes submetidos à SAVR. Isto provavelmente acontece porque, num grupo de idade avançada, as características e as comorbidades que podem contribuir para a crescente mortalidade e que não são capturadas pelos escores são numerosas. Entre tais características, destacam-se os preditores independentes de mortalidade operatória: síndrome frailty, hipoalbuminemia, má nutrição24 e radioterapia prévia para tratar tumores na cavidade toráxica25.
Outra explicação para o baixo desempenho dos escores de risco cirúrgico para a população TAVI refere-se aos procedimentos que são, de fato, completamente diferentes. Os escores foram criados e validados para procedimentos grandes que envolvem toracotomia, cardioplegia e circulação extracorpórea com repercussões sistêmicas significativas. Assim, as características clínicas que reduziriam a chance de sobrevivência do paciente após a cirurgia convencional de substituição de válvula podem não ter qualquer impacto nos resultados após o TAVI. Desta forma, os escores podem superestimar a mortalidade do paciente para este procedimento.
Makkar et al.25, em análise feita com os pacientes do estudo PARTNER que eram considerados inoperáveis (coorte B), compararam a influência de aspectos técnicos com a de variáveis clínicas sobre os desfechos após o TAVI. Os autores demonstraram que pacientes inoperáveis em função de aspectos técnicos que resultam em piores desfechos após troca valvar cirúrgica, tais como aorta em porcelana, história de radioterapia para tumores de mediastino, deformidades de tórax e presença de enxertos coronarianos ligados à parede torácica apresentam melhores desfechos após serem submetidos à técnica percutânea, quando comparados com aqueles inoperáveis em virtude de variáveis clínicas.
Kotting et al.26 desenvolveram na Alemanha um escore específico para predizer mortalidade intra-hospitalar em pacientes submetidos a procedimentos de troca valvar aórtica cirúrgica ou percutânea, conhecido como German AV Score. Esse escore foi desenvolvido com base na análise de uma coorte de 11794 pacientes, apresentando um bom poder discriminatório, com uma área sob a curva ROC de 0,8. A grande limitação deste escore para uso em pacientes submetidos implante de bioprótese aórtica por cateter é que apenas 5,1% da população original foi intervida dessa forma.
Em nosso estudo, estimamos a calibração da mortalidade observada e prevista usando dois métodos diferentes. No teste Hosmer-Lemeshow, todos os escores apresentaram boa calibração. Entretanto, ao observar os plots das distribuições dos quartis das taxas de mortalidade observada e prevista, nota-se que eles possuíam uma calibração pobre. Estudos recentes sugeriram que o teste Hosmer-Lemenshow é imperfeito e fraco, especialmente quando usado para analisar a calibração em amostras de tamanho pequeno28-30.
A recomendação atual é que os escores devem ser usados para identificar o paciente que, devido ao risco cirúrgico, pode ser melhor beneficiado com a terapia percutânea. Uma melhor performance para prever a mortalidade após o TAVI ainda depende do desenvolvimento de escores específicos para este propósito31. Pesquisadores com bancos de dados poderosos já procuraram desenvolver escores de risco específicos para TAVI. Entretanto, a acurácia obtida foi modesta, variando de 0,59 a 0,71 (coortes de validação)32-34.
Este estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, os dados foram auto reportados e a inclusão do paciente foi parcialmente retrospectiva. Consequentemente, alguns eventos adversos podem ter sido negligenciados. Entretanto, o acompanhamento clínico completo foi obtido em 99,5% dos pacientes e todos os eventos adversos foram independentemente adjudicados. Assim, os dados sobre sobrevivência são bastante robustos. Além disso, o tamanho da amostra relativamente pequeno pode ter impossibilitado a detecção de relevância estatística.
Conclusão
Neste registro de mundo real, os escores de risco cirúrgico foram imprecisos para prever a mortalidade após o TAVI. Modelos de risco, especificamente desenvolvidos para TAVI, são necessários.