INTRODUÇÃO

A cobertura pré-natal no Brasil, praticamente universal ¹ , ainda apresenta importantes diferenças regionais em inúmeros aspectos que envolvem não somente o acesso, mas também o conteúdo e os profissionais de saúde envolvidos na sua realização ² , o que reflete diretamente na qualidade da assistência às gestantes.

Para que a Atenção Básica à Saúde (ABS) no Brasil cumpra sua função de garantir acesso a um sistema de saúde de qualidade, alguns municípios se organizam em equipes de referência e redes de serviço de Apoio Matricial (AM) que ampliam a capacidade resolutiva dos problemas ³ . Essa metodologia de gestão do trabalho em saúde, segundo Cunha e Campos ⁴ , limita a fragmentação da atenção, consolida a responsabilização clínica, valoriza o cuidado interdisciplinar e regula as redes assistenciais. Contudo, mesmo que o AM venha auxiliando na melhoria da qualidade da ABS, especialmente nos indicadores de saúde da mulher referentes ao planejamento familiar, pré-natal, parto e puerpério, conforme demonstrado por Fonseca et al. ⁵ , esse grau de apoio às equipes ainda é desigual entre as regiões brasileiras, predominando em localidades mais desenvolvidas.

A qualidade da assistência pode ser avaliada por meio de diversos índices de utilização do pré-natal; no entanto, a grande maioria leva em consideração basicamente o mês de início do pré-natal, o número de consultas realizadas e a idade gestacional no momento do parto ⁶ , sem valorizar as características socioeconômicas, demográficas e reprodutivas das gestantes ⁷ e sem caracterizar a relação do modelo de serviço de saúde adotado com a qualidade da assistência ofertada.

Nesse contexto, a Secretaria de Saúde de Vitória, capital do Espírito Santo, localizada na região Sudeste do Brasil, adotou, em 2009, o AM em Saúde da Mulher. Essa iniciativa visou organizar a rede de serviços e fortalecer o sistema de formação e capacitação de pessoal do município. A introdução do AM no processo de trabalho das equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF) possibilitou as trocas de saber entre profissionais de saúde em diversos níveis de atenção ⁸ , buscando qualificar a assistência obstétrica e neonatal do município.

Considerando o AM uma das iniciativas de gestão de processos formativos que visam à melhoria da qualidade da ESF, propõe-se, com este estudo, avaliar o cuidado pré-natal na ABS do município de Vitória e a influência da organização do serviço de saúde como um dos fatores determinantes da qualidade da assistência.

MÉTODO

Trata-se de estudo analítico transversal desenvolvido no município de Vitória, Espírito Santo.

A rede municipal de Vitória é composta por 30 unidades de saúde distribuídas entre as nove regiões administrativas e atua em um modelo misto de serviço em saúde: 10 Unidades Básicas de Saúde (UBS), cuja assistência pré-natal é prestada unicamente por especialistas em ginecologia e obstetrícia, e 20 Unidades de ESF, em que a responsabilidade pelo pré-natal é das equipes de saúde, com médico generalista. O AM em Saúde da Mulher está presente em 67,5% das unidades de ESF.

A população inicial do estudo consistiu em todas as gestantes residentes no município de Vitória cadastradas no Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (SISPRENATAL) nos anos de 2013 e 2014, totalizando 12.072 mulheres.

A partir dessa população, foi calculado o tamanho da amostra para testar a diferença estatística de um efetivo AM em Saúde da Mulher em três grupos: Grupo 1: formado pelas ESF com Apoio Matricial em Saúde da Mulher; Grupo 2: UBS sem Apoio Matricial, mas com especialista em ginecologia e obstetrícia; Grupo 3: ESF sem Apoio Matricial em Saúde da Mulher e sem especialista em ginecologia e obstetrícia. Para o tamanho da amostra, considerou-se que, nos grupos 1 e 2, o percentual de mulheres com apoio seria de 50%, e no grupo 3, de 30%. O tamanho mínimo para determinar diferenças entre os grupos 1 e 3 e 2 e 3, com poder de 80% e nível de significância de 5% e relação entre as amostras de 4:1 (respeitando o percentual de mulheres em cada grupo na população estudada), foi de 271 nos grupos 1 e 2 e de 68 no grupo 3. Considerando-se que exista em torno de 30% de dados importantes para o estudo faltantes, aumentou-se em 30% o número de mulheres em cada grupo, o que resultou em uma amostra de 794 mulheres, das quais 352 no grupo 1, 352 no grupo 2 e 90 no grupo 3. A seleção das gestantes foi proporcional aos modelos de assistência em saúde, utilizando-se sorteio aleatório do Statistical Package for the Social Sciences , versão 20.0 (SPSSInc. Chicago, EUA).

As informações foram obtidas a partir da ficha clínica de pré-natal, instrumento padronizado que compõe o prontuário eletrônico (PEP) da gestante. Foram coletados dados referentes: às características sociodemográficas (idade; situação conjugal; e raça/cor); à história reprodutiva pregressa (número de filhos anteriores); ao pré-natal atual (planejamento da gravidez; data da primeira consulta de pré-natal; data da última menstruação; idade gestacional em que iniciou o pré-natal; número total de consultas de pré-natal; classificação de risco gestacional; estado vacinal; tipo de parto; local do parto; e consulta puerperal); aos procedimentos clínico-obstétricos (registros de pressão arterial - PA; peso materno; idade gestacional - IG; altura uterina - AU; batimentos cardiofetais - BCF; e movimentos fetais - MF); aos exames laboratoriais solicitados na 1ª consulta (grupo sanguíneo/fator Rh - ABO/RH; hematócrito/hemoglobina - Ht/Hb; exame de sífilis - VDRL; exame qualitativo de urina - EAS; glicemia; teste anti-HIV; e sorologia para toxoplasmose); aos exames laboratoriais solicitados em torno da 30ª semana de gestação (VDRL; EAS; glicemia; teste anti-HIV; e antígeno de superfície do vírus da hepatite B - HBsAg).

Para a análise da assistência pré-natal, adotaram-se quatro níveis de qualidade com complexidade crescente, como sugerido por Anversa et al. ⁹ .

A partir desses níveis, a qualidade do pré-natal foi categorizada em adequada ou não adequada. Considerou-se como adequada a assistência pré-natal que preencheu todos os critérios de: cinco ou mais consultas; início até 12 semanas de gestação; cinco ou mais registros de PA, peso, IG e AU; quatro ou mais registros dos BCF e MF; registro dos exames da primeira consulta; e nova realização dos exames perto da 30ª semana de gestação. A não adequação foi definida quando: foram realizadas quatro ou menos consultas; início do pré-natal ocorreu após 12 semanas de gestação; três ou menos registros da AU, IG, PA, peso, BCF e MF; realização somente de exames da primeira consulta ou da 30ª semana, ou nenhum registro dos exames.

A construção do banco de dados foi realizada a partir da digitação das informações da ficha clínica de pré-natal no software Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.0 (SPSSInc. Chicago, Estados Unidos).

Foram calculados os percentuais das variáveis do estudo segundo os grupos e realizado o teste do Qui-quadrado de associação. O nível de significância adotado foi de 5%. Odds Ratio e respectivos intervalos de confiança foram calculados em análises bivariadas para estimar o grau de associação entre os desfechos e os potenciais fatores de risco. Foi utilizada ANOVA (Análise de Variância) para comparar as médias das variáveis quantitativas (numéricas) nos grupos de modelos de serviço de saúde.

O estudo foi previamente avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, sob n^o 768.734/2014.

RESULTADOS

Das 794 gestantes da amostra inicial estudada, 102 (12%) não foram inseridas, resultando em uma amostra final de 692 mulheres. A não inserção dessas gestantes ocorreu porque: 53 (6,6%) apresentavam duplicidade de cadastro no SISPRENATAL; 21 (2,6%) mudaram de endereço durante a gestação, descontinuando a assistência pré-natal no município; 7 (0,8%) migraram para o sistema de saúde privado ou nível terciário fora da rede municipal de assistência; 17 (2,1%) evoluíram para abortamento; 2 (0,2%) não foram localizadas no prontuário eletrônico no sistema de registro municipal; 1 (0,1%) veio a óbito, o que impediu o acesso ao prontuário eletrônico; 1 (0,1%) teve a primeira consulta de pré-natal no ano de 2012, incompatível com o período estabelecido para o estudo.

A distribuição da amostra de acordo com as características sociodemográficas e reprodutivas revelou que os três grupos estudados diferenciavam entre si somente pelo número de filhos anteriores, com 63% das gestantes do grupo 3 (ESF sem apoio) formadas por mães primíparas ou secundíparas (p = 0,001). As demais características demonstram que todos os grupos foram formados, predominantemente, por mulheres adultas, na faixa etária de 20 a 34 anos (p = 0,06), as quais, em sua maioria, declararam ter cor da pele parda (p = 0,20), com nove ou mais anos de estudo (p = 0,09), viviam com o companheiro (p = 0,08) e não planejaram a gravidez atual (p = 0,98), sendo classificadas como gestantes de baixo risco (p = 0,89).

No estudo sequencial da qualidade do pré-natal, verificou-se uma queda na adequação da assistência prestada à medida que o nível de análise se tornou mais complexo. Um total de 63% das gestantes recebeu uma assistência pré-natal considerada adequada para o nível 1; 51%, adequadas para o nível 2; 15%, adequadas para o nível 3; e 13%, adequadas para o nível 4.

Com uma ABS atuando em um modelo misto, observou-se diferença estatisticamente significante entre os três modelos de serviço apenas no nível 1 de qualidade da assistência pré-natal, o qual analisa o início do pré-natal e o número de consultas (nível 1, p = 0,041; nível 2, p = 0,113; nível 3, p = 0,672; nível 4, p = 0,613).

Ao analisar o início do pré-natal e o número de consultas realizadas por modelo de serviço, registrou-se que a média da idade gestacional na primeira consulta de pré-natal foi de 12,8 semanas (DP 6,3). O início mais precoce observado nas unidades de ESF com Apoio Matricial ocorreu, em média, na 12ª semana de gestação (DP 5,5), enquanto o início mais tardio, nas unidades de ESF sem Apoio Matricial (p-valor 0,006), deu-se, em média, com 13,6 semanas (DP 6,8).

O número total de consultas realizadas variou de 1 a 21, com uma média de 6,9 (DP 3,5), diferença estatisticamente significante entre os grupos (p-valor 0,020). O número de consultas foi superior nas ESF com Apoio Matricial, com 7,3 consultas (DP 3,4), seguido pelas UBS, com 6,7 consultas (DP 3,3), e ESF sem Apoio Matricial, com 6,5 consultas (DP 3,5).

O momento da primeira consulta ocorreu, em média, com 2,5 meses de gestação (DP 1,5), sendo mais precoce nas ESF com Apoio Matricial quando comparadas com as USF e as USB (p-valor 0,004).

A partir dos níveis de adequação da assistência pré-natal, foram analisados o perfil sociodemográfico (faixa etária, escolaridade, raça/cor e situação conjugal materna), o perfil reprodutivo (número de filhos anteriores, planejamento da gravidez e risco gestacional) e o modelo de serviço no qual foram cadastradas as gestantes do município de Vitória, o que incluiu a organização do serviço em relação ao AM em Saúde da Mulher.

Foi observado que, no nível 1 de qualidade da assistência ( Tabela 1 ), o percentual de adequação do pré-natal relacionado ao início do pré-natal e ao número de consultas realizadas apresentou diferença estatisticamente significante em relação ao número de filhos anteriores e ao modelo de serviço. A menor paridade (p = 0,033) e a presença do Apoio Matricial (p = 0,022) na organização do serviço de saúde se relacionaram com um nível de assistência pré-natal adequado.

Ampliada a análise para o nível 2 ( Tabela 2 ), observou-se que a assistência pré-natal se manteve adequada com significância estatística para a variável número de filhos anteriores (p = 0,024).

No nível 3 ( Tabela 3 ), a qualidade da assistência pré-natal não foi influenciada por nenhuma das categorias estudadas, embora houvesse uma tendência de o risco gestacional alto (p = 0,072) se relacionar com uma assistência não adequada nesse nível.

Na análise do nível 4 de adequação do pré-natal ( Tabela 4 ), observou-se que o risco gestacional se estabelece como a única categoria que influenciou a qualidade da assistência pré-natal. O alto risco gestacional se relacionou com uma assistência não adequada (p = 0,040).

Definidos os fatores determinantes da qualidade da assistência pré-natal em cada um dos níveis de adequação, a determinação da razão de chance (OR) para cada um dos níveis de adequação do pré-natal permite inferir que a presença do Apoio Matricial e o baixo risco gestacional são fatores de proteção contra a não adequação da assistência pré-natal ( Tabela 5 ).

DISCUSSÃO

Neste estudo, constatou-se que a assistência pré-natal prestada no município de Vitória ainda apresenta inadequação em alguns níveis de qualidade relacionada a fatores sociais e gestacionais maternos, bem como ausência do AM em Saúde da Mulher em parte da rede de ABS. O município cumpre com as normas do PHPN ¹² , principalmente no que se relaciona ao início precoce do pré-natal, ao número de consultas estipulado e aos procedimentos clínico-obstétricos preconizados. Contudo, houve uma perda de 48 pontos percentuais entre o nível 1 de análise e o nível 3, em virtude dos baixos registros dos exames laboratoriais, caracterizando falhas no serviço local de saúde, cuja organização e dinâmica precisam ser revistas.

Quarto lugar no ranking de cidades brasileiras pelo Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) em 2010 ¹³ , Vitória vem registrando avanços importantes ao longo dos anos. Mesmo diante de inúmeras experiências exitosas, esse município se comporta de forma semelhante a outras cidades brasileiras, como Juiz de Fora, em Minas Gerais ¹⁴ , Teresina, no Piauí ¹⁵ , e Santa Maria, no Rio Grande do Sul ⁹ , e a municípios da Microrregião de São Mateus, no Espírito Santo ¹⁶ , que também descrevem uma inadequação da assistência pré-natal ao utilizarem níveis sequenciais de análise. Foi unânime entre esses autores que o comprometimento da qualidade está na falta de sistematização e de estrutura dos serviços e na desvalorização dos registros como instrumento de tomada de decisão.

A escolha de uma estratégia metodológica de análise da qualidade do pré-natal por níveis de adequação possibilitou uma análise ampliada e criteriosa da assistência pré-natal para além do acesso, ao incluir, simultaneamente, o estudo do processo, que é considerado a melhor forma para se investigar o conteúdo da atenção oferecida no primeiro nível de assistência ¹⁷ , pois se baseia na observação direta da prática ou nos registros médicos ¹⁸ .

Entre os inúmeros índices para a avaliação da adequação do pré-natal ⁶ , o índice de Kotelchuck modificado por Traldi et al. ¹⁰ , mesmo adaptado à realidade do pré-natal brasileiro, tem limitações ao não considerar as características socioeconômicas, demográficas e variáveis reprodutivas das gestantes ⁷ na definição da adequação da assistência pré-natal, o que estimulou a buscar possíveis determinantes sociais que justificassem a queda observada na qualidade da assistência e a influência do modelo e da organização do serviço de saúde no cuidado à gestante.

A qualidade da assistência pré-natal nos níveis 1 e 2 de análise deste estudo, definidos, respectivamente, pelo acesso e pelo processo, foi considerada adequada e sofreu influência do número de gestações anteriores e da presença do Apoio Matricial nas unidades de saúde. Mesmo sendo um princípio garantido na Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal ¹⁹ , o risco relativo de as gestantes com um ou dois filhos anteriores terem pré-natal inadequado por questões relacionadas ao acesso e, de forma reflexa, com menor realização dos procedimentos clínico-obstétricos foi maior se comparado às primigestas, confirmando fato descrito por Rosa et al. ²⁰ e justificado por um contexto social materno adverso ou por experiências anteriores negativas em relação ao serviço de saúde. Embora o modelo de serviço de saúde não tenha determinado diretamente a qualidade da assistência pré-natal, a presença do Apoio Matricial mostrou ser um fator de proteção contra a inadequação da assistência prestada.

Apesar da queda na adequação do pré-natal ter sido observada em todos os modelos de serviço de saúde, constatou-se uma superioridade da assistência ofertada nas unidades de ESF + AM, que tem no Apoio Matricial uma ferramenta de organização e ampliação da oferta de ações em saúde ²¹ , propiciando o exercício de uma clínica ampliada e resolutiva, respeitando as características singulares de cada caso e valorizando critérios técnicos previamente definidos por diretrizes clínicas ²² .

Não há estudos na literatura nacional e internacional que comparam a assistência pré-natal nas unidades de saúde levando em consideração o impacto da ação do Apoio Matricial na qualidade, o que impede de se fazer uma análise comparativa desses resultados. Estudos descrevem melhor a qualidade da assistência pré-natal na ESF quando comparada às UBS ^9,16 . Outros estudos, comparando o pré-natal do serviço público com o do serviço privado, mostram resultados divergentes. Cesar et al. ²³ chamam atenção para o fato de o pré-natal oferecido pela ESF apresentar indicadores de cobertura melhores que seu correspondente no setor privado. Já Paris et al. ²⁴ observaram que a maioria dos atendimentos apresentou qualidade ruim ou muito ruim em relação aos critérios exigidos pelo PHPN, tanto no setor público como no privado. Essas divergências tendem a ser minimizadas a partir da Resolução Normativa n^o 368 da Agência Nacional de Saúde ²⁵ , que dispõe sobre a utilização do cartão da gestante no âmbito da saúde suplementar.

A articulação entre a equipe de saúde da família e o AM em Saúde da Mulher, por meio de treinamentos em serviço, intervenções conjuntas, discussões de casos, reuniões de equipe e elaboração de projetos terapêuticos singulares, sensibiliza os profissionais das equipes de saúde da família para que ofereçam um olhar e uma escuta qualificados, favorecendo o diagnóstico da gravidez e o início mais precoce do pré-natal registrado nas ESF + AM. A disponibilidade dos testes rápidos de gravidez na rede municipal para toda usuária com história de atraso menstrual superior a 15 dias, conforme preconizado no Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, facilita a captação precoce das gestantes ²⁶ . O maior número de consultas realizadas na ESF + AM é resultado dessa captação precoce e das buscas ativas realizadas sistematicamente pelas equipes às gestantes faltosas.

O maior número de registro dos procedimentos clínico-obstétricos observados na ESF + AM confirma o grande domínio dos profissionais da equipe de saúde dessas unidades quanto ao preenchimento do prontuário eletrônico e da ficha clínica de pré-natal. A presença do apoiador matricial nos treinamentos em serviço supriu a falta de um manual de utilização e preenchimento da ficha clínica. A informatização da saúde no município de Vitória tem sido um passo importante para a valorização da informação, e o prontuário eletrônico assumiu um papel norteador sobre o profissional da assistência. Tal fato não era possível com os prontuários de papel, como demonstrou Pogliani et al. ²⁷ .

A qualidade da assistência no nível 3, que inclui exames laboratoriais, não foi influenciada por nenhuma das variáveis sociodemográficas e reprodutivas e por nenhum dos modelos de serviço de saúde. Embora com uma qualidade de assistência pré-natal superior, as unidades de ESF com Apoio Matricial também sofrem uma perda na adequação do pré-natal quando se considera a realização dos exames laboratoriais, o que extrapola as competências dos apoiadores e profissionais das equipes. A rede laboratorial é ampla, mas ainda não está presente em todas as unidades de saúde, exigindo a mobilização de gestantes entre alguns territórios para a coleta de exames. Também a necessidade de transcrição dos resultados dos exames para a ficha clínica leva ao sub-registro dos resultados, mesmo que eles tenham sido solicitados e realizados dentro dos prazos corretos, o que evidencia, segundo Anversa et al. ⁹ , fragilidades na organização do sistema de saúde local.

No nível 4, quando se associou o acesso aos procedimentos clínico-obstétricos com a realização dos exames laboratoriais, somente o risco obstétrico se manteve como determinante da qualidade do pré-natal. Ao contrário do que foi observado por Costa et al. ²⁸ , as gestantes de Vitória não tiveram dificuldade de acesso ao serviço de alto risco do Centro Municipal de Especialidades e, por causa da manutenção do vínculo com a equipe de referência, registrou-se maior número de consultas e de procedimentos clínico-obstétricos. O risco aumentado para um pré-natal inadequado nas gestantes de alto risco, na análise de nível 4, pode ser explicado por uma limitação metodológica do estudo em usar os parâmetros laboratoriais mínimos propostos pelo PHPN ¹² , que não consideram as rotinas diferenciadas para cada situação de risco.

Mesmo diante do pioneirismo em analisar o papel do AM em Saúde da Mulher na determinação da qualidade da assistência pré-natal, os resultados apontam como limitação deste estudo as falhas inerentes ao sistema de informação adotado, que podem confundir a análise de qualidade da assistência pré-natal se não for adequadamente controlada, a exemplo das duplicidades de cadastro observadas e das situações sociais e clínico-obstétricas das gestantes que evoluíram inexoravelmente para a interrupção do cuidado ofertado. Contudo, falhas nos registros de casos no SISPRENTAL vêm diminuindo substancialmente ao longo dos anos, resultado dos treinamentos e das capacitações periódicas dos profissionais da ABS para um adequado manuseio do sistema de informação local.

A perda na qualidade do pré-natal registrada neste estudo alerta para pontos específicos de fragilidades inerentes ao perfil da gestante e aos serviços de saúde, que devem ser priorizados e enfrentados conjuntamente pela gestão e pela assistência. Por outro lado, permite perceber os resultados alcançados com a implantação e a valorização de estratégias de reorganização dos serviços e das práticas, como o Apoio Matricial e a ficha clínica de pré-natal do prontuário eletrônico, em busca de uma constante melhoria da qualidade, indicando a importância da ampliação do grau de Apoio Matricial às equipes de saúde.