Desenvolvimento da língua em natimortos autopsiados em diferentes idades gestacionais,

Desenvolvimento da língua em natimortos autopsiados em diferentes idades gestacionais,

Autores:

Laura S. Aguiar,
Guilherme R. Juliano,
Luciano A.M. Silveira,
Mariana S. Oliveira,
Bianca G.S. Torquato,
Gabriela R. Juliano,
Márcia F. Araújo,
Sanivia Aparecida L. Pereira,
Vicente de Paula A. Teixeira,
Mara Lúcia F. Ferraz

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.94 no.6 Porto Alegre nov./dez. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.08.009

Introdução

A autópsia pediátrica é um importante estudo das diferenças estruturais e funcionais dos órgãos, de acordo com o tempo de desenvolvimento fetal. Na autópsia, a estimativa da idade gestacional (IG) é importante para reconhecer se o desenvolvimento fetal ocorre normalmente, para determinar o momento do óbito com relação ao nascimento, para determinar o diagnóstico das doenças específicas desse estágio de desenvolvimento e para detectar as crianças classificadas como em risco no período neonatal.1

Durante o exame, a avaliação da língua fornece diversas informações, age como um órgão especial de recepção, mastigação, deglutição, fala e paladar. Evidências de estudos de mamíferos sugerem que ela é composta de células musculares com diferentes combinações na origem e inserção e diferentes propriedades histoquímicas em comparação com outros músculos esqueléticos.2,3

O desenvolvimento da língua é descrito como um processo relativamente rápido, que começa entre a 4ª e a 5ª semana de vida intrauterina. Esse processo tem um efeito impressionante na cavidade oral,4 então é de extrema importância para o desenvolvimento do sistema estomatognático que a língua se desenvolva corretamente.5 Parece haver uma sincronia na formação do complexo orofacial, pois a partir da 14ª semana o desenvolvimento dos músculos da região orofaríngea está em estágio suficientemente avançado para mover a língua, coincide com picos no crescimento da circunferência da cabeça que ocorrem entre a 15ª e a 17ª semana.6,7

O colágeno se expressa na língua nos estágios iniciais de desenvolvimento e é detectável no mesênquima derivado de células da crista neural craniana (CNCC), adjacente ao epitélio da língua8 e em tendões dos músculos extrínsecos, que conectam a língua à mandíbula.9 O tecido conjuntivo da língua e a vasculatura derivam das CNCC, ao passo que a maioria dos músculos da língua são originados de mioblastos que migraram de somitos occipitais.10

As células endoteliais desempenham um importante papel no controle da coagulação, trombose, tônus vascular, permeabilidade, inflamação, reparo de tecidos e angiogênese.11 Elas constituem uma população heterogênea de células no corpo humano. As funções e consequentemente as características moleculares de células endoteliais variam ao longo da árvore vascular e no mesmo órgão entre diferentes vasos, como, por exemplo, variações fenotípicas podem ocorrer na expressão da molécula CD31 nessas células.12-14

Exames de ultrassom indicaram uma correlação altamente significativa entre a circunferência da língua do feto e a idade gestacional (14 a 26 semanas).15 Os dados poderão ser úteis no diagnóstico pré-natal de suspeita de síndromes congênitas que incluem, entre suas manifestações, disfunções de crescimento da língua e avaliação da estimativa da IG.12

O material da autópsia é muito rico para a pesquisa, pois, por meio de análises macro e microscópicas, é possível viabilizar estudos de pesquisa com diagnósticos clínicos e detecção de anomalias estruturais. A autópsia é considerada um importante método de diagnóstico para o médico, pois permite documentar e comparar casos clínicos e patológicos.1 Em autópsias pediátricas, o comprimento hálux-calcâneo (CHC) é um parâmetro confiável usado para estabelecer a IG em fetos e natimortos. A IG obtida pelo CHC é medida pelo comprimento do pé, do calcanhar à ponta do hálux.16

O objetivo deste estudo foi analisar, por meio do método morfométrico, o perímetro e o comprimento da língua, as fibras de colágeno, o perímetro dos vasos sanguíneos, em diferentes IGs e com relação ao peso fetal. Isso pode contribuir para um novo método para estimar a IG por meio do desenvolvimento da língua.

Material e métodos

Este foi um estudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, número de protocolo 1.158.

Dos 152 relatórios de autópsia pediátrica analisados, selecionamos 55 natimortos autopsiados pela Disciplina de Patologia Geral no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC/UFTM), Uberaba, Estado de Minas Gerais, de 1994 a 2015. O exame anatomopatológico foi feito por dois patologistas e as informações obtidas dos relatórios de autópsia foram IG, determinada com o método do comprimento hálux-calcâneo (CHC) e peso fetal.

Os critérios de inclusão foram os casos em que o natimorto tinha IG entre 23 e 40 semanas, dados disponíveis de sexo e peso fetal e aqueles em que a língua estava em bom estado de conservação. Foram excluídos deste estudo natimortos com malformações e relatórios sem dados como IG, peso fetal e sexo. Além disso, foram excluídos casos de restrição do crescimento intrauterino ou outra alteração.

Medição do comprimento e perímetro da língua

As 55 línguas analisadas foram dispostas na bancada do laboratório de macroscopia e identificadas individualmente com os respectivos números de autópsia, juntamente com uma régua para posterior calibragem no software ImageJ® (Instituto Nacional de Saúde, EUA). Todas as fotografias foram tiradas da mesma distância (30 cm) com a câmera Canon Rebel® (Canon, Tóquio, Japão). As análises morfométricas foram feitas com a medição do comprimento da prega glossoepiglótica ao ápice da língua. Para obter o perímetro da língua, o contorno foi medido em toda a extensão macroscópica.

Coleta de amostras e processamento histopatológico

Usamos 55 fragmentos de línguas de natimortos autopsiados recuperados no arquivo de material biológico da Disciplina de Patologia Geral - UFTM. O fragmentos foram removidos por meio de uma secção longitudinal na região que acompanha o sulco lingual médio, com uma espessura de aproximadamente 0,5 cm. Então, cortes seriais de 4 µm de espessura foram feitos. As lâminas foram coloridas com Picrosirius (PS) (solução aquosa saturada de ácido pícrico com adição de 0,1 g% de Sirius red F3B) (Bayer, Leverkusen, Alemanha) com contracoloração por hematoxilina e uma lâmina foi usada para imuno-histoquímica.

Análise morfométrica de fibras de colágeno

A lâmina colorida com PS foi analisada para quantificação de fibras de colágeno. O número de campos para avaliação e quantificação de fibras de colágeno na secção longitudinal da língua, em diferentes IGs, foi definido em quatro quadrantes e foram analisados dez campos por quadrante da secção histológica. A área de fibras de colágeno examinada com microscópio de luz polarizada apresentou uma aparência birrefringente, variou de laranja a vermelho (fig. 1). As fibras de colágeno foram marcadas pelo observador para obter o percentual de colágeno por campo analisado. Assim, a imagem do campo foi digitalizada com uma câmera acoplada a um microscópio com um analisador de imagem Leica Qwin Plus® (Leica Microsystems Inc, IL, EUA). A morfometria foi feita com o sistema de análise de imagens do software Leica Qwin Plus® (Leica Microsystems Inc, IL, EUA), com lentes objetivas de 10x (ampliação final de 320x).

Figura 1 Micrografias de fragmentos de línguas de natimortos examinados com microscópio de luz polarizada que mostram as fibras de colágeno birrefringentes (setas) (Picrosirius - 10x - ampliação final de 320x) em diferentes idades gestacionais (IG). A) IG: 23 semanas; B) IG: 28 semanas; C) IG: 34 semanas; D) IG: 37 semanas; E) IG: 39 semanas e F) IG: 40 semanas. 

Análise imuno-histoquímica

A análise imuno-histoquímica foi feita para identificar positividade do anti-CD31. O número de campos para avaliação e quantificação do marcador CD31 na secção longitudinal da língua, em diferentes IGs, foi definido em quatro quadrantes e foram analisados dez campos por quadrante da secção histológica. As medições foram feitas com uma câmera de vídeo acoplada a um microscópio óptico e a um computador com o sistema de análise de imagens do software Axiovision SE64 Rel. 4.9.1®, e as medições do perímetro dos vasos sanguíneos foram feitas com o software ImageJ® (Institutos Nacionais de Saúde, EUA), com lentes objetivas de 100x (ampliação final de 3.250x) (fig. 2).

Figura 2 Micrografias de fragmentos de línguas de natimortos examinadas com microscópio óptico que mostram o aumento em vasos sanguíneos imunomarcados com o anti-CD31 (setas) (lentes objetivas de 100x - ampliação final de 3250x) em diferentes idades gestacionais (IG). A) IG: 23 semanas; B) IG: 28 semanas; C) IG: 34 semanas; D) IG: 37 semanas; E) IG: 39 semanas e F) IG: 40 semanas. 

Análise estatística

Foi elaborada uma planilha do programa Microsoft Excel®. As informações foram analisadas com a versão 5.0 do programa eletrônico GraphPad Prism® (GraphPad Software, Inc, CA, EUA). O teste estatístico de Shapiro-Wilk foi aplicado para verificar o tipo de distribuição das variáveis. No que diz respeito à correlação, o coeficiente de correlação de Spearman (rS) foi usado para distribuição anormal. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando p foi menor do que 5% (p < 0,05).

Resultados

Dos 152 relatórios de autópsias pediátricas analisados, 55 foram selecionados para avaliação, com uma IG média de 33 semanas, variou de 23 a 40 semanas. Com relação ao sexo, 34 (60,71%) eram do sexo masculino e 22 (39,28%) do feminino. Os dados analisados foram apresentados na tabela 1.

Tabela 1 Dados constitucionais e morfométricos dos 55 natimortos autopsiados pela Disciplina de Patologia Geral no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC/UFTM), Uberaba, Estado de Minas Gerais, de 1994 a 2015 

Casos Comprimento da língua
(cm)
Perímetro da língua
(cm)
Colágeno
(%)
X ± DP
Perímetro dos vasos (µm)
X ± DP
Idade gestacional
(semanas)
Peso Fetal
(kg)
N4210 3,314 8,227 2,084 ± 0,305 16,86 ± 1,343 23 0,54
N4156 3,287 9,065 13,231 ± 1,036 23,37 ± 2,147 23 0,7
N4301 3,295 8,161 2,881 ± 0,526 70,09 ± 7,397 23 0,545
N4051 3,901 10,182 2,572 ± 0,564 121,3 ± 15,25 24 1,3
N4162 3,542 8,861 4,987 ± 0,658 80,48 ± 10,23 24 0,64
N4238 3,891 10,172 20,588 ± 1,511 19,20 ± 1,555 24 1,08
N4279 3,622 9,572 2,319 ± 0,563 70,74 ± 6,36 24 0,620
N4149 4,135 11,021 1,493 ± 0,315 71,18 ± 15,62 25 0,57
N4313 4,378 11,46 2,527 ± 0,372 80,27 ± 9,780 26 1,04
N4265 2,951 7,354 7,383 ± 0,634 86,48 ± 12,30 26 0,985
N4269 3,994 10,333 11,299 ± 0,812 84,02 ± 12,44 26 0,8
N4090 3,344 9,422 2,833 ± 0,266 24,64 ± 2,078 27 0,85
N4199 3,237 8,339 3,737 ± 0,569 66,40 ± 4,911 27 0,9
N4159 4, 327 11,856 6,139 ± 0,791 15,62 ± 1,075 27 2,25
N3935 4,423 11,43 8,013 ± 1,430 18,38 ± 2,382 28 1,09
N4086 3,746 10,379 12,202 ± 0,747 25,90 ± 7,057 28 1,25
N4134 3,755 9,872 1,745 ± 0,218 89,27 ± 8,840 28 1,02
N4108 3,751 10,033 2,419 ± 0,638 54,88 ± 4,987 28 1,2
N4174 3,482 9,813 1,327 ± 0,199 70,18 ± 7,454 28 1,08
N4275 3,324 8,864 4,142 ± 0,401 105,1 ± 7,451 28 1
N4239 4,423 11,213 1,837 ± 0,305 21,89 ± 1,765 29 1,24
N3976 4,902 11,618 6,757 ± 1,049 20,22 ± 1,582 29 2,77
N4125 4,493 11,031 9,542 ± 0,941 96,22 ± 8,743 30 1,7
N4295 3,785 9,065 0,7795 ± 0,294 117,5 ± 10,20 30 0,780
N4325 4,134 11,322 4,25 ± 0,4896 73,24 ± 5,928 31 1,65
N4284 4,209 11,585 1,699 ± 0,1744 56,87 ± 4,441 31 1,85
N4145 4,026 11,131 0,993 ± 0,1784 124,0 ± 11,56 31 1,42
N3901 4,071 11,122 0,888 ± 0,139 28,68 ± 2,396 33 1,9
N4011 3,357 8,832 10,116 ± 0,551 47,02 ± 3,687 33 1,63
N4115 4,293 11,784 9,551 ± 1,126 75,32 ± 4,602 33 1,92
N4136 4,122 10,528 22,634 ± 1,795 22,12 ± 2,462 33 1,02
N4276 4,491 11,467 2,556 ± 0,448 65,22 ± 7,612 33 1,46
N4230 3,748 10,117 3,551 ± 0,322 59,95 ± 6,142 34 3,5
N3913 4,247 11,092 1,444 ± 0,233 30,04 ± 3,152 34 1,96
N3986 4,449 10,919 9,536 ± 1,255 50,56 ± 5,330 35 1,4
N4113 3,189 9,173 7,149 ± 1,022 75,35 ± 7,662 35 1,3
N4119 4,445 11,221 10,357 ± 1,056 22,57 ± 2,067 35 2,34
N4257 3,682 10,251 3,048 ± 0,472 51,36 ± 4,841 35 2,2
N4260 40,2 10,34 1,8 ± 0,305 47,83 ± 4,937 35 2,15
N4083A 4,848 11,893 2,255 ± 0,154 22,41 ± 1,893 35 2,25
N4232 4,138 11,905 16,117 ± 1,874 18,75 ± 1,413 36 2,66
N4147 4,07 10,951 2,863 ± 0,475 76,22 ± 6,190 36 3,88
N4111 3,914 11,641 20,782 ± 1,296 105,5 ± 8,113 37 4,23
N4150 3,986 10,208 11,147 ± 1,029 22,62 ± 3,218 37 2,16
N4297 4,313 11,555 5,233 ± 0,524 109,1 ± 9,913 37 1,4
N3989 4,879 13,47 12,774 ± 1,047 110,4 ± 9,032 38 3,55
N4019 5,865 14,985 10,028 ± 0,908 76,11 ± 10,24 38 3,44
N4204 4,851 11,971 6,958 ± 0,589 74,43 ± 8,284 39 2,8
N3894 3,623 11,214 3,701 ± 0,452 112,5 ± 9,923 40 3,56
N4100 3,353 8,512 1,889 ± 0,240 26,86 ± 2,116 40 0,9
N4107 3,592 11,174 12,609 ± 1,94 124,1 ± 9,532 40 0,9
N4126 5,13 13,431 17,911 ± 3,24 33,13 ± 2,671 40 1,7
N4140 4,5 11,866 8 ± 0,917 24,90 ± 2,074 40 1,35
N4158 4,535 12,504 10,003 ± 0,755 18,18 ± 1,370 40 2,93
N4176 3,395 9,463 4,078 ± 0,327 64,04 ± 6,370 40 1,28

O perímetro da língua apresentou uma correlação positiva e significativa com a IG (rS = 0,528; p < 0,001) (fig. 3). A correlação entre IG e comprimento da língua também foi positiva e significativa (rS = 0,527; p < 0,001) (fig. 3). Na correlação da IG com fibras de colágeno, encontramos um aumento positivo e significativo (rS = 0,071; p = 0,001) (fig. 3). Considerando a relação entre fibras de colágeno e peso fetal, houve uma correlação positiva e significativa (rS = 0,143; p < 0,001) (fig. 3). A correlação entre a IG e o perímetro dos vasos sanguíneos foi positiva e significativa (rS = 0,093; p < 0,001) (fig. 3).

Figura 3 Gráficos que mostram a associação da IG com o perímetro da língua (A), comprimento da língua (B), fibras de colágeno (C) e perímetro do vaso (E). O peso fetal já foi associado a fibras de colágeno (D) e ao perímetro dos vasos (F). 

Foi observada uma correlação entre o perímetro dos vasos sanguíneos e o peso fetal, houve um aumento no perímetro dos vasos, em tendência significativa (rS = 0,028; p = 0,076) (fig. 3).

Discussão

Este estudo corrobora a literatura, na qual um aumento positivo e significativo no perímetro e no comprimento da língua foi relatado em diferentes IGs.4,17 O desenvolvimento fetal é extremamente importante para a avaliação do recém-nascido. Assim, a IG é um parâmetro indispensável para avaliação e sobrevida após o nascimento.18 O comprimento do pé é um importante elemento para a avaliação estrutural do feto em diferentes IGs, porque ele é uma medição corporal e está intimamente relacionado a IG, peso e comprimento.19

Houve uma correlação positiva e significativa de fibras de colágeno na língua de natimortos com IG (23 a 40 semanas) e peso. Esse achado sugere que as CNCC iniciam e potencializam diretamente o desenvolvimento da língua e geram fibroblastos que promovem o desenvolvimento do tecido conjuntivo.9,20

Além disso, o perímetro de vasos sanguíneos teve correlação positiva com diferentes IGs. Optamos por usar o perímetro da morfometria do vaso com o marcador CD31, o que ainda não foi descrito na literatura. Como observado em um estudo sobre natimortos com idade gestacional de 20 a 40 semanas, o anti-CD31 é um marcador de vasos com relação ao desenvolvimento da idade gestacional.14,21

Este estudo corrobora a literatura, na qual 23 línguas de natimortos autopsiados foram analisadas, demonstra que após a sétima semana os vasos cujas paredes começam a se desenvolver aumentam progressivamente durante o desenvolvimento. Na região posterior da língua, os vasos sanguíneos são pequenos e formam uma rede capilar muito densa. A vascularização anterior da língua é maior, os vasos têm diâmetros menores, proporcionam condições para o rápido fornecimento de energia e nutrientes aos miócitos. Essa rede capilar da língua foi estudada na literatura como um importante elemento contra doenças.22-24

O aumento do perímetro de vasos sanguíneos correlacionado ao peso fetal foi positivo e em tendência significativa. Houve uma tendência natural ao crescimento fetal durante as diferentes IGs, porém fatores como desnutrição materna poderão causar mudanças no peso fetal, pois essa variável é diferente em cada IG e depende de fatores externos como nutrição da mãe. Complicações intrauterinas que resultam em recém-nascidos com baixo peso ao nascer (< 2.500 g) são reconhecidas como fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de doenças vasculares na vida adulta.25 O peso fetal e a IG devem ser levados em consideração devido à influência de outras características (fatores genéticos e socioeconômicos). O aumento no peso fetal poderá estar relacionado a uma complicação fetal grave, o que gera uma resposta sistêmica do feto caracterizada por edema, inflamação e alteração de mediadores químicos.26

A avaliação precisa do crescimento no período neonatal é importante para observar se o feto foi submetido a condições intrauterinas anormais que resultaram em aceleração tardia do crescimento.27 Contudo, a detecção pelo ultrassom pré-natal e o peso fetal estimado estão longe de ser lineares, porque esses parâmetros são estimados com cálculos complexos que poderão fornecer resultados variados para o mesmo feto. Para complicar ainda mais a questão, os resultados obtidos podem, então, ser traçados em vários gráficos de referência pré-natal diferentes gerados de coortes locais, nacionais ou internacionais, alguns dos quais são personalizados com relação a fatores maternos, como paridade, estatura, peso e etnia. Essas variações geram grandes diferenças na detecção pré-natal de anomalias.28,29

Assim, com o avanço da IG, há um aumento no perímetro e no comprimento da língua, um aumento no percentual de fibras de colágeno e um aumento no perímetro vascular, demonstra que a formação da língua está diretamente relacionada ao crescimento e desenvolvimento do feto. Assim, a embriogênese da língua seria um parâmetro válido para estimar a IG na autópsia pediátrica, em conjunto com métodos tradicionais.

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