Desenvolvimento de uma escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica

Desenvolvimento de uma escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica

Autores:

Raiany Thaimeny Nery,
Adriano Max Moreira Reis

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.17 no.2 São Paulo 2019 Epub 01-Abr-2019

http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2019ao4435

INTRODUÇÃO

Medicamentos com atividade anticolinérgica constam na farmacoterapia de grande parte dos idosos, de pacientes psiquiátricos e com Parkinson, além de serem empregados para tratamento de várias condições crônicas e agudas de saúde.(1-3)Esses medicamentos possuem atividade anticolinérgica intrínseca, diretamente relacionada à sua natureza química, ou apresentam atividade anticolinérgica não relacionada à indicação terapêutica principal.(2,3)Os medicamentos com atividade anticolinérgica podem resultar em efeitos adversos centrais (tonturas, nervosismo, delirium e alucinações) e periféricos (xerostomia, constipação, visão turva e retenção urinária).(4)

A carga anticolinérgica refere-se ao efeito cumulativo de um ou mais medicamentos com atividade anticolinérgica.(2)Evidências sugerem que alta carga anticolinérgica está associada a maiores riscos de morbidade e mortalidade, tempo de permanência hospitalar, institucionalização, declínio funcional e cognitivo.(2)Assim, a prescrição desses medicamentos em idosos deve ser realizada de forma criteriosa, devido à maior vulnerabilidade aos efeitos anticolinérgicos, em função do uso de múltiplos medicamentos, da maior permeabilidade da membrana hematoencefálica e de alterações farmacocinéticas relativas ao envelhecimento.(3)

Para propiciar a mensuração da carga anticolinérgica dos medicamentos e, consequentemente, o potencial para produzir efeitos adversos, foram desenvolvidas escalas para uso na prática clínica.(1)Carnahan et al.,(5)foram uns dos primeiros autores a proporem uma escala para classificar os medicamentos com base no potencial anticolinérgico. As escalas foram desenvolvidas empregando informações obtidas por consenso de especialistas, dados de atividade anticolinérgica ou combinação das duas informações. A mensuração objetiva da carga anticolinérgica pode ser realizada por determinação da atividade anticolinérgica do medicamento no soro (SAA - serum anticholinergic activity ), ou por meio de testes de afinidade do medicamento com o receptor muscarínico.(1)

As estratégias para reduzir a carga anticolinérgica podem trazer benefícios significativos para a saúde.(6)As escalas de risco anticolinérgico compreendem uma ferramenta prática para os profissionais da saúde, com o intuito de prevenir os efeitos adversos anticolinérgicos na população idosa, e são importantes na implantação de estratégias para otimização da segurança da farmacoterapia.(1,5)

As pesquisas farmacoepidemiológicas são necessárias para melhor compreensão dos benefícios e dos riscos do tratamento medicamentoso, principalmente em populações idosas. Já o desenvolvimento de ferramentas implícitas pode orientar no processo de prescrição e simplificação do regime terapêutico.(7)A mensuração da exposição aos anticolinérgicos é empregada na prática clínica e em pesquisas em saúde. As investigações propiciam conhecimentos sobre o impacto da sobrecarga anticolinérgica nos resultados em saúde e demandam metodologias adequadas e medidas exatas da exposição.(8)As escalas de atividade anticolinérgica disponíveis foram desenvolvidas e validadas nos Estados Unidos, na Europa e na Austrália.(1,3,8)Entretanto, as escalas não abrangem todos os medicamentos com atividade anticolinérgica e não refletem os medicamentos disponíveis em diferentes países.(1)

OBJETIVO

Desenvolver uma escala anticolinérgica abrangendo os medicamentos utilizados no Brasil, visando à aplicação no cuidado em saúde e em pesquisas farmacoepidemiológicas.

MÉTODOS

Identificação de escalas de mensuração de atividade anticolinérgica

Realizou-se uma revisão de literatura com pesquisa no PubMed/MEDLINE®abrangendo o período de janeiro de 2006 a julho de 2017 usando os termos do Medical Subject Headings (MeSH) “ cholinergic antagonists ”, “ anticholinergic ”, “ anticholinergic agents ” e os descritores “ nicotinic antagonists ”, “ muscarinic antagonists ”, “ atropinic ”, “ scale ”, “ load ”, “ burden ”, “ risk ”, “ exposure ” e “ medication ”. A estratégia de busca foi elaborada utilizando os operadores boleanos AND e OR . A pesquisa foi limitada a artigos em inglês e teve como objetivo identificar escalas de mensuração da atividade anticolinérgica.

Os artigos foram selecionados pelo título e pelo resumo por dois pesquisadores. Os estudos elegíveis foram sujeitos a uma análise completa do texto. Os critérios de inclusão foram estudos que apresentavam um instrumento de mensuração da carga anticolinérgica dos medicamentos.

Um total de 11 escalas anticolinérgicas com graduação de atividade foi identificado e selecionado para a extração de dados e elaboração da escala: Anticholinergic Drug Scale (ADS),(5) Anticholinergic Burden Classification (ABC),(9) Clinician-Rated Anticholinergic Score (CrAS),(10) Anticholinergic Risk Scale (ARS),(11) Serum Anticholinergic Activity (SAA),(12) Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB),(13) Anticholinergic Activity Scale (AAS),(14) Anticholinergic Load Scale (ACL),(15) Anticholinergic Effect on Cognition (AEC),(16) Muscarinic Acetylcholine Receptor ANTagonist Exposure (MARANTE)(4)e Anticholinergic Impregnation Scale (AIS).(3)

Foram publicadas, até julho de 2017, três revisões sistemáticas, cujo objetivo era a identificação de escalas de mensuração de atividade anticolinérgica, sendo que apenas uma descreveu as escalas e as associações entre a carga anticolinérgica calculada e os resultados clínicos.(17)As outras duas revisões elaboraram tabelas compreendendo os fármacos com atividade anticolinérgica relacionados nas escalas.(1,8)Algumas investigações usam a denominação Duran Scale , ou Duran List , para referir à tabela com cem fármacos classificados em alta e baixa atividade, proveniente das escalas ADS,(5)ABC,(9)SAA,(12)ARS,(11)CrAS,(10)AAS(14)e ACL,(15)elaborada pelos autores da revisão sistemática, com base nas escalas, e complementada com pesquisa no Martindale: the complete drug reference, (18)para elucidar discrepâncias entre os escores das escalas.(1,17,19)Uma tabela com 195 fármacos foi elaborada com base em revisão sistemática abrangendo também as escalas ADS,(5)ABC,(9)SAA,(12)ARS,(11)CrAS,(10)AAS(14)e ACL,(15)porém com estratificação em alta, média e baixa atividade anticolinérgica. Essa tabela destaca as discrepâncias nos escores encontrados nas diferentes escalas.(8)

Uma tabela de fármacos com efeitos anticolinérgicos definitivos, prováveis e possíveis foi publicada no período pesquisado, entretanto não apresenta graduação da atividade.(20) The Summated Anticholinergic Medications Scale (SAMS) inclui apenas fármacos anticolinérgicos com alta atividade anticolinérgica descritos no 2012 American Geriatrics Society Beers Criteria (21)e em estudos prévios , com o diferencial de apresentar a dose mínima diária efetiva para calcular a carga anticolinérgica.(22)O Drug Burden index é um índice composto, que mensura a carga anticolinérgica e sedativa considerando a dose diária utilizada, mas não apresenta relação específica de fármacos anticolinérgicos e com graduação da atividade.(23)

Desenvolvimento da escala de mensuração da atividade anticolinérgica

A escala de mensuração da atividade anticolinérgica foi desenvolvida empregando as seguintes etapas:

  1. Elaboração de uma lista preliminar contendo os fármacos anticolinérgicos relacionados segundo o nível 4 do sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Esses grupos químicos foram descritos por Puustinen et al.,(24)e Brown et al.,(25)por apresentarem fármacos anticolinérgicos que são de uso frequente na prática clínica. Incluíram-se também grupos terapêuticos que abrangem fármacos com conhecida atividade anticolinérgica.(2,24)Os códigos dos grupos químicos dos fármacos incluídos nesta etapa estão apresentados na tabela 1 .

    Tabela 1 Códigos do nível 4 do sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) dos fármacos incluídos na primeira etapa de elaboração da escala brasileira de atividade anticolinérgica 

    Código ATC para fármacos anticolinérgicos
    A03AA − anticolinérgicos sintéticos, ésteres com grupo amino terciário
    A03AB − anticolinérgicos sintéticos, compostos quaternários de amônio
    A03BA − alcaloides da beladona, aminas terciárias
    A03BB − alcaloides da beladona, semissintéticos compostos quaternários de amônio
    A03CA − anticolinérgicos sintéticos, agentes em combinações com psicolépticos
    A03CB − beladona e derivados em combinações com psicolépticos
    A03DA − agentes anticolinérgicos sintéticos em combinação com analgésicos A03DB − beladona e derivados em combinações com psicolépticos
    A04AD − outros antieméticos
    G04BD − fármacos para incontinência e frequência urinária
    N04AA − aminas terciárias
    N04AB − éteres similares a anti-histamínicos
    N04AC − éteres de tropina e derivados tropínicos
    S01FA – anticolinérgicos
    R03BB − anticolinérgicos
    R03AL − anticolinérgicos em combinação com adrenérgicos
    Código ATC para fármacos com atividade anticolinérgica conhecida
    A03FA – propulsivos
    A03AX – outros fármacos para desordens gastrintestinais
    C01BA – antiarrítmicos de classe IA
    M03BA − ésteres de ácido carbâmico
    M03BB − derivados de oxazol, tiazina, triazina
    M03BC − éteres similares aos anti-histamínicos
    M03BX − outros agentes de ação central
    N06AA – antidepressivos inibidores não seletivos da recaptação da monoamino
    N05AA − fenotiazínicos de cadeia alifática
    N05AB – fenotiazínicos com estrutura piperazínica
    N05AC – fenotiazínicos com estrutura piperidínica
    N05AD − derivados da butirofenona
    N05AE − derivados do indol
    N05AF – derivados do tioxanteno
    N05AG − derivados da difenilbutilpiperidina
    N05AH − diazepinas, oxazepinas, tiazepinas e oxepinas
    N05AL − benzamidas
    N05AX – outros antipsicóticos
    N05BB – derivados do difenilmetano
    R01BA – simpatomiméticos
    R06A − anti-histamínicos de uso sistêmico abrangendo todos os subgrupos químicos (R06AA, R06AB, R06AC, R06AD, R06AE, R06AD, R06AK, R06AX)

  2. Inclusão na lista anterior dos fármacos com atividade anticolinérgica forte referidos na 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria. (26)

  3. Adição de medicamentos relacionados em, no mínimo, duas escalas anticolinérgicas, com graduação de atividade, identificadas na pesquisa no PubMed/MEDLINE®.

  4. Exclusão dos medicamentos que não são comercializados no Brasil, após consulta aos produtos regularizados no país, disponível no site da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).(27)

  5. Exclusão de medicamentos administrados por via oftálmica com finalidade diagnóstica.

  6. Identificação da magnitude da atividade anticolinérgica relatada para cada medicamento nas escalas disponíveis. Em caso de ausência, pesquisou-se o perfil de efeitos anticolinérgicos na Martindale: the complete drug reference (18)e atribuiu-se um escore em comparação com os demais fármacos da classe. Os escores identificados e atribuídos aos fármacos foram transformados para utilização na presente escala, empregando sistemática descrita em estudos prévios.(3,5,13)6.1 Evidência de potencial atividade anticolinérgica sérica ou efeito anticolinérgico relatado por especialista. 6.2 Medicamento com atividade anticolinérgica relacionada à dose relatada por especialista. 6.3 Medicamento anticolinérgico ou com atividade anticolinérgica forte conhecida relatada por especialista.

Os fármacos classificados como 4 na escala de Ehrt et al.,(14)foram reclassificados como 3. Os fármacos descritos por Chew et al.,(12)com atividade 0:0 e 0/+ não foram incluídos na escala e utilizou-se a seguinte equivalência para fármacos relacionados por esses autores: 1= +, 2= ++ e 3= +++, para expressar a atividade anticolinérgica.

Os medicamentos incluídos na escala foram classificados segundo a classificação ATC, nível 5, substância química.

RESULTADOS

No processo de desenvolvimento da escala, foram identificados 273 medicamentos com atividade anticolinérgica, sendo 152 destes comercializados no Brasil. Vale destacar que foram excluídos 25 medicamentos que constavam apenas em uma das escalas previamente selecionadas e dois fármacos (ciclopentolato e tropicamida) cuja apresentação era em forma farmacêutica de uso oftálmico. Na escala desenvolvida foram incluídos 125 medicamentos. Destes, 57 foram identificados na etapa 1, sendo 13 anticolinérgicos e 44 com atividade anticolinérgica conhecida. Na etapa 2, foi incluído um novo medicamento, sendo que 35 medicamentos que constavam nessa etapa já estavam relacionados na escala. Já na etapa 3, foram incluídos 67 medicamentos, sendo que 115 medicamentos foram identificados nessa fase.

A escala brasileira de atividade anticolinérgica com os respectivos escores é apresentada na tabela 2 . Dos medicamentos, 45 (36,0%) receberam pontuação 3, 13 (10,4%) pontuação 2 e 67 (53,6%) pontuação 1. Considerando a classificação ATC nível 1, grupo anatômico, identificou-se que 52 (41,6%) medicamentos pertenciam ao sistema nervoso, 24 (19,2%) ao sistema respiratório, 11 (8,8%) ao sistema cardiovascular, 11(8,8%) ao trato alimentar e metabolismo, e 11 (8,8%) ao sistema geniturinário e hormônios sexuais. A análise segundo a classificação ATC nível 3, subgrupo farmacológico, mostrou que os antidepressivos e antipsicóticos foram os fármacos do sistema nervoso com maior proporção na escala. Os anti-histamínicos de uso sistêmico corresponderam à maior proporção dos fármacos do sistema respiratório. Já nos demais sistemas não houve predomínio de um subgrupo farmacológico.

Tabela 2 Escala brasileira de medicamentos com atividade anticolinérgica 

Escore 3 Escore 2 Escore 1
ATC Medicamento ATC Medicamento ATC Medicamento
A03BA04 Alcaloides totais de beladona*,†,a,c,e,f N04BB01 Amantadinag,i,l,n N03AG01 Ácido valproicod,n
N06AA09 Amitriptilinab,c,d,e,f,g,h,i,j,k,l,n M03BX01 Baclofenob,f,g,n N05BA12 Alprazolamd,f,i,k,n
A03BA01 Atropinaa,c,d,f,g,h,i,k,l,n N03AF01 Carbamazepinad,i,n J01CA01 Ampicilinad,n
N04AA02 Biperidenoa,n A02BA01 Cimetidinad,g,n C07AB03 Atenololf,i,n
R06AB01 Bronfeniramina*,b,c,d,i,n M03BB03 Clorzoxazona*,b L04AX01 Azatioprinad,n
R06AE01 Buclizinab N05AA02 Cetirizinaf,g,k,n G02CB01 Bromocriptinad,l,n
A03BB01 Butilescopolamina, brometoa N07BC02 Levomepromazinab,l,m,n N06AX12 Bupropionaf,i,n
R06AA08 Carbinoxaminab,c,d,i N03AF02 Metadonaf,n C09AA01 Captoprild,i,n
M03BA02 Carisoprodol*,b,g N02AB02 Oxcarbazepinad,i,n N05AN01 Carbonato de lítioh,k,l,n
M03BX08 Ciclobenzaprinab,c,g,h N05AG02 Petidinad,i,l,n J01DC01 Cefoxitinad,n
R06AX02 Ciproeptadinab,c,g,k,l,n R01BA02 Pimozidad,i,l,n L04AD01 Ciclosporinad,n
R06AA04 Clemastinab,c,d,i, R06AE07 Pseudoefedrina*,b,g,k,n N06AB04 Citalopramh,k,l,m,n
N06AA04 Clomipraminab,c,d,e,i,l,n N05AH04 Quetiapinab,f,j,l,n N03AE01 Clonazepamd,k,m,n
R06AB04 Clorfeniraminab,c,d,e,f,g,i,k,n N05BA02 Clordiazepóxido*,d,f,n
N05AA01 Clorpromazinab,c,d,e,f,g,i,l,n C03BA04 Clortalidonad,i,n
N05AH02 Clozapinab,c,d,h,i,j,l,n R05DA04 Codeínad,f,i,k,m,n
G04BD10 Darifenacinaa,c,d,i M04AC01 Colchicinai,n
N06AA01 Desipraminab,cd,i R06AX27 Desloratadinab
R06AB06 Dexbronfeniramina*,b,c H02AB02 Dexametasonad,n
R06AB02 Dexclorfeniraminab,c,e,k,n N05BA01 Diazepamd,f,i,j,k,l,m,n
R06AA02 Difenidraminab,c,d,f,g,i,n C01AA05 Digoxinad,i,j,k,n
R06AA02 Dimenidrinatob,c,d,i,n C08DB01 Diltiazemd,n
R06AA09 Doxilamina*,b,c B01AC07 Dipiridamold,i
N05AB02 Flufenazinab,g,k,n A03FA03 Domperidonab,k,l,m,n
N05BB01 Hidroxizinab,c,d,e,g,i,n N04BX02 Entacaponag,n
A03BA03 Hiosciamina*,a,c,d,g,h,i N06AB10 Escitalopramh,k,m
A03CB04 Homatropinaa,c,f A02BA03 Famotidinad,n
N06AA02 Imipraminab,c,d,e,f,g,i,k,l,n N03AA02 Fenobarbitalf,j
R03BB01 Ipratrópioa,j,n N01AH01 Fentanild,i,l,m,n
N06AA21 Maprotilinab,e,n R06AX26 Fexofenadinab
R06AE05 Meclizinab,c,d,g,i N06AB03 Fluoxetinad,f,h,k,l,m,n
N06AA10 Nortriptilinab,c,d,f,i,j,l,n N06AB08 Fluvoxaminad,i,k,n
N05AH03 Olanzapinab,c,i,j C03CA01 Furosemidad,i,j
M03BC01 Orfenadrina*,b,c,d,e,i,j,l J01GB03 Gentamicinad,n
G04BD04 Oxibutininaa,c,d,e,g,i,j,l,n N05AD01 Haloperidolb,g,i,m,n
N06AB05 Paroxetinac,i,j C02DB02 Hidralazinad,i
R06AD02 Prometazinab,c,d,g,i,l,n H02AB09 Hidrocortisonad,i,n
G04BD08 Solifenacinaa,c,n C01DA08 Isossorbidad,i,n
N05AC02 Tioridazinab,c,d,f,g,h,i,j R06AE09 Levocetirizinab,m
R03BB04 Tiotrópioa N04BA02 Levodopa + carbidopaf,g,k,n
M03BX02 Tizanidinab,g,n A07DA03 Loperamidad,f,i,k,m
G04BD07 Tolterodinaa,c,d,f,h,i,k,n R06AX13 Loratadinab,f,k
N04AA01 Triexfenidilaa,c,d,e,f,i,j,l,n N05BA06 Lorazepamd,n
N05AB06 Trifluoperazinab,c,g,i H02AB04 Metilprednisolonad,n
R06AX07 Triprolidinab,c A03FA01 Metoclopramidab,g,k,n
C07AB02 Metoprololf,i,n
N05CD08 Midazolamd,n
N06AX11 Mirtazapinag,h,l,m,n
N02AA01 Morfinad,f,i,m,n
C08CA05 Nifedipinod,i,n
N02AA05 Oxicodonad,f,k,m,n
J01CA12 Piperacilina*,d,n
N04BC05 Pramipexolg,n
H02AB06 Prednisolonad,l,n
H02AB07 Prednisonad,i,n
A02BA02 Ranitidinag,h,i,k,m,n
N05AX08 Risperidonab,f,g,i,k,m,n
N04BD01 Selegilinag,n
N06AB06 Sertralinad,f,l,n
R03DA04 Teofilinad,i,m,n
N02AX02 Tramadold,m,n
N02AX05 Trazodonalf,g,i,m,n
H02AB08 Triancinolonad,n
C03DB02 Triantereno*,d,i,n
J01XA01 Vancomicinad,n
B01AA03 Varfarinad,n
N06AX16 Venlafaxinaf,k

* Medicamentos comercializados apenas em dose fixa combinada;extrato fluido de Atropa belladona Linné .aFármacos anticolinérgicos descritos por Puustinen et al.,(24)e Brown et al.;(25)bfármacos com atividade anticolinérgica conhecida descritos por Nishtala et al.,(2)Salahudeen et al.,(8)Hilmer et al.,(23)e Puustinen et al.;(24)cfármacos com atividade anticolinérgica forte descritos por 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria ;(26)d Anticholinergic Drug Scale ;(5)e Anticholinergic Burden Classification ;(9)f Clinician-Rated Anticholinergic Score ;(10)g Anticholinergic Risk Scale ;(11)h Serum Anticholinergic Activity ;(12)i Anticholinergic Cognitive Burden Scale ;(13)j Anticholinergic Activity Scale ;(14)k Anticholinergic Load Scale ;(15)l Anticholinergic Effect on Cognition ;(16)m Muscarinic Acetylcholinergic Receptor ANTagonist Exposure ;(4)n Anticholinergic Impregnation Scale .(3)

Os fármacos buclizina, brometo de butilescopolamina, dexbronfeniramina, doxilamina, tiotrópio, tripolidina, clorzoxazona e fexofenadina não constam em escalas já publicadas.

DISCUSSÃO

A escala brasileira de atividade anticolinérgica abrange medicamentos disponíveis no país e não relacionados em outras escalas, contemplando as especificidades do mercado nacional. O número de medicamentos é próximo ao de escalas mais abrangentes, como ADS,(5)ALS(15)e AIS.(3)

A sistemática aplicada para o desenvolvimento da escala é simples e propiciou a identificação de mais medicamentos do que uma simples compilação de escalas prévias. Além disso, a escala pode ser atualizada facilmente, consultando os códigos selecionados referentes ao nível 4 da classificação ATC, propiciando a adaptação à realidade dos medicamentos registrados em outros países ou a inclusão de medicamentos lançados no Brasil. Mais de um terço da escala abrange medicamentos com alta atividade anticolinérgica constantes na 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria (26)e podem ser atualizados consultando a versão mais recente dos referidos critérios.

Na escala desenvolvida, a maioria dos medicamentos teve atividade anticolinérgica igual a 1. Porém, medicamentos com atividade anticolinérgica baixa devem ser considerados, já que a toxicidade de anticolinérgicos resulta, muitas vezes, da carga anticolinérgica acumulada, e não do efeito de um único fármaco.(28)Em estudo australiano com idosos residentes na comunidade com e sem demência, identificou-se, em ambos os grupos, que os fármacos com nível 1 foram os maiores contribuintes para carga anticolinérgica (64 a 70%), seguidos por fármacos de nível de 3 (20 a 29%) e nível 2, que contribuíram com menos do que 10% na carga anticolinérgica total da população.(29)

O conhecimento dos profissionais de saúde sobre os medicamentos potencialmente perigosos para idosos é muito deficiente, assim como sobre fármacos com atividade anticolinérgica. Estudo britânico mostrou que apenas 37% dos profissionais de saúde pesquisados foram capazes de avaliar a carga anticolinérgica.(29)Nesse sentido, a disponibilidade de escalas nacionais de atividade anticolinérgica é importante para otimizar a prescrição e contribuir para uma farmacoterapia segura.

O trabalho multidisciplinar e/ou interdisciplinar contribui para a redução do número de medicamentos com atividade anticolinérgica. Em estudo realizado com pacientes psiquiátricos, as intervenções realizadas em conjunto por médicos e farmacêuticos contribuíram para a redução da carga anticolinérgica, o que resultou em melhora significativa da memória e da qualidade de vida dos pacientes.(30)

Medir a atividade anticolinérgica sérica é um método caro e não está disponível na maioria dos serviços de saúde. Desta forma, o desenvolvimento de uma escala nacional de atividade anticolinérgica é uma estratégia útil e prática para os profissionais da saúde, pois pode contribuir para o processo de tomada de decisão clínica, orientando a seleção e a prescrição de medicamentos mais seguros, na identificação de pacientes com maior risco de reações adversas, devido à carga anticolinérgica, além de contribuir com as pesquisas farmacoepidemiológicas, propiciando mensurações mais exatas e ampliado o conhecimento sobre os impactos da sobrecarga anticolinérgica nos resultados em saúde de idosos, pacientes psiquiátricos e com doença de Parkinson.(4,5,11)

A mensuração da atividade anticolinérgica empregando escalas apresenta grande variabilidade devido à falta de consenso entre os fármacos incluídos e os rankings dos escores. A sistemática de desenvolvimento da escala brasileira, empregando a classificação ATC e fundamentada em grupos terapêuticos referentes a fármacos anticolinérgicos, com atividade anticolinérgica conhecida e com alta atividade anticolinérgica descritos no 2015 American Geriatrics Society Beers Criteria ,(26)está em consonância com a recomendação de buscar uma padronização das escalas e a adaptação aos mercados nacionais.(1)

A escala brasileira apresenta limitações por não incluir informações sobre dose, recomendação já incorporada na escala MARANTE.(4)A incorporação da dose nas escalas propicia a mensuração da exposição a anticolinérgicos com maior acurácia. A dose é importante, especialmente em idosos, em função das alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionadas ao envelhecimento. A via de administração também não foi incluída, porém é importante explicitar que medicamentos administrados por via oftálmica foram excluídos, quando a indicação era como agente diagnóstico, não caracterizando exposição continuada. Outra limitação é a pesquisa bibliográfica restrita ao Pubmed/MEDLINE®e ao idioma inglês. Entretanto, a estratégia de busca abrangente permitiu identificar um número elevado de escalas e três revisões sistemáticas.

A validação da escala em diferentes cenários assistenciais é o próximo passo, assim como a comparação com as escalas disponíveis. Outras perspectivas de investigação devem contemplar a inclusão de informações sobre os medicamentos inseridos na escala relativas à dose mínima efetiva, à permeabilidade da barreira hematoencefálica, à regulação de transporte transmembrana por glicoproteína P e ao subtipo de receptor que atua. É essencial também investigar medidas para padronizar os escores de medicamentos incluídos nas listas de atividade anticolinérgica.

CONCLUSÃO

A metodologia de desenvolvimento da escala brasileira de atividade anticolinérgica é simples e sistematizada. A escala com 125 medicamentos contempla as especificidades do mercado farmacêutico brasileiro e permite avaliar o impacto da carga anticolinérgica nos resultados em saúde, especialmente de idosos, pacientes psiquiátricos e com doença de Parkinson. Além disso, pode contribuir com as pesquisas farmacoepidemiológicas propiciando mensurações mais exatas da atividade anticolinérgica.

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