Desnutrição em escolares em região urbano-rural do extremo sul do município de São Paulo

Desnutrição em escolares em região urbano-rural do extremo sul do município de São Paulo

Autores:

Marcela Maria Pandolfi,
Fabio Sandrini,
Maurício Rocco de Oliveira,
Jane de Eston Armond,
Ana Cristina Ribeiro Zöllner,
Yara Juliano,
Patrícia Colombo de Souza

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.9 no.4 São Paulo out./dez. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082011ao2045

INTRODUÇÃO

A desnutrição infantil continua a ser um dos problemas mais importantes de saúde pública no mundo atual, devido à sua magnitude e consequências desastrosas para o crescimento, ao desenvolvimento e à sobrevivência das crianças, relacionando-se com cerca de 50% das mortes infantis mundiais(1). A esse respeito, pode-se dizer que a desnutrição é, sem dúvida, um problema latente no contexto latino-americano, que atinge principalmente a população menor de 5 anos(2).

O crescimento é um processo dinâmico e contínuo, é um dos melhores indicadores de saúde de uma criança e reflete suas condições de vida no passado e presente. Quando o ser humano nasce, traz consigo um potencial genético de crescimento que, para ser alcançado, dependerá das condições de vida a que esteve exposto, desde sua concepção até a fase adulta. O crescimento é influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), que incluem alimentação, higiene e habitação, sendo que esses fatores podem tanto retardar como acelerar seu desenvolvimento(3,4). A nutrição e o crescimento estão intrinsecamente associados, uma vez que as crianças não atingem seus potenciais genéticos de crescimento, se não tiverem atendidas suas necessidades nutricionais básicas, acarretando déficits de estatura para sua idade(5).

O acompanhamento da situação nutricional das crianças de um país ou região constitui um instrumento essencial para a aferição das condições de saúde da população infantil(6). As medidas antropométricas são utilizadas desde o século XVIII como instrumento de avaliação da saúde, porém só há menos de 40 anos foram normalizadas para avaliação do estado nutricional individual e de populações. Nesse sentido, as medidas de peso e estatura são consideradas de alta sensibilidade, particularmente durante a idade pré-escolar, para refletir variações nas condições nutricionais e, indiretamente, as influências do ambiente socioeconômico. Assim sendo, os índices antropométricos podem ser tomados como indicadores positivos de saúde, pois permitem avaliar o potencial de desenvolvimento físico alcançado(7).

No Brasil, embora os inquéritos nutricionais apontem o decréscimo da prevalência de desnutrição nos 30 últimos anos(8), a persistência das doenças infecciosas e parasitárias, reconhecidamente associadas à desnutrição, permanecem entre as 5 primeiras causas de óbito. Por outro lado, a ocorrência de altas taxas de mortalidade hospitalar por desnutrição, sugerem que ainda é importante o papel da desnutrição nas estatísticas de morbidade e mortalidade para os menores de cinco anos no país(912).

Diante do fato de que, atualmente, há menos crianças gravemente desnutridas, passou-se a minimizar a importância do problema e até a ignorar a existência da epidemia silenciosa de fome oculta e de desnutrição que se expressa por meio do contingente de crianças com desnutrição moderada e leve, estes menos evidentes(1).

OBJETIVO

Avaliar o estado nutricional de escolares frequentadores de escolas públicas da região de Parelheiros, na zona sul do município de São Paulo, de modo a detectar alterações nutricionais bem como as associações com gênero, série em curso e período escolar.

MÉTODOS

Este foi um estudo transversal que fez parte de um projeto em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde e Educação do Município de São Paulo realizado nos meses de setembro a outubro de 2009 com objetivo de investigar o estado nutricional de crianças de 6 a 10 anos, em uma região com características urbanas e rurais, alta taxa de fecundidade e violência urbana, baixo índice de desenvolvimento humano, social e econômico.

Os dados aqui apresentados referem-se ao conjunto de crianças de 3 escolas do ensino fundamental I (Escola Municipal de Ensino Fundamental Manuel Vieira de Queiroz Filho, Escola Municipal de Ensino Fundamental Pedro Geraldo Shunck e Escola Municipal de Ensino Fundamental Vargem Grande), totalizando 2.173 crianças. No estudo foram incluídas 1.761 crianças correspondendo a 81% do total da amostra. A perda de 19% deu-se por faltas no dia da avaliação.

Salienta-se que em uma das escolas (Escola Municipal de Ensino Fundamental Pedro Geraldo Schunck) havia apenas dois períodos (7 às 11 horas e 15 às 19 horas), diferente das demais que possuíam três (7 às 11 horas, 11 às 15 horas e 15 às 19 horas), dado levado em consideração no resultado.

As medidas de peso e estatura foram obtidas de cada criança de acordo com protocolo internacional da Organização Mundial da Saúde (OMS)(13). Foram realizadas por discentes da Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA) devidamente treinados quanto à padronização das técnicas.

O equipamento antropométrico consistiu de balança de plataforma Filizola® com capacidade de 150 kg e precisão de 100 g. As crianças foram pesadas sem calçados e com roupas leves. Para aferição da estatura foi utilizado estadiômetro portátil com extensão máxima de 2 m.

A estatura para idade (E/I) e o peso para estatura (P/E) foram os indicadores antropométricos utilizados. O estado nutricional foi avaliado a partir do cálculo de escores Z dos índices acima descritos para as médias e os desvios padrão da população de referência da OMS(14). Para classificação da desnutrição foram utilizados os pontos de corte de E/I de ≥ -2 como risco de desnutrição e < -2 escores Z e ≥ -3 escores Z como desnutrição. Para índice de P/E os pontos de corte foram: ≥ -3 escores Z e < -2 escores Z para risco de desnutrição e < -3 escores Z para desnutrição.

A variável dependente foi a medida de escore Z separado em E/I e P/E. Adicionalmente os dados foram correlacionados com gênero, série e período de frequência às aulas (7 às 11 horas, 11 às 15 horas e 15 às 19 horas).

O banco de dados foi analisado no programa Epi-Info e Epinut(15). Utilizou-se o teste do χ² com nível de significância de 0,05 para avaliar a relação do estado nutricional e as variáveis estudadas(16).

Atendendo às Resoluções 196/96 do Ministério da Saúde, dias antes da realização da pesquisa foram enviados às residências dos pesquisados um informativo e um pedido de autorização dos pais ou responsáveis para que as crianças pudessem participar da pesquisa.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da UNISA com o protocolo nº040/2006.

O absenteísmo de 19% das crianças e a falta de um período em uma das escolas estudadas foi levado em consideração como possíveis limitações do estudo.

RESULTADOS

Das 1.761 crianças estudadas, 149 (8,5%) eram desnutridas segundo o escore Z de P/E e 380 (21,6%) de acordo com escore Z de E/I.

A análise do escore Z de P/E revelou que 59,7% eram do gênero masculino e 40,3% do gênero feminino. A média de idade foi de 8,9 anos sendo o mínimo de 6,9 e o máximo de 10,3 anos.

A análise do escore Z de E/I revelou que 53,9% eram do gênero masculino e 46,1% do gênero feminino. A média de idade foi de 9,4 anos sendo o mínimo de 6,8 e o máximo de 10,2 anos.

A tabela 1 revela a prevalência de 83,9% de crianças em risco de desnutrição segundo o escore Z de P/E não havendo diferença estatística entre as escolas estudadas. Comparando o estado nutricional da criança com o gênero, 59,7% das crianças em risco eram do gênero masculino. Quanto à série e o período escolar não houve diferença estatisticamente significante.

Tabela 1 Crianças em risco de desnutrição e desnutridas de acordo com o índice de peso para estatura, matriculadas nas três escolas municipais de ensino fundamental da Região de Parelheiros, segundo gênero, série e período de estudo 

Peso/estatura Total Teste do χ²
Risco Desnutrido n % Risco
Escolas
Manuel 29 3 32 90,7 p = 0,4516
Schunck 36 9 45 80,0
Plínio 60 12 72 83,3
Total 125 24 149 83,9
Gênero
Masculino 73 16 89 58,4 p = 0,5967
Feminino 52 8 60 66,7
Total 125 24 149 59,7
Série
1a 46 5 51 90,2 p = 0,3575
2a 29 8 37 78,4
3a 25 7 32 78,2
4a 25 4 29 86,2
Total 125 24 149 83,9
Período
7 às 11 horas 40 6 46 86,9 p = 0,1782
11 às 15 horas 42 5 47 89,4
15 às 19 horas 43 13 56 76,8
Total 125 24 149 83,9

Manuel = Escola Municipal de Ensino Fundamental Manuel Vieira de Queiroz Filho; Shunck = Escola Municipal de Ensino Fundamental Padre Geraldo Schunck; Plínio = Escola Municipal de Ensino Fundamental Vargem Grande

Em relação ao escore Z de E/I, a tabela 2 mostra a prevalência de 81,8% de crianças em risco de desnutrição não havendo diferença estatística entre as escolas estudadas. Comparando o estado nutricional das crianças com o gênero 53,9% das crianças em risco eram do gênero masculino. Quanto à série e o período escolar não houve diferença estatisticamente significante.

Tabela 2 Crianças em risco de desnutrição e desnutridas de acordo com o índice de estatura para idade, matriculadas nas três escolas municipais de ensino fundamental da Região de Parelheiros, segundo gênero, série e período de estudo 

Estatura/Idade Total Teste do χ²
Risco Desnutrido n % Risco
Escolas
Manuel 72 16 88 81,8 p = 0,2122
Schunck 74 10 84 88,1
Plínio 165 43 208 79,3
Total 311 69 380 81,8
Gênero
Masculino 166 39 205 53,4 p = 0,7290
Feminino 145 30 175 56,5
Total 311 69 380 53,9
Série
1a 66 20 86 76,7 p = 0,1181
2a 77 10 87 88,5
3a 75 13 88 85,3
4a 93 26 119 75,2
Total 311 69 380 81,4
Período
7 às 11 horas 120 26 146 82,2 p = 0,4404
11 às 15 horas 69 20 89 77,5
15 às 19 horas 122 23 145 84,2
Total 311 69 380 81,8

Manuel = Escola Municipal de Ensino Fundamental Manuel Vieira de Queiroz Filho; Shunck = Escola Municipal de Ensino Fundamental Padre Geraldo Schunck; Plínio = Escola Municipal de Ensino Fundamental Vargem Grande

Analisando o estado nutricional em relação aos escores Z de P/E e E/I (Tabela 3) não encontramos diferenças estatisticamente significantes na comparação entre as escolas, o gênero e o período escolar. Já na relação entre estado nutricional e série dos escolares observamos significância estatística (p = 0,0105) nessa associação.

Tabela 3 Crianças desnutridas de acordo com o índice de peso para estatura e estatura para idade, matriculadas nas três escolas municipais de ensino fundamental da região de Parelheiros, segundo gênero, série e período de estudo 

Peso para estatura Estatura para idade Total Teste do χ²
n % n % n %
Escolas
Manuel 32 21,5 88 23,2 120 22,7 p = 0,1466
Schunck 45 30,2 84 22,1 129 24,4
Plínio 72 48,3 208 54,7 280 52,9
Total 149 100,0 380 100,0 529 100,0
Gênero
Masculino 89 59,7 205 53,9 294 55,6 p = 0,267
Feminino 60 40,3 175 46,1 235 44,4
Total 149 100,0 380 100,0 529 100,0
Série
1a 51 34,2 86 22,6 137 25,9 p = 0,0105*
2a 37 24,8 87 22,9 124 23,4
3a 32 21,5 88 23,2 120 22,7
4a 29 19,5 119 31,3 148 28,0
Total 149 100,0 380 100,0 529 100,0
Periodo
7 às 11 horas 46 30,9 146 38,4 192 36,3 p = 0,1086
11 às 15 horas 47 31,5 89 23,4 136 25,7
15 às 19 horas 56 37,6 145 38,2 201 38,0
Total 149 100,0 380 100,0 529 100,0

Manuel = Escola Municipal de Ensino Fundamental Manuel Vieira de Queiroz Filho; Shunck = Escola Municipal de Ensino Fundamental Padre Geraldo Schunck; Plínio = Escola Municipal de Ensino Fundamental Vargem Grande

A tabela 4 mostra a associação da desnutrição com o período de estudo. Vê-se uma diferença estatística significante entre o período das 11 às 15 horas (p < 0,0001) para as crianças com déficit nutricional segundo índice P/E e entre o período das 7 às 11 horas (p < 0,0001) para crianças com déficit nutricional segundo o índice E/I.

Tabela 4 Crianças desnutridas de acordo com o índice de peso/estatura e estatura/idade segundo série e período de estudo 

Série Período P/E Total
7 às 11 horas 11 às 15 horas 15 às 19 horas
n % n % n % n %
1a 10 21,7 31 66,0* 10 17,8 51 34,2
2a 10 21,7 7 14,9 20 35,7 37 24,8
3a 4 8,7 9 19,1 19 33,9 32 21,5
4a 22 47,9 0 0 7 12,5 29 19,5
Total 46 100 47 100 56 100 149 100,0
Série Período E/I Total
7 às 11 horas 11 às 15 horas 15 às 19 horas
N % N % N % N %
1a 25 17,8 39 43,8 22 15,2 86 22,6
2a 14 9,6 9 10,2 64 44,1 87 22,9
3a 8 5,5 40 44,9 40 27,6 88 23,2
4a 99 67,1** 1 1,12 19 13,1 119 31,3
Total 146 100 89 100 145 100 380 100,0

*Teste do χ² calculado = 62,24; p < 0,0001

**Teste do χ² calculado = 209,73; p < 0,0001

DISCUSSÃO

Apesar da melhoria das condições nutricionais das crianças no Brasil, a desnutrição tem ocorrido de forma muito desigual e o problema ainda é muito grave nas regiões mais pobres do país e nos bolsões de pobreza das grandes cidades(17).

Nos países em desenvolvimento, estima-se que a prevalência da desnutrição em crianças até 60 meses seja de 8% para peso/altura, 32% para altura/idade e 27% para peso/idade(18).

Estudo realizado por Burlandy(19) com escolares entre 7 e 10 anos, encontrou no total de crianças, 13,2% apresentando desnutrição por déficit de estatura (13,8 e 12,5% dos meninos e meninas, respectivamente). A maior prevalência ocorreu, como esperado, no nordeste rural (21,9%), e a menor, no sudeste rural (8,4%). A prevalência na área rural é ainda superior à da área urbana. A desnutrição por déficit de peso foi bem baixa e, na verdade, pode-se dizer que não havia desnutrição, visto que as frequências de valores de Z < −2 estão perto do esperado para uma população sadia (aproximadamente 2,5%).

No Ceará, Paraíba e Piauí foram realizados censos estaduais de estatura para a idade. No estado da Paraíba, foi encontrada uma prevalência de 14,5% para todo o Estado, com um déficit de 17,86% de estatura na zona rural e de 11,87% na zona urbana(20).

A prevalência de risco de desnutrição e desnutrição neste estudo foi relativamente alta. Quanto à relação entre gênero e desnutrição houve predomínio no sexo masculino, embora sem significância estatística, estando de acordo com os resultados apresentados em outras pesquisas.

No que se refere mais especificamente à faixa etária do escolar, análises de âmbito nacional sobre o estado nutricional desse segmento são bastante escassas. Estudos desse porte normalmente focalizam a situação de crianças menores do que 5 anos ou de escolares de regiões/cidades específicas no país. Por exemplo, em amostra representativa de escolares do município do Rio de Janeiro, Anjos et al.(21) encontraram prevalências bastante baixas de desnutrição por déficit de estatura (1,9 e 2,8% para meninas e meninos até 10 anos de idade, respectivamente). Análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN) indicou um percentual de 12,9% de desnutrição por déficit de estatura em crianças brasileiras de 6 a 10 anos, sendo as maiores prevalências encontradas nas regiões Nordeste e Norte(22).

O ponto de corte recomendado internacionalmente para classificar a criança como desnutrida (escore Z abaixo de 2 desvios-padrão, comparado ao valor médio da referência internacional)(23) tem sido utilizado nas pesquisas populacionais, identificando as prevalências e as tendências da desnutrição moderada e grave.

No Brasil, entre 1975 e 1989, como resultado dos ganhos econômicos e da grande expansão de serviço e programas de saúde, a prevalência da desnutrição infantil foi reduzida em cerca de 60%, representando mais de 1 milhão de crianças. No entanto, a forma mais comum de desnutrição, o déficit de altura por idade, está concentrado nas regiões mais pobres do país, evidenciando que o problema não está de todo controlado(1,2).

Estima-se que 38,1% das crianças menores de 5 anos que vivem em países em desenvolvimento padeçam de grave comprometimento do crescimento (stunting) e que 9,0% apresentem emagrecimento extremo (wasting). A essas condições associam-se, entre outros danos, o aumento na incidência e na gravidade de enfermidades infecciosas, a elevação das taxas da mortalidade na infância, o retardo do desenvolvimento psicomotor, as dificuldades no aproveitamento escolar e a diminuição da altura e da capacidade produtiva na idade adulta(24,25).

A desnutrição grave pode deixar duas sequelas importantes: uma relacionada à estatura e a outra ao desenvolvimento mental. A estatura pode se desenvolver caso a criança não apresente infecções recorrentes e receba dietas adequadas, mas as alterações do desenvolvimento mental podem ser graves e permanentes e, dependendo do grau de desnutrição, essas lesões são as responsáveis pelo atraso do desenvolvimento neuropsicomotor das crianças, mas esse atraso pode ser recuperado caso a criança receba uma dieta adequada e esteja em um ambiente sociocultural que a estimule(26).

Quanto à série em que a criança estuda a quarta possui as crianças com maior idade escolar e apresenta os piores resultados quanto à desnutrição segundo escore Z de E/I. Quanto à desnutrição segundo o escore Z de P/E, observou-se que a primeira série foi a mais atingida, sendo essa diferença estatisticamente significante. Isso mostra que ainda há uma grande porcentagem de crianças em idade escolar com déficit de estatura incorrigível por tratamentos.

O turno intermediário (11 às 15 horas) foi criado pela Prefeitura de São Paulo na década de 1970 para atender áreas de grande demanda, onde não havia vagas nas turmas da manhã e da tarde. Por isso, o terceiro turno ficou espremido entre aqueles dois períodos, com a carga horária limitada ao mínimo de 4 horas diárias imposto por lei. Essa solução provisória se estende até os dias de hoje(27).

Quando analisado o período escolar das crianças estudadas, observamos que o período das 11 às 15 horas foi estatisticamente significante para as crianças com déficit nutricional segundo índice P/E e, entre o período das 7 às 11 horas, para crianças com déficit nutricional segundo o índice E/I. Por esse turno coincidir com a hora do almoço, é chamado de “turno da fome”, o que pode prejudicar o rendimento escolar e o horário das refeições. Isso pode repercutir no estado nutricional da criança, nesse caso, principalmente para desnutrição aguda, por conta do horário inadequado da refeição.

A avaliação nutricional de crianças, por meio da vigilância nutricional, utilizando-se repetidas coletas de dados antropométricos, permite orientar o planejamento, execução e avaliação de programas de saúde em uma determinada população(4,28,29).

Devido ao estado nutricional aumentar os riscos de desenvolvimento de doenças, bem como interferir no crescimento e desenvolvimento da criança, é necessária uma avaliação nutricional precoce da população infantil, que revele a magnitude da deficiência presente e os fatores determinantes para a ocorrência do agravo(30).

CONCLUSÃO

A desnutrição ainda é persistente entre a população de baixa renda e a forma irrecuperável de déficit nutricional é a maior em número absoluto. O sexo masculino apresentou maior porcentagem de desnutrição. A partir da análise feita na região de Parelheiros, pode-se considerar que a avaliação nutricional de escolares – a realização da técnica antropométrica, em especial – é uma ferramenta de extrema importância para compreensão da dinâmica nutricional de crianças e seu desenvolvimento, assim, auxiliando para a formulação de políticas de saúde e ações mais efetivas para erradicar esse problema há tanto tempo persistente na história da saúde do Brasil. Sugere-se continuidade do trabalho em outras regiões do município.

REFERÊNCIAS

1. Monte CM. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. J Pediatr (Rio J). 2000;76(Suppl 3):285-97.
2. Martins IS, Marinho SP, Oliveira DC, Araújo EA. Pobreza, desnutrição e obesidade: inter-relação de estados nutricionais de indivíduos de uma mesma família. Cienc Saúde Coletiva. 2007;12(6):1553-64.
3. Romani SA, de Lira PI. Fatores determinantes do crescimento infantil. Rev. Bras. Saúde Mater Infant. 2004;4(1):15-23.
4. Neves OM, Brasil ALD, Brasil LM, Taddei JA. Antropometria de escolares ao ingresso no ensino fundamental na cidade de Belém, Pará, 2001. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2006;6(1):39-46.
5. Sichieri R, Taddei JA, Everhart JE. Influence of parental height and sociodemographic factors on adolescent height in Brazil. J Adolesc Health. 2000;26(6):414-9.
6. Silva KS, Lopes AS, Silva FM. Sensibilidade e especificidade de diferentes critérios de classificação do excesso de peso em escolares de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Rev Nutr. 2010;23(1):27-35.
7. Fernandes IT, Gallo PR, Advíncula AO. Avaliação antropométrica de pré-escolares do município de Mogi-Guaçú, São Paulo: subsídio para políticas públicas de saúde. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2006;6(2):217-22.
8. Monteiro CA. A dimensão da pobreza, da desnutrição e da fome no Brasil. Est. Avançado. 2003;17(1):7-20.
9. Victora CG, César JA. Saúde materno-infantil no Brasil: padrões de morbimortalidade e possíveis intervenções. In: Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p. 415-68.
10. Falbo AR, Alves JG. Desnutrição grave: alguns aspectos clínicos e epidemiológicos de crianças hospitalizadas no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Brasil. Cad. Saúde Pública. 2002;18:1473-7.
11. Monteiro CA, Benicio MH, Konno SC, Silva AC, Lima AL, Conde WL. Causes for the decline in child under-nutrition in Brazil, 1996-2007. Rev Saúde Pública. 2009;43(1):1-8.
12. Lima AL, Silva AC, Konno SC, Conde WL, Benicio MH, Monteiro CA. Causas do declínio acelerado da desnutrição infantil no Nordeste do Brasil (1986-1996-2006). Rev Saúde Pública. 2010;44(1):17-27.
13. Organización Mundial de la Salud. El estado físico: uso e interpretación de la antropometría: informe de um Comité de Expertos de la OMS. Ginebra; OMS; 1995. (Serie de Informes Técnicos, 854).
14. de Onis M, Garza C, Victora CG, Maharaj K, Bhan MK, Norum KR. The WHO multicentre growth reference study (MGRS): Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull. 2004:25(1 Suppl. 1):S1- S45.
15. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Brendel KA, Smith DC, Burton HA, et al. Epi Info, version 6.04: a word processing database and statistics program for a epidemiology on microcomputers. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 1996.
16. Siegel S, Castellan NJ Jr. Estatística não paramétrica para ciências do comportamento. 2a ed. Artmed. Porto Alegre. 2006.
17. Santos RB, Martins PA, Sawaya AL. Estado nutricional, condições socioeconômicas, ambientais e de saúde de crianças morados em cortiços e favela. Rev Nutr. 2008;21(6):671-81.
18. Goulart RM, Junior IF, Souza MF. Recuperação nutricional de crianças desnutridas e em risco nutricional em programa de suplementação alimentar no Município de Mogi das Cruzes, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2007;23(1):147-56.
19. Burlandy L, Anjos LA. Acesso à alimentação escolar e estado nutricional de escolares no Nordeste e Sudeste do Brasil, 1997. Cad Saúde Pública. 2007;23(5):1217-26.
20. Carvalho AT, Costa MJ, Ferreira LO, Batista Filho M. Cartografia do retardo estatural em escolares do Estado da Paraíba, Brasil. Rev Saúde Pública. 2000;34(1):3-8.
21. Anjos LA, Castro IR, Engstrom EM, Azevedo AMF. Crescimento e estado nutricional em amostra probabilística de escolares no Município do Rio de Janeiro, 1999. Cad Saúde Pública. 2003;19 Suppl 1:S171-9.
22. Engstrom EM, Anjos LA. Déficit estatural nas crianças brasileiras: relações com condições sócio-ambientais e estado nutricional materno. Cad Saúde Pública. 1999;15(3):559-67.
23. Blössner M, Onis M. Malnutrition: quantifying the health impact at national and local levels. Geneve: WHO; 2005. (Environmental Burden of Disease Series, nº 12).
24. Monteiro CA, Conde WL. Tendência secular da desnutrição e da obesidade na infância na cidade de São Paulo (1974-1996). Rev Saúde Pública. 2000; 34(6 Supl):52-61.
25. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN): Orientações básicas para coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde. 2008.
26. Muradas MR, Carvalho SD. Fatores que influenciam a desnutrição infantil em um centro de saúde do município de Campinas (SP). Cienc Cuid Saúde. 2008; 7(1):53-8.
27. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. O turno da fome. Porta ClippingMP de 08/01/2010. [Internet] [citado 2010 Mar 1] Disponível em: .
28. Martino HS, Ferreira AC, Pereira CN, Silva RR. Avaliação antropométrica e análise dietética de pré-escolares em centros educacionais municipais no Sul de Minas Gerais. Cienc Saúde Coletiva. 2010;15(2):551-558.
29. Tuma RC, Costa TH, Schmitz BA. Avaliação antropométrica e dietética de pré-escolares em três creches de Brasília, Distrito Federal. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2005;5(4):419-28.
30. Castro TG, Novaes JF, Silva MR, Costa NR, Franceschini SC, Tinoco AL, et al. Caracterização do consumo alimentar, ambiente socioeconômico e estado nutricional de pré-escolares de creches municipais. Rev Nutr. 2005;18(3):321-30.
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.