versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X
Cad. saúde colet. vol.26 no.4 Rio de Janeiro out./dez. 2018 Epub 14-Nov-2018
http://dx.doi.org/10.1590/1414-462x201800040429
The Dental Specialist Centers (CEO) have an important role in reducing the iniquities of access to specialized dental services. Thus, they should be evaluated for the continuous improvement of their performance.
To evaluate compliance with the performance goals of the CEO of the 2nd Health Regional of Paraná.
The performance of the CEO was assessed by the Global Goal Compliance indicator and socioeconomic indicators. For that, secondary data from 2014 of the Outpatient Information System of the Unified Health System (SIA/SUS), the National Register of Health Establishments (CNES) and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) were used.
In 2014, only the CEO of the municipality of Colombo presented poor performance (meeting no goal), establishing divergence to the optimal performance (compliance with the 3 goals) obtained by the other municipalities studied.
The performance of CEOs is influenced by the contextual characteristics of the region in which they are inserted. Therefore, it is necessary to rethink the evaluation methods of these establishments, through the construction of evaluation instruments that consider the singularity of each region.
Keywords: secondary care; dental health services; health planning guidelines
No Brasil, a saúde bucal se encontra entre os três motivos geradores de demanda por cuidados à saúde 1 . A importância das doenças bucais e o seu impacto na morbidade global e na associação com doenças sistêmicas, os custos relacionados ao tratamento e a possibilidade de aplicar medidas eficazes de promoção e prevenção têm gerado impacto nas políticas públicas 2-4 .
A 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, estabeleceu um relatório com uma ideia mais abrangente de saúde, abordando a universalização da saúde como forma de superar o déficit da oferta de saúde à população 5,6 . Entretanto, a assistência à saúde bucal até os anos de 2000 foi caracterizada por ações de baixa complexidade, na sua maioria curativas e mutiladoras com acesso restrito 7-10 .
No ano de 2003, o Ministério da Saúde, visando minimizar os problemas de saúde, lançou a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), que apresenta uma série de medidas com o objetivo de garantir as ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal da população 11,12 .
A PNSB colaborou para a ampliação do acesso aos serviços de saúde bucal 13 , por meio da implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), instituídos pela Portaria nº 600, publicada pelo Ministério da Saúde em 2006, e atualizados pela Portaria nº 1.341, de 13 de junho de 2012 14,15 .
Os CEO são clínicas especializadas/ambulatórios que ofertam serviços de odontologia gratuitos à população, devendo realizar no mínimo procedimentos de diagnóstico bucal, com ênfase na detecção do câncer bucal, periodontia especializada, cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia e atendimento a pacientes com necessidades especiais 16 .
De acordo com a estrutura, o recurso de custeio e a implantação, os CEO são classificados em: tipo I, quando apresentam três cadeiras odontológicas; tipo II, quando apresentam entre quatro e seis cadeiras; e tipo III, acima de sete cadeiras. Independentemente do tipo, todos os CEO devem ofertar minimamente as cinco especialidades citadas anteriormente, e todas as cadeiras devem funcionar por 40 horas semanais 14,17 .
Entre os requisitos mínimos para implantação dos CEO, o município deverá possuir uma rede de atenção básica organizada, além de manter uma produção mínima mensal exigida na Portaria GM/MS nº 1.464, de 24 de junho de 2011 18 , conforme disposto na Tabela 1 . No entanto, considerando o papel dos CEO em reduzir as iniquidades de acesso aos serviços odontológicos especializados e, assim, propiciar reduções na morbidade em saúde bucal, esses serviços devem ser avaliados em prol da melhoria contínua do seu desempenho 19 .
Tabela 1 Produção mínima mensal exigida para os diferentes tipos de Centros de Especialidades Odontológicas
| Procedimentos | Tipo de CEO | ||
|---|---|---|---|
| Tipo I | Tipo II | Tipo III | |
| Periodontia | 60 | 90 | 150 |
| Endodontia | 35 | 60 | 95 |
| Cirurgia | 80 | 90 | 170 |
Fonte: Adaptado de Portaria GM/MS nº 1.464/2011 18
As avaliações dos CEO no Brasil ainda são incipientes, apesar de sua importância como instrumento de gestão e planejamento para os municípios 20-22 . Por conseguinte, torna-se necessário avaliar o desempenho desses estabelecimentos de saúde, considerando os determinantes sociais, e, assim, estabelecer prioridades de atendimento e organização da demanda dos serviços odontológicos 23 .
Nessa lógica, o presente estudo teve por objetivo avaliar o desempenho dos CEO da 2ª Regional de Saúde do Paraná e refletir sobre sua relação com os indicadores socioeconômicos dos municípios estudados.
Foi realizado um estudo avaliativo com desenho ecológico, com base em dados secundários registrados no Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) 24 , disponíveis no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a partir da série histórica mensal da produção de procedimentos realizados nos CEO da 2ª Regional de Saúde do Paraná em 2014.
A Regional de Saúde do estudo compreende os seguintes municípios: Adrianópolis, Agudos do Sul, Almirante Tamandaré, Araucária, Balsa Nova, Bocaiúva do Sul, Campina Grande do Sul, Campo do Tenente, Campo Largo, Campo Magro, Cerro Azul, Colombo, Contenda, Curitiba, Doutor Ulysses, Fazenda Rio Grande, Itaperuçu, Lapa, Mandirituba, Piên, Pinhais, Piraquara, Quatro Barras, Quitandinha, Rio Branco do Sul, Rio Negro, São José dos Pinhais, Tijucas do Sul e Tunas do Paraná 25 .
Como critério de inclusão, foram admitidos os municípios que implementaram a atenção especializada em saúde bucal até o período de 2014. Nessa lógica, foram incluídos os CEO dos municípios de Araucária, Colombo, Curitiba e São José dos Pinhais. As modalidades dos CEO avaliados eram do tipo II, exceto o CEO Sylvio Gevaerd, localizado em Curitiba, que estava enquadrado na modalidade tipo III.
Curitiba, durante o período do estudo, apresentava dois CEO, um do tipo II e outro do tipo III. No entanto, por apresentar o mesmo código na base de dados do SIA/SUS, não foi possível a visualização separada das metas de cada estabelecimento, por isso optou-se por enquadrá-lo como um CEO único, na modalidade tipo III.
Os dados referentes à estrutura dos CEO e aos indicadores socioeconômicos foram provenientes do banco de dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 26 , do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 27 e do Departamento da Atenção Básica (DAB) 28 .
A coleta de informações sobre o desempenho dos CEO no SIA/SUS, durante o ano de 2014, ocorreu por meio da utilização dos seguintes filtros de busca: município, ano processamento, quantidade apresentada, período, procedimento, complexidade (média complexidade).
Os procedimentos básicos, comuns às demais especialidades, não foram incluídos na avaliação pelo fato de serem contabilizados em conjunto com a atenção básica, o que poderia interferir na fidedignidade dos resultados obtidos.
Posteriormente à coleta de dados, os resultados obtidos foram separados em subgrupos, de acordo com a Portaria GM/MS nº 1.464/2011 18 , que define a produção mínima mensal estabelecida para cada tipo de CEO por especialidade ( Tabela 1 ).
Os dados obtidos foram tabulados por meio do software Tabwin, versão 3.0, e, posteriormente, exportados para o programa Microsoft Office Excel® 2013. Em seguida, fez-se a categorização dos procedimentos, de acordo com a Portaria GM/MS nº 1.464/2011 18 .
A avaliação do desempenho foi realizada por intermédio do indicador de cumprimento global de metas (CGM). Segundo Figueiredo e Goes 29 , esse indicador corresponde ao quociente resultante da média mensal de procedimentos realizados de cada subgrupo de especialidades odontológicas pelo número de procedimentos correspondente à meta desse subgrupo multiplicado por 100, conforme disposto na Equação 1 (Adaptado de Santana et al. 30 ).
Equação 1. Indicador de Cumprimento Global de Metas (CGM)
Os parâmetros que determinam o CGM estão dispostos na Tabela 1 . Considerou-se a meta atingida quando o cumprimento percentual para cada subgrupo de procedimentos odontológicos foi igual ou superior a 100%. Portanto, o desempenho dos serviços foi classificado em: desempenho ruim (CEO que não atingiram nenhuma meta), desempenho regular (CEO que cumpriram apenas uma meta), desempenho bom (CEO que cumpriram duas metas) e desempenho ótimo (CEO que cumpriram as três metas) 29,30 .
Os dados foram analisados utilizando o método de análise descritiva da distribuição de frequência relativa e absoluta, contextualizando-se os resultados com as características estruturais e socioeconômicas dos municípios estudados.
Tomando como base o ano de 2014, destaca-se que os municípios de Araucária, Curitiba e São José dos Pinhais alcançaram um desempenho ótimo na avaliação realizada. Entretanto, o CEO do município de Colombo não atingiu as metas em nenhuma das especialidades, obtendo um desempenho ruim, de acordo com o indicador de CGM ( Tabela 2 ).
Tabela 2 Média de procedimentos mensais e desempenho dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) analisado por meio do indicador de cumprimento global de metas, da 2ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, 2014
| CEO | Procedimentos* | Média mensal de procedimentos** | Cumprimento global de metas*** (%) | Meta atingida | Classificação |
|---|---|---|---|---|---|
| Araucária | Periodontia | 1100,83 | 1223,15 | Sim | Ótimo |
| Endodontia | 163,58 | 272,64 | Sim | Ótimo | |
| Cirurgia oral | 168,92 | 187,69 | Sim | Ótimo | |
| Colombo | Periodontia | 18,58 | 20,65 | Não | Ruim |
| Endodontia | 57,42 | 95,69 | Não | Ruim | |
| Cirurgia oral | 42,5 | 47,22 | Não | Ruim | |
| Curitiba | Periodontia | 1063,08 | 1181,20 | Sim | Ótimo |
| Endodontia | 787,75 | 829,21 | Sim | Ótimo | |
| Cirurgia oral | 919,92 | 541,13 | Sim | Ótimo | |
| São José dos Pinhais | Periodontia | 150,42 | 167,13 | Sim | Ótimo |
| Endodontia | 86,33 | 143,89 | Sim | Ótimo | |
| Cirurgia oral | 219,67 | 244,07 | Sim | Ótimo |
* Procedimentos – fonte: Portaria GM/MS nº 1.464/2011 18 ;
** Média mensal de procedimentos – fonte: Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS), 2014 24 ;
*** Indicador de cumprimento global de metas (anual) – Fonte: Goes et al. 21
Ainda de acordo com a Tabela 2 , o CEO de Araucária apresentou o melhor índice de CGM na especialidade de periodontia, com resultado de 1.223,15%, seguido por Curitiba, que alcançou um resultado de 1.181,20% nos procedimentos da especialidade. No entanto, em contraste com o valor encontrado em Araucária e Curitiba, Colombo obteve o pior índice de CGM na especialidade de periodontia, com resultado de 20,65%.
A especialidade mais executada no município de Colombo foi a endodontia, aproximando-o da meta do indicador CGM (95,69%). Contudo, o resultado é contraditório ao encontrado em Araucária, Curitiba e São José dos Pinhais, onde a mesma especialidade esteve entre as menos executadas.
Quanto aos dados estruturais dos CEO ( Tabela 3 ), os resultados apontam que Colombo e São José dos Pinhais foram os municípios que apresentavam o menor número de equipos odontológicos (4), quando comparados aos demais municípios.
Tabela 3 Distribuição dos profissionais dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) da 2ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, 2014
| CEO | Equipo odontológico (n) | Cirurgiões-dentistas (n) | Relação cirurgião-dentista/equipo (%) |
|---|---|---|---|
| Araucária | 5 | 11 | 2,2 |
| Colombo | 4 | 16 | 4 |
| Curitiba* | 21 | 50 | 2,3 |
| São José dos Pinhais | 4 | 12 | 3 |
Fonte: Cadastro Nacional de Estabelecimentos 26
*CEO Sylvio Gevaerd e Rosário
Em relação aos indicadores socioeconômicos ( Tabela 4 ) 27,28,31 , Curitiba apresentava maior taxa populacional, cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), índice de desenvolvimento humano (IDH), produto interno bruto (PIB) per capita, além de menor número de analfabetismo.
Tabela 4 Variáveis socioeconômicas e cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família (ESF) na 2ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, 2014
| Município | População | Cobertura ESF | IDH | PIB per capita | Analfabetismo (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Araucária | 135.459 | 58.650 | 0,74 | 945,14 | 21,18 |
| Colombo | 234.941 | 131.100 | 0,733 | 759,81 | 27,74 |
| Curitiba | 1.893.997 | 814.200 | 0,823 | 1.802,45 | 11,45 |
| São José dos Pinhais | 302.759 | 138.000 | 0,758 | 961,31 | 20,35 |
Fonte: Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico Social – IPARDES 31 ; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 27 e Departamento de Atenção Básica (DAB) 28
Colombo apresentou os piores resultados nos indicadores socioeconômicos, com o maior número de analfabetos (27,74%), resultado contrastante ao encontrado em Curitiba (11,45%). Quanto ao PIB per capita, Colombo foi novamente o município que obteve o menor valor (759,81), seguido pelos municípios de Araucária (945,14) e São José dos Pinhais (961,31).
Quanto à cobertura ESF, Araucária indicou a menor (58.650), seguido por São José dos Pinhais (138.000) e Colombo (131.100). Quanto à população, Araucária apresentava o menor número populacional (135.459), e Curitiba, o maior (1.893.997), comparados aos demais municípios.
A avaliação dos serviços de saúde deve ser um processo contínuo, por isso necessita constante atualização, a fim de manter sua veracidade. Para Silva et al. 32 , a proposta de custeio pela produtividade subverte a lógica da qualidade e se contrapõe à dinâmica de financiamento adotada pela atenção básica.
Uma das limitações para o presente estudo refere-se ao fato de que, no SIA/SUS, não é apresentada a produção do município de Curitiba de forma separada, já que ele apresenta dois CEO, um tipo II e outro tipo III. Isso pode gerar uma superestimação ou subestimação do real desempenho do CEO Rosário, dificultando o fornecimento de informações essenciais para gestores do município e as possíveis comparações com outras regiões.
Outra limitação, compartilhada por outros autores 20,21,29,30 , foi o uso de fontes secundárias, oriundas dos sistemas de informações do SUS, que pode resultar em estimativas enviesadas, consequente de erros de notificação. Porém, essas informações constituem uma importante fonte para o planejamento e a tomada de decisão pelos profissionais e gestores.
A avaliação do desempenho dos CEO da 2ª Regional de Saúde do Paraná demonstrou que a maioria dos estabelecimentos conseguiu obter desempenho ótimo. Entretanto, é importante ressaltar que nem todos os municípios atingiram a meta de produtividade proposta pelo Ministério da Saúde, como o caso de Colombo. Essa mesma realidade foi semelhante à de outros achados da literatura, nos quais foram avaliados os desempenhos dos CEO em outras regiões do Brasil 20,21,30,33,34 .
Figueiredo et al. 35 apontam que estudos têm mostrado avanços, tais como a ampliação da oferta, cobertura e utilização desses serviços, além do alto grau de satisfação dos seus usuários. Entretanto, ainda persiste como desafio o cumprimento de metas de produção, entendido como avaliação de desempenho dos CEO e dos fatores relacionados, enfatizando a necessidade de repensar o processo de avaliação atual, visto que nem todos os municípios conseguem atingir as metas de produtividade.
Conforme observado em diversos estudos 10,36,37 , as desigualdades socioeconômicas e geográficas influenciam as condições de saúde bucal. Portanto, tais fatores deveriam ser considerados quando se avalia o desempenho dos serviços de saúde.
Um fator importante e que chamou a atenção foi que a especialidade de endodontia esteve entre os procedimentos mais realizados em Colombo. Resultado semelhante foi encontrado por Thomaz et al. 20 , que apontam que os CEO tipo II realizaram mais procedimentos de endodontia e cirurgia. Todavia, a mesma especialidade encontrou-se entre os procedimentos menos realizados nos municípios de Araucária, Curitiba e São José dos Pinhais. Quanto aos recursos, Colombo e São José dos Pinhais possuíam o menor número de equipos odontológicos, quando comparados aos demais municípios. Tal situação pode limitar o número de atendimentos prestados à população, interferindo no desempenho desses municípios, corroborando os achados de Emmi et al. 38 , nos quais a falta de materiais de consumo e equipamentos resultavam em transtorno ao atendimento em alguns CEO avaliados.
Quando comparado o desempenho com a cobertura ESF, Goes et al. 21 observaram que municípios com menor cobertura ESF obtiveram melhor cumprimento de atenção secundária em saúde bucal. Porém, o resultado é contraditório ao encontrado no presente estudo, no qual os municípios com maior cobertura ESF obtiveram melhor desempenho.
O IDH é outro fator que pode influenciar o desempenho dos CEO 29,33,34 . Figueiredo e Goes 29 verificaram que a relação do IDH incide de forma proporcional no desempenho desses estabelecimentos. Ou seja, quanto menor o IDH, pior é o resultado alcançado. Esse achado corrobora os achados do presente estudo, no qual o município de Colombo foi o que apresentou menor IDH, não atingindo nenhuma das metas.
Curitiba foi a cidade que apresentou os melhores indicadores socioeconômicos, além do maior contingente populacional. Tal fato pode interferir diretamente no desempenho desses estabelecimentos de saúde 20 .
Comparado aos demais municípios, Colombo foi o que apresentou piores resultados nos indicadores socioeconômicos, registrando o maior número de analfabetos. Para Batistella 39 , o grau de escolaridade é um elemento fundamental a ser considerado, tanto na análise dos determinantes da saúde como na abordagem da população para o desenvolvimento de práticas de promoção, prevenção e recuperação da saúde.
A baixa escolaridade pode atuar negativamente na formulação de conceitos de autocuidado em saúde 39 , o que é um reflexo observado na média de procedimentos mais realizados em Colombo, dentro das especialidades de endodontia e cirurgia oral.
Por conseguinte, é importante investir na avaliação dos serviços de saúde, considerando de forma individualizada a realidade de cada região. Conforme Machado et al. 19 , as pesquisas podem encontrar fragilidades no processo de trabalho dos serviços que comprometem seu objetivo; assim, contribuem para uma atualização de instrumentos avaliativos, como o caso do PMAQ-CEO.
Para Goes et al. 21 , poucos serviços se baseiam em estudos epidemiológicos para sua implantação. Esse fator pode determinar que os CEO não atendam à verdadeira necessidade de saúde de uma população, bem como aponta resultados de onde ocorre o maior cumprimento de metas para atenção básica, especialmente cirurgia oral menor, em detrimento das demais especialidades. Isso demonstra a necessidade de adequação da oferta de especialidades dos CEO, tanto em número quanto em critérios de inclusão.
Os resultados encontrados demonstram a presença de fragilidades no processo de avaliação dos CEO. Dessa forma, a construção de instrumentos de avaliação do desempenho deve ponderar informações sobre as condições sociais e geográficas, assim como o padrão de uso dos serviços de saúde 40 , visto que tais variáveis podem interferir de diferentes maneiras sobre o desempenho desses estabelecimentos. O desempenho dos CEO pode sofrer influência das caraterísticas contextuais dos locais em que estão inseridos. Os municípios que apresentaram melhores indicadores socioeconômicos foram os que obtiveram maior desempenho segundo os índices de CGM. Nesse contexto, observa-se a necessidade de repensar os métodos utilizados para avaliar o desempenho desses estabelecimentos, a fim de superar a lógica da produtividade e, assim, desenvolver outros mecanismos de avaliação que considerem a qualidade do atendimento oferecido à população e a singularidade das questões intrínsecas a cada região, bem como seus indicadores epidemiológicos e socioeconômicos, visto que os fatores citados anteriormente podem influenciar no desempenho desses estabelecimentos de saúde.