AO EDITOR,

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma doença comum; ela afeta de 5 a 20% da população adulta.¹ Métodos diagnósticos validados, tais como a polissonografia e o teste domiciliar de apneia do sono (TDAS), não estão disponíveis em todos os centros, o que os torna praticamente inacessíveis na maioria dos países, inclusive no Chile.

Modelos de predição clínica são úteis para avaliar a população em risco de SAOS.² No entanto, ainda não está claro qual instrumento ou medida é mais eficaz. Isso aparentemente depende da população estudada, e não há pesquisas ou parâmetros clínicos que tenham sido validados para uso no Chile. Projetamos um estudo para avaliar o desempenho do questionário Snoring , Tiredness , Observed apnea , high blood P ressure , Body mass index , Age , Neck circumference , and G ender (STOP-Bang), da Escala de Sonolência de Epworth,³ da escala de ronco,⁴ do Sleep Apnea Clinical Scale (SACS)⁵ e da medida da circunferência do pescoço em pacientes com suspeita de SAOS no Chile.

Pacientes adultos submetidos a estudos do sono foram avaliados prospectivamente quanto a suspeita clínica de SAOS e foram encaminhados para que realizassem o TDAS. Inicialmente, avaliamos uma população de pacientes atendidos em um hospital clínico entre 2013 e 2016. Em seguida, avaliamos uma população de pacientes atendidos em uma clínica particular entre 2016 e 2018. Pacientes com suspeita de transtorno do sono que não SAOS foram excluídos. Antes de realizar o estudo diagnóstico, aplicamos os seguintes instrumentos em todos os pacientes: a Escala de Sonolência de Epworth,³ a escala de ronco modificada,⁶ o questionário STOP-Bang⁷ e o SACS,⁵ que é usado para calcular a circunferência do pescoço ajustada (CPA).² O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição, e todos os pacientes participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Para realizar o TDAS, usamos um monitor de sono portátil (Embletta; Natus Medical, Foster City, CA, EUA). Em conformidade com as recomendações da American Academy of Sleep Medicine referentes a estudos do sono de nível 3 (aqueles que envolvem o uso de equipamento portátil e são realizados em casa ou em outro local),⁸ os testes foram realizados na casa dos pacientes, que receberam instruções a respeito do teste antes de sua realização. Os resultados do TDAS foram analisados manualmente por um pneumologista. Os pacientes com índice de apneias e hipopneias (IAH) ≥ 5 eventos/h receberam diagnóstico de SAOS, ao passo que aqueles com IAH ≥ 30 eventos/h receberam diagnóstico de SAOS grave.

Os resultados estão expressos em forma de média ± desvio-padrão. As variáveis quantitativas foram analisadas por meio de testes t de Student, e as variáveis qualitativas foram comparadas por meio de testes do qui-quadrado com intervalos de confiança (IC). O resultado do TDAS foi usado como padrão de referência; resultados normais do TDAS foram usados como população de referência.

A discriminação foi avaliada por meio da construção de curvas ROC para cada ponto de corte do IAH. Foram calculados os valores de sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva e razão de verossimilhança negativa. As curvas ROC foram usadas para avaliar os testes que apresentaram área sob a curva (ASC) > 0,7. A análise e registro dos dados foram realizados por meio dos programas Excel 2011 e Statistical Package for the Social Sciences, versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Foram incluídos no estudo 759 pacientes: 520 no grupo hospital clínico e 239 no grupo clínica particular. No grupo hospital clínico, as ASC referentes ao risco de diagnóstico de SAOS, determinado pelos diversos instrumentos, foram as seguintes: questionário STOP-Bang (ASC = 0,77; IC: 0,70-0,84); SACS (ASC = 0,77; IC: 0,71-0,84); CPA (ASC = 0,79; IC: 0,72-0,85); escala de ronco (ASC = 0,63; IC: 0,55-0,70); Escala de Sonolência de Epworth (ASC = 0,48; IC: 0,39-0,56). O risco de diagnóstico de SAOS grave conforme o SACS, o questionário STOP-Bang e a CPA foi comparável (ASC = 0,852, 0,837 e 0,863, respectivamente). Como se pode observar na Tabela 1, o melhor ponto de corte do STOP-Bang foi ≥ 5 pontos, com sensibilidade e especificidade de 81,7% e 61,4%, respectivamente, para prever um IAH ≥ 5 eventos/h e de 90,0% e 61,4%, respectivamente, para prever um IAH ≥ 30 eventos/h. O melhor ponto de corte do SACS foi ≥ 48 pontos, com sensibilidade e especificidade de 66,2% e 72,4%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS e de 77,4% e 72,4%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS grave. Finalmente, o melhor ponto de corte da CPA foi ≥ 40 cm, com sensibilidade e especificidade de 77,3% e 67,2%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS e de 87,5% e 67,2%, respectivamente, para prever um diagnóstico de SAOS grave. Em nossa coorte de validação (grupo clínica particular), as tabelas de contingência mostraram que esses pontos de corte ainda apresentavam a melhor sensibilidade e especificidade para prever um diagnóstico de SAOS - pontuação ≥ 5 no questionário STOP-Bang: 78,1% e 72,1%, respectivamente; pontuação ≥ 48 no SACS: 54,9% e 84,1%, respectivamente; CPA ≥ 40 cm: 81,5% e 59,1%, respectivamente - bem como para prever um diagnóstico de SAOS grave - pontuação ≥ 5 no questionário STOP-Bang: 92,1% e 72,1%, respectivamente; pontuação ≥ 48 no SACS: 66,1% e 84,1%, respectivamente; CPA ≥ 40 cm: 87,1% e 59,1%, respectivamente.

No presente estudo, o questionário STOP-Bang apresentou o melhor desempenho em uma população em risco de SAOS, semelhante ao que se relatou em um estudo realizado no Brasil.⁹ Em uma revisão sistemática e meta-análise, o ponto de corte ≥ 3 pontos no questionário STOP-Bang apresentou ASC = 0,72 (com sensibilidade e especificidade de 90% e 49%, respectivamente) para prever um IAH ≥ 5 eventos/h.¹⁰ Para prever um IAH ≥ 30 eventos/h, a sensibilidade e especificidade desse mesmo ponto de corte foram de 96% e 25%, respectivamente. No entanto, quando os autores usaram como ponto de corte uma pontuação ≥ 5, o desempenho preditivo do questionário STOP-Bang foi semelhante ao observado no presente estudo.

O SACS é fácil de usar, e uma pontuação < 43 torna a presença de SAOS menos provável. Assim, o SAQLI pode ajudar os clínicos a excluir pacientes com probabilidade muito baixa de apresentar SAOS. Além disso, a simplicidade do SAQLI - são avaliados apenas quatro domínios (funcionamento diário, interações sociais, funcionamento emocional e sintomas) - faz com que o índice seja uma opção muito atraente. Uma pontuação ≥ 48 apresenta sensibilidade e especificidade de 72% e 84%, respectivamente, para o diagnóstico de SAOS; portanto, pacientes que preencham esse critério podem ser estudados por meio do TDAS.²

A CPA é a medida antropométrica mais útil para o estudo da SAOS, mais útil que o peso e o índice de massa corporal. A CPA é melhor até mesmo que parâmetros de oximetria noturna,¹¹ com OR de 3,72 (IC: 2,2-6,31) quando se aplica um ponto de corte ≥ 41 cm. No presente estudo, a CPA com melhor sensibilidade e especificidade foi a de 40 cm. Essa medida é muito útil em homens que sabem o tamanho de camisa que usam; um colarinho ≥ 17 polegadas (43,18 cm) corresponde a uma CPA ≥ 43 cm, que apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 88% para o diagnóstico de SAOS.

Outros questionários não apresentaram utilidade clara na prática clínica. Em primeiro lugar, dos instrumentos usados para prever SAOS, a Escala de Sonolência de Epworth foi o que apresentou a menor sensibilidade. Em segundo lugar, para os parâmetros selecionados (isto é, ≥ 5 e ≥ 30 eventos/h), a escala de ronco apresentou ASC = 0,63 e 0,69, respectivamente. Outro candidato, o questionário de Berlim, não foi testado, em virtude de seu desempenho comprovadamente fraco na população chilena.¹²

Em virtude de sua alta sensibilidade, o questionário STOP-Bang e o SACS podem ajudar os clínicos a identificar, entre os indivíduos com suspeita de SAOS no Chile, aqueles que não necessitam de mais estudos. Por outro lado, é provável que indivíduos cuja pontuação no STOP-Bang seja ≥ 5, aqueles cuja pontuação no SACS seja ≥ 48 e aqueles cuja CPA seja ≥ 43 cm apresentem SAOS e, portanto, necessitem que se lhes dê prioridade no diagnóstico e tratamento.