INTRODUÇÃO

No Brasil, a saúde bucal se encontra entre os três motivos geradores de demanda por cuidados à saúde ¹ . A importância das doenças bucais e o seu impacto na morbidade global e na associação com doenças sistêmicas, os custos relacionados ao tratamento e a possibilidade de aplicar medidas eficazes de promoção e prevenção têm gerado impacto nas políticas públicas ^2-4 .

A 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, estabeleceu um relatório com uma ideia mais abrangente de saúde, abordando a universalização da saúde como forma de superar o déficit da oferta de saúde à população ^5,6 . Entretanto, a assistência à saúde bucal até os anos de 2000 foi caracterizada por ações de baixa complexidade, na sua maioria curativas e mutiladoras com acesso restrito ^7-10 .

No ano de 2003, o Ministério da Saúde, visando minimizar os problemas de saúde, lançou a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), que apresenta uma série de medidas com o objetivo de garantir as ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal da população ^11,12 .

A PNSB colaborou para a ampliação do acesso aos serviços de saúde bucal ¹³ , por meio da implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), instituídos pela Portaria nº 600, publicada pelo Ministério da Saúde em 2006, e atualizados pela Portaria nº 1.341, de 13 de junho de 2012 ^14,15 .

Os CEO são clínicas especializadas/ambulatórios que ofertam serviços de odontologia gratuitos à população, devendo realizar no mínimo procedimentos de diagnóstico bucal, com ênfase na detecção do câncer bucal, periodontia especializada, cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia e atendimento a pacientes com necessidades especiais ¹⁶ .

De acordo com a estrutura, o recurso de custeio e a implantação, os CEO são classificados em: tipo I, quando apresentam três cadeiras odontológicas; tipo II, quando apresentam entre quatro e seis cadeiras; e tipo III, acima de sete cadeiras. Independentemente do tipo, todos os CEO devem ofertar minimamente as cinco especialidades citadas anteriormente, e todas as cadeiras devem funcionar por 40 horas semanais ^14,17 .

Entre os requisitos mínimos para implantação dos CEO, o município deverá possuir uma rede de atenção básica organizada, além de manter uma produção mínima mensal exigida na Portaria GM/MS nº 1.464, de 24 de junho de 2011 ¹⁸ , conforme disposto na Tabela 1 . No entanto, considerando o papel dos CEO em reduzir as iniquidades de acesso aos serviços odontológicos especializados e, assim, propiciar reduções na morbidade em saúde bucal, esses serviços devem ser avaliados em prol da melhoria contínua do seu desempenho ¹⁹ .

As avaliações dos CEO no Brasil ainda são incipientes, apesar de sua importância como instrumento de gestão e planejamento para os municípios ^20-22 . Por conseguinte, torna-se necessário avaliar o desempenho desses estabelecimentos de saúde, considerando os determinantes sociais, e, assim, estabelecer prioridades de atendimento e organização da demanda dos serviços odontológicos ²³ .

Nessa lógica, o presente estudo teve por objetivo avaliar o desempenho dos CEO da 2ª Regional de Saúde do Paraná e refletir sobre sua relação com os indicadores socioeconômicos dos municípios estudados.

MÉTODO

Foi realizado um estudo avaliativo com desenho ecológico, com base em dados secundários registrados no Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) ²⁴ , disponíveis no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), a partir da série histórica mensal da produção de procedimentos realizados nos CEO da 2ª Regional de Saúde do Paraná em 2014.

A Regional de Saúde do estudo compreende os seguintes municípios: Adrianópolis, Agudos do Sul, Almirante Tamandaré, Araucária, Balsa Nova, Bocaiúva do Sul, Campina Grande do Sul, Campo do Tenente, Campo Largo, Campo Magro, Cerro Azul, Colombo, Contenda, Curitiba, Doutor Ulysses, Fazenda Rio Grande, Itaperuçu, Lapa, Mandirituba, Piên, Pinhais, Piraquara, Quatro Barras, Quitandinha, Rio Branco do Sul, Rio Negro, São José dos Pinhais, Tijucas do Sul e Tunas do Paraná ²⁵ .

Como critério de inclusão, foram admitidos os municípios que implementaram a atenção especializada em saúde bucal até o período de 2014. Nessa lógica, foram incluídos os CEO dos municípios de Araucária, Colombo, Curitiba e São José dos Pinhais. As modalidades dos CEO avaliados eram do tipo II, exceto o CEO Sylvio Gevaerd, localizado em Curitiba, que estava enquadrado na modalidade tipo III.

Curitiba, durante o período do estudo, apresentava dois CEO, um do tipo II e outro do tipo III. No entanto, por apresentar o mesmo código na base de dados do SIA/SUS, não foi possível a visualização separada das metas de cada estabelecimento, por isso optou-se por enquadrá-lo como um CEO único, na modalidade tipo III.

RESULTADOS

Tomando como base o ano de 2014, destaca-se que os municípios de Araucária, Curitiba e São José dos Pinhais alcançaram um desempenho ótimo na avaliação realizada. Entretanto, o CEO do município de Colombo não atingiu as metas em nenhuma das especialidades, obtendo um desempenho ruim, de acordo com o indicador de CGM ( Tabela 2 ).

Ainda de acordo com a Tabela 2 , o CEO de Araucária apresentou o melhor índice de CGM na especialidade de periodontia, com resultado de 1.223,15%, seguido por Curitiba, que alcançou um resultado de 1.181,20% nos procedimentos da especialidade. No entanto, em contraste com o valor encontrado em Araucária e Curitiba, Colombo obteve o pior índice de CGM na especialidade de periodontia, com resultado de 20,65%.

A especialidade mais executada no município de Colombo foi a endodontia, aproximando-o da meta do indicador CGM (95,69%). Contudo, o resultado é contraditório ao encontrado em Araucária, Curitiba e São José dos Pinhais, onde a mesma especialidade esteve entre as menos executadas.

Quanto aos dados estruturais dos CEO ( Tabela 3 ), os resultados apontam que Colombo e São José dos Pinhais foram os municípios que apresentavam o menor número de equipos odontológicos (4), quando comparados aos demais municípios.

Em relação aos indicadores socioeconômicos ( Tabela 4 ) ^27,28,31 , Curitiba apresentava maior taxa populacional, cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), índice de desenvolvimento humano (IDH), produto interno bruto (PIB) per capita, além de menor número de analfabetismo.

Colombo apresentou os piores resultados nos indicadores socioeconômicos, com o maior número de analfabetos (27,74%), resultado contrastante ao encontrado em Curitiba (11,45%). Quanto ao PIB per capita, Colombo foi novamente o município que obteve o menor valor (759,81), seguido pelos municípios de Araucária (945,14) e São José dos Pinhais (961,31).

Quanto à cobertura ESF, Araucária indicou a menor (58.650), seguido por São José dos Pinhais (138.000) e Colombo (131.100). Quanto à população, Araucária apresentava o menor número populacional (135.459), e Curitiba, o maior (1.893.997), comparados aos demais municípios.

DISCUSSÃO

A avaliação dos serviços de saúde deve ser um processo contínuo, por isso necessita constante atualização, a fim de manter sua veracidade. Para Silva et al. ³² , a proposta de custeio pela produtividade subverte a lógica da qualidade e se contrapõe à dinâmica de financiamento adotada pela atenção básica.

Uma das limitações para o presente estudo refere-se ao fato de que, no SIA/SUS, não é apresentada a produção do município de Curitiba de forma separada, já que ele apresenta dois CEO, um tipo II e outro tipo III. Isso pode gerar uma superestimação ou subestimação do real desempenho do CEO Rosário, dificultando o fornecimento de informações essenciais para gestores do município e as possíveis comparações com outras regiões.

Outra limitação, compartilhada por outros autores ^20,21,29,30 , foi o uso de fontes secundárias, oriundas dos sistemas de informações do SUS, que pode resultar em estimativas enviesadas, consequente de erros de notificação. Porém, essas informações constituem uma importante fonte para o planejamento e a tomada de decisão pelos profissionais e gestores.

A avaliação do desempenho dos CEO da 2ª Regional de Saúde do Paraná demonstrou que a maioria dos estabelecimentos conseguiu obter desempenho ótimo. Entretanto, é importante ressaltar que nem todos os municípios atingiram a meta de produtividade proposta pelo Ministério da Saúde, como o caso de Colombo. Essa mesma realidade foi semelhante à de outros achados da literatura, nos quais foram avaliados os desempenhos dos CEO em outras regiões do Brasil ^{20,21,30,33,34} .

Figueiredo et al. ³⁵ apontam que estudos têm mostrado avanços, tais como a ampliação da oferta, cobertura e utilização desses serviços, além do alto grau de satisfação dos seus usuários. Entretanto, ainda persiste como desafio o cumprimento de metas de produção, entendido como avaliação de desempenho dos CEO e dos fatores relacionados, enfatizando a necessidade de repensar o processo de avaliação atual, visto que nem todos os municípios conseguem atingir as metas de produtividade.

Conforme observado em diversos estudos ^10,36,37 , as desigualdades socioeconômicas e geográficas influenciam as condições de saúde bucal. Portanto, tais fatores deveriam ser considerados quando se avalia o desempenho dos serviços de saúde.

Um fator importante e que chamou a atenção foi que a especialidade de endodontia esteve entre os procedimentos mais realizados em Colombo. Resultado semelhante foi encontrado por Thomaz et al. ²⁰ , que apontam que os CEO tipo II realizaram mais procedimentos de endodontia e cirurgia. Todavia, a mesma especialidade encontrou-se entre os procedimentos menos realizados nos municípios de Araucária, Curitiba e São José dos Pinhais. Quanto aos recursos, Colombo e São José dos Pinhais possuíam o menor número de equipos odontológicos, quando comparados aos demais municípios. Tal situação pode limitar o número de atendimentos prestados à população, interferindo no desempenho desses municípios, corroborando os achados de Emmi et al. ³⁸ , nos quais a falta de materiais de consumo e equipamentos resultavam em transtorno ao atendimento em alguns CEO avaliados.

Quando comparado o desempenho com a cobertura ESF, Goes et al. ²¹ observaram que municípios com menor cobertura ESF obtiveram melhor cumprimento de atenção secundária em saúde bucal. Porém, o resultado é contraditório ao encontrado no presente estudo, no qual os municípios com maior cobertura ESF obtiveram melhor desempenho.

O IDH é outro fator que pode influenciar o desempenho dos CEO ^29,33,34 . Figueiredo e Goes ²⁹ verificaram que a relação do IDH incide de forma proporcional no desempenho desses estabelecimentos. Ou seja, quanto menor o IDH, pior é o resultado alcançado. Esse achado corrobora os achados do presente estudo, no qual o município de Colombo foi o que apresentou menor IDH, não atingindo nenhuma das metas.

Curitiba foi a cidade que apresentou os melhores indicadores socioeconômicos, além do maior contingente populacional. Tal fato pode interferir diretamente no desempenho desses estabelecimentos de saúde ²⁰ .

Comparado aos demais municípios, Colombo foi o que apresentou piores resultados nos indicadores socioeconômicos, registrando o maior número de analfabetos. Para Batistella ³⁹ , o grau de escolaridade é um elemento fundamental a ser considerado, tanto na análise dos determinantes da saúde como na abordagem da população para o desenvolvimento de práticas de promoção, prevenção e recuperação da saúde.

A baixa escolaridade pode atuar negativamente na formulação de conceitos de autocuidado em saúde ³⁹ , o que é um reflexo observado na média de procedimentos mais realizados em Colombo, dentro das especialidades de endodontia e cirurgia oral.

Por conseguinte, é importante investir na avaliação dos serviços de saúde, considerando de forma individualizada a realidade de cada região. Conforme Machado et al. ¹⁹ , as pesquisas podem encontrar fragilidades no processo de trabalho dos serviços que comprometem seu objetivo; assim, contribuem para uma atualização de instrumentos avaliativos, como o caso do PMAQ-CEO.

Para Goes et al. ²¹ , poucos serviços se baseiam em estudos epidemiológicos para sua implantação. Esse fator pode determinar que os CEO não atendam à verdadeira necessidade de saúde de uma população, bem como aponta resultados de onde ocorre o maior cumprimento de metas para atenção básica, especialmente cirurgia oral menor, em detrimento das demais especialidades. Isso demonstra a necessidade de adequação da oferta de especialidades dos CEO, tanto em número quanto em critérios de inclusão.

Os resultados encontrados demonstram a presença de fragilidades no processo de avaliação dos CEO. Dessa forma, a construção de instrumentos de avaliação do desempenho deve ponderar informações sobre as condições sociais e geográficas, assim como o padrão de uso dos serviços de saúde ⁴⁰ , visto que tais variáveis podem interferir de diferentes maneiras sobre o desempenho desses estabelecimentos. O desempenho dos CEO pode sofrer influência das caraterísticas contextuais dos locais em que estão inseridos. Os municípios que apresentaram melhores indicadores socioeconômicos foram os que obtiveram maior desempenho segundo os índices de CGM. Nesse contexto, observa-se a necessidade de repensar os métodos utilizados para avaliar o desempenho desses estabelecimentos, a fim de superar a lógica da produtividade e, assim, desenvolver outros mecanismos de avaliação que considerem a qualidade do atendimento oferecido à população e a singularidade das questões intrínsecas a cada região, bem como seus indicadores epidemiológicos e socioeconômicos, visto que os fatores citados anteriormente podem influenciar no desempenho desses estabelecimentos de saúde.