Desenvolvimento de uma escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica

Autores:

Raiany Thaimeny Nery,

Adriano Max Moreira Reis

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.17 no.2 São Paulo 2019 Epub 01-Abr-2019

http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2019ao4435

INTRODUÇÃO

Medicamentos com atividade anticolinérgica constam na farmacoterapia de grande parte dos idosos, de pacientes psiquiátricos e com Parkinson, além de serem empregados para tratamento de várias condições crônicas e agudas de saúde.⁽¹^-³⁾Esses medicamentos possuem atividade anticolinérgica intrínseca, diretamente relacionada à sua natureza química, ou apresentam atividade anticolinérgica não relacionada à indicação terapêutica principal.⁽²^,³⁾Os medicamentos com atividade anticolinérgica podem resultar em efeitos adversos centrais (tonturas, nervosismo, delirium e alucinações) e periféricos (xerostomia, constipação, visão turva e retenção urinária).⁽⁴⁾

A carga anticolinérgica refere-se ao efeito cumulativo de um ou mais medicamentos com atividade anticolinérgica.⁽²⁾Evidências sugerem que alta carga anticolinérgica está associada a maiores riscos de morbidade e mortalidade, tempo de permanência hospitalar, institucionalização, declínio funcional e cognitivo.⁽²⁾Assim, a prescrição desses medicamentos em idosos deve ser realizada de forma criteriosa, devido à maior vulnerabilidade aos efeitos anticolinérgicos, em função do uso de múltiplos medicamentos, da maior permeabilidade da membrana hematoencefálica e de alterações farmacocinéticas relativas ao envelhecimento.⁽³⁾

Para propiciar a mensuração da carga anticolinérgica dos medicamentos e, consequentemente, o potencial para produzir efeitos adversos, foram desenvolvidas escalas para uso na prática clínica.⁽¹⁾Carnahan et al.,⁽⁵⁾foram uns dos primeiros autores a proporem uma escala para classificar os medicamentos com base no potencial anticolinérgico. As escalas foram desenvolvidas empregando informações obtidas por consenso de especialistas, dados de atividade anticolinérgica ou combinação das duas informações. A mensuração objetiva da carga anticolinérgica pode ser realizada por determinação da atividade anticolinérgica do medicamento no soro (SAA - serum anticholinergic activity ), ou por meio de testes de afinidade do medicamento com o receptor muscarínico.⁽¹⁾

As estratégias para reduzir a carga anticolinérgica podem trazer benefícios significativos para a saúde.⁽⁶⁾As escalas de risco anticolinérgico compreendem uma ferramenta prática para os profissionais da saúde, com o intuito de prevenir os efeitos adversos anticolinérgicos na população idosa, e são importantes na implantação de estratégias para otimização da segurança da farmacoterapia.⁽¹^,⁵⁾

As pesquisas farmacoepidemiológicas são necessárias para melhor compreensão dos benefícios e dos riscos do tratamento medicamentoso, principalmente em populações idosas. Já o desenvolvimento de ferramentas implícitas pode orientar no processo de prescrição e simplificação do regime terapêutico.⁽⁷⁾A mensuração da exposição aos anticolinérgicos é empregada na prática clínica e em pesquisas em saúde. As investigações propiciam conhecimentos sobre o impacto da sobrecarga anticolinérgica nos resultados em saúde e demandam metodologias adequadas e medidas exatas da exposição.⁽⁸⁾As escalas de atividade anticolinérgica disponíveis foram desenvolvidas e validadas nos Estados Unidos, na Europa e na Austrália.⁽¹^,³^,⁸⁾Entretanto, as escalas não abrangem todos os medicamentos com atividade anticolinérgica e não refletem os medicamentos disponíveis em diferentes países.⁽¹⁾

OBJETIVO

Desenvolver uma escala anticolinérgica abrangendo os medicamentos utilizados no Brasil, visando à aplicação no cuidado em saúde e em pesquisas farmacoepidemiológicas.

MÉTODOS

Identificação de escalas de mensuração de atividade anticolinérgica

Realizou-se uma revisão de literatura com pesquisa no PubMed/MEDLINE^®abrangendo o período de janeiro de 2006 a julho de 2017 usando os termos do Medical Subject Headings (MeSH) “ cholinergic antagonists ”, “ anticholinergic ”, “ anticholinergic agents ” e os descritores “ nicotinic antagonists ”, “ muscarinic antagonists ”, “ atropinic ”, “ scale ”, “ load ”, “ burden ”, “ risk ”, “ exposure ” e “ medication ”. A estratégia de busca foi elaborada utilizando os operadores boleanos AND e OR . A pesquisa foi limitada a artigos em inglês e teve como objetivo identificar escalas de mensuração da atividade anticolinérgica.

Os artigos foram selecionados pelo título e pelo resumo por dois pesquisadores. Os estudos elegíveis foram sujeitos a uma análise completa do texto. Os critérios de inclusão foram estudos que apresentavam um instrumento de mensuração da carga anticolinérgica dos medicamentos.

Um total de 11 escalas anticolinérgicas com graduação de atividade foi identificado e selecionado para a extração de dados e elaboração da escala: Anticholinergic Drug Scale (ADS),⁽⁵⁾ Anticholinergic Burden Classification (ABC),⁽⁹⁾ Clinician-Rated Anticholinergic Score (CrAS),⁽¹⁰⁾ Anticholinergic Risk Scale (ARS),⁽¹¹⁾ Serum Anticholinergic Activity (SAA),⁽¹²⁾ Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB),⁽¹³⁾ Anticholinergic Activity Scale (AAS),⁽¹⁴⁾ Anticholinergic Load Scale (ACL),⁽¹⁵⁾ Anticholinergic Effect on Cognition (AEC),⁽¹⁶⁾ Muscarinic Acetylcholine Receptor ANTagonist Exposure (MARANTE)⁽⁴⁾e Anticholinergic Impregnation Scale (AIS).⁽³⁾

Foram publicadas, até julho de 2017, três revisões sistemáticas, cujo objetivo era a identificação de escalas de mensuração de atividade anticolinérgica, sendo que apenas uma descreveu as escalas e as associações entre a carga anticolinérgica calculada e os resultados clínicos.⁽¹⁷⁾As outras duas revisões elaboraram tabelas compreendendo os fármacos com atividade anticolinérgica relacionados nas escalas.⁽¹^,⁸⁾Algumas investigações usam a denominação Duran Scale , ou Duran List , para referir à tabela com cem fármacos classificados em alta e baixa atividade, proveniente das escalas ADS,⁽⁵⁾ABC,⁽⁹⁾SAA,⁽¹²⁾ARS,⁽¹¹⁾CrAS,⁽¹⁰⁾AAS⁽¹⁴⁾e ACL,⁽¹⁵⁾elaborada pelos autores da revisão sistemática, com base nas escalas, e complementada com pesquisa no Martindale: the complete drug reference, ⁽¹⁸⁾para elucidar discrepâncias entre os escores das escalas.⁽¹^,¹⁷^,¹⁹⁾Uma tabela com 195 fármacos foi elaborada com base em revisão sistemática abrangendo também as escalas ADS,⁽⁵⁾ABC,⁽⁹⁾SAA,⁽¹²⁾ARS,⁽¹¹⁾CrAS,⁽¹⁰⁾AAS⁽¹⁴⁾e ACL,⁽¹⁵⁾porém com estratificação em alta, média e baixa atividade anticolinérgica. Essa tabela destaca as discrepâncias nos escores encontrados nas diferentes escalas.⁽⁸⁾

Uma tabela de fármacos com efeitos anticolinérgicos definitivos, prováveis e possíveis foi publicada no período pesquisado, entretanto não apresenta graduação da atividade.⁽²⁰⁾ The Summated Anticholinergic Medications Scale (SAMS) inclui apenas fármacos anticolinérgicos com alta atividade anticolinérgica descritos no 2012 American Geriatrics Society Beers Criteria ⁽²¹⁾e em estudos prévios , com o diferencial de apresentar a dose mínima diária efetiva para calcular a carga anticolinérgica.⁽²²⁾O Drug Burden index é um índice composto, que mensura a carga anticolinérgica e sedativa considerando a dose diária utilizada, mas não apresenta relação específica de fármacos anticolinérgicos e com graduação da atividade.⁽²³⁾

Desenvolvimento da escala de mensuração da atividade anticolinérgica

A escala de mensuração da atividade anticolinérgica foi desenvolvida empregando as seguintes etapas:

Elaboração de uma lista preliminar contendo os fármacos anticolinérgicos relacionados segundo o nível 4 do sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Esses grupos químicos foram descritos por Puustinen et al.,⁽²⁴⁾e Brown et al.,⁽²⁵⁾por apresentarem fármacos anticolinérgicos que são de uso frequente na prática clínica. Incluíram-se também grupos terapêuticos que abrangem fármacos com conhecida atividade anticolinérgica.⁽²^,²⁴⁾Os códigos dos grupos químicos dos fármacos incluídos nesta etapa estão apresentados na tabela 1 .

Tabela 1 Códigos do nível 4 do sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) dos fármacos incluídos na primeira etapa de elaboração da escala brasileira de atividade anticolinérgica

Código ATC para fármacos anticolinérgicos
A03AA − anticolinérgicos sintéticos, ésteres com grupo amino terciário
A03AB − anticolinérgicos sintéticos, compostos quaternários de amônio
A03BA − alcaloides da beladona, aminas terciárias
A03BB − alcaloides da beladona, semissintéticos compostos quaternários de amônio
A03CA − anticolinérgicos sintéticos, agentes em combinações com psicolépticos
A03CB − beladona e derivados em combinações com psicolépticos
A03DA − agentes anticolinérgicos sintéticos em combinação com analgésicos A03DB − beladona e derivados em combinações com psicolépticos
A04AD − outros antieméticos
G04BD − fármacos para incontinência e frequência urinária
N04AA − aminas terciárias
N04AB − éteres similares a anti-histamínicos
N04AC − éteres de tropina e derivados tropínicos
S01FA – anticolinérgicos
R03BB − anticolinérgicos
R03AL − anticolinérgicos em combinação com adrenérgicos
Código ATC para fármacos com atividade anticolinérgica conhecida
A03FA – propulsivos
A03AX – outros fármacos para desordens gastrintestinais
C01BA – antiarrítmicos de classe IA
M03BA − ésteres de ácido carbâmico
M03BB − derivados de oxazol, tiazina, triazina
M03BC − éteres similares aos anti-histamínicos
M03BX − outros agentes de ação central
N06AA – antidepressivos inibidores não seletivos da recaptação da monoamino
N05AA − fenotiazínicos de cadeia alifática
N05AB – fenotiazínicos com estrutura piperazínica
N05AC – fenotiazínicos com estrutura piperidínica
N05AD − derivados da butirofenona
N05AE − derivados do indol
N05AF – derivados do tioxanteno
N05AG − derivados da difenilbutilpiperidina
N05AH − diazepinas, oxazepinas, tiazepinas e oxepinas
N05AL − benzamidas
N05AX – outros antipsicóticos
N05BB – derivados do difenilmetano
R01BA – simpatomiméticos
R06A − anti-histamínicos de uso sistêmico abrangendo todos os subgrupos químicos (R06AA, R06AB, R06AC, R06AD, R06AE, R06AD, R06AK, R06AX)

Inclusão na lista anterior dos fármacos com atividade anticolinérgica forte referidos na 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria. ⁽²⁶⁾
Adição de medicamentos relacionados em, no mínimo, duas escalas anticolinérgicas, com graduação de atividade, identificadas na pesquisa no PubMed/MEDLINE^®.
Exclusão dos medicamentos que não são comercializados no Brasil, após consulta aos produtos regularizados no país, disponível no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).⁽²⁷⁾
Exclusão de medicamentos administrados por via oftálmica com finalidade diagnóstica.
Identificação da magnitude da atividade anticolinérgica relatada para cada medicamento nas escalas disponíveis. Em caso de ausência, pesquisou-se o perfil de efeitos anticolinérgicos na Martindale: the complete drug reference ⁽¹⁸⁾e atribuiu-se um escore em comparação com os demais fármacos da classe. Os escores identificados e atribuídos aos fármacos foram transformados para utilização na presente escala, empregando sistemática descrita em estudos prévios.⁽³^,⁵^,¹³⁾6.1 Evidência de potencial atividade anticolinérgica sérica ou efeito anticolinérgico relatado por especialista. 6.2 Medicamento com atividade anticolinérgica relacionada à dose relatada por especialista. 6.3 Medicamento anticolinérgico ou com atividade anticolinérgica forte conhecida relatada por especialista.

Os fármacos classificados como 4 na escala de Ehrt et al.,⁽¹⁴⁾foram reclassificados como 3. Os fármacos descritos por Chew et al.,⁽¹²⁾com atividade 0:0 e 0/+ não foram incluídos na escala e utilizou-se a seguinte equivalência para fármacos relacionados por esses autores: 1= +, 2= ++ e 3= +++, para expressar a atividade anticolinérgica.

Os medicamentos incluídos na escala foram classificados segundo a classificação ATC, nível 5, substância química.

RESULTADOS

No processo de desenvolvimento da escala, foram identificados 273 medicamentos com atividade anticolinérgica, sendo 152 destes comercializados no Brasil. Vale destacar que foram excluídos 25 medicamentos que constavam apenas em uma das escalas previamente selecionadas e dois fármacos (ciclopentolato e tropicamida) cuja apresentação era em forma farmacêutica de uso oftálmico. Na escala desenvolvida foram incluídos 125 medicamentos. Destes, 57 foram identificados na etapa 1, sendo 13 anticolinérgicos e 44 com atividade anticolinérgica conhecida. Na etapa 2, foi incluído um novo medicamento, sendo que 35 medicamentos que constavam nessa etapa já estavam relacionados na escala. Já na etapa 3, foram incluídos 67 medicamentos, sendo que 115 medicamentos foram identificados nessa fase.

A escala brasileira de atividade anticolinérgica com os respectivos escores é apresentada na tabela 2 . Dos medicamentos, 45 (36,0%) receberam pontuação 3, 13 (10,4%) pontuação 2 e 67 (53,6%) pontuação 1. Considerando a classificação ATC nível 1, grupo anatômico, identificou-se que 52 (41,6%) medicamentos pertenciam ao sistema nervoso, 24 (19,2%) ao sistema respiratório, 11 (8,8%) ao sistema cardiovascular, 11(8,8%) ao trato alimentar e metabolismo, e 11 (8,8%) ao sistema geniturinário e hormônios sexuais. A análise segundo a classificação ATC nível 3, subgrupo farmacológico, mostrou que os antidepressivos e antipsicóticos foram os fármacos do sistema nervoso com maior proporção na escala. Os anti-histamínicos de uso sistêmico corresponderam à maior proporção dos fármacos do sistema respiratório. Já nos demais sistemas não houve predomínio de um subgrupo farmacológico.

Tabela 2 Escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica

Escore 3		Escore 2		Escore 1
ATC	Medicamento	ATC	Medicamento	ATC	Medicamento
A03BA04	Alcaloides totais de beladona^{*,†,a,c,e,f}	N04BB01	Amantadina^g,i,l,n	N03AG01	Ácido valproico^d,n
N06AA09	Amitriptilina^{b,c,d,e,f,g,h,i,j,k,l,n}	M03BX01	Baclofeno^b,f,g,n	N05BA12	Alprazolam^d,f,i,k,n
A03BA01	Atropina^{a,c,d,f,g,h,i,k,l,n}	N03AF01	Carbamazepina^d,i,n	J01CA01	Ampicilina^d,n
N04AA02	Biperideno^a,n	A02BA01	Cimetidina^d,g,n	C07AB03	Atenolol^f,i,n
R06AB01	Bronfeniramina^*,b,c,d,i,n	M03BB03	Clorzoxazona^*,b	L04AX01	Azatioprina^d,n
R06AE01	Buclizina^b	N05AA02	Cetirizina^f,g,k,n	G02CB01	Bromocriptina^d,l,n
A03BB01	Butilescopolamina, brometo^a	N07BC02	Levomepromazina^b,l,m,n	N06AX12	Bupropiona^f,i,n
R06AA08	Carbinoxamina^b,c,d,i	N03AF02	Metadona^f,n	C09AA01	Captopril^d,i,n
M03BA02	Carisoprodol^*,b,g	N02AB02	Oxcarbazepina^d,i,n	N05AN01	Carbonato de lítio^h,k,l,n
M03BX08	Ciclobenzaprina^b,c,g,h	N05AG02	Petidina^d,i,l,n	J01DC01	Cefoxitina^d,n
R06AX02	Ciproeptadina^b,c,g,k,l,n	R01BA02	Pimozida^d,i,l,n	L04AD01	Ciclosporina^d,n
R06AA04	Clemastina^b,c,d,i,	R06AE07	Pseudoefedrina*^,b,g,k,n	N06AB04	Citalopram^h,k,l,m,n
N06AA04	Clomipramina^{b,c,d,e,i,l,n}	N05AH04	Quetiapina^b,f,j,l,n	N03AE01	Clonazepam^d,k,m,n
R06AB04	Clorfeniramina^{b,c,d,e,f,g,i,k,n}			N05BA02	Clordiazepóxido^*,d,f,n
N05AA01	Clorpromazina^{b,c,d,e,f,g,i,l,n}			C03BA04	Clortalidona^d,i,n
N05AH02	Clozapina^{b,c,d,h,i,j,l,n}			R05DA04	Codeína^d,f,i,k,m,n
G04BD10	Darifenacina^a,c,d,i			M04AC01	Colchicina^i,n
N06AA01	Desipramina^b,cd,i			R06AX27	Desloratadina^b
R06AB06	Dexbronfeniramina^*,b,c			H02AB02	Dexametasona^d,n
R06AB02	Dexclorfeniramina^b,c,e,k,n			N05BA01	Diazepam^{d,f,i,j,k,l,m,n}
R06AA02	Difenidramina^{b,c,d,f,g,i,n}			C01AA05	Digoxina^d,i,j,k,n
R06AA02	Dimenidrinato^b,c,d,i,n			C08DB01	Diltiazem^d,n
R06AA09	Doxilamina^*,b,c			B01AC07	Dipiridamol^d,i
N05AB02	Flufenazina^b,g,k,n			A03FA03	Domperidona^b,k,l,m,n
N05BB01	Hidroxizina^{b,c,d,e,g,i,n}			N04BX02	Entacapona^g,n
A03BA03	Hiosciamina^{*,a,c,d,g,h,i}			N06AB10	Escitalopram^h,k,m
A03CB04	Homatropina^a,c,f			A02BA03	Famotidina^d,n
N06AA02	Imipramina^{b,c,d,e,f,g,i,k,l,n}			N03AA02	Fenobarbital^f,j
R03BB01	Ipratrópio^a,j,n			N01AH01	Fentanil^d,i,l,m,n
N06AA21	Maprotilina^b,e,n			R06AX26	Fexofenadina^b
R06AE05	Meclizina^b,c,d,g,i			N06AB03	Fluoxetina^{d,f,h,k,l,m,n}
N06AA10	Nortriptilina^{b,c,d,f,i,j,l,n}			N06AB08	Fluvoxamina^d,i,k,n
N05AH03	Olanzapina^b,c,i,j			C03CA01	Furosemida^d,i,j
M03BC01	Orfenadrina*^{,b,c,d,e,i,j,l}			J01GB03	Gentamicina^d,n
G04BD04	Oxibutinina^{a,c,d,e,g,i,j,l,n}			N05AD01	Haloperidol^b,g,i,m,n
N06AB05	Paroxetina^c,i,j			C02DB02	Hidralazina^d,i
R06AD02	Prometazina^{b,c,d,g,i,l,n}			H02AB09	Hidrocortisona^d,i,n
G04BD08	Solifenacina^a,c,n			C01DA08	Isossorbida^d,i,n
N05AC02	Tioridazina^{b,c,d,f,g,h,i,j}			R06AE09	Levocetirizina^b,m
R03BB04	Tiotrópio^a			N04BA02	Levodopa + carbidopa^f,g,k,n
M03BX02	Tizanidina^b,g,n			A07DA03	Loperamida^d,f,i,k,m
G04BD07	Tolterodina^{a,c,d,f,h,i,k,n}			R06AX13	Loratadina^b,f,k
N04AA01	Triexfenidila^{a,c,d,e,f,i,j,l,n}			N05BA06	Lorazepam^d,n
N05AB06	Trifluoperazina^b,c,g,i			H02AB04	Metilprednisolona^d,n
R06AX07	Triprolidina^b,c			A03FA01	Metoclopramida^b,g,k,n
				C07AB02	Metoprolol^f,i,n
				N05CD08	Midazolam^d,n
				N06AX11	Mirtazapina^g,h,l,m,n
				N02AA01	Morfina^d,f,i,m,n
				C08CA05	Nifedipino^d,i,n
				N02AA05	Oxicodona^d,f,k,m,n
				J01CA12	Piperacilina^*,d,n
				N04BC05	Pramipexol^g,n
				H02AB06	Prednisolona^d,l,n
				H02AB07	Prednisona^d,i,n
				A02BA02	Ranitidina^g,h,i,k,m,n
				N05AX08	Risperidona^{b,f,g,i,k,m,n}
				N04BD01	Selegilina^g,n
				N06AB06	Sertralina^d,f,l,n
				R03DA04	Teofilina^d,i,m,n
				N02AX02	Tramadol^d,m,n
				N02AX05	Trazodonal^f,g,i,m,n
				H02AB08	Triancinolona^d,n
				C03DB02	Triantereno^*,d,i,n
				J01XA01	Vancomicina^d,n
				B01AA03	Varfarina^d,n
				N06AX16	Venlafaxina^f,k

* Medicamentos comercializados apenas em dose fixa combinada;^†extrato fluido de Atropa belladona Linné .^aFármacos anticolinérgicos descritos por Puustinen et al.,⁽²⁴⁾e Brown et al.;⁽²⁵^)bfármacos com atividade anticolinérgica conhecida descritos por Nishtala et al.,⁽²⁾Salahudeen et al.,⁽⁸⁾Hilmer et al.,⁽²³⁾e Puustinen et al.;⁽²⁴^)cfármacos com atividade anticolinérgica forte descritos por 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria ;⁽²⁶^)d Anticholinergic Drug Scale ;⁽⁵^)e Anticholinergic Burden Classification ;⁽⁹^)f Clinician-Rated Anticholinergic Score ;⁽¹⁰^)g Anticholinergic Risk Scale ;⁽¹¹^)h Serum Anticholinergic Activity ;⁽¹²⁾ⁱ Anticholinergic Cognitive Burden Scale ;⁽¹³^)j Anticholinergic Activity Scale ;⁽¹⁴^)k Anticholinergic Load Scale ;⁽¹⁵^)l Anticholinergic Effect on Cognition ;⁽¹⁶^)m Muscarinic Acetylcholinergic Receptor ANTagonist Exposure ;⁽⁴⁾ⁿ Anticholinergic Impregnation Scale .⁽³⁾

Os fármacos buclizina, brometo de butilescopolamina, dexbronfeniramina, doxilamina, tiotrópio, tripolidina, clorzoxazona e fexofenadina não constam em escalas já publicadas.

DISCUSSÃO

A escala brasileira de atividade anticolinérgica abrange medicamentos disponíveis no país e não relacionados em outras escalas, contemplando as especificidades do mercado nacional. O número de medicamentos é próximo ao de escalas mais abrangentes, como ADS,⁽⁵⁾ALS⁽¹⁵⁾e AIS.⁽³⁾

A sistemática aplicada para o desenvolvimento da escala é simples e propiciou a identificação de mais medicamentos do que uma simples compilação de escalas prévias. Além disso, a escala pode ser atualizada facilmente, consultando os códigos selecionados referentes ao nível 4 da classificação ATC, propiciando a adaptação à realidade dos medicamentos registrados em outros países ou a inclusão de medicamentos lançados no Brasil. Mais de um terço da escala abrange medicamentos com alta atividade anticolinérgica constantes na 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria ⁽²⁶⁾e podem ser atualizados consultando a versão mais recente dos referidos critérios.

Na escala desenvolvida, a maioria dos medicamentos teve atividade anticolinérgica igual a 1. Porém, medicamentos com atividade anticolinérgica baixa devem ser considerados, já que a toxicidade de anticolinérgicos resulta, muitas vezes, da carga anticolinérgica acumulada, e não do efeito de um único fármaco.⁽²⁸⁾Em estudo australiano com idosos residentes na comunidade com e sem demência, identificou-se, em ambos os grupos, que os fármacos com nível 1 foram os maiores contribuintes para carga anticolinérgica (64 a 70%), seguidos por fármacos de nível de 3 (20 a 29%) e nível 2, que contribuíram com menos do que 10% na carga anticolinérgica total da população.⁽²⁹⁾

O conhecimento dos profissionais de saúde sobre os medicamentos potencialmente perigosos para idosos é muito deficiente, assim como sobre fármacos com atividade anticolinérgica. Estudo britânico mostrou que apenas 37% dos profissionais de saúde pesquisados foram capazes de avaliar a carga anticolinérgica.⁽²⁹⁾Nesse sentido, a disponibilidade de escalas nacionais de atividade anticolinérgica é importante para otimizar a prescrição e contribuir para uma farmacoterapia segura.

O trabalho multidisciplinar e/ou interdisciplinar contribui para a redução do número de medicamentos com atividade anticolinérgica. Em estudo realizado com pacientes psiquiátricos, as intervenções realizadas em conjunto por médicos e farmacêuticos contribuíram para a redução da carga anticolinérgica, o que resultou em melhora significativa da memória e da qualidade de vida dos pacientes.⁽³⁰⁾

Medir a atividade anticolinérgica sérica é um método caro e não está disponível na maioria dos serviços de saúde. Desta forma, o desenvolvimento de uma escala nacional de atividade anticolinérgica é uma estratégia útil e prática para os profissionais da saúde, pois pode contribuir para o processo de tomada de decisão clínica, orientando a seleção e a prescrição de medicamentos mais seguros, na identificação de pacientes com maior risco de reações adversas, devido à carga anticolinérgica, além de contribuir com as pesquisas farmacoepidemiológicas, propiciando mensurações mais exatas e ampliado o conhecimento sobre os impactos da sobrecarga anticolinérgica nos resultados em saúde de idosos, pacientes psiquiátricos e com doença de Parkinson.⁽⁴^,⁵^,¹¹⁾

A mensuração da atividade anticolinérgica empregando escalas apresenta grande variabilidade devido à falta de consenso entre os fármacos incluídos e os rankings dos escores. A sistemática de desenvolvimento da escala brasileira, empregando a classificação ATC e fundamentada em grupos terapêuticos referentes a fármacos anticolinérgicos, com atividade anticolinérgica conhecida e com alta atividade anticolinérgica descritos no 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria ,⁽²⁶⁾está em consonância com a recomendação de buscar uma padronização das escalas e a adaptação aos mercados nacionais.⁽¹⁾

A escala brasileira apresenta limitações por não incluir informações sobre dose, recomendação já incorporada na escala MARANTE.⁽⁴⁾A incorporação da dose nas escalas propicia a mensuração da exposição a anticolinérgicos com maior acurácia. A dose é importante, especialmente em idosos, em função das alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionadas ao envelhecimento. A via de administração também não foi incluída, porém é importante explicitar que medicamentos administrados por via oftálmica foram excluídos, quando a indicação era como agente diagnóstico, não caracterizando exposição continuada. Outra limitação é a pesquisa bibliográfica restrita ao Pubmed/MEDLINE^®e ao idioma inglês. Entretanto, a estratégia de busca abrangente permitiu identificar um número elevado de escalas e três revisões sistemáticas.

A validação da escala em diferentes cenários assistenciais é o próximo passo, assim como a comparação com as escalas disponíveis. Outras perspectivas de investigação devem contemplar a inclusão de informações sobre os medicamentos inseridos na escala relativas à dose mínima efetiva, à permeabilidade da barreira hematoencefálica, à regulação de transporte transmembrana por glicoproteína P e ao subtipo de receptor que atua. É essencial também investigar medidas para padronizar os escores de medicamentos incluídos nas listas de atividade anticolinérgica.

CONCLUSÃO

A metodologia de desenvolvimento da escala brasileira de atividade anticolinérgica é simples e sistematizada. A escala com 125 medicamentos contempla as especificidades do mercado farmacêutico brasileiro e permite avaliar o impacto da carga anticolinérgica nos resultados em saúde, especialmente de idosos, pacientes psiquiátricos e com doença de Parkinson. Além disso, pode contribuir com as pesquisas farmacoepidemiológicas propiciando mensurações mais exatas da atividade anticolinérgica.

REFERÊNCIAS

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