INTRODUÇÃO

Os serviços de saúde enfrentam um importante desafio em sua organização, o qual envolve estrutura, processos e busca de resultados eficientes com o controle de custos em relação à carência de recursos ^1,2 e à expectativa do público ³ .

O uso excessivo de serviços médicos é um fator cada vez mais reconhecido de cuidados de baixa qualidade e alto custo, o que pode gerar decisões sobre cuidados inadequados em saúde ^4,5 .

Os exames de apoio diagnóstico integram o sistema de saúde ⁶ e contribuem para o avanço da assistência ⁷ , devendo ser indicados de forma apropriada pelos médicos ^7,8 . Todavia, o uso excessivo desse recurso é uma realidade em muitos serviços, sendo motivo de preocupação atual, o que requer medidas de intervenção ⁹ .

Variações da prática médica são comuns ¹⁰ . A solicitação de exames na prática médica tem sido influenciada por vários aspectos, que contemplam as características do médico ^2,6,8,11 , do paciente ^8,11 , dos serviços de saúde ¹¹ e dos procedimentos diagnósticos ⁶ . Muitas vezes, ela é realizada de forma não sistematizada, até mesmo desnecessária ou inapropriada ^2,7,11 , podendo resultar em iatrogenia ⁷ , em impactos financeiros negativos no sistema de saúde ² e no paciente ⁷ , em sobrecarga dos serviços propedêuticos, com repercussões na sustentabilidade do sistema de saúde ⁸ .

Ferramentas para aprimorar a solicitação de exames têm sido implementadas no cenário internacional, como os sistemas de suporte de decisão clínica ¹¹ , os protocolos ⁸ e a medicina baseada em evidências ² . Contudo, tais instrumentos não consideram os aspectos que influenciam a prática de solicitação de exames, o que é primordial para o aprimoramento dessas atividades ² .

A avaliação dos aspectos que influenciam o profissional médico durante a solicitação de exames no contexto dos serviços de saúde é imprescindível ⁶ . Todavia, não há acompanhamento, avaliação e controle de todos esses aspectos nem existência de um instrumento consensual que possibilite tal análise. Entender a rede de influência da prática de solicitação de exames diagnósticos é fundamental para o desenvolvimento de intervenções efetivas que possibilitem o uso adequado dos recursos ^3,5 .

Assim sendo, há a necessidade de criação de um instrumento que avalie os aspectos que influenciam a solicitação de exames pelos médicos e possua qualidades psicométricas e aplicabilidade na prática. Este estudo propõe desenvolver e validar um instrumento de avaliação dos aspectos que influenciam a solicitação de exames de apoio diagnóstico pelos médicos.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal e analítico. Esta pesquisa foi submetida à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros e foi aprovada segundo parecer consubstanciado nº 2.963/2011.

O estudo foi realizado nas cidades de Montes Claros, Pirapora, Januária e Janaúba, municípios-polo da região norte de Minas Gerais, na Atenção Primária à Saúde, em equipes de saúde da família e nos serviços hospitalares de urgência e emergência, por constituírem as principais portas de entrada do usuário ao sistema público de saúde. A população-alvo foram os médicos de família e os médicos emergencistas atuantes nesse cenário há pelo menos seis meses.

O processo de desenvolvimento e da análise das propriedades psicométricas do instrumento seguiu cinco etapas: 1) identificação dos aspectos que influenciam a solicitação de exames na prática médica; 2) verificação da validade aparente e validade de conteúdo; 3) verificação da validade de construto; 4) análise da confiabilidade; 5) verificação da validade discriminante

RESULTADOS

Participaram do estudo 158 médicos atuantes em equipes de saúde da família ou no serviço hospitalar de urgência e emergência. Primeiramente, os 69 itens identificados e organizados no instrumento preliminar foram aplicados aos médicos participantes e submetidos à validade de construto. O teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de 0,607 e o teste de esfericidade de Bartlett, apresentando p = 0,000, demonstraram uma adequação satisfatória dos dados para a realização da validade de construto. O procedimento da análise fatorial exploratória resultou na eliminação de 33 itens, dos quais 29 por possuírem carga fatorial inferior a 0,40. A Tabela 1 apresenta as cargas fatoriais de cada item nas cinco dimensões.

Na avaliação da confiabilidade, por meio na análise de consistência interna, quatro itens foram retirados por aumentarem o valor de alfa de Cronbach , resultando em 36 itens distribuídos em cinco dimensões, que apresentaram significação clínica, e 43,9% da variância explicada, obtendo-se a versão final do instrumento ( Figura 1 ).

Figura 1 Etapas para a obtenção da versão final do Instrumento de Avaliação dos Aspectos que Influenciam a Solicitação de Exames, norte de Minas Gerais, Brasil, 2013  

As características psicométricas do instrumento, resultantes da análise fatorial exploratória e da análise de confiabilidade, estão demonstradas na Tabela 2 . Os autovalores das dimensões variaram de 2,64 a 4,58, com a dimensão 1 explicando 11,44% da variância, e a dimensão 5, 6,61%. O instrumento apresentou nível de consistência interna satisfatório, expresso pelo coeficiente alfa de Cronbach, com valor igual a 0,79. As dimensões de 1 a 4 também apresentaram níveis individuais adequados de consistência interna, e a dimensão 5, limítrofe. O teste de reprodutibilidade do instrumento apresentou valor de Kappa de 0,53, indicando concordância moderada, o que também foi verificado nas cinco dimensões ( Tabela 2 ).

Os itens 15, 22, 45 e 48 tiveram cargas fatoriais a partir de 0,40 em duas dimensões ( Tabela 1 ). O padrão de cargas cruzadas foi examinado minuciosamente. Nenhum desses itens foi eliminado por essa situação, pois era imprescindível ao conteúdo do instrumento. A alocação desses itens em uma das dimensões foi estabelecida pela coerência e significação clínica.

A dimensão 1 foi denominada “Particularidade pessoal do médico” e se refere às características comportamentais peculiares de cada profissional médico, de acordo com a disposição da sua personalidade e da sua sensibilidade, que faz com que ele perceba, de modo particular, a influência, em sua conduta profissional, das suas próprias características, das características do exame, da sugestão de especialistas, de cursos e de suportes tecnológicos. Ela foi composta por 13 itens (35, 36, 38, 39, 40, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 52). A dimensão 2 foi intitulada “Estrutura e processos do sistema de saúde” e diz respeito aos aspectos não relacionados às características do médico e do paciente. Refere-se à estrutura e aos processos locais do sistema de saúde. Ela foi representada por 6 itens (23, 24, 26, 29, 37, 51). A dimensão 3 foi nomeada “Características do paciente” e se relaciona aos aspectos sociodemográficos e clínicos dos pacientes. Ela englobou 10 itens (1, 4, 5, 7, 10, 13, 14, 15, 16, 22). A dimensão 4 foi designada “Preparo profissional” e faz referência ao preparo e à segurança do médico para a realização de um atendimento clínico de qualidade e a sua participação em processos de capacitação profissional. Ela foi formada por 4 itens (56, 57, 62, 69). A dimensão 5 foi denominada “Dificuldade para a realização do exame” e compreende os aspectos dificultadores para a realização do exame. Ela envolveu 3 itens (64, 67, 68).

Quanto às correlações entre os domínios, os valores dos coeficientes de correlação de Spearman variaram de 0,02 (entre as dimensões “Estrutura e processos do sistema de saúde” e “Preparo profissional”) a 0,45 (entre as dimensões “Particularidade pessoal do médico” e “Estrutura e processos do sistema de saúde”). A maioria desses coeficientes foi significativa (p < 0,05), com exceção daqueles que mediram as correlações entre a dimensão “Preparo profissional” e as dimensões “Particularidade pessoal do médico”, “Estrutura e processos do sistema de saúde” e “Características do paciente”.

A validade discriminante foi verificada no instrumento proposto, uma vez que os subgrupos populacionais investigados – realização de residência médica, local de atuação e tempo de atuação no atual serviço de saúde – apresentaram distinção quanto à influência das cinco dimensões que envolvem a prática de solicitação de exames pelo médico. Os escores da dimensão “Dificuldade para a realização do exame”, segundo as características de formação profissional e ocupação, apresentaram diferenças estatisticamente significantes. A dimensão “Particularidade pessoal do médico” teve diferença estatisticamente significante entre os médicos que trabalham na Estratégia Saúde da Família ou na urgência e emergência e entre os que trabalham há dez anos ou mais no atual serviço de saúde ou há menos de dez anos, e limítrofe entre os que possuem ou não residência médica. A dimensão “Estrutura e processos do sistema de saúde” apresentou associação estatisticamente significante entre os indivíduos que possuem ou não residência médica, e a dimensão “Características do paciente”, entre os indivíduos que trabalham na Estratégia Saúde da Família ou na urgência e emergência. A dimensão “Preparo profissional” não teve diferença estatisticamente significante apenas entre os indivíduos que possuem ou não residência médica ( Tabela 3 ).

DISCUSSÃO

Este estudo desenvolveu e validou um instrumento de avaliação dos aspectos que influenciam a prática de solicitação de exames de apoio diagnóstico pelos médicos, composto por 36 itens, distribuídos em cinco dimensões. Os estudos presentes na literatura abordavam os fatores que influenciam, de modo geral, o uso excessivo dos serviços de saúde ^4,10 ou identificavam os aspectos influenciadores da solicitação de exames de forma não sistematizada ^6,8,11 , não havendo instrumentos específicos para essa finalidade e avaliados quanto às suas qualidades psicométricas.

Na prática clínica, o uso de instrumentos qualificados direciona as investigações com maior segurança e fornece aos pesquisadores novos recursos metodológicos, sobretudo ao considerar a escassez de medidas validadas e normatizadas ¹⁵ . Contudo, há ainda uma carência desses instrumentos ¹⁶ , principalmente para avaliação de fenômenos subjetivos ¹⁷ .

O instrumento desenvolvido demonstrou ser válido, atendendo aos critérios de validade aparente, validade de conteúdo, validade de construto, confiabilidade e validade discriminante. Os itens do instrumento foram compreensíveis aos médicos, representando adequadamente as facetas importantes do construto estudado. Essa etapa deve ser considerada por pesquisadores e profissionais de saúde preocupados em utilizar instrumentos confiáveis e adequados à população de estudo ¹⁸ .

O processo de validade de construto realizado neste estudo possibilitou verificar a legitimidade da representação comportamental dos traços latentes ¹⁹ e demonstrou que os itens identificados correspondem àqueles descritos pela teoria ²⁰ . Quanto à adequação do número de sujeitos investigados para realização da análise fatorial exploratória, este estudo superou a recomendação mínima de 100 participantes ²¹ e demonstrou adequabilidade da amostra para a realização da análise fatorial e fatorabilidade da matriz de correlações, sem prejuízos para essa validade.

A redução do número de itens durante essa etapa, em aproximadamente duas vezes, possibilitou que a versão final do instrumento apresentasse aplicabilidade prática, com menor tempo despendido para a sua aplicação, fator que deve ser considerado ao se desenvolver um instrumento, principalmente, aos que são voltados para os profissionais de saúde, tendo em vista a dinamicidade dos serviços de saúde e a carga de trabalho desses profissionais ¹ .

A análise fatorial revelou que o instrumento pode ser interpretado como multidimensional. Entretanto, a retenção inicial de 13 dimensões indicadas pelo critério do autovalor (acima de 1) não apresentou significância clínica e ordem prática de análise, o que foi obtida por meio da solução de cinco dimensões evidenciadas pelo diagrama de declividade e da proporção da variância explicada. O critério de retenção de dimensões possibilitou considerar não apenas os parâmetros estatísticos, mas também o princípio de que os itens devem ser compreensíveis, teoricamente justificáveis e coerentes com a realidade prática. Por meio da análise fatorial, foi possível verificar que as dimensões subjacentes são as causas do construto estudado ²⁰ . A identificação de dimensões que influenciam a solicitação de exames, no presente trabalho, pode direcionar as organizações a implementar intervenções por domínios, o que facilita a sua aplicação ⁴ .

As cinco dimensões identificadas mostraram que os aspectos que influenciam a solicitação de exames podem ser agrupados diferentemente das formas apresentadas pela literatura internacional ^2,6,11 . Os estudos, geralmente, classificam os itens que influenciam a solicitação de exames em aspectos relacionados ao médico ^2,6 e ao paciente ² . Outra possibilidade de agrupamento desses aspectos sugerida em um trabalho desenvolvido nos Estados Unidos, além dos dois já citados, seria aspectos relacionados ao serviço e à comunidade. Porém, os autores limitaram a pesquisar os aspectos relacionados ao paciente e ao médico ² . Estudo realizado no Canadá mostrou uma diferente maneira de ordenar esses aspectos – razões não clínicas e comunicação entre os médicos de diferentes especialidades ¹¹ . Já outros estudos ^7,8 apontam alguns aspectos que influenciam a solicitação de exames pelos médicos sem sugerir o seu agrupamento. Ressalta-se que nenhum dos estudos citados ^2,6,11 , que realizaram o agrupamento dos aspectos que influenciam a prática de solicitação pelos médicos, fundamentou-se em técnica estatística, especialmente na análise fatorial exploratória, que é a técnica apropriada para esse fim ¹² .

O presente trabalho apontou que os aspectos relacionados ao médico podem ser analisados de forma compartimentalizada – “Particularidade pessoal do médico” e “Preparo profissional”, diferentemente do estudo realizado nos Estados Unidos, que não fez tal distinção ² . Essa subdivisão possibilita identificar, de forma distinta, a influência desses dois aspectos na prática de solicitação de exames, de modo que os esforços para o aprimoramento da prática profissional possam ser direcionados especificamente para áreas de necessidade de aprendizagem do profissional. A opção de não inserir os aspectos sociodemográficos do médico no presente instrumento, apesar de sua influência ter sido identificada em estudos internacionais ^2,6,11 , deve-se ao fato de corresponderem a variáveis não modificáveis ⁶ . O reconhecimento das variáveis que são modificáveis tem sido apontado como essencial para aperfeiçoar a prática de solicitação de exames, tendo em vista a possibilidade de estabelecer intervenções que consideram essas variáveis ⁶ .

A influência das características sociodemográficas, culturais e clínicas dos pacientes, como mostrado neste trabalho, pode ser analisada conjuntamente, o que está em concordância com estudo desenvolvido no cenário internacional ² . O desenvolvimento de uma estrutura que avalia especificamente os aspectos relacionados ao paciente tem sido ressaltado na literatura. Uma abordagem centrada no paciente otimiza os resultados para o indivíduo ⁴ .

No presente trabalho, verificou-se que alguns itens foram alocados em suas dimensões diferentemente do encontrado em outros trabalhos ^2,11 . Tal fato era de se esperar devido às diferenças no número e nas formas de agrupamento dos itens entre os estudos internacionais e o presente estudo.

O instrumento desenvolvido apresentou consistência interna satisfatória e mostrou-se confiável, com itens altamente intercorrelacionados na medida do mesmo construto latente ²¹ .

A reprodutividade moderada observada pode estar relacionada ao fato de os aspectos que influenciam a prática de solicitação de exames não serem tema comum de estudo no meio médico ¹¹ . A aplicação do instrumento aqui validado pode ser utilizada para diagnóstico e constituir uma oportunidade para reflexão, estudo e posterior mudança de atitude do médico.

Outro aspecto que precisa ser considerado é a interferência na reprodutibilidade do instrumento de aspectos pessoais transitórios, como fadiga, fome, ansiedade e estado de ânimo, e aspectos ambientais aos quais os participantes estão expostos ²² , pois, no caso do profissional médico, pode estar aumentada devido à dinamicidade dos serviços de saúde e à sobrecarga de trabalho desses profissionais ¹ .

A existência de validade discriminante é importante, pois pode fornecer parâmetros para a comparação com os escores sobre os aspectos que influenciam a solicitação de exames pelos médicos em diferentes pontos de atenção em saúde. Tal fato ilustra como as diferentes dimensões da solicitação de exames podem também estar associadas à inserção e especialidade do profissional e à estrutura do serviço em si.

Esse instrumento tem utilidade para a autoavaliação do profissional médico sobre sua prática de solicitação de exames e para a análise da causa raiz de problemas relacionados à indicação inadequada dos recursos propedêuticos, contribuindo para a implementação de esforços em áreas prioritárias com o objetivo de reduzir o uso inapropriado direcionado a domínios específicos ⁴ . A redução da utilização inadequada dos recursos propedêuticos de saúde pode contribuir para melhorar a assistência de saúde à população, melhorar a experiência do cuidado e reduzir os gastos dos serviços de saúde ⁵ .

Constitui uma limitação deste estudo o fato de a estrutura dimensional não ter sido submetida a um processo de modelagem do tipo confirmatório, obtida por meio da análise fatorial confirmatória. No entanto, há a recomendação de que esse tipo de análise seja, preferencialmente, realizado em novo conjunto de dados ²³ .

O instrumento de avaliação dos aspectos que influenciam a solicitação de exames na prática médica apresentou validade aparente, validade de conteúdo, validade de construto, nível satisfatório de confiabilidade e validade discriminante, sendo de fácil aplicação. Tem a possibilidade de identificar a influência particular de cada item e de cada dimensão que interfere na prática de solicitação de exames.

Espera-se que o uso do instrumento apresentado neste estudo possa subsidiar melhoria na preparação e mudança de atitude do profissional médico, na estrutura e organização dos serviços propedêuticos de saúde, na educação em saúde para os pacientes e na ergonomia dos equipamentos, processos e procedimentos realizados. É desejável a validação desse instrumento em amostras com outros níveis de atenção a fim de se refinar o instrumento. Sugere-se que futuros estudos sejam desenvolvidos com o uso de pesos diferenciados para os exames laboratoriais e de imagem.