Desenvolvimento motor de prematuros avaliados pela Alberta Infant Motor Scale: artigo de revisão sistemática

Desenvolvimento motor de prematuros avaliados pela Alberta Infant Motor Scale: artigo de revisão sistemática

Autores:

Rubia do N. Fuentefria,
Rita C. Silveira,
Renato S. Procianoy

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 no.4 Porto Alegre jul./ago. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.03.003

Introdução

Os avanços no manejo clínico, inclusive o uso dos ventiladores mecânicos pediátricos, do surfactante e do corticoide pré-natal, são fatores que contribuíram muito nas últimas décadas para a melhoria da sobrevida de bebês nascidos prematuros e considerados de risco.1 Não obstante a taxa de mortalidade ter melhorado dramaticamente ao longo das últimas décadas, os recém-nascidos prematuros permanecem vulneráveis às muitas complicações, inclusive o insulto neurológico e os déficits em longo prazo no crescimento e no desenvolvimento,2 o que ocasiona a necessidade de um acompanhamento muito mais próximo do que no passado.3

Na medida em que o peso ao nascer e a idade gestacional diminuem e ocorre a associação de condições biológicas adversas, como hemorragia peri-intraventricular grau III e IV, leucomalácia periventricular, ventilação mecânica prolongada, retinopatia da prematuridade em estágio III ou displasia broncopulmonar, há um aumento no risco de anormalidades no neurodesenvolvimento.4 Especialmente os que nascem com menos de 32 semanas de idade gestacional e com peso inferior a 1.500 gramas apresentam condição de alto risco biológico para o desenvolvimento típico.5

Embora haja manifestação de anormalidades neurológicas transitórias em 40 a 80% dos casos, que desaparecem no segundo ano de vida, há presença de sequelas neurossensoriais graves e definitivas, como deficiência visual e auditiva e paralisia cerebral, detectadas em 4 a 20% dos prematuros de extremo baixo peso.5-7 Atrasos significativos de desenvolvimento também são evidenciados em 16% dos casos,7 o que demonstra haver uma correlação significativa entre atraso no desenvolvimento e nascimento prematuro.8

Nesse sentido, fazer avaliações periódicas do progresso do desenvolvimento motor (DM) de cada criança é essencial na identificação dos desvios, o que facilita o encaminhamento para programas de intervenção precoce.3,8 Embora não se observe uniformidade entre os inúmeros estudos quanto ao melhor método de avaliação do desenvolvimento, é consensual a importância da identificação precoce, ou seja, no primeiro ano de vida da criança.5,9 Entre as ferramentas de avaliação usadas para monitorar mudanças no DM e discriminar comportamentos motores atípicos, destaca-se a AIMS (Alberta Infant Motor Scale), a qual é considerada um instrumento válido e confiável na avaliação de bebês de risco,10 demonstra características únicas da qualidade de movimento dos prematuros, em idade precoce.11,12 Em contraste com o exame neurológico tradicional, a escala enfatiza habilidades funcionais e a qualidade do movimento13 e oferece valores normativos de referência atualizados.14 A AIMS foi validada para a população infantil brasileira, resultou em uma versão brasileira-portuguesa,15 e foram estabelecidas novas normas que melhor representam essa população.16 Apresenta alta sensibilidade, especificidade e acurácia para detectar déficits motores, é indicada no acompanhamento do DM de crianças prematuras nos primeiros 18 meses de vida, ao longo do tempo.17

Não foram encontradas revisões sistemáticas que abordassem os desfechos no DM de prematuros avaliados pela AIMS e estabelecessem uma análise comparativa com crianças nascidas a termo. Considerando a importância do diagnóstico e da intervenção precoce das anormalidades no desenvolvimento dessa população de risco, o objetivo deste artigo foi revisar de forma sistemática as publicações que abordam o desenvolvimento motor amplo de prematuros que tenham sido avaliados por meio da AIMS, de modo a identificar os principais desfechos motores em relação às crianças nascidas a termo, na faixa até 18 meses de idade corrigida (ICo).

Método

Fontes dos dados

Foi feita revisão sistemática de artigos publicados nos últimos 10 anos e disponíveis nas seguintes bases de dados: Pubmed (US National Library of Medicine National Institutes of Health), Scielo (Scientific Electronic Library Online), Lilacs (Latin American and Caribbean Health Sciences) e Medline (National Library of Medicine United States). A estratégia de busca incluiu a combinação das seguintes palavras-chave: prematuro, pré-termo, prematuridade, desenvolvimento motor amplo, controle postural, seguimento. Também incluiu os unitermos na língua inglês: Preterm, prematurity, gross motor development, postural control, Alberta Infant Motor Scale, follow-up. A união dessas palavras foi feita sempre com o termo AND. A pesquisa foi feita da mesma forma em todas as bases de dados. As palavras-chave foram selecionadas com base na pesquisa de termos Decs/MeSH (Lilacs e Scielo).

Critérios de seleção

Estudos foram incluídos na presença dos seguintes critérios: (1) Artigos originais que envolvessem o estudo observacional do DM de prematuros, na faixa até 18 meses de ICo, publicados nos últimos 10 anos (1 de janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2015). A idade corrigida representa o ajuste da idade cronológica em função do grau de prematuridade, ou seja, descontam-se da idade cronológica do prematuro as semanas que faltaram para sua idade gestacional atingir 40 semanas.6 (2) Que apresentasse um dos seguintes delineamentos: estudo de coorte (prospectivos ou retrospectivos), estudo transversal, estudo de caso controle; (3) Que tivesse usado a Alberta Infant Motor Scale como instrumento de avaliação do desenvolvimento motor amplo; (4) Que o idioma da publicação fosse somente português ou inglês.

No presente estudo, a prematuridade foi considerada conforme a classificação de Shapiro-Mendoza & Lackritz:18 prematuridade tardia (34 semanas completas a 36 semanas e seis dias de IG), prematuridade moderada (32 semanas completas a 33 semanas e seis dias de IG) e prematuridade extrema (23 a 31 semanas e seis dias).

Todos os estudos que preencheram os critérios de inclusão foram submetidos à extração de dados e ao processo de avaliação crítica. As principais características foram sintetizadas de acordo com um modelo de extração de dados constituído por: autor/local; método e amostra; IG e idade das avaliações; principais resultados; fatores de risco associados; pontos fortes e limitações.

Síntese/análise dos dados

A estratégia de pesquisa resultou em 101 títulos listados e 23 selecionados para a revisão. Pela leitura do título e do resumo, 78 artigos foram excluídos, com base nos critérios de inclusão. Os 23 artigos selecionados foram incluídos na revisão e os resultados analisados de forma descritiva.

Resultados e discussão

As características dos estudos estão descritas na tabela 1.

Tabela 1 Características dos estudos envolvendo o desenvolvimento motor de prematuros de risco avaliados pela AIMS 

Autor/local Método e amostra (N) IG e Idade das avaliações Principais resultados Fatores de risco associados Pontos fortes e limitações
Pin et al. (2009)11/Austrália Longitudinal

62 PMT e 53 a termos

IG ≤ 29 s

4 e 8 m de ICo
Aos 4 meses: Os PMT pontuaram inferior em todos os escores das subescalas e no escore total
Aos 8 meses:Os PMT pontuaram inferior nos escores das subescalas sentado e em pé e no escore total
Não há descrição PMT com IG ≤ 29 s apresentam DM diferente de seus pares a termo aos 4 e 8 meses; com habilidades motoras que progridem de forma diferenciada

Atraso motor em posturas mais verticais (sentado e em pé) aos 8 m de ICo

Limitações quanto à generalização dos resultados; e quanto à falta dos potenciais fatores de confusão
Prins et al. (2010)36/Holanda Longitudinal

70 PMT

IG 32 < 34 sem

3, 6 e 9 m de ICo e 4 anos
Aos 3 meses:
12% apresentaram atraso motor (n = 8)
Aos 9 meses:
32% apresentaram atraso motor (n = 20)
Aos 4 anos
17% apresentaram atraso motor (n = 12)
Não houve associação do DM com: IG, PN, escore de Apgar e sexo Os resultados da AIMS, no primeiro ano de vida de prematuros moderados, não foram preditivos dos desfechos no DM aos 4 anos de idade

Limitações quanto às perdas no seguimento; pesquisadores não estavam cegados para IG; tamanho pequeno da amostra
van Haastert et al. (2006)13/Holanda Transversal, prospectivo

800 PMT

IG ≤ 32 s

1, 6, 12, 15 e 18 m de ICo
As médias dos escores dos PMT foram significativamente menores do que os nascidos a termo da normativa, em todos os níveis etários Atraso motor foi associado com: PN (<1.250 g) aos 6-7 m e dos 15-16 m; sexo aos 7-8 m e número de fetos aos 5-6 m Existência de uma trajetória de DM específica dos PMT que reflete uma variante do DM típico

O estudo apresenta uma curva percentílica para os PMT, indicando um ponto de corte para intervenção motora aos 4 e 8 meses: percentil < 25

Limitações quanto à generalização dos resultados
Pin et al. (2010)12/Austrália Longitudinal

58 PMT e 52 a termos

IG ≤ 29 s

4, 8, 12 e 18 m de ICo
Os escores totais dos PMT foram mais baixos em todas as 4 faixas etárias

Diferença evidente foi encontrada na subescala sentada aos 8 meses de IC
Pobre DM foi associado com: HIV, doença pulmonar crônica, corticoide pré e pós-natal e escore de Apgar (em determinadas faixas etárias) Crianças nascidas ≤29 semanas de IG apresentam trajetória motora diferente dos seus pares a termo dos 4 aos 18 meses de ICo; com habilidades motoras que progridem de forma diferenciada ao longo do tempo

Devido ao pequeno tamanho da amostra do estudo, não foi possível analisar todos os fatores associados com o DM; limitações quanto à generalização dos resultados
Formiga & Linhares (2011)10/Brasil Transversal

308 PMT

IG < 37 s e PN < 2500 g

1 aos 12 meses (12 grupos independentes)
O DM dos PMT brasileiros foi inferior ao da amostra normativa da AIMS em todas as faixas etárias avaliadas (1 aos 12 meses) Não há descrição O estudo demonstra que o DM de PMT é diferente dos seus pares a termo

Apresenta uma curva de DM para PMT brasileiros, de acordo com a distribuição dos percentis da AIMS; indicando os percentis 5 e 10 como os melhores pontos de corte para identificar atraso motor

Limitações quanto ao delineamento do estudo e quanto à amostra (não foi constante ao longo dos meses analisados)
Manacero & Nunes (2008)32/Brasil Transversal

44 PMT

IG 32 < 34 s (amostra estratificada de acordo com o PN)

40° s de idade
concepcional, aos 4 e 8 m de ICo
Os percentis variaram em ambos os grupos entre 10 e 90%; com DM considerado normal e ritmo de
aquisições semelhante em ambos os grupos

Médias do grupo 1.750 g
40° s: 43,2%; 4° m: 42,9%; 8° m 43,9%
Médias do grupo ≥ 1.750 g
40° s: 47%; 4° m 47,8%; 8° m: 45,7%
Os escores da AIMS não apresentaram associação com o PN Os PMT apresentaram sequencia progressiva normal de aparecimento de habilidades motoras, dentro de percentil médio adequado na AIMS (43,2 a 45,7%), de forma independente do PN

Limitações relacionadas à estratificação dos grupos, tendo como ponto de corte o PN inferior a 1.750 g, e não 1.500 g, como habitualmente tem sido usado
Wang et al. (2010)23/Taiwan Retrospectivo

93 PMT com PN < 1501 g
IG 24 < 35 semanas

6 e 12 meses de ICo
Aos 6 meses:30,1% (n = 28) apresentaram atraso motor
Aos 12 meses:16,1% (n = 15) apresentaram atraso motor

Aos 6 e aos 12 meses de ICo os PMT apresentaram diferenças na pontuação média da AIMS, demonstrando pobre DM comparado aos dados da normativa
Aos 6 meses: correlação do atraso motor com complicações médicas, PN, nível de escolaridade materna e escore de Apgar no 5° min
Aos 12 meses: correlação com complicações médicas e idade materna
O estudo fundamenta e reforça a importância da avaliação precoce no followup nos primeiros 6 meses de ICo de PMT de alto risco

Fornece evidências de que a influência de fatores sociais e ambientais no DM do PMT é significativa

O tamanho da amostra foi relativamente pequeno, com apenas 93 casos para 9 variáveis independentes; o desenho do estudo foi retrospectivo e todas as variáveis foram
extraídas de uma amostra de coorte de conveniência
Restiffe & Gherpelli (2012)24/Brasil Prospectivo

101 PMT e 52 a termos
IG 25 < 36 semanas

1 aos 18 m de ICo (avaliações mensais)
Não houve diferença entre os PMT e os recém-nascidos a termo nas pontuações médias da AIMS, com exceção do oitavo, nono e décimo mês

A idade média de aquisição da marcha independente nos PMT foi de 381,6 dias, e nos recémnascidos a termo foi de 368,6 dias
Variáveis associadas ao atraso na marcha independente: PN, comprimento de nascimento e a duração da internação neonatal O estudo apresenta evidências de que os prematuros adquirem a marcha independente mais tarde do que as crianças nascidas a termo, com atraso de aproximadamente um mês

Demonstram que as variáveis peso e comprimento ao nascer e duração da internação neonatal foram preditivas de aquisição tardia da marcha em PMT
Spittle et al. (2015)17/Austrália Coorte, prospectivo

138 PMT
IG < 30 s

4, 8 e 12 m de ICo e aos 4 anos
Aos 4 meses:
22% (n = 19) apresentaram percentil <10th
Aos 8 meses:
26% (n = 23) apresentaram percentil <5th;
Aos 12 meses: 36% (n = 31) apresentaram percentil <5th
Paralisia Cerebral (4 anos): 7% (n = 6) apresentaram PC
Não há descrição A acurácia da AIMS foi melhor quando as 3 avaliações ao longo do tempo apresentaram atraso em vez de apenas uma única. Foi encontrada menor acurácia da AIMS aos 12 meses e melhor acurácia aos 4 meses para as deficiências motoras encontradas aos 4 anos, incluindo PC

Os pontos fortes incluem o uso de avaliações motoras padronizadas por longo tempo e as altas taxas de acompanhamento no seguimento

Limitações referentes à dificuldade de avaliação aos 4 anos de idade
Restiffe & Gherpelli (2006)26/Brasil Coorte, observacional e prospectivo

43 PMT
IG 26 < 36 s

0 a 13 meses de ICo (avaliações mensais)
Os escores médios brutos do DM dos PMT foram diferentes aos dados da normativa da AIMS, somente quando utilizada a idade cronológica. Ao corrigir a idade os escores foram semelhantes

Todos os PMT foram capazes de caminhar sem ajuda antes dos 18 meses de ICo
Não há descrição Os resultados sugerem que, para identificar com mais acurácia as crianças com real atraso motor pela AIMS, a idade cronológica deve ser corrigida conforme o grau de prematuridade, evitando falso-negativos
Valentini & Saccani (2012)15/Brasil Transversal e longitudinal

766 crianças e 22 profissionais
0 a 18 meses Os PMT apresentaram diferenças em relação às crianças nascidas a termo para o escore bruto e percentil; sendo as pontuações dos PMT as mais baixas

Os resultados dos prematuros foram associados com DM atípico ou em situação de risco (a idade utilizada não foi corrigida)
Não há descrição A tradução final e a escala editada resultou na versão brasileira-portuguesa da AIMS (AIMS-BR); instrumento validado e confiável para avaliar o desenvolvimento infantil e planejar uma intervenção para as crianças brasileiras

Limitada validade preditiva observada, o que pode ter como causa o pouco tempo em que os grupos foram seguidos longitudinalmente
Fetters & Huang (2007)19/Boston, USA Coorte

68 crianças (30 PMT com MBPN e com lesão de substância branca; 21 PMT com MBPN e sem lesão de substância branca; 17 nascidos a termo)
IG 24 < 31 semanas e 6 dias

1, 5 e 9 m de ICo
Não ocorreram diferenças nos escores das subescalas, no escore total e no percentil da AIMS entre PMT sem lesão e bebês nascidos a termo, com 1 e com 5 meses

Aos 9 meses, observou-se diferença no escore total e no percentil da AIMS entre PMT com e sem lesão de substância branca

O grupo de PMT com lesão de substância branca apresentou as menores pontuações na AIMS
Os escores da AIMS não apresentaram associação com: sexo, raça, IG ou PN

A posição prono para dormir foi associada de forma positiva com o DM

Aos 5 meses, brincar em prono apresentou efeitos positivos no DM
Os dados sugerem que dormir na posição supina não parece ter efeitos negativos no DM; e a postura prono parece ter impacto positivo

Aos 5 meses, dormir em prono e brincar em prono estiveram significativamente associados com os escores da AIMS

Limitações: Perda da amostra ao longo do tempo
Formiga et al. (2010)31/Brasil Prospectivo

10 crianças
PMT com BPN (IG média: 32,8 s)

4 aos 8 m de ICo
Dos 4 aos 5 meses: 50% com DM suspeito; 40% com atraso motor
Dos 5 aos 6 meses: 30% com DM suspeito; 40% com atraso motor
Dos 7 aos 8 meses: 50% com DM suspeito; 30% com atraso motor

A média da pontuação na postura sentada aumentou ao longo das três avaliações; a postura sentada apresentou alta correlação com as demais aquisições
Não há descrição A AIMS permitiu detectar atrasos no DM de crianças PMT nascidas com baixo peso até o 8° mês de ICo, principalmente no que se refere à habilidade de sentar

Houve maior correlação da postura sentada com a postura prona em cada idade avaliada

Limitações quanto ao tamanho da amostra e a ausência de grupo controle
Cabral et al. (2014)20/Brasil
Transversal e estudo comparativo

30 crianças (15 PMT e 15 a termos)
IG: PMT < 37 semanas

4 a 6 m de ICo
53% (n = 8) dos PMT apresentaram percentil igual ou inferior a 5 na AIMS

Não houve diferença na pontuação total da AIMS, os grupos foram semelhantes em termos de DM
Não há descrição Grande variabilidade no DM observado entre os sujeitos, pois em ambos os grupos havia crianças com alto e baixo desempenho motor

O tamanho da amostra limitou análises da correlação entre variáveis importantes do estudo
Wang et al. (2013)33/Taiwan Longitudinal

35 PMT com LPV; 70 PMT sem LPV; 76 a termos
IG ≤ 27 s

6, 12 e 18 m de ICo
Somente aos 6 e 12 meses foram encontradas diferenças nos escores totais entre PMT sem LPV e bebês a termo; e nenhuma diferença aos 18 meses

Aos 6, 12 e 18 meses foram encontradas diferenças nos escores totais entre: PMT com LPV vs PMT sem LPV;
PMT com LPV vs a termos

Aos 18 meses, somente os PMT com LPV foram diferentes dos PMT sem LPV e dos a termos
Não há descrição Primeiro estudo que apresenta resultados de DM por meio da AIMS de PMT nascidos com MBP com LPV

PMT de MBP com LPV cística estão em maior risco de deficiência motora e atrasos nos marcos motores amplos quando comparados aos PMT sem LPV, sendo a subescala supino a mais útil para discriminálos, ainda aos 6 meses de ICo

PMT de MBP sem LPV cística alcançam o DM de seus pares nascidos a termo aos 18 meses de ICo
Nuysink et al. (2013)27/Holanda Prospectivo de coorte

95 PMT
IG < 30 s ou PN < 1000 g

3, 6 e 15 m de ICo
A idade média de aquisição da marcha foi de 15.7 meses de ICo (50% da amostra caminhou com essa idade)

As crianças nascidas com menos de 30 semanas de IG, iniciaram a marcha independente cerca de três meses depois dos seus pares a termo, mesmo com a correção da idade
O nível de maturação motora grossa aos 6 meses de IC, e a etnicidade foram claramente associados com a idade da marcha independente A AIMS aos 3 meses de ICo não pôde prever de forma confiável o DM amplo ou as habilidades de marcha aos 15 meses de bebês muito prematuros

Uma implicação clínica é que a ICo dos três meses pode ser considerada precoce para dar validade preditiva sobre os desfechos no DM mais tardio dos prematuros

Limitações relacionadas ao tamanho da amostra e à possibilidade de viés de memória e de seleção nas médias das idades das avaliações
Burger et al. (2011)25/África do Sul Descritivo e prospectivo

115 crianças com PN≤1250 g
IG: 27 < 36 semanas de

3 e 12 m de ICo
22 crianças (19%) apresentaram percentil abaixo de 5 aos 12 m de ICo

O percentil médio das avaliações aos
12 meses de ICo foi de 35,0 ± 25,1
Não há descrição A AIMS aos 12 meses, foi utilizada no seguimento da criança avaliada pelo método de Prechtl aos 3 meses, o qual demonstrou alta validade preditiva, sensibilidade e especificidade

A alta especificidade e os baixos resultados falsos positivos não adicionam encaminhamento desnecessário de
lactentes ao já sobrecarregado e subdesenvolvidos
serviços de reabilitação
Snider et al. (2008)22/Holanda

Prospectivo de coorte

100 crianças
IG ≤32 s e PN < 1500 g

34 semanas; ao termo (38-40 semanas) e aos 3 m de ICo
37% das crianças (n = 37) apresentaram desenvolvimento anormal aos 3 m de ICo (percentil < 10)

O percentil médio aos 3 m de ICo foi de 17.1 (11.7), variando de 2 a 55
Não há descrição AIMS foi utilizada na avaliação de seguimento aos 3 meses de ICo

Foi encontrada uma relação baixa de força (r = <0.25) entre General Movements Assessment e os testes utilizados aos 3 meses

Limitações: avaliações precoces, sem seguimento mais tardio
Souza & Magalhães (2012)35/Brasil Observacional e longitudinal

60 crianças (30 PMT e 30 a termos)
IG ≤ 34 s e PN ≤1500 g

12, 15 e 18 m de ICo
GPT andou com 13,8 ± 2,0 meses de ICo (415 ± 59 dias) e o GC, com 12,3 ± 2 meses (368 ± 62 dias)

Não foi encontrada diferenças entre os grupos aos 12 e aos 15 meses

Houve diferença entre os grupos apenas aos 18 meses
A correlação entre IG e AIMS aos 12 m de ICo não foi significativa

Embora não tenha sido encontrada diferença na AIMS aos 12 e aos 15 meses, o poder foi de 0,95 em ambas as idades. Tais resultados colocam em questão o poder de discriminação da AIMS para identificar o atraso motor grosso em crianças brasileiras após os 12 meses.
Limitações: tamanho limitado da amostra e a não inclusão do nível econômico como critério para pareamento; o uso de testes importados; e a utilização de relato dos pais para subsídio da comparação quanto ao tempo para aquisição da marcha
Maia et al. (2011)34/Brasil Longitudinal e comparativo

48 crianças (24 PMT e 24 a termos)
IG 32 < 36,5 s

4 e 6 m de ICo
Houve diferença entre os grupos na posição em pé aos 4 meses; e aos 6 meses, nos itens de prono, sentado e em pé

Os escores totais aos 6 meses indicaram diferença entre os grupos, com os PMT apresentando pontuações inferiores
Não há descrição Na pontuação total e no percentil, aos 4 meses de ICo, não houve grande disparidade nas quatro posições. Já aos 6 meses, o grupo a termo apresentou pontuação maior nas quatro posições da AIMS

Limitações quanto ao número amostral e à inclusão de crianças de outras regiões do Brasil
de Castro et al. (2007)37/Brasil Exploratório

55 PMT
IG < 37 s

Entre 4 e 5 m de ICo
IG entre 29 e 34 semanas:
26% (n = 8) com percentil <10

IG entre 35 e 36 semanas:
4% (n = 1) com percentil <10

Considerando toda a amostra (IG < 37):
16,4% (n = 9) com percentil <10
O percentual
de crianças com o escore da AIMS abaixo do
percentil 10 foi maior entre os
nascidos com menor IG (29 a 34 semanas)
Os bebês mais prematuros (29 a 34 semanas de IG) tiveram escores mais baixos quando avaliados pela AIMS, comparados com os PMT de 35 e 36 s de IG

Os resultados reforçam a necessidade de condutas terapêuticas mais dinâmicas, com valorização da atuação interdisciplinar e transdisciplinar
Formiga et al. (2015)38/Brasil Corte-transversal

182 PMT e nascidos de BP
IG < 37 s

2 a 4 m; 4 a 6 m; e 6 a 8 m (três grupos etários independentes
4 aos 6 meses:
47% da amostra com DM atípico
6 aos 8 meses:
36% da amostra com DM atípico

Ocorreram diferenças no DM dos 3 grupos etários, quando se compara a ICo da idade cronológica
Não há descrição Os achados encontrados sugerem que corrigir a idade é a melhor forma de avaliar o desempenho real dos
bebês nascidos prematuros de risco, principalmente no primeiro ano de vida

Limitações do estudo quanto ao delineamento e à falta de seguimento das crianças acima de 12 meses
Formiga et al. (2013)21/Brasil Transversal

70 PMT
(GC de 43 PMT de outro estudo)
IG < 37 s e PN < 2500 g

Entre 0 e 6 m de ICo
1 mês:
30% com atraso (percentil <10)
2 mês:
20% com atraso (percentil <10)
3 mês:
40% com atraso (percentil <10)
4 mês:
33% com atraso (percentil <10)
5 mês:
33% com atraso (percentil <10)
6 mês:
43% com atraso (percentil <10)

Não houve diferenças na pontuação total dos lactentes PMT pela AIMS em nenhuma das idades comparadas
Não há descrição Esses resultados sugerem que os lactentes PMT de diferentes regiões, apesar de submetidos a influências ambientais diferentes, apresentam DM semelhante.

É relevante a criação de programas de acompanhamento em lactentes de risco, conforme a região ou município em que ele está inserido

Apesar das amostras de lactentes estudadas forem consideradas homogêneas, em relação à IG e o PN foram observadas diferenças em algumas faixas etárias avaliadas

AIMS, Alberta Infant Motor Scale; BPN, baixo peso ao nascer; DM, desenvolvimento motor; GC, grupo controle; GPT, grupo de prematuros; ICo, idade corrigida; IG, idade gestacional; LPV, leucomalácia periventricular; MBPN, muito baixo peso ao nascer; PC, paralisia cerebral; PMT, prematuros; PN, peso de nascimento.

Pode-se afirmar que de 2010 a 2015 foi o período que mais envolveu publicações sobre o tema, à exceção de 2014, no qual nenhum artigo foi publicado com essa abordagem. Na análise das localidades dos estudos, o Brasil apresentou destaque, com 12 publicações. A Holanda e Austrália estão na sequência, com sete estudos.

Percebe-se que as idades das crianças avaliadas nos estudos foram variadas. Dos 23 artigos selecionados, seis abordaram a avaliação do DM em faixas que envolveram os primeiros seis meses até os 15 ou 18 meses; e quatro que envolveram os primeiros seis meses até os 12 ou 13 meses de ICo. Um único estudo abordou a análise a partir dos 12 meses de ICo, foi até os 18 meses. Somente dois artigos incluíram o estudo do DM em longo prazo, acompanharam-no até os quatro anos, aplicaram escala apropriada para essa faixa etária. Por outro lado, a falta de seguimento das crianças a partir dos 12 meses de ICo foi observada em alguns estudos.19-22 Um deles envolveu avaliações aos três meses de ICo; quatro incluíram avaliações até os cinco ou seis meses e cinco até os oito ou nove meses de ICo.11,19-22

No que se refere às idades gestacionais envolvidas nos estudos, constatou-se que quase a metade das publicações (n = 11) compreendeu amostra de prematuros, ambos moderados e extremos, dessas oito foram somente de prematuros extremos. Por outro lado, nove estudos incluíram amostras consideradas heterogêneas quanto à classificação da prematuridade, já que envolveram os três tipos na mesma amostra (tardia, moderada e extrema).21,23-25 Um estudo não esclareceu a faixa de IG das crianças avaliadas.15

Quanto aos delineamentos, observa-se que o estudo de coorte prospectivo foi o que prevaleceu, com 14 artigos; seguido do estudo transversal, com oito publicações. A maioria dos estudos analisados (n = 15) apresentou amostra constituída somente de prematuros, sem incluir um grupo controle de crianças nascidas a termo. Para efeitos comparativos, cinco desses estudos usaram a amostra normativa da AIMS, buscaram identificar diferenças no desenvolvimento motor amplo entre os grupos.10,13,23,26,27 Os dados normativos são baseados em uma população de 2.200 crianças nascidas a termo até 18 meses oriundas de Alberta, no Canadá.28 Recentemente, esses dados originais da AIMS, coletados há 20 anos, foram comparados com os dados de uma amostra contemporânea de 650 crianças canadenses. Os atuais valores normativos permanecem apropriados para interpretar o escore total da AIMS em uma criança e os percentis originais continuam a refletir a ordem contemporânea e a idade de surgimento das habilidades motoras infantis representadas na AIMS.14

Por conseguinte, as normativas da AIMS têm sido muito usadas no âmbito nacional e internacional como medida de desfecho clínico e de pesquisa,10,12,13,17,21,29 ainda que haja a preocupação de que as normas canadenses da AIMS seriam inadequadas para crianças de culturas diferentes.29,30 Nesse sentido, os autores do estudo de reavaliação dos valores da normativa afirmam que, dados a estabilidade dos resultados ao longo de 20 anos e o aumento da diversidade étnica da amostra contemporânea, pode não ser necessário investigar diferenças internacionais.14 Por outro lado, no cenário nacional, os percentis mais baixos da amostra brasileira, descritos por Saccani & Valentini,29 reforçam a necessidade de se usarem normas nacionais para categorizar o desempenho motor das crianças. As diferenças entre Brasil, Canadá e as crianças gregas, encontradas nesse estudo comparativo de três amostras de população, prevaleceram até 15 meses e um número representativo da amostra brasileira (34,6%) apresentou desempenho motor inferior ao esperado. Conforme os autores,29 os resultados podem indicar uma trajetória diferente no DM, influenciada possivelmente por fatores socioculturais pertinentes ao cuidado das crianças.

Quanto aos principais resultados relacionados ao DM avaliado pela AIMS, observa-se certa heterogeneidade na descrição dos desfechos motores. Somente dois estudos11,12 discutiram as diferenças observadas nas aquisições motoras de cada subescala (prono, supino, sentado e em pé), apresentaram o percentual de crianças prematuras versus crianças nascidas a termo que pontuaram a aquisição avaliada. Pin et al.11 apresentaram essa descrição no estudo do DM de prematuros nascidos com idade gestacional menor ou igual a 29 semanas e lactentes nascidos de termo, avaliados aos quatro e oito meses de ICo. Aos quatro meses, todos os lactentes nascidos a termo foram capazes de brincar com as mãos na linha média versus 81% dos prematuros e, aos oito meses de ICo, os prematuros também não progrediram tanto quanto o esperado, já que muitos não foram capazes de sentar de forma independente (25% versus 90%). Pin et al.12 seguiram a investigação dessa coorte até os 18 meses de ICo e a discussão acerca das diferenças de cada aquisição avaliada. Aos 12 meses de ICo, mais lactentes nascidos a termo do que prematuros alcançaram a pontuação total na subescala sentada (94% versus 68%); também um número maior de crianças do grupo controle foi capaz de fazer marcha lateral ao longo de um mobiliário na subescala em pé (90% versus 70%). Aos 18 meses de ICo, quase todas as crianças nascidas a termo alcançaram a pontuação total da AIMS, no entanto 17 crianças prematuras não foram capazes (37% versus 2%).

Diversos estudos têm comparado o DM de crianças nascidas prematuras e de termo nos primeiros dois anos de vida e demonstrado que os primeiros apresentam inferioridade no desempenho motor.10-13,23,31 Dos 23 artigos selecionados, pode-se dizer que 14 encontraram diferenças significativas no desempenho motor entre prematuros e nascidos a termo, contudo observa-se variabilidade no que se refere à idade em que as diferenças são identificadas.

Por outro lado, dois estudos 20,26 afirmam não ter encontrado diferença significativa no DM dos prematuros em relação às crianças nascidas a termo, quando considerada a ICo. Restiffe & Gherpelli26 demonstraram que as médias dos escores brutos de 43 recém-nascidos prematuros de baixo risco foram semelhantes, depois da correção da idade, aos dados da normativa da AIMS, nas diferentes faixas etárias, ao longo dos 13 meses de ICo. Cabral et al.20 também afirmam que, aos quatro e aos seis meses, na comparação entre um grupo de prematuros (n = 15) e um grupo de lactentes nascidos a termo (n = 15), não houve diferença significativa na pontuação total da AIMS, bem como no escore da subescala prono e da subescala sentado. Nesses dois estudos as características metodológicas, tais como pequeno tamanho da amostra20 e a inclusão de recém-nascidos prematuros com baixo risco para lesão neurológica e problemas neuromotores,26 podem ter influenciado os achados descritos. Manacero & Nunes32 corroboram esses achados e afirmam que o desempenho motor de prematuros sem distúrbios neurológicos, avaliados na 40ª semana de idade concepcional, no quarto e no oitavo mês de ICo, foi normal pela escala AIMS. Os prematuros apresentaram sequência progressiva normal de aparecimento de habilidades motoras em todas as posturas estudadas (prono, supino, sentado, em pé), expressa pelo percentil médio de 43,2 a 45,7%, considerado adequado na AIMS.32

Entre os estudos que destacam diferenças significativas no desempenho motor entre prematuros e nascidos a termo foi feita uma análise crítica baseada nas idades das avaliações. Assim, aos quatro meses de ICo, pode-se afirmar que três estudos apontam diferenças.10-12 No entanto, somente dois desses estabelecem essa análise comparativa que envolve os prematuros extremos, com um grupo controle de bebês nascidos a termo. Pin et al.11 descrevem pontuação inferior nos escores de todas as subescalas e no escore total da escala, destacam que os prematuros, com idade gestacional menor ou igual a 29 semanas apresentam habilidades motoras que progridem de forma diferente de seus pares a termo nas quatro posturas avaliadas aos quatro meses de ICo. Pin et al.12 também relatam escores totais mais baixos na AIMS de prematuros, nessa faixa etária, quando comparados com um grupo controle, o que demonstra pontuações inferiores nas subescalas supino, prono e sentado.

Diferenças no DM de prematuros e bebês nascidos a termo também foram descritas aos seis meses de ICo. Cinco estudos demonstram que os prematuros apresentam escores totais menores na AIMS nessa faixa etária, quando comparados com bebês nascidos a termo.10,13,23,33,34 No estudo de Wang et al.33 os prematuros apresentaram pontuação significativamente inferior ao grupo controle em todas as subescalas. No entanto, apesar de apresentar pontuações mais baixas aos seis meses de ICo, alcançaram o DM de seus pares a termo ao longo dos 18 meses de ICo. Maia et al.34 também descrevem pontuações inferiores no grupo de prematuros nas quatro posições avaliadas pela AIMS.

As diferenças entre prematuros e bebês nascidos a termos encontradas aos quatro e seis meses de ICo fundamentam e reforçam a importância da avaliação precoce no seguimento ainda nos primeiros seis meses de ICo, principalmente do prematuro de alto risco.23 Aos oito meses de ICo, quatro estudos encontraram diferenças, no escore total da AIMS, entre prematuros e seus pares a termo.10-12,24 Desses, pode-se afirmar que dois estudos, Pin et al.11 e Pin et al.,12 foram os que envolveram a avaliação do desempenho motor de prematuros extremos, com idade gestacional menor ou igual a 29 semanas. Os autores 11,12 descrevem escores totais significativamente mais baixos do que os dos controles, bem como escores inferiores nas subescalas sentado e em pé, evidenciam um atraso motor em posturas mais verticais nessa faixa etária.

Cinco estudos encontraram diferenças no DM aos 12 meses de ICo, apontaram escores totais mais baixos nas crianças prematuras.10,12,13,23,33 Em três desses trabalhos, a prematuridade extrema foi o grupo estudado, indica que há uma trajetória específica de DM que reflete uma variante do DM típico nessa população.12,13,33 Pin et al.12 encontraram pontuações inferiores nas subescalas prono, sentado e em pé. Wang et al.33 também afirmam que os prematuros foram diferentes dos nascidos a termo na subescala em pé, nessa faixa etária.

Aos 18 meses de ICo, três estudos descrevem diferenças no desempenho motor entre os prematuros e seus pares.12,13,35 Pin et al.12 apontam pontuações significativamente inferiores do grupo prematuro extremo, também nessa faixa etária, nas subescalas prono, sentado e em pé. Para os autores,12 os resultados descritos aos 12 e aos 18 meses de ICo refletem a falta de controle de tronco maduro nos prematuros extremos, o que afeta o alcance de habilidades motoras mais complexas, não somente na posição de quatro apoios e na aquisição do engatinhar recíproco, mas também na posição sentada e em pé.

Quanto à marcha independente, três estudos apresentam evidências de que os prematuros adquirem essa habilidade mais tardiamente do que os bebês nascidos a termo.24,27,35 Restiffe & Gherpelli24 e Souza & Magalhães35 referem que há um atraso de aproximadamente um mês, com média de 13,8 meses de ICo para os prematuros e 12,3 meses para o grupo controle. Por outro lado, Nuysink et al.27 referem que as crianças nascidas com menos de 30 semanas de idade gestacional iniciam a marcha independente cerca de três meses depois de seus pares a termo, mesmo com a correção da idade. Nesse estudo,27 a média de idade da aquisição da marcha independente para os prematuros foi de 15,7 meses de ICo.

Para Pin et al.11 e Pin et al.,12 as diferenças significativas no desempenho motor entre prematuros e crianças nascidas a termo, ao longo dos 18 meses de ICo, parecem estar relacionadas ao atraso no desenvolvimento de habilidades motoras nas posições mais verticais, como sentado e em pé, posições essas que exigem maior força muscular e controle motor antigravitacional. Sinais de distonia de tronco ou de desequilíbrio entre forças flexoras e extensoras foram encontrados com mais frequência nos prematuros e ao longo do tempo, possivelmente porque a demanda para o controle postural fez o controle flexor inadequado no tronco ser mais aparente, levou a um atraso na capacidade de manter a postura sentada e em pé, afetou a capacidade de andar de forma independente.

Não obstante ser importante identificar diferenças no desempenho motor dos prematuros, nas diversas faixas etárias, também se torna relevante a identificação do percentual de atraso motor nessa população. Assim, alguns estudos17,20-23,25,31,36-38 apresentam os desfechos motores com base no percentil da AIMS, descreveram o percentual de atraso encontrado entre os prematuros (tabela 2).

Tabela 2 Percentual de atraso motor entre crianças prematuras avaliadas pela AIMS 

Autor/ano Idade gestacional Idade corrigida Atraso motor
Spittle et al. (2015)17 < 30 s 4 m
8 m
12 m
22% (percentil < 10)
26% (percentil < 5)
36% (percentil < 5)
Prins et al. (2010)36 32 < 34 s 3 m
9 m
12%
32%
Snider et al. (2008)22 <32 s 3 m 37% (percentil < 10)
de Castro et al. (2007)37 29 < 34 s
35 < 36 s
Entre 4 e 5 m
Entre 4 e 5 m
26% (percentil < 10)
4% (percentil < 10)
Burger et al. (2011)25 27 < 36 s 12 m 19% (percentil < 5)
Formiga et al. (2015)38 < 37 s 4 aos 6 m
6 aos 8 m
47%
36%
Formiga et al. (2013)21 < 37 s 1 m
2 m
3 m
4 m
5 m
6 m
30% (percentil < 10)
20% (percentil < 10)
40% (percentil < 10)
33% (percentil < 10)
33% (percentil < 10)
43% (percentil < 10)
Wang et al. (2010)23 24 < 35 s 6 m
12 m
30,1%
16,1%
Cabral et al. (2014)20 < 37 s 4 aos 6 m 53% (percentil≤5)
Formiga et al. (2010)31 IG média = 32 s 4 os 5 m
5 aos 6 m
7 aos 8 m
40%
40%
30%

AIMS, Alberta Infant Motor Scale; IG, idade gestacional; m, meses; s, semanas.

Foi possível identificar 10 estudos com essa abordagem, nos quais se percebe variado percentual de atraso motor identificado, de 4 a 53%, depende da idade em que o bebê foi avaliado no primeiro ano de vida. Observa-se que quatro estudos delimitam a idade gestacional da amostra de modo a incluir somente prematuros moderados e/ou extremos;17,22,36,37 os demais envolvem a análise do desfecho e consideram uma faixa mais ampla de idade gestacional. Pode-se constatar que os prematuros extremos apresentam de 22 a 37% de atraso nas idades corrigidas de três a quatro meses17,22 e de 26 a 36% de oito e 12 meses.17 Já os prematuros moderados parecem apresentar desfechos melhores aos três meses, apresentam 12% de atraso motor, no entanto isso parece não se confirmar quando se observa a idade de nove meses (32%).36

Entre as variáveis associadas ao atraso motor, constata-se que o menor peso ao nascer foi o que esteve associado a escores brutos mais baixos na AIMS em três estudos.13,23,24 Em contrapartida há estudos que não encontram essa associação.19,32,36 Outras variáveis associadas a desfecho motor pobre referem-se à HPIV (hemorragia peri-intraventricular), doença pulmonar crônica, corticoide pré e pós-natal e menor escore de Apgar.12 A etnia, a baixa escolaridade e idade materna são fatores sociais e ambientais que também apresentam influência significativa no DM do prematuro.23,27

Entre os pontos fortes dos estudos, destacam-se as evidências de que o desempenho dos prematuros na AIMS é diferente das crianças nascidas a termo, significativamente inferior em determinadas idades, ao longo dos primeiros 18 meses de vida.10,12,13,15,23,26,33 Já as limitações encontradas refletem as dificuldades dos estudos quanto à generalização dos resultados, às perdas no seguimento e ao tamanho limitado da amostra. Também foi uma limitação da revisão a falta de avaliação dos estudos quanto à sua qualidade metodológica. Para estudos futuros, sugere-se uma revisão sistemática de publicações que envolva avaliações padronizadas do desempenho motor de prematuros na fase pré-escolar e escolar, já que há a preocupação de que crianças prematuras possam entrar em idade escolar mais vulneráveis.

O atraso motor, bem como as diferenças no DM das crianças prematuras, está relacionado aos fatores biológicos envolvidos, tais como idade gestacional, peso de nascimento, lesão da substância branca cerebral 39 e morbidades associadas.40 Além disso, condições socioculturais adversas podem agravar o risco das crianças,29 há um prognóstico desfavorável ao seu desenvolvimento. O nascimento prematuro desafia o desenvolvimento do controle motor, pois a criança começa a vida extrauterina com o sistema nervoso central e sensório-motor imaturos e mais vulneráveis. Como resultado, uma das mais frequentes sequelas é a falta de um controle postural adequado durante as atividades motoras.41 Dessa forma, é fundamental que os profissionais de saúde estejam vigilantes aos diferentes fatores de risco e ao DM dos prematuros, de modo a detectar os desvios precocemente e encaminhar a criança e sua família para intervenção precoce.

Conclusão

A maioria dos estudos analisados busca identificar diferenças no desenvolvimento motor amplo, por meio da AIMS, entre prematuros e crianças nascidas a termo, em variadas idades de avaliações. Pode-se afirmar que os estudos apontam inferioridade no desempenho motor dos prematuros nos primeiros 18 meses de ICo, seja por meio da análise comparativa com os dados da normativa canadense da AIMS ou com os dados de um grupo controle de crianças nascidas a termo. A depender da idade da avaliação e das características da amostra, variado percentual de atraso motor entre os prematuros foi identificado. Baixa escolaridade e idade materna, bem como fatores relacionados à prematuridade, como menor peso ao nascer, a HPIV e a doença pulmonar crônica, estiveram associados com desfecho motor atípico na AIMS.

Assim, crianças nascidas prematuras e em condições ambientais e sociais desfavoráveis podem estar mais vulneráveis a problemas motores, já em idade muito precoce. Diante disso, é fundamental que os serviços de seguimento de bebês de risco apresentem estratégias de avaliação e acompanhamento do desenvolvimento motor amplo de prematuros, desde a alta da UTI neonatal até os dois primeiros anos de vida da criança, a AIMS é uma ferramenta de avaliação indicada para identificar comportamentos motores atípicos nessa população.

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