INTRODUÇÃO

A saúde, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é o estado de completo bem-estar que envolve aspectos físicos, mentais e sociais. Esse conceito tem sido constantemente ampliado, com a inclusão de considerações importantes sobre a qualidade de vida, que é a percepção que o indivíduo tem em relação à sua posição na vida, de acordo com o contexto socioeconômico-cultural, ao sistema de valores nos quais ele vive e aos seus objetivos, expectativas, padrões e interesses^{( 1 )}.

Medir a qualidade de vida dos indivíduos que apresentam distúrbios e/ou doenças tem sido objetivo de diversos estudos na área da saúde. A fonoaudiologia também tem focado esse aspecto, pois a avaliação objetiva, que fornece dados importantes a respeito do processo patológico, não informa o ponto de vista do paciente sobre seu problema e suas perspectivas profissionais e sociais^{( 2 , 3 )}.

Assim como na avaliação do estado de saúde geral de um indivíduo, a avaliação da saúde vocal, para ser completa, deve também analisar a perspectiva que o paciente tem em relação a sua qualidade de vida, mensurando quanto esta se modifica frente ao problema^{( 4 , 5 )}. Assim, pode-se apreender as consequências funcionais, sociais e emocionais no desempenho profissional e financeiro decorrentes da alteração vocal^{( 4 )}.

A partir da década de 1990^{( 6 )}, instrumentos que avaliam a percepção vocal do indivíduo passaram a ser desenvolvidos de forma mais cuidadosa e incluíram em seu processo de construção métodos de validação com demonstração de medidas psicométricas de autoavaliação.

Seguindo esses métodos de validação, para melhor compreender a percepção que o paciente tem de sua voz, foram desenvolvidos protocolos gerais, tais como: o Índice de Desvantagem Vocal (IDV)^{( 7 )}, que é um instrumento que avalia a desvantagem causada por um problema na voz falada^{( 7 - 11 )}, o questionário de Qualidade de Vida e Voz (QVV)^{( 4 )}, que mede o impacto de um problema de voz na qualidade de vida; e o Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV)^{( 12 )}, que é uma forma de avaliação da percepção da disfonia, com foco na limitação de atividades e restrição de participação. Esses três protocolos já estão validados para o português brasileiro^{( 13 )}.

Para que os protocolos de autoavaliação sejam instrumentos mais eficientes, eles devem ser específicos para doenças, populações, profissões etc. Assim na área de voz, após a implementação do protocolo IDV, hoje o instrumento de autoavaliação mais disseminado internacionalmente^{( 7 , 8 )}, pesquisadores preocuparam-se em desenvolver protocolos específicos para determinados grupos, entre eles, o da voz cantada. Os cantores parecem apresentar maior suscetibilidade a fatores que potencializam o comprometimento vocal, como, por exemplo, refluxo gastroesofágico e alergias. Tais distúrbios, somados a uma maior demanda vocal e/ou utilização de técnicas de canto inadequadas, resultam em fadiga vocal, a qual pode acarretar em disfonia, que, embora na maior parte das vezes não ofereça risco de vida ao indivíduo, pode comprometer o rendimento no canto^{( 14 )}. Assim, para a avaliação de qualidade de vida de cantores foram desenvolvidos alguns protocolos direcionados para essa profissão, como o Índice de Desvantagem Vocal para o Canto (IDV-C)^{( 14 )}, Índice de Desvantagem Vocal para o Canto IDV-C 10^{( 15 )}, Adaptação do Índice de Desvantagem Vocal à Voz Cantada^{( 16 )}, Índice de Desvantagem Canto Moderno (IDCM) e Índice Desvantagem Canto Clássico (IDCC)^{( 17 )}, sendo esses dois últimos, duas versões de um mesmo instrumento para contemplar aspectos específicos do canto moderno e do clássico, os quais possuem versões adaptadas para o português brasileiro^{( 18 , 19 )}. Não se sabe, ainda, se esses protocolos são intercambiáveis, complementares ou se refletem perspectivas diversas do mesmo problema. Portanto, o presente estudo tem como objetivo realizar uma análise comparativa entre o protocolo IDV-30, geral para avaliação do impacto de uma disfonia, e duas propostas específicas para o canto - IDV-C e IDCM - identificando semelhanças e diferenças entre eles, em um grupo de cantores populares com e sem queixa vocal. Pretende-se também averiguar a influência do gênero na percepção da desvantagem e se a quantidade de estilos de canto exercida influencia na percepção da desvantagem vocal, bem como o tempo de prática.

MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição (CEP 1316/08), e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Participaram 50 cantores, amadores e profissionais, sendo 25 do gênero masculino e 25 do gênero feminino, 23 com queixa e 27 sem queixa vocal, voluntários para participar do estudo, entre eles cantores profissionais, amadores, alunos e professores. A distribuição dos participantes nesses dois grupos foi feita com base no número de sintomas relatados no questionário de sinais e sintomas de Roy et al.^{( 20 )}. Foram considerados com queixa vocal aqueles que referiram três ou mais sintomas vocais^{( 21 )}. Os participantes tinham entre 16 e 74 anos, média de 34,8 anos, sendo 27 dos indivíduos estudantes de canto, 12 cantores amadores, 11 cantores profissionais e 7 deles também atuavam como professores de canto. O tempo médio de canto da amostra foi de 13 anos, mínimo de 1 ano e máximo de 55 anos. Quanto ao tipo de canto, houve a possibilidade de participação em mais de um estilo (a amostra apresentou indivíduos com prática entre 1 e 5 estilos), sendo que 27 deles cantavam em coro, 26 eram cantores clássicos, 18 cantores populares, 13 cantores gospel, 6 cantores de roque, 5 cantavam outros estilos, 4 cantores country/sertanejo e 3 cantores de samba/pagode. Dos indivíduos da pesquisa, 24 tinham o canto como fonte de renda (17 primária e 7 secundária) e 26 tinham rendimentos de outras atividades. Quanto aos sintomas vocais apresentados atualmente, foram referidos os seguintes: pigarro (24); garganta seca (21); rouquidão e dor na garganta (17); dificuldade para cantar agudo (11); desconforto para falar, sua voz "fica cansada ou muda depois do uso por um curto tempo" e gosto ácido ou amargo na boca (8); dificuldade em projetar a voz (7); instabilidade ou tremor na voz (6); problemas para cantar ou falar baixo e esforço para falar (4) e voz monótona e dificuldade para engolir (2).

Os cantores responderam aos três protocolos (IDV-30, IDV-C e IDCM), sem ajuda da pesquisadora, em ordem casual de apresentação e sem consultar questionários respondidos anteriormente.

O IDV-30 é um protocolo, especificamente desenvolvido para avaliar a desvantagem vocal do paciente disfônico, composto por 30 itens e 3 domínios: emocional, funcional e orgânico. Cada item é respondido em uma escala do tipo Likert de cinco pontos: zero - nunca, um - quase nunca, dois - às vezes, três - quase sempre e quatro - sempre. O escore total e os parciais dos domínios são calculados por somatória simples. O escore total pode variar de 0 a 120 pontos, sendo que 0 indica nenhuma desvantagem e 120 desvantagem máxima devido a um problema de voz. Os escores dos domínios variam de 0 a 40.

O IDV-C é composto por 36 itens desenvolvidos para medir a desvantagem de um prejuízo vocal no canto, sendo também respondidos em uma escala do tipo Likert cinco pontos: zero - nunca, um - quase nunca, dois - às vezes, três - quase sempre e quatro - sempre. O escore total pode variar de 0 a 144 pontos, sendo que quanto maior o valor, maior é desvantagem vocal. Esse protocolo não apresenta domínios ou subescalas.

O IDCM é um protocolo também desenvolvido para medir a desvantagem vocal no canto, composto por 30 itens, divididos em 3 subescalas: incapacidade, desvantagem e defeito, que correspondem, respectivamente, aos domínios funcional, emocional e orgânico^{( 18 )}. Cada subescala é composta por dez itens, respondidos da mesma forma que os protocolos anteriormente citados. Os itens desse instrumento também são respondidos em uma escala do tipo Likert cinco pontos: zero - nunca, um - quase nunca, dois - às vezes, três - quase sempre e quatro - sempre. O cálculo dos escores do IDCM é realizado da mesma forma que os do IDV-30 e do IDV-C, sendo que o escore total pode variar de 0 a 120 pontos, como no IDV, e as subescalas de 0 a 40 pontos.

Os escores dos três protocolos foram transformados em valores percentuais, para facilitar a comparação dos diferentes resultados finais e, assim, os valores apresentados correspondem à porcentagem de desvantagem e não aos escores brutos obtidos.

Os resultados foram submetidos a tratamento estatístico, sendo que o nível de significância adotado foi de 0,05 (5%), e os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho foram construídos com 95% de confiança estatística. Para análise das variáveis não paramétricas, foi utilizado o teste de Mann-Whitney para comparar os resultados entre os gêneros em todos os domínios e para comparar os resultados de todos os protocolos entre o grupo com queixa e o grupo controle, o teste de Friedman para comparar os escores totais dos três protocolos, o teste de Wilcoxon, para comparações par a par dos escores totais, o teste de Spearman, para medir o grau de relação entre quantidade de estilos musicais e os resultados dos protocolos, e o Teste de Correlação, para confirmar os valores de correlações obtidas por meio do teste de Spearman. Estudou-se a correlação entre o estilo musical e a desvantagem percebida e assinalada nos protocolos IDV-30, IDCM e IDV-C, por meio da correlação de Spearman. Foi produzida uma Matriz de Correlação com a determinação dos sinais de correlação (positivo ou negativo) e qualidade das mesmas, além do Índice de Concordância Kappa, que mede o grau de concordância entre duas variáveis qualitativas (qualidade <20% = desprezível; 21 a 40% = mínima; 41 a 60% = regular; 61 a 80% = boa; acima de 81% = ótima)^{( 22 )}.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta os escores totais e parciais dos três protocolos analisados, em porcentagem. Os escores totais do IDCM e IDV-C apresentaram valores estatisticamente semelhantes (p=0,723), porém estatisticamente diferentes do IDV (p=0,001).

A Tabela 2 apresenta a comparação dos escores totais e parciais dos três protocolos entre os grupos com e sem queixa vocal. Todos os escores dos três protocolos foram diferentes quando os dois grupos foram comparados, com exceção do escore funcional do IDV (p=0,054). Além disso, o grupo com queixa vocal apresenta escores mais elevados do que o grupo sem queixa vocal.

A Tabela 3 apresenta a média e o desvio padrão encontrados nos escores parciais e totais dos protocolos de acordo com o gênero.

A Tabela 4 apresenta as correlações entre os escores dos protocolos e o tempo de canto. Verificou-se que a correlação entre tempo de canto foi negativa em todos escores dos protocolos (variando entre -37,70 a -13,10%). Nos demais domínios, as correlações foram positivas. A correlação foi ótima entre o IDV-30 Escore Total e IDV-30 (Escores Emocional, Físico e Orgânico), entre o IDCM Total e o IDCM (Incapacidade, Desvantagem e Defeito), e entre o IDV-C e o IDCM (Defeito e Total). A correlação foi boa entre o IDV-30 Escore Total e o IDCM (Incapacidade, Desvantagem, Defeito, Total) e o IDV-C, e entre o IDV-30 Emocional e o IDV-30 (Escores Físico e Orgânico) e IDCM Total. A correlação foi regular entre o IDV-30 Escore Emocional e o IDCM (Incapacidade, Desvantagem e Defeito) e o IDV-C, e entre IDV-30 Escore Funcional e o IDCM (Incapacidade e Desvantagem) e o IDV-C. Análise feita conforme o índice de Concordância Kappa^{( 22 )}.

A Tabela 5 apresenta o valor das relações entre os escores e a quantidade de estilos praticada. As correlações encontradas nesta análise foram classificadas como desprezíveis, pois todos os valores foram inferiores a 20%, conforme Índice de Concordância Kappa^{( 22 )}.

DISCUSSÃO

O cantor é um profissional da voz que pertence a um grupo de risco para desenvolvimento de problemas vocais; portanto, sua saúde vocal exige um cuidado maior^{( 14 , 15 )}.

O que se sabe atualmente é que os distúrbios vocais nesses indivíduos resultam em mudanças, adaptações e/ou interrupções na rotina diária e/ou profissional. Além disso, o estilo de vida, o ambiente social e o local onde se utiliza profissionalmente a voz podem contribuir para o surgimento ou manutenção dos distúrbios vocais^{( 23 , 24 )}.

Medir o quanto tais mudanças e adaptações afetam a vida do paciente facilita a avaliação e a conduta com esses indivíduos que cantam profissionalmente^{( 14 )}, pois o grau de limitação na qualidade de vida do indivíduo não apresenta necessariamente relação direta com o grau da disfonia apresentado^{( 25 )}. Assim, a utilização de protocolos de qualidade de vida em pacientes disfônicos faz-se importante^{( 26 )}, principalmente em cantores, pois pode oferecer um direcionamento adequado na conduta terapêutica e no uso da voz durante o tratamento.

Desta forma, para a otimização do processo de avaliação de cantores, analisamos comparativamente o protocolo IDV-30, o questionário mais amplamente utilizado no mundo, e duas propostas específicas para o canto, IDV-C e IDCM, identificando suas semelhanças e diferenças.

Observa-se que o IDV-30 subavaliou a amostra, o que já era esperado por ser um protocolo genérico. Em relação ao IDCM, na comparação entre as três subescalas, o defeito, que corresponde ao domínio orgânico, apresentou os maiores escores, seguido pelas subescalas incapacidade e desvantagem, que representam respectivamente o domínio funcional e emocional. Como o grupo avaliado é composto em sua maioria por estudantes de canto, amadores, os quais não possuem o canto como fonte de renda primária, a percepção da restrição ou diminuição da habilidade de exercer a atividade e a limitação no cumprimento da função não evidenciou grande desvantagem por meio desse protocolo. Quanto ao IDV-C, o escore médio para o grupo de cantores avaliados indicou discreta desvantagem percebida. Como não há estudos brasileiros que administraram esses protocolos, não temos valores para comparação (Tabela 1).

Observa-se que os escores mais elevados do IDV-30 foram no domínio orgânico e emocional (p<0,001), como mostram outros estudos da literatura^{( 8 , 13 )} realizados com indivíduos disfônicos não cantores. Cantores com queixa apresentaram escores maiores que os disfônicos, provavelmente devido à atenção que despendem ao instrumento vocal, sendo mais exigentes com sua qualidade. No IDCM, o grupo de cantores com queixa apresentou maior escore na subescala defeito, seguido da incapacidade. Um estudo com cantores amadores^{( 18 )} também, encontrou resultados similares. O termo defeito é definido como qualquer perda ou anormalidade psicológica, fisiológica, anatômica, estrutural, temporária ou permanente. Incapacidade significa qualquer restrição ou diminuição da habilidade de exercer uma atividade habitualmente esperada para o indivíduo. Já a desvantagem é resultante do defeito ou da incapacidade, caracterizada pela limitação ou impedimento no cumprimento de um papel esperado para o indivíduo, ocasionando consequências sociais, culturais, de desenvolvimento e econômicas^{( 27 , 28 )}. Desta forma, os cantores percebem que há algo de errado com a produção da voz e podem avaliar essa sensação como uma limitação ou desvantagem. Como comentado anteriormente, a amostra deste estudo foi composta, na sua maioria, por estudantes de canto e cantores amadores; portanto, a percepção de uma desvantagem vocal em suas vidas pode ter menos valor do que para cantores profissionais. Embora os resultados do IDV-C tenham sido estatisticamente diferentes entre os grupos com queixa e sem queixa vocal, como nos achados da literatura^{( 14 , 28 )}, os escores foram menores que os observados por Cohen et al.^{( 14 )}. Pode-se notar, ainda, que todos os escores médios do grupo sem queixa foram menores do que os do grupo com queixa (Tabela 2).

Em relação aos resultados referentes à variável gênero, observou-se que, embora na clínica fonoaudiológica mulheres busquem mais ajuda por causa de uma disfonia^{( 29 )}, no presente estudo o impacto de um possível problema vocal foi percebido de maneira semelhante, por ambos os gêneros. O mesmo foi observado em outros estudos na literatura^{( 18 , 30 )}, os quais verificaram o impacto autorrelatado de uma alteração vocal na qualidade de vida de indivíduos com queixa de voz, de acordo com o gênero, idade e uso vocal profissional (Tabela 3).

Observa-se que os valores das correlações entre a desvantagem vocal e tempo de canto indicou associação negativa, em todos os protocolos, evidenciando que há maior desvantagem quanto menor o período de desenvolvimento da voz cantada. Isso é compreensível, já que as aulas de canto propiciam o desenvolvimento de ajustes musculares diferentes dos da voz falada, o que pode gerar desconforto e alguns sintomas de problemas vocais nas fases iniciais do aprendizado^{( 22 )}. Apesar dessa correlação negativa, sua força é baixa e, portanto, desvios no protocolo em cantores no início do treinamento devem ser avaliados criteriosamente. As demais correlações entre os protocolos foram todas positivas e estatisticamente significativas, o que indica que os escores dos protocolos tem relação entre si, embora com diferente força. Por exemplo, a correlação entre o IDV-C e o escore total do IDCM é forte e maior que a força de correlação entre o IDV-C e o IDV-30, que é apenas moderada; isso evidencia que os dois protocolos específicos de canto têm uma maior correspondência, que o protocolo genérico para disfonias, que tem menor sensibilidade para identificar as questões específicas da voz cantada^(15,18,19) (Tabela 4).

Encontra-se a correlação entre o estilo musical e os protocolos IDV-30, IDCM e IDV-C. Os resultados mostram correlações com valores abaixo de 9%, sendo que os protocolos específicos para o canto apresentaram inclusive relação negativa. Assim, não houve relação significativa entre as variáveis estudadas, indicando que cantar mais de um estilo musical não aumenta a percepção da desvantagem vocal (Tabela 5).

Este estudo, realizado com cantores populares amadores e profissionais corrobora o fato de que, durante a avaliação vocal deve-se levar em conta a autoavaliação do paciente. Porém, para a otimização do processo, faz-se necessário utilizar o protocolo específico para esse grupo, deixando a critério do avaliador a escolha entre o IDV-C e IDCM, pois ambos são intercambiáveis.

CONCLUSÃO

Com base na análise comparativa entre diferentes protocolos de autoavaliação do impacto de uma alteração de voz no canto em cantores com e sem queixa vocal concluiu-se que o IDV-30 é um instrumento genérico e pode subavaliar um impacto de um problema de voz em cantores, sendo que o IDCM e IDV-C exploram melhor essa dificuldade e são intercambiáveis. Além disso, concluiu-se que as variáveis gênero e quantidade de estilos de canto não influenciaram na percepção da desvantagem vocal e que, quanto maior o tempo de experiência do cantor, menor é sua desvantagem vocal.

*KP foi responsável pela coleta, tabulação, análise dos dados e redação do manuscrito; GO e MB foram responsáveis pelo delineamento do estudo, orientação geral das etapas de execução e elaboração do manuscrito.