versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756
J. bras. pneumol. vol.46 no.1 São Paulo 2020 Epub 13-Dez-2019
http://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190015
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença comum; ela afeta de 5 a 20% da população adulta.1 Métodos diagnósticos validados, tais como a polissonografia e o teste domiciliar de apneia do sono (TDAS), não estão disponíveis em todos os centros, o que os torna praticamente inacessíveis na maioria dos países, inclusive no Chile.
Modelos de predição clínica são úteis para avaliar a população em risco de SAOS.2 No entanto, ainda não está claro qual instrumento ou medida é mais eficaz. Isso aparentemente depende da população estudada, e não há pesquisas ou parâmetros clínicos que tenham sido validados para uso no Chile. Projetamos um estudo para avaliar o desempenho do questionário Snoring , Tiredness , Observed apnea , high blood P ressure , Body mass index , Age , Neck circumference , and G ender (STOP-Bang), da Escala de Sonolência de Epworth,3 da escala de ronco,4 do Sleep Apnea Clinical Scale (SACS)5 e da medida da circunferência do pescoço em pacientes com suspeita de SAOS no Chile.
Pacientes adultos submetidos a estudos do sono foram avaliados prospectivamente quanto a suspeita clínica de SAOS e foram encaminhados para que realizassem o TDAS. Inicialmente, avaliamos uma população de pacientes atendidos em um hospital clínico entre 2013 e 2016. Em seguida, avaliamos uma população de pacientes atendidos em uma clínica particular entre 2016 e 2018. Pacientes com suspeita de transtorno do sono que não SAOS foram excluídos. Antes de realizar o estudo diagnóstico, aplicamos os seguintes instrumentos em todos os pacientes: a Escala de Sonolência de Epworth,3 a escala de ronco modificada,6 o questionário STOP-Bang7 e o SACS,5 que é usado para calcular a circunferência do pescoço ajustada (CPA).2 O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição, e todos os pacientes participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Para realizar o TDAS, usamos um monitor de sono portátil (Embletta; Natus Medical, Foster City, CA, EUA). Em conformidade com as recomendações da American Academy of Sleep Medicine referentes a estudos do sono de nível 3 (aqueles que envolvem o uso de equipamento portátil e são realizados em casa ou em outro local),8 os testes foram realizados na casa dos pacientes, que receberam instruções a respeito do teste antes de sua realização. Os resultados do TDAS foram analisados manualmente por um pneumologista. Os pacientes com índice de apneias e hipopneias (IAH) ≥ 5 eventos/h receberam diagnóstico de SAOS, ao passo que aqueles com IAH ≥ 30 eventos/h receberam diagnóstico de SAOS grave.
Os resultados estão expressos em forma de média ± desvio-padrão. As variáveis quantitativas foram analisadas por meio de testes t de Student, e as variáveis qualitativas foram comparadas por meio de testes do qui-quadrado com intervalos de confiança (IC). O resultado do TDAS foi usado como padrão de referência; resultados normais do TDAS foram usados como população de referência.
A discriminação foi avaliada por meio da construção de curvas ROC para cada ponto de corte do IAH. Foram calculados os valores de sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva e razão de verossimilhança negativa. As curvas ROC foram usadas para avaliar os testes que apresentaram área sob a curva (ASC) > 0,7. A análise e registro dos dados foram realizados por meio dos programas Excel 2011 e Statistical Package for the Social Sciences, versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Foram incluídos no estudo 759 pacientes: 520 no grupo hospital clínico e 239 no grupo clínica particular. No grupo hospital clínico, as ASC referentes ao risco de diagnóstico de SAOS, determinado pelos diversos instrumentos, foram as seguintes: questionário STOP-Bang (ASC = 0,77; IC: 0,70-0,84); SACS (ASC = 0,77; IC: 0,71-0,84); CPA (ASC = 0,79; IC: 0,72-0,85); escala de ronco (ASC = 0,63; IC: 0,55-0,70); Escala de Sonolência de Epworth (ASC = 0,48; IC: 0,39-0,56). O risco de diagnóstico de SAOS grave conforme o SACS, o questionário STOP-Bang e a CPA foi comparável (ASC = 0,852, 0,837 e 0,863, respectivamente). Como se pode observar na Tabela 1, o melhor ponto de corte do STOP-Bang foi ≥ 5 pontos, com sensibilidade e especificidade de 81,7% e 61,4%, respectivamente, para prever um IAH ≥ 5 eventos/h e de 90,0% e 61,4%, respectivamente, para prever um IAH ≥ 30 eventos/h. O melhor ponto de corte do SACS foi ≥ 48 pontos, com sensibilidade e especificidade de 66,2% e 72,4%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS e de 77,4% e 72,4%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS grave. Finalmente, o melhor ponto de corte da CPA foi ≥ 40 cm, com sensibilidade e especificidade de 77,3% e 67,2%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS e de 87,5% e 67,2%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS grave. Em nossa coorte de validação (grupo clínica particular), as tabelas de contingência mostraram que esses pontos de corte ainda apresentavam a melhor sensibilidade e especificidade para prever um diagnóstico de SAOS - pontuação ≥ 5 no questionário STOP-Bang: 78,1% e 72,1%, respectivamente; pontuação ≥ 48 no SACS: 54,9% e 84,1%, respectivamente; CPA ≥ 40 cm: 81,5% e 59,1%, respectivamente - bem como para prever um diagnóstico de SAOS grave - pontuação ≥ 5 no questionário STOP-Bang: 92,1% e 72,1%, respectivamente; pontuação ≥ 48 no SACS: 66,1% e 84,1%, respectivamente; CPA ≥ 40 cm: 87,1% e 59,1%, respectivamente.
Tabela 1 Desempenho de instrumentos empregados para prever um índice de apneias e hipopneias ≥ 5 eventos/h ou ≥ 30 eventos/h em pacientes com suspeita de síndrome da apneia obstrutiva do sono no Chile.
| Corte | Grupo hospital clínico (n = 520) | Grupo clínica particular (n = 239) | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| S | E | VPP | VPN | RV+ | RV− | S | E | VPP | VPN | RV+ | RV− | |
| STOP-Bang (IAH ≥ 5 eventos/h) | ||||||||||||
| ≥ 1 pt | 100,0 | 0,0 | 88,7 | * | 1,0 | * | 100,0 | 0,0 | 81,7 | * | 1,0 | * |
| ≥ 2 pts | 99,8 | 1,8 | 88,8 | 50,0 | 1,02 | 0,13 | 99,5 | 2,3 | 82,0 | 50,0 | 1,02 | 0,22 |
| ≥ 3 pts | 99,8 | 8,8 | 89,6 | 83,3 | 1,09 | 0,03 | 98,4 | 20,9 | 84,8 | 75,0 | 1,24 | 0,07 |
| ≥ 4 pts | 96,0 | 22,8 | 90,7 | 41,9 | 1,24 | 0,18 | 92,7 | 41,9 | 87,7 | 56,3 | 1,59 | 0,17 |
| ≥ 5 pts | 81,7 | 61,4 | 94,3 | 29,9 | 2,12 | 0,3 | 78,1 | 72,1 | 92,6 | 42,5 | 2,8 | 0,3 |
| ≥ 6 pts | 55,0 | 80,7 | 95,7 | 18,6 | 2,85 | 0,56 | 46,9 | 88,4 | 94,7 | 27,1 | 4,03 | 0,6 |
| ≥ 7 pts | 23,3 | 91,2 | 95,4 | 13,2 | 2,65 | 0,84 | 19,8 | 97,7 | 97,4 | 21,4 | 8,51 | 0,82 |
| 8 pts | 5,1 | 100,0 | 100,0 | 11,9 | * | 0,95 | 4,7 | 100,0 | 100,0 | 19,0 | * | 0,95 |
| STOP-Bang (IAH ≥ 30 eventos/h) | ||||||||||||
| ≥ 1 pt | 100,0 | 0,0 | 78,7 | * | 1,0 | * | 100,0 | 0,0 | 59,0 | * | 1,0 | * |
| ≥ 2 pts | 100,0 | 1,8 | 78,9 | 100,0 | 10,2 | 0,0 | 100,0 | 2,3 | 59,6 | 100,0 | 1,02 | 0,0 |
| ≥ 3 pts | 100,0 | 8,8 | 80,2 | 100,0 | 1,1 | 0,0 | 100,0 | 20,9 | 64,6 | 100,0 | 1,26 | 0,0 |
| ≥ 4 pts | 99,0 | 22,8 | 82,5 | 86,7 | 1,28 | 0,04 | 100,0 | 41,9 | 71,3 | 100,0 | 1,72 | 0,0 |
| ≥ 5 pts | 90,0 | 61,4 | 89,6 | 62,5 | 2,33 | 0,16 | 92,1 | 72,1 | 82,9 | 86,1 | 3,3 | 0,11 |
| ≥ 6 pts | 69,0 | 80,7 | 92,9 | 41,4 | 3,58 | 0,38 | 55,6 | 88,4 | 87,5 | 57,6 | 4,78 | 0,5 |
| ≥ 7 pts | 30,5 | 91,1 | 92,8 | 25,9 | 3,41 | 0,76 | 27 | 97,7 | 94,4 | 47,7 | 11,6 | 0,75 |
| 8 pts | 5,7 | 100,0 | 100,0 | 22,4 | * | 0,94 | 9,5 | 100,0 | 100,0 | 43,0 | * | 0,9 |
| SACS (IAH ≥ 5 eventos/h) | ||||||||||||
| 38-42 pts | 98,7 | 19,0 | 90,6 | 64,7 | 1,22 | 0,07 | 98,5 | 15,9 | 83,8 | 70,0 | 1,17 | 0,1 |
| 43-47 pts | 91,6 | 39,7 | 92,4 | 37,1 | 1,52 | 0,21 | 89,2 | 50,0 | 88,8 | 51,2 | 1,78 | 0,22 |
| ≥ 48 pts | 66,2 | 72,4 | 95,0 | 21,2 | 2,4 | 0,47 | 54,9 | 84,1 | 93,9 | 29,6 | 3,45 | 0,54 |
| SACS (IAH ≥ 30 eventos/h) | ||||||||||||
| 38-42 pts | 100,0 | 19,0 | 82,5 | 100,0 | 1,23 | 0,0 | 100,0 | 15,9 | 62,6 | 100,0 | 119,0 | 0,0 |
| 43-47 pts | 98,2 | 39,7 | 86,1 | 85,2 | 1,63 | 0,05 | 98,4 | 50,0 | 73,5 | 95,7 | 1,97 | 0,03 |
| ≥ 48 pts | 77,4 | 72,4 | 91,4 | 45,7 | 2,8 | 0,31 | 66,1 | 84,1 | 85,4 | 63,8 | 4,16 | 0,4 |
| Circunferência do pescoço (IAH ≥ 5 eventos/h) | ||||||||||||
| 38 cm | 86,8 | 46,6 | 92,8 | 30,7 | 1,62 | 0,28 | 92,3 | 34,1 | 86,1 | 50,0 | 1,4 | 0,23 |
| 39 cm | 83,1 | 60,3 | 94,3 | 31,0 | 2,1 | 0,28 | 87,7 | 40,9 | 86,8 | 42,9 | 148,0 | 0,3 |
| 40 cm | 77,3 | 67,2 | 94,9 | 27,1 | 2,36 | 0,34 | 81,5 | 59,1 | 89,8 | 41,9 | 1,99 | 0,31 |
| 41 cm | 68,0 | 75,9 | 95,7 | 22,9 | 2,82 | 0,42 | 69,2 | 68,2 | 90,6 | 33,3 | 2,18 | 0,45 |
| 42 cm | 56,5 | 84,5 | 96,7 | 19,6 | 3,64 | 0,51 | 55,4 | 77,3 | 91,5 | 28,1 | 2,44 | 0,58 |
| 43 cm | 45,0 | 87,9 | 96,7 | 16,7 | 3,73 | 0,63 | 42,7 | 88,6 | 94,3 | 26,2 | 3,76 | 0,65 |
| 44 cm | 36,6 | 94,8 | 98,3 | 15,8 | 7,07 | 0,67 | 31,3 | 95,5 | 96,8 | 23,9 | 6,88 | 0,72 |
| ≥ 45 cm | 28,4 | 96,6 | 98,5 | 14,5 | 8,22 | 0,74 | 21,5 | 100,0 | 100,0 | 22,3 | * | 0,78 |
| Circunferência do pescoço (IAH ≥ 30 eventos/h) | ||||||||||||
| 38 cm | 94,6 | 46,6 | 87,1 | 69,2 | 1,77 | 0,12 | 93,5 | 34,1 | 66,7 | 78,9 | 1,42 | 0,19 |
| 39 cm | 92,3 | 60,3 | 89,9 | 67,3 | 2,33 | 0,13 | 90,3 | 40,9 | 68,3 | 75,0 | 1,53 | 0,24 |
| 40 cm | 87,8 | 67,2 | 91,1 | 59,1 | 2,68 | 0,18 | 87,1 | 59,1 | 75,0 | 76,5 | 2,13 | 0,22 |
| 41 cm | 78,7 | 75,9 | 92,6 | 48,4 | 3,26 | 0,28 | 77,4 | 68,2 | 77,4 | 68,2 | 2,43 | 0,33 |
| 42 cm | 67,0 | 84,5 | 94,3 | 40,2 | 4,32 | 0,39 | 59,7 | 77,3 | 78,7 | 57,6 | 263 | 0,52 |
| 43 cm | 57,0 | 87,9 | 94,7 | 34,9 | 4,72 | 0,49 | 54,8 | 88,6 | 87,2 | 58,2 | 4,83 | 0,51 |
| 44 cm | 48,0 | 94,8 | 97,2 | 32,4 | 9,27 | 0,55 | 41,9 | 95,3 | 92,9 | 53,2 | 9,02 | 0,61 |
| ≥ 45 cm | 38,9 | 96,6 | 97,7 | 293 | 11,29 | 0,63 | 29,0 | 100,0 | 100,0 | 50,0 | * | 0,71 |
S: sensibilidade; E: especificidade; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; RV+: razão de verossimilhança positiva; RV−: razão de verossimilhança negativa; STOP-Bang: (questionário) Snoring, Tiredness, Observed apnea, high blood Pressure, Body mass index, Age, Neck circumference, and Gender; IAH: índice de apneias e hipopneias; pt(s): ponto(s); e SACS: Sleep Apnea Clinical Scale. *Inestimável.
No presente estudo, o questionário STOP-Bang apresentou o melhor desempenho em uma população em risco de SAOS, semelhante ao que se relatou em um estudo realizado no Brasil.9 Em uma revisão sistemática e meta-análise, o ponto de corte ≥ 3 pontos no questionário STOP-Bang apresentou ASC = 0,72 (com sensibilidade e especificidade de 90% e 49%, respectivamente) para prever um IAH ≥ 5 eventos/h.10 Para prever um IAH ≥ 30 eventos/h, a sensibilidade e especificidade desse mesmo ponto de corte foram de 96% e 25%, respectivamente. No entanto, quando os autores usaram como ponto de corte uma pontuação ≥ 5, o desempenho preditivo do questionário STOP-Bang foi semelhante ao observado no presente estudo.
O SACS é fácil de usar, e uma pontuação < 43 torna a presença de SAOS menos provável. Assim, o SAQLI pode ajudar os clínicos a excluir pacientes com probabilidade muito baixa de apresentar SAOS. Além disso, a simplicidade do SAQLI - são avaliados apenas quatro domínios (funcionamento diário, interações sociais, funcionamento emocional e sintomas) - faz com que o índice seja uma opção muito atraente. Uma pontuação ≥ 48 apresenta sensibilidade e especificidade de 72% e 84%, respectivamente, para o diagnóstico de SAOS; portanto, pacientes que preencham esse critério podem ser estudados por meio do TDAS.2
A CPA é a medida antropométrica mais útil para o estudo da SAOS, mais útil que o peso e o índice de massa corporal. A CPA é melhor até mesmo que parâmetros de oximetria noturna,11 com OR de 3,72 (IC: 2,2-6,31) quando se aplica um ponto de corte ≥ 41 cm. No presente estudo, a CPA com melhor sensibilidade e especificidade foi a de 40 cm. Essa medida é muito útil em homens que sabem o tamanho de camisa que usam; um colarinho ≥ 17 polegadas (43,18 cm) corresponde a uma CPA ≥ 43 cm, que apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 88% para o diagnóstico de SAOS.
Outros questionários não apresentaram utilidade clara na prática clínica. Em primeiro lugar, dos instrumentos usados para prever SAOS, a Escala de Sonolência de Epworth foi o que apresentou a menor sensibilidade. Em segundo lugar, para os parâmetros selecionados (isto é, ≥ 5 e ≥ 30 eventos/h), a escala de ronco apresentou ASC = 0,63 e 0,69, respectivamente. Outro candidato, o questionário de Berlim, não foi testado, em virtude de seu desempenho comprovadamente fraco na população chilena.12
Em virtude de sua alta sensibilidade, o questionário STOP-Bang e o SACS podem ajudar os clínicos a identificar, entre os indivíduos com suspeita de SAOS no Chile, aqueles que não necessitam de mais estudos. Por outro lado, é provável que indivíduos cuja pontuação no STOP-Bang seja ≥ 5, aqueles cuja pontuação no SACS seja ≥ 48 e aqueles cuja CPA seja ≥ 43 cm apresentem SAOS e, portanto, necessitem que se lhes dê prioridade no diagnóstico e tratamento.