Desigualdades intraurbanas de taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária na região central do Brasil

Desigualdades intraurbanas de taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária na região central do Brasil

Autores:

Alessandro Leonardo Alvares Magalhães,
Otaliba Libânio de Morais Neto

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.6 Rio de Janeiro jun. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017226.16632016

Introdução

Indicadores de atividade hospitalar têm sido sugeridos como instrumento de medida indireta do funcionamento da Atenção Primária de Saúde (APS)1. O estudo de Billings et al.2, em 1993, foi pioneiro na utilização do indicador denominado ambulatory care sensitive conditions (ACSC)2, criado com o objetivo de avaliar o acesso e a efetividade da atenção primária por determinados problemas de saúde1,3. No Brasil foi denominado de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP)4.

O fundamento do indicador reside na capacidade da APS em intervir, precocemente, na prevenção dos problemas de saúde. Atuar no diagnóstico e tratamento de episódios agudos de doenças, no controle e seguimento das doenças de evolução crônica, na gestão da doença, na redução das readmissões e no tempo de permanência hospitalar. E assim resolver 85% dos problemas de saúde da população1,4-6.

Os estudos revisados mostraram diferentes patamares das taxas de ICSAP nos países. Na Itália, Agabiti et al.7 observaram taxas de 26,1 por 10.000 habitantes, enquanto na Suíça, Eggli et al.8 encontraram taxas de até 10 por 1.000 segurados nos anos estudados. As principais causas de ICSAP, descritas na literatura nacional e internacional, foram as gastroenterites, infecções no rim e trato urinário, insuficiência cardíaca, angina, asma e diabetes mellitus9-15.

No Brasil, estudos ecológicos realizados mostraram os seguintes resultados: no ano de 2006, as ICSAP, foram responsáveis por 28,5% das internações hospitalares, com taxas de 150 internações por 10.000 habitantes. As principais causas de internação foram as gastroenterites, insuficiência cardíaca, asma, angina, e infecções do trato urinário4,5,16. De forma coerente com os estudos internacionais, os maiores riscos foram observados nas faixas etárias extremas – idosos e crianças – e nos usuários de baixa renda e escolaridade. Foi observada, também, associação entre aumento da cobertura da atenção primária e a redução no número de internações por condições sensíveis à atenção primária4,16.

São escassos os estudos sobre ICSAP na região Centro-Oeste, principalmente em áreas intraurbanas. O município de Goiânia apresenta um cenário privilegiado para a construção e análise das taxas de ICASP como um indicador com potencial para avaliar a efetividade da atenção primária em regiões intraurbanas. Possui uma regionalização dos serviços de atenção primária consolidada, com diferenças de coberturas da atenção primária entre as regiões, rede assistencial de média e alta complexidade com grande oferta de leitos e mecanismos de regulação de leitos bem organizada17. As regiões apresentam heterogeneidade na infraestrutura urbana e no nível socioeconômico18. Conta ainda com um sistema de informações hospitalares integrando a rede municipal de atenção primária e regulado por um complexo regulador municipal que avalia a necessidade de internação e encaminha para o leito disponível e mais adequado na rede assistencial credenciada. O município possui também um Mapa Urbano Digital que possibilita análise georreferenciada em áreas intraurbanas17.

A construção e a análise das Taxas de ICSAP podem subsidiar a reorganização da atenção primária no município a partir das desigualdades identificadas, contribuindo assim para um planejamento mais coerente com as especificidades regionais.

O presente artigo se propõe a analisar a magnitude, o perfil e o padrão de ocorrência das taxas de ICSAP em Goiânia e nas regiões de saúde.

Metodologia

Trata-se de estudo ecológico das taxas de ICSAP nos Distritos Sanitários do município de Goiânia, no período de 2008 a 2013, período com dados consolidados e disponíveis para análise. Essa série de anos foi definida por apresentar um volume de internações que possibilitasse o cálculo das taxas estáveis para o período; o ano de 2013 foi utilizado por ser o último ano disponível, considerando o período de reapresentação da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) normatizado pelo Ministério da Saúde.

O município de Goiânia, capital do Estado de Goiás, localiza-se na Região Centro-Oeste do país, possui uma área territorial de 739,5 km2, com população residente de 1.302.001 (Censo 2010 - IBGE). É constituído por sete Regiões Sanitárias, denominadas de Distrito Sanitário (DS).

O perfil sociodemográfico das regiões é variado, o DS Sul apresenta os melhores indicadores socioeconômicos e um perfil demográfico com população com maior percentual de idosos, e, menor percentual de crianças. O DS Noroeste apresenta a menor renda média, maior taxa de analfabetismo e estrutura etária de uma população mais jovem18.

Para o cálculo da cobertura da estratégia saúde da família por DS foi utilizada a relação entre o número de usuário por equipe em cada DS e a população estimada pelo censo 2010. O DS Noroeste apresentava cobertura de 90,9%, DS Oeste 70,4%, DS Norte, Leste e Sudoeste, 49,1%, 43,5%, 34,0%, respectivamente e os DS Campinas Centro e Sul apresentavam as menores coberturas, 8,1% e zero por cento, respectivamente.

As internações foram obtidas a partir do banco de dados de internações informadas no Sistema de Informações Hospitalares (SIH), originadas das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), fornecidos pela Diretoria de Regulação, Avaliação e Controle da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, para o período de 2008 a 2013.

Goiânia possui cadastrado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) 42 hospitais com leitos SUS, sendo 6 (14%) filantrópicos, 25 (60%) privados e 11 públicos (25%). Quanto aos leitos há uma relação de 4,99 leitos para cada 1.000 habitantes, porém apenas 49% desses leitos estão credenciados ao SUS local, sendo 38% públicos, 34% privados e 27% filantrópicos19. Para análise incluiu-se as internações realizadas nos 42 hospitais contratados pelo SUS municipal.

O bairro de residência informado na AIH de cada usuário internado pelo SUS foi utilizado como campo para o georreferenciamento no Mapa Urbano Básico Digital do Município de Goiânia (MUBDG)17 que apresenta código identificador de lote, quadra e bairro. Após a codificação do bairro, as AIH foram agrupadas por distrito sanitário, utilizando a tabela disponibilizada pela Secretaria Municipal de Ciência, Tecnologia e Inovação – SECTEC que permite a vinculação do bairro ao Distrito Sanitário correspondente. Na ausência do campo bairro preenchido, utilizou-se o Código de Endereçamento Postal (CEP) informado na AIH.

No total de 502.908 internações, em apenas 235 (0,05%) não foi possível o georreferenciamento. Foram excluídas da análise as internações com os códigos de procedimentos decorrentes de partos sem complicações e, portanto, sem nenhuma patologia associada, de forma coerente com os artigos revisados: assistência ao parto sem distócia (0310010012); parto normal (0310010039); parto normal em gestação de alto risco (0310010047); parto normal em centro de parto normal (0310010055); parto cesariano em gestação de alto risco (0411010026); parto cesariano (0411010034); parto cesariano c/ laqueadura tubária (0411010042), perfazendo um total de 58.525 internações. Por fim permaneceram 441.330 internações que foram objeto de análise no presente artigo.

Para a categorização das internações como ICSAP ou não, utilizou-se a Lista de Causas que constam na Portaria nº 221/MS/SAS, de 17 de abril de 200820.

O campo Diagnóstico Principal da Internação da AIH foi utilizado para a identificação e categorização da causa da internação nos 19 grupos de Causa da Lista Brasileira de ICSAP. O código da causa de internação segue a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10.

A população utilizada foi a do Censo populacional de 2010 de residentes em Goiânia18, subtraindo a população coberta por plano de saúde, informada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para a definição da população usuária do SUS em cada DS de Goiânia seguiu-se os seguintes passos: (i) para a população censitária: agrupamento da população de cada setor censitário de Goiânia em bairros e a partir dos bairros em DS; (ii) para a população segurada em planos de saúde: identificação do número de usuários com planos com cobertura hospitalar por bairro e agregação da população dos bairros no respectivo distrito sanitário, conforme tabela obtida junto à Diretoria de Gestão da ANS; (iii) a população final – utilizada como denominador para o cálculo das taxas de ICSAP – foi a diferença entre a população censitária menos a população segurada nos planos de saúde. Não foi excluído denominador a população coberta pelo Instituto de Previdência dos Servidores Públicos do Estado de Goiás e do Município de Goiânia.

Para o cálculo das taxas de ICSAP foi utilizado no numerador à média aritmética do número de internações por ICSAP dos anos de 2008 a 2013. Para a visualização das taxas nos DS foram construídos mapas coropléticos utilizando o ArcGIS for Desktop Advanced®21.

As taxas de ICSAP foram padronizadas pelo método direto, utilizando-se como população padrão a não usuária de plano de saúde residente em Goiânia no ano de 2010. A análise das taxas de ICSAP foi calculada por grupos de causas e faixa etária categorizada em 0 a 9 anos, 10 a 39 anos, 40 a 59 anos e 60 anos ou mais. Para análise de faixa etária e grupo de causa foram definidas as cinco principais causas para os grupos etários já definidos. Como medida de precisão das taxas e para comparar as taxas entre os distritos foram calculados os Intervalos de Confiança de 95%. Para a análise dos dados foi utilizado o software estatístico Spss®22 versão 20 e Epinfo23.

Resultados

Os Distritos Campinas Centro e Sudoeste apresentaram os maiores números absolutos de ICSAP, enquanto que os Distritos Norte e Oeste apresentaram os menores números. Os maiores valores absolutos de ICSAP foram observados nas faixas etárias de 0 a 9 anos e 60 anos ou mais. Os Distritos Sul e Noroeste apresentaram a menor e a maior proporção, respectivamente, de população usuária SUS, 59% e 92% (Tabela 1).

Tabela 1 Número de ICSAP, População e População SUS Dependente por Distrito Sanitário de Goiânia período de 2008 a 2013. 

Distrito 0 a 9 anos 10 a 39 anos

Número Médio de ICSAP 2008 - 2013 População Distrito 2010 População SUS dependente 2010 Número Médio de ICSAP 2008 - 2013 População Distrito 2010 População SUS dependente 2010

Noroeste 678 26.355 24.508(93%) 511 93.842 86.636(92%)
Norte 359 20.336 16.786(83%) 294 79.748 65.901(83%)
Sudoeste 780) 31.734 26.332(83%) 524 119.112 98.041(82%)
Leste 666 23.760 19.921(84%) 417 92.188 77.212(84%)
Campinas Centro 760 22.730 14.497(64%) 589 114.708 82.593(72%)
Oeste 445 24.487 22.342(91%) 324 85.294 76.926(90%)
Sul 691 21.895 9.732(44%) 356 114.704 67.260(59%)
Goiânia 4.379 171.297 134.118(78%) 3.015 699.596 554.569(79%)

Distrito 40 a 59 anos 60 anos ou mais

Número Médio de ICSAP 2008 - 2013 População Distrito 2010 População SUS dependente 2010 Número Médio de ICSAP 2008 - 2013 População Distrito 2010 População SUS dependente 2010

Noroeste 548 34.225 30.779(90%) 771 10.578 9.066(86%)
Norte 295 34.678 28.056(81%) 421 12.020 9.115(76%)
Sudoeste 571 51.513 41.436(80%) 843 18.082 13.662(76%)
Leste 437 41.163 34.001(83%) 697 15.216 12.074(79%)
Campinas Centro 666 54.831 39.473(72%) 971 28.960 22.223(77%)
Oeste 392 33.279 29.277(88%) 558 10.430 8.674(83%)
Sul 415 56.739 34.050(60%) 593 29.394_ 19.441(66%)
Goiânia 3.324 306.428 237.072(77%) 4.855 124.680 94.255(76%)

Fonte: SIHD e IBGE – Censo 2010- tabulação realizada pelo autor.

A taxa média de Goiânia para Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária no período de 2008 a 2013 foi de 152,7 por 10.000 habitantes (IC 95% 157,0 – 162,0). Os cinco grupos de causas com as taxas mais elevadas no município de Goiânia foram: Gastroenterites Infecciosas e Complicações, Infecção no Rim e Trato Urinário, Insuficiência Cardíaca, Doenças Pulmonares e Angina. Os cinco grupos com as menores taxas foram: Deficiências Nutricionais, Doenças Relacionadas ao Pré-Natal e Parto, Infecções de Ouvido, Nariz e Garganta, Doença Inflamatória Órgãos Pélvicos Femininos e o grupo das Anemias (Tabela 2).

Tabela 2 Taxa de ICSAP (por 10.000 hab.) e respectivos IC95% dos principais grupos de causas de ICSAP por faixa etária e Distrito Sanitário. Goiânia, 2010. 

a) Faixa etária 0 a 9 anos

Distrito Sanitário Gastroenterites Infecciosas e complicações Pneumonias bacterianas Doenças pulmonares Asma Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto Outras Causas Todas as causas

Noroeste 119,96 33,05 52,64 26,39 18,97 25,91 276,51
(106,9 -134,6) (26,4 - 41,3) (44,1 - 62,7) (20,6 - 34,0) (14,3 - 25,7) (20,3 - 33,6) (256,6 - 298,1)
Norte 80,52 31,57 41,11 24,03 15,69 21,74 214,07
(67,7 - 95,4) (23,9 - 41,6) (32,2 - 52,3) (17,2 - 32,8) (10,3 - 23,0) (15,7 - 30,7) (192,8 - 237,2)
Sudoeste 133,93 33,03 55,45 24,62 21,71 27,72 296,28
(120,7 - 148,9) (26,6 - 40,9) (47,0 - 65,4) (19,2 - 31,7) (16,5 - 28,2) (21,9 - 35,1) (276,2 - 317,6)
Leste 139,72 46,68 59,23 31,04 23,01 34,55 334,07
(123,90 - 157,10) (37,9 - 57,4) (49,3 - 71,2) (24,0 - 40,1) (17,1 - 31,1) (27,2 - 44,1) (310,0 - 360,5)
Campinas centro 231,08 69,67 84,84 51,85 35,06 52,42 524,48
(207,5 - 257,2) (57,1 - 84,9) (70,8 - 101,5) (40,1 - 65,2) (26,5 - 46,6) (41,6 - 65,9) (488,8 - 562,1)
Oeste 83,85 22,78 35,36 15,59 15,29 22,08 199,10
(72,4 - 96,8) (17,5 - 29,5) (28,2 - 44,3) (11,1 - 22,0) (10,7 - 21,5) (16,4 - 29,2) (181,5 - 218,6)
Sul 262,02 158,24 96,59 85,11 48,98 59,08 709,69
(231,6 - 296,2) (134,8 - 185,6) (78,5 - 118,6) (68,4 - 106,2) (36,8 - 65,9) (45,7 - 77,5) (660,2 - 763,3)

b) faixa etária 10 a 39 anos

Distrito Sanitário Gastroenterites Infecciosas e complicações Diabetes mellitus Infecção no Rim e Trato Urinário Infecção da pele e tecido subcutâneo Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto Outras Causas Total

Noroeste 4,62 2,77 25,05 3,23 6,23 17,20 58,98
(3,3 - 6,3) (1,8 - 4,2) (21,9 - 28,7) (2,2 - 4,7) (4,7 - 8,2) (14,6 - 20,2) (54,0 - 64,3)
Norte 3,79 2,73 17,91 3,95 3,34 13,35 44,61
(2,5 - 5,7) (1,7 - 4,4) (14,9 - 21,5) (2,6 - 5,9) (2,1 - 5,1) (10,8 - 16,5) (39,7, - 50,0)
Sudoeste 5,92 4,28 23,56 3,37 1,43 14,99 53,45
(4,5 - 7,7) (3,1 - 5,8) (20,7 - 26,8) (2,7 - 4,8) (0,8 - 2,5) (12,7 - 17,7) (49,0 – 59,5)
Leste 4,66 3,24 21,11 3,63 3,50 17,87 54,01
(3,3 - 6,5) (2,1 - 4,9) (18,0 - 24,7) (2,5 - 5,3) (2,3 - 5,2) (15,1 - 21,2) ( 49,0 - 59,5)
Campinas centro 6,30 5,81 28,69 5,69 3,39 21,55 71,31
(4,7 - 8,3) (4,3 - 7,8) (25,2 - 32,6) (4,2 - 7,6) (2,3 - 5,0) (18, 6 - 25,0) (65,7 - 77,3)
Oeste 3,38 1,94 17,55 2,99 2,21 13,91 42,12
(2,2 - 5,0) (1,5 - 3,9) (14,8 - 20,8) (1,9 - 4,6) (1,3 - 3,6) (11,4 - 16,9) (37,7 - 47,0)
Sul 4,76 3,57 18,58 3,42 2,23 20,52 54,37
(3,3 - 6,8) (2,3 - 5,4) (15,5 - 22,2) (2,2 - 5,2) (1,3 - 3,8) (17,3 - 24,3) (52,5 - 56,3)

c) 40 a 59 anos

Distrito Sanitário Hipertensão Angina Insuficiência Cardíaca Diabetes mellitus Infecção no Rim e Trato Urinário Outras Causas Total

Noroeste 20,47 28,92 31,19 21,12 24,04 52,63 178,04
(15,9 - 26,4) (23,4 - 35,7) (25,4 - 38,2) (16,4 - 27,1) (19,0 - 30,3) (45,0 - 61,5) (163,7 - 193,6)
Norte 11,41 16,40 14,97 13,54 14,97 33,50 105,15
(7,9 - 16,3) (12,1 - 22,1) (10,9 - 20,4) (9,7 - 18,8) (10,9 - 20,4) (27,2 - 41,2) (93,7 - 118,0)
Sudoeste 12,55 18,82 21,24 18,10 20,51 46,58 137,80
(9,5 - 16,6) (15,0 - 23,6) (17,1 - 26,3) (14,3 - 22,8) (16,5 - 25,5) (40,3 - 53,7) (126,9 - 149,6)
Leste 13,82 21,18 18,23 15,29 15,88 44,12 128,53
(10,3 - 18,5) (16,7 - 26,8) (14,1 - 23,5) (11,5 - 20,2) (12,0 - 20,9) (37,5 - 51,9) (117,0 - 141,2)
Campinas centro 16,97 24,07 26,85 20,01 22,29 58,52 168,72
(13,7 - 21,7) (19,6 - 29,5) (22,1 - 32,6) (15,9 - 25,0) (18,0 - 27,6) (51,3 - 66,7) (156,4 - 182,0)
Oeste 12,98 15,20 18,79 17,76 17,42 45,09 133,89
(9,3 - 18,0) (11,8 - 19,6) (14,3 - 24,6) (13,4 - 23,5) (13,1 - 23,1) (37,9 - 53,6) (121,2 - 147,9)
Sul 11,16 19,68 17,03 12,63 14,68 46,99 121,88
(8,0 - 15,5) (15,4 - 25,1) (13,1 - 22,2) (9,2 - 17,2) (11,0 - 19,5) (40,1 - 55,0) (110,6 - 134,2)

d) 60 anos ou mais

Distrito Sanitário Angina Insuficiência Cardíaca Doenças Cerebro vasculares Diabetes mellitus Infecção no Rim e Trato Urinário Outras Causas Total

Noroeste 103,68 185,31 95,96 83,83 67,28 314,36 850,43
(84,3 -127,3) (159,0 - 215,8) (77,4 - 118,8) (66,5 - 105,4) (51,9 - 86,9) (279,9 - 352,9) (794,2 - 910,2)
Norte 65,83 121,78 55,95 39,50 37,30 142,62 461,88
(50,7 - 85,5) (100,7 - 147,0) (42,1 - 74,1) (28,1 - 55,7) (26,2 - 52,7) (119,7 - 169,7) (420,1 - 507,5)
Sudoeste 68,80 149,32 62,22 62,22 59,29 215,20 617,04
(55,93 - 84,5) (130,0 - 171,5) (50,0 - 77,3) (50,0 - 77,3) (47,4 - 74,0) (191,8 - 241,3) (577,6 – 659,0)
Leste 77,85 138,31 68,74 54,66 46,38 192,15 577,27
(63,3 - 95,6) (118,6 - 161,2) (55,1 - 85,6) (42,6 - 69,9) (35,4 - 60,6) (168,8 - 218,6) (536,7 - 620,7)
Campinas centro 52,65 106,65 49,95 40,95 39,15 148,49 436,93
(43,7 - 63,3) (93,7 - 121,3) (41,3 - 60,7) (33,2 - 50,5) (31,5 - 48,5) (133,2 - 165,5) (410,6 - 464,8)
Oeste 85,31 94,42 72,63 61,10 55,34 221,35 643,30
(67,5 - 107,6) (124,8 - 177,0) (56,3 - 93,4) (46,2 - 80,5) (41, - 73,9) (191,9 - 255,1) (593,0 - 697,50)
Sul 44,75 63,27 45,78 26,75 25,72 99,27 305,03
(36,1 - 55,4) (52,8 - 75,7) (37,0 - 56,6) (20,2 - 35,3) (19,3 - 34,2) (86,0 - 114,5) (281,5 - 330,4)

Fonte: SIHD - tabulação realizada pelo autor.

A magnitude das taxas padronizadas de internação por ICSAP estimadas por Distrito Sanitário – considerando todos os grupos de causas – conformou quatro grupos de distritos sanitários: o primeiro formado pelo Distrito Sanitário Sul (232,8; IC95%: 224,7-241,1) que apresentou a taxa mais elevada; o segundo, constituído pelos DS Noroeste (212,1; IC95%: 205,0-219,6) e Campinas Centro (200,6; IC95% 193,8-207,6); o terceiro grupo com os DS Leste (185,8;IC95% 178,9-193,0), Oeste (173,0;IC95% 166,2-180,1) e Norte (169,5;IC95% 162,3-177,0); e no grupo de menor taxa, o DS Sudoeste com taxa de 148,8 (IC95%: 143,2-154,5), a menor do município.

A análise das taxas padronizadas de ICSAP de maior magnitude em cada um dos Distritos mostrou o seguinte padrão de ocorrência espacial: o Distrito Leste apresentou a maior taxa de internação por Doenças Preveníveis por Imunização e Condições Sensíveis; o Distrito Noroeste apresentou as taxas mais elevadas em 09 grupos: Infecção no Rim e Trato Urinário, Insuficiência Cardíaca, Angina, Diabetes Mellitus, Doenças Cerebrovasculares, Hipertensão, Deficiências Nutricionais, Doenças Relacionadas ao Pré-natal e Parto e Doença Inflamatória de Órgãos Pélvicos Femininos. O Distrito Sul apresentou taxas mais elevadas em 08 grupos de causas: Gastroenterites Infecciosas e Complicações, Doenças Pulmonares, Pneumonias Bacterianas, Asma, Epilepsias, Úlcera Gastrointestinal, Infecções de Ouvido, Nariz e Garganta e Anemia. O Distrito Campinas Centro apresentou maior taxa de ICSAP no grupo de causas Infecção da Pele e Tecido Subcutâneo (Figura 1).

Fonte: SIHD - tabulação realizada pelo autor.

Figura 1 Padrão de ocorrência espacial das Taxas de ICSAP padronizadas dos 10 principais grupos de condições sensíveis por Distrito Sanitário. Goiânia 2008 a 2013. 

As taxas de ICSAP em Goiânia são maiores nos extremos de idade. Na faixa etária de 0 a 9 anos a taxa foi de 326,5 (IC95%: 317,1-336,2); de 10 a 39 anos a taxa foi de 54,4 (IC95%: 52,4-56,3); na faixa de 40 a 59 anos foi de 140,2 (IC95% 135,5-145,0),e na faixa etária de 60 anos e mais, 515,1 (IC95%: 501,1-529,4) por 10 mil habitantes.

Há também diferentes comportamentos na prevalência dos grupos de causas por faixa etária em Goiânia, enquanto as internações por gastroenterites infecciosas são as mais prevalentes na faixa etária de 0 a 9 anos, as internações por infecção no rim e trato urinário é a mais prevalente na faixa etária de 10 a 39 anos, já na faixa etária de 40 a 59 anos o grupo com as maiores taxas de internação é a angina. Nos idosos a insuficiência cardíaca é a mais prevalente (Tabela 2).

Na faixa etária de 0 a 9 anos a principal causa de ICSAP em todos os distritos são as Gastroenterites Infecciosas e Complicações. A magnitude das taxas separa três grupos de distritos: os Distritos Sul e Campinas Centro apresentaram as taxas mais elevadas, os Distritos Sudoeste, Noroeste e Leste as taxas intermediárias e os distritos Norte e Oeste, as taxas mais baixas desse grupo de causa. A taxa do Distrito Sul é 3,3 vezes superior ao do Distrito Norte (Tabela 2).

Na faixa etária de 10 a 39 anos, o principal grupo de causas é a Infecção no Rim e Trato Urinário. Os Distritos Norte e Oeste apresentaram as menores taxas e os Distritos Campinas Centro e Noroeste as maiores taxas (Tabela 2).

Na faixa etária de 40 a 59 anos, os principais grupos de causas foram a Insuficiência Cardíaca, a Angina, a Hipertensão Arterial e o Diabetes Mellitus. A Insuficiência cardíaca foi o grupo de maior taxa de ICSAP nos distritos Noroeste, Sudoeste, Campinas Centro e Oeste. O grupo de Angina foi o que apresentou maior taxa nos distritos Norte e Sul. A taxa de Insuficiência Cardíaca no Distrito Noroeste foi 1,8 vezes maior do que no Distrito Sul. As taxas de Hipertensão e Diabetes Mellitus foram, respectivamente, 1,8 e 1,7 vezes mais elevadas no Distrito Noroeste, quando comparado ao Distrito Sul (Tabela 2).

Na faixa etária de 60 anos ou mais, a Insuficiência Cardíaca se apresentou com as maiores taxas em todos os distritos. No entanto a taxa no Distrito Noroeste foi 2,9 vezes mais elevada do que no Distrito Sul. Para o grupo de Diabetes Mellitus o diferencial entre os dois distritos foi de 3,1 vezes (Tabela 2).

Discussão

O estudo é inovador na análise dos diferenciais intraurbanos nas taxas de ICSAP e no aspecto metodológico de excluir da população sob risco de ICSAP no SUS, a população coberta pelo sistema da saúde suplementar. Isso se justifica tendo em vista o objetivo do estudo de avaliar a atenção primária da rede pública de saúde de Goiânia.

O Sistema de acesso à internação hospitalar financiada pelo SUS em Goiânia se dá a partir das Unidades de Atenção Primária e de Urgência públicas que demandam uma internação para a Central de Regulação de Leitos do Município, dessa forma, o perfil do usuário internado pelo SUS no município é o usuário SUS dependente.

Resultados de outros estudos sobre ICSAP no Brasil e em outros países mostram que é possível monitorar e avaliar o acesso e a efetividade da atenção primária de um Sistema de Saúde Universal como Sistema Único de Saúde, de modo ágil, utilizando indicadores epidemiológicos construídos a partir das ICSAP, tais como as taxas de internação utilizadas nesse artigo24-29. Apesar de sua utilidade, limitações do indicador têm sido apontada por autores: (i) não considerar a gravidade do quadro clínico e a fragilidade do indíviduo; (ii) características próprias do paciente, diferenças nos critérios de admissão entre os serviços hospitalares ; (iii) não considerar diretamente o perfil socioeconômico da população, o nível educacional e as características culturais1,3,30-34.

A taxa média de ICSAP em Goiânia, no período de 2008 a 2013 foi de 152,7 por 10.000 habitantes, com maiores nas faixas etárias de 0 a 9 anos e 60 anos ou mais.

O resultado da taxa de ICSAP observada em Goiânia, no período de 2008 a 2013, é coerente com os resultados encontrados na literatura brasileira e internacional. Nos estudos brasileiros, as taxas variaram de 149,6 a 143,3 por 10.000 habitantes4,5. Nos Estados Brasileiros foram observadas taxas de 14,5 por 1.000 no Rio Grande do Sul e de 10,8 por 1.000 em São Paulo26,30. Em Belo Horizonte, capital do Estado de Minas Gerais, a taxa de ICSAP foi de 154,0 por 10.000 habitantes35. Nos países europeus, as taxas são diferentes das encontradas no presente estudo: a Itália apresentou uma taxa igual a 26,1 por 10.0007, a Espanha, em 34 municípios estudados, a taxa foi de 11 por 1.00013.

As maiores taxas de ICSAP foram encontradas nas faixas etárias extremas, em menores de 10 anos e maiores de 60, confirmando o que já foi relatado na literatura5,6,13,27-29,36, sendo mais comuns nestas faixas etárias as doenças cardiovasculares no segundo grupo de idade e as doenças infecciosas no primeiro37.

Outro resultado observado no presente estudo, comprovado na literatura, é a variabilidade das taxas entre regiões estudadas, mesmo em se tratando de um sistema de saúde universal com os mesmos princípios e diretrizes38. Este fato pode ser explicado pela organização dos serviços de saúde, renda, nível de alfabetização da área, oferta de serviços de saúde39-41.

Em relação à análise das taxas de ICSAP por grupo de causa e faixa etária, os resultados do presente estudo são coerentes com os da literatura revisada. Na faixa etária de 0 a 9 anos a maior prevalência foi observada no grupo de causas gastroenterites infecciosas e complicações, seguida das pneumonias, doenças pulmonares, que incluem as bronquites agudas, e asma. Em estudo nacional, a asma, nesta faixa etária, ocupou terceiro lugar42. Uma possível justificativa para esta situação reside no fato que, ainda é comum utilizar bronquite como sinônimo de asma, principalmente em crianças43, o que pode estar ocorrendo nos setores de urgência e emergência das Unidades de Saúde de Goiânia.

Os principais fatores determinantes das ICSAP nessa faixa etária e nos grupos de causas mais prevalentes são as condições socioeconômicas (esgotamento sanitário, nível educacional, renda) e rede de serviços de saúde existentes43. No entanto, o Distrito Sul, mesmo apresentando as melhores condições socioeconômicas, tem a maior taxa de internação com 262,02 por 10.000 habitantes. Esse resultado indica falta de acesso aos serviços primários de saúde, tendo em vista que o Distrito possui apenas 02 Unidades Básicas de Saúde para cobrir a população usuária do SUS. Por outro lado, o Distrito Sanitário Noroeste tem população com as piores condições socioeconômicas, porém com alta cobertura da Atenção Primária, ostentando taxa para o grupo de causa Gastroenterite Infecciosa e Complicações 2,2 vezes inferior à do Distrito Sul.

Na faixa etária de 10 a 39 anos, as cinco principais causas observadas no presente estudo são as mesmas dos estudos revisados: Infecções no Rim e Trato Urinário, Gastroenterites Infecciosas e Complicações, Infecções da Pele e Tecido Subcutâneo, Diabetes Mellitus e Doenças Relacionadas ao Pré-natal e Parto12,44.

Os distritos com maiores taxas de ICSAP nessa faixa etária foram o Campinas Centro e o Noroeste e as menores taxas foram no Norte e Oeste. A taxa do grupo Infecções do Rim e Trato urinário foi 1,6 vezes mais elevada no Distrito Campinas Centro em comparação com o Distrito Oeste.

Chama atenção a maior taxa de Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto no Distrito Noroeste, 4,4 vezes superior à do Distrito Sudoeste. A Região Noroeste apresenta a maior cobertura da ESF (90,9%), o maior número de Unidades Básicas de Saúde, além de possuir uma Maternidade Pública Municipal de referência para APS. Ao mesmo tempo apresenta os piores indicadores socioeconômicos e a maior taxa de analfabetismo entre os distritos.

Algumas hipóteses podem explicar a alta taxa de ICSAP por esse grupo de causa nessa região: (i) comprometimento da qualidade da assistência pré-natal prestada a essa população mesmo com toda a cobertura assistencial disponível45; (ii) fatores sociodemográficos como a baixa renda da população associada a menor escolaridade materna tem sido relatado na literatura como fatores que comprometem a gestante a procurar assistência à saúde e consequentemente aumento o risco de internação45 e (iii) indução de internação provocada pela oferta de leitos existentes na região. Resultado semelhante foi observado por Burgdof e Sunddmacher6, que encontraram associação positiva entre número de leitos e a taxa de ICSAP. Pazo et al.46 também observaram associação entre as Taxas de ICSAP e a oferta de leito SUS. Esse resultado também contradiz vários estudos publicados que observaram uma associação entre aumento da cobertura da atenção primária e a redução das ICSAP29,31,47-49.

Na faixa etária de 40 a 59 anos, o grupo de causas mais prevalente são as doenças crônicas. Constituído pelos grupos de causas Angina e Insuficiência Cardíaca, Diabetes Mellitus e Hipertensão. O grupo de causa Infecções no Rim e Trato Urinário ocupou o terceiro lugar dentre as principais causas. Esses achados são coerentes com a literatura revisada que observaram taxas de ICSAP mais elevadas nessa faixa etária5,7,49-52.

Na faixa etária de 60 anos ou mais as doenças do aparelho circulatório são as mais prevalentes, tendo a Insuficiência Cardíaca, Angina e Doenças Cerebrovasculares como os principais grupos de causa com as maiores taxas de ICSAP. O Distrito Noroeste apresentou a maior taxa de internação para todos os grupos de causas e o Sul, as menores taxas. Para o grupo Insuficiência Cardíaca a taxa do Noroeste foi três vezes superior à do Distrito Sul. Diferente de outros estudos, as doenças do aparelho respiratório não se apresentaram entre as cinco principais causas de internação por ICSAP52.

As desigualdades entre as taxas dos grupos de doenças crônicas entre os distritos são muito importantes e podem estar fortemente associadas ao perfil socioeconômico da população da região Noroeste que é muito inferior ao da Região Sul, que acumula baixa escolaridade, baixa renda, e consequentemente maior exposição a fatores de risco como o tabaco, dieta inadequada entre outros fatores que aumenta o risco de internação por doenças crônicas53-55.

As maiores proporções de ICSAP na faixa etária de 60 anos ou mais apontam, ainda, para dificuldade de acesso aos serviços de saúde dessa população por motivos como fatores como locomoção, vulnerabilidade socioeconômica e a inabilidade da atenção primária na abordagem do idoso e do processo de envelhecimento44,50.

Os resultados mostraram desigualdades importantes entre os distritos sanitários de Goiânia no que se refere às taxas de ICSAP potencialmente evitáveis por uma atenção básica acessível e de qualidade. As altas taxas por ICSAP por doenças crônicas em regiões com altas coberturas de ESF apontam inadequação do modelo assistencial e problemas na qualidade do cuidado. Altas taxas por doenças infecciosas em crianças em distritos com boas condições socioeconômicas e de saneamento, provavelmente devem-se a uma situação de iniquidade social que, em muitas vezes, a atenção básica não identifica e não assume um protagonismo na mobilização dos vários setores responsáveis para o seu enfrentamento.

O presente estudo tem como limitação a utilização de base de dados secundárias oriundas do SIH, sistema este voltado para faturamento das internações, financiadas pelo SUS, o que pode induzir que o estabelecimento de saúde insira um código de diagnóstico principal e/ou Secundário na AIH utilizando como critério a compatibilidade com o código do procedimento realizado de forma a evitar glosas da AIH e o respectivo não pagamento da referida internação46. No entanto, estudos brasileiros mostrarem uma boa validade do diagnóstico da internação no SIH, com sensibilidade entre 70,1% e 81,9% e especificidade de 88,4% a 95,2%56-58. Outro limite é a necessidade de atualização da lista brasileira de ICSAP conforme mudanças no perfil epidemiológico e no padrão de morbidade da população brasileira.

Conclusão

A análise do padrão espacial de ocorrência desigual das taxas de ICSAP em relação a grupos de causas e faixa etária no território urbano de Goiânia mostra cenários e identifica insuficiências de cobertura e efetividade da rede de atenção básica em Goiânia que merecem ser investigados a partir de outras metodologias avaliativas e corrigidos através de mudança do modelo assistencial da atenção básica no município. Além disso, orienta os gestores a rever os processos de trabalho, a necessidade de políticas intersetoriais e a localização da rede de atenção primária no município.

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