Determinantes do Volume do Átrio Esquerdo em Pacientes com Cardiomiopatia Dilatada Não Isquêmica

Determinantes do Volume do Átrio Esquerdo em Pacientes com Cardiomiopatia Dilatada Não Isquêmica

Autores:

Frederico José Neves Mancuso,
Valdir Ambrósio Moisés,
Dirceu Rodrigues Almeida,
Dalva Poyares,
Luciana Julio Storti,
Wércules Antonio Oliveira,
Flavio Souza Brito,
Angelo Amato Vincenzo de Paola,
Antonio Carlos Camargo Carvalho,
Orlando Campos

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.105 no.1 São Paulo jul. 2015 Epub 08-Maio-2015

https://doi.org/10.5935/abc.20150042

RESUMO

Fundamento:

O Volume do Átrio Esquerdo (VAE) é preditor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca.

Objetivo:

O objetivo do estudo foi avaliar os determinantes do VAE em pacientes com Cardiomiopatia Dilatada (CMD).

Métodos:

Incluídos 90 pacientes com CMD e fração de ejeção do Ventrículo Esquerdo (VE) ≤ 0,50. O VAE foi medido pela ecocardiografia tridimensional (eco3D). Foram avaliados frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, volume diastólico e sistólico final do VE, fração de ejeção do VE, onda E mitral, onda e´ do anel mitral (Doppler tecidual), relação E/e´, dissincronia intraventricular, índice de dissincronia tridimensional e insuficiência mitral. O coeficiente de correlação de Pearson analisou a correlação do VAE com as variáveis avaliadas e a regressão linear múltipla as variáveis independentes associadas ao VAE.

Resultados:

A idade média foi 53 ± 11 anos, fração de ejeção do VE: 31,5 ± 8,0% e VAE: 39,2 ± 15,7 ml/m2. As variáveis que se correlacionaram com o VAE foram: volume diastólico final do VE (r = 0,38; p < 0,01), volume sistólico final do VE (r = 0,43; p < 0,001), fração de ejeção do VE (r = -0,36; p v 0,01), onda E (r = 0,50; p < 0,01), relação E/e´ (r = 0,51; p < 0,01) e insuficiência mitral (r = 0,53; p < 0,01). A análise multivariada identificou relação E/e´ (p = 0,02) e insuficiência mitral (p = 0,02) como os únicos preditores independentes do aumento do VAE.

Conclusão:

O VAE na CMD é determinado independentemente pelas pressões de enchimento do VE (relação E/e´) e insuficiência mitral.

Palavras-Chave: Atrios do Coração; Tamanho do Orgão; Cardiomiopatia Dilatada; Cardiomiopatia Chagásica; Ecocardiografia Tridimensional

ABSTRACT

Background:

Left atrial volume (LAV) is a predictor of prognosis in patients with heart failure.

Objective:

We aimed to evaluate the determinants of LAV in patients with dilated cardiomyopathy (DCM).

Methods:

Ninety patients with DCM and left ventricular (LV) ejection fraction ≤ 0.50 were included. LAV was measured with real-time three-dimensional echocardiography (eco3D). The variables evaluated were heart rate, systolic blood pressure, LV end-diastolic volume and end-systolic volume and ejection fraction (eco3D), mitral inflow E wave, tissue Doppler e´ wave, E/e´ ratio, intraventricular dyssynchrony, 3D dyssynchrony index and mitral regurgitation vena contracta. Pearson´s coefficient was used to identify the correlation of the LAV with the assessed variables. A multiple linear regression model was developed that included LAV as the dependent variable and the variables correlated with it as the predictive variables.

Results:

Mean age was 52 ± 11 years-old, LV ejection fraction: 31.5 ± 8.0% (16-50%) and LAV: 39.2±15.7 ml/m2. The variables that correlated with the LAV were LV end-diastolic volume (r = 0.38; p < 0.01), LV end-systolic volume (r = 0.43; p < 0.001), LV ejection fraction (r = -0.36; p < 0.01), E wave (r = 0.50; p < 0.01), E/e´ ratio (r = 0.51; p < 0.01) and mitral regurgitation (r = 0.53; p < 0.01). A multivariate analysis identified the E/e´ ratio (p = 0.02) and mitral regurgitation (p = 0.02) as the only independent variables associated with LAV increase.

Conclusion:

The LAV is independently determined by LV filling pressures (E/e´ ratio) and mitral regurgitation in DCM.

Key words: Heart Atria; Organ Size; Cardiomyopathy, Dilated; Chagas Cardiomyopathy; Echocardiography, Three-Dimensional

Introdução

O Volume do Átrio Esquerdo (VAE) é um preditor de eventos cardiovasculares na população geral 1 , 2. nos pacientes com insuficiência cardíaca 3 - 6. Ainda, o VAE se associa com a presença de sintomas nesses pacientes 3.

Embora a dilatação do átrio esquerdo seja um marcador de disfunção diastólica do Ventrículo Esquerdo7. VE) e possa ocorrer secundariamente à insuficiência mitral, não estão claros quais os determinantes do aumento do átrio esquerdo nos pacientes com Cardiomiopatia Dilatada (CMD). Assim, o objetivo do presente estudo é avaliar quais os determinantes do VAE em pacientes com CMD não isquêmica e disfunção sistólica do VE.

Métodos

Pacientes

O estudo incluiu 90 pacientes ambulatoriais com CMD; 60 pacientes com CMD idiopática (idiopática definida como cardiomiopatia dilatada na ausência de causas conhecidas que causem essa condição; doença arterial coronariana foi excluída por cinecoronariografia ou epidemiologia; valvopatia primária foi excluída pela ecocardiografia bidimensional; outras causas de cardiomiopatia dilatada foram excluídas de acordo com dados epidemiológicos e clínicos), e 30 pacientes com cardiomiopatia chagásica (duas sorologias positivas para anticorpos contra o Trypanosoma cruzi ). Os pacientes foram recrutados consecutivamente em um centro terciário de atendimento de pacientes com insuficiência cardíaca e cardiomiopatias. Os critérios de inclusão foram idade ≥ 18 anos, classe funcional I, II ou III (New York Heart Association), tratamento clínico otimizado para insuficiência cardíaca, ritmo sinusal, fração de ejeção do VE ≤ 0,50 (método de Simpson modificado) e boa qualidade de imagem à ecocardiografia. Foram excluídos pacientes com doença valvar primária, hipertensão arterial, doença arterial coronariana, insuficiência renal terminal ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.

A altura e o peso foram obtidos para calcular a área de superfície corpórea. A frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica e diastólica também foram registradas antes da ecocardiografia.

Ecocardiografia e Doppler Tecidual

Todos os indivíduos realizaram um exame ecocardiográfico bidimensional com Doppler em um aparelho IE33 (Philips, Andover, Massachusetts) com um transdutor 1-5 mHz sob monitorização eletrocardiográfica contínua. Os pacientes foram estudados em decúbito lateral esquerdo pelo mesmo médico ecocardiografista. A fração de ejeção do VE foi estimada pelo método de Simpson modificado.

A insuficiência mitral foi quantificada pela vena contracta. A função diastólica do VE foi avaliada pela análise das velocidades das ondas inicial (E) e final (A) do influxo mitral obtidas do Doppler pulsado e pela velocidade da onda inicial (e´) do anel septal mitral obtida pelo Doppler tecidual. Esses dados foram utilizados para calcular a relação E/e´, como estimativa das pressões de enchimento do VE8 , 9.

A dissincronia mecânica intraventricular do VE foi avaliada pelo Doppler tecidual colorido (color-DT). A amostra de volume foi posicionada nos seis segmentos basais do VE. Foi medido o intervalo de tempo entre o início do QRS do traçado eletrocardiográfico até o pico da velocidade sistólica de cada segmento10 , 11. O atraso intraventricular foi calculado pela máxima diferença entre os intervalos de todos os segmentos11 , 12.

Ecocardiografia tridimensional em tempo real

A ecocardiografia tridimensional em tempo real (eco3D) foi utilizada para obter o VAE e o índice de dissincronia 3D do VE. O mesmo aparelho de ecocardiografia IE33 com um transdutor matricial X3 (1-3 mHz) foi utilizado para aquisição do “full volume”, dados volumétricos piramidais em tempo real por quatro ciclos cardíacos consecutivos. Para garantir a inclusão de todo o volume do AE e do VE dentro do volume piramidal, os dados foram adquiridos usando o modo de ângulo amplo, adquirindo, assim, quatro subvolumes em formato de cunha durante período de apneia de 5 segundos. Os dados da eco3D foram armazenados digitalmente a analisados pelo software QLab-Philips (versão 5,0; Philips Medical Systems). A análise das imagens ecocardiográficas tridimensionais foi baseada na janela apical e no traçado semiautomático das bordas endocárdicas.

A análise do átrio esquerdo foi realizada marcando quatro pontos na superfície atrial do anel mitral: septal, lateral, anterior e inferior e um quinto ponto no teto do átrio esquerdo. Após, a superfície endocárdica foi delineada automaticamente e pôde ser visualizada a partir de diferentes visões. Modificações manuais foram realizadas para corrigir o traçado automático quando necessário13, então, o software gera uma curva de variação do VAE ao longo do ciclo cardíaco (Figura 1). O VAE foi considerado o ponto máximo da curva e o valor foi indexa pela área de superfície corpórea (VAEi).

Figura 1 Volume do átrio esquerdo. A figura mostra a variação do volume do átrio esquerdo ao longo do ciclo cardíaco. A seta indica o volume máximo do átrio esquerdo. 

A análise do VE foi realizada marcando quatro pontos na superfície do anel mitral: anterior, inferior, lateral e septal e um quinto ponto no ápice do VE. Após, a superfície endocárdica foi delineada automaticamente e pôde ser visualizada a partir de diferentes visões. Modificações manuais foram realizadas para corrigir o traçado automático quando necessário14. O índice de dissincronia 3D do VE foi calculado a partir do desvio padrão da fração do ciclo cardíaco que cada segmento do VE levou para atingir o seu volume mínimo. O índice é expresso como porcentagem da duração do ciclo cardíaco15.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada com o software SPSS 13,0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Os dados contínuos estão descritos como média ± DP e dos dados categóricos como porcentagem. O teste de Kolmogorov-Smirnov mostrou que a amostra estudada apresentava distribuição normal. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para identificar a correlação do VAEi com a frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, volumes diastólico e sistólica final do VE, fração de ejeção do VE, velocidade da onda E do influxo mitral, velocidade da onda e´, relação E/e´, dissincronia mecânica intraventricular do VE, índice de dissincronia 3D e vena contracta da insuficiência mitral. Um modelo de regressão linear múltipla foi realizado, incluindo o VAEi como variável numérica dependente e as variáveis correlacionadas a ele como variáveis preditivas. O p-valor foi considerado significativo quando abaixo de 0,05. O coeficiente de variação foi utilizado para avaliar a variabilidade inter e intraobservador da medida do VAE em uma amostra aleatória de 20 pacientes.

Resultados

Dados clínicos

As características clínicas basais dos pacientes estão listadas na tabela 1. A idade média foi 53 ± 11 anos de idade e 63 (70%) pacientes eram do sexo masculino. A etiologia da cardiomiopatia dilatada foi cardiomiopatia dilatada idiopática em 60 (67%) pacientes e cardiomiopatia chagásica em 30 (33%) pacientes. A classe funcional foi I em 7 (8%) pacientes, II em 55 (61%) pacientes e III em 28 (31%) pacientes. Todos os pacientes estavam em uso de betabloqueador (76% carvedilol, 48 ± 6 mg/dia, e 24% metoprolol, 178 ± 43 mg/dia), inibidores da ECA (62% captopril, 133 ± 24 mg/dia, e 38% enalapril, 31 ± 10 mg/dia) e furosemida (97 ± 62 mg/dia). Dos 90 pacientes, 81 (90%) estavam em uso de espironolactona e 20 (22%) em uso de digoxina.

Tabela  Características clínicas basais dos pacientes 

  N = 90 pacientes
Idade (anos) 53 ± 11
Sexo masculino (%) 63 (70%)
ASC (kg/m2) 1,73 ± 0,17
FC (bpm) 69 ± 12
PAS (mmHg) 109 ± 20
PAD (mmHg) 69 ± 14
Cardiomiopatia dilatada idiopatica (%) 60 (67%)
Cardiomiopatia chagasica (%) 30 (33%)
CF I 7 (8%)
CF II 55 (61%)
CF III 28 (31%)

Valores expressos como média ± desvio padrão ou frequência (%). ASC: área de superfície corpórea; CF: classe funcional NYHA; FC: frequência cardíaca; NYHA: New York Heart Association; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

Dados da ecocardiografia

Os dados da ecocardiografia bidimensional com Doppler estão demonstrados natabela 2. A fração de ejeção do VE média foi 31,5 ± 8,0% e o padrão de enchimento restritivo esteve presente em 24 (27%) pacientes. A relação E/e´ média foi de 17,3 ± 8,2, e a pressão sistólica em artéria pulmonar média foi de 43 ± 13 mmHg. Insuficiência mitral funcional esteve presente em 80 (89%) pacientes; a vena contracta média da insuficiência mitral foi de 0,43 ± 0,16; 18 (20%) paciente apresentaram insuficiência leve, 54 (60%), insuficiência moderada e apenas 8 (9%) pacientes apresentaram insuficiência mitral importante. O atraso mecânico intraventricular foi de 67 ± 43 ms e o índice de dissincronia 3D foi de 5,6 ± 5,3%.

Tabela 2 Dados ecocardiográficos 

  N = 90 pacientes
Diâmetro do AE 46,2 ± 5,6 mm
VAE - 3D 67,9 ± 27,3 ml/m2
VAEi - 3D 39,2 ± 15,7 ml/m2
LVEDV 267 ± 103 ml
VDFVE 187 ± 86 ml
FEVE(%) 31,5 ± 8,0%
Onda E 78,2 ± 30,9 cm/s
Onda A 67,4 ± 31,7 cm/s
Relação E/A 1,4 ± 1,5
Padrão de enchimento restritivo 27%
Onda e´ 4,9 ± 1,8 cm/s
Relação E/e´ 17,3 ± 8,2
VC - IM 0,43 ± 0,16 cm
PSAP 43 ± 13 mmHg
Atraso mecânico intraventricular 67 ± 43 ms
Índice de dissincronia 3D 5,6 ± 5,3%

Valores expressos como média ± desvio padrão ou frequência (%). AE; átrio esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PSAP: pressão sistólica em artéria pulmonar; VAE; volume do átrio esquerdo; VAEi; volume do átrio esquerdo indexado para a superfície corpórea; VC-IM; vena contracta da insuficiência mitral; VDFVE; volume diastólico final do ventrículo esquerdo; VSFVE; volume sistólico final do ventrículo esquerdo.

Dados ecocardiográficos do átrio esquerdo

O diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo foi 46,2 ± 5,6 mm. O VAE avaliado pela eco3D foi 67,9 ± 27,3 ml e o VAEi foi de 39,2 ± 15,7 mL/m2.

Correlações do átrio esquerdo

O VAEi apresentou correlação fraca a moderada com o volume diastólico final do VE (r = 0,38; p < 0,01), com o volume sistólico final do VE (r = 0,427; p < 0,001) e com a fração de ejeção do VE (r = -0,362; p < 0,01), e correlação moderada com a onda E (r = 0,50; p < 0,01), relação E/e´ (r = 0,51; p < 0,01) e vena contracta da insuficiência mitral (r = 0,528; p < 0,01) (Tabela 3).

Tabela 3 Correlação do volume do átrio esquerdo com variáveis clínicas e ecocardiográficas 

Variável R p
FC - 0,44
PAS - 0,21
VDFVE 0,38 <0,01
VSFVE 0,43 <0,01
FEVE -0,36 <0,01
Onda E 0,50 <0,01
Onda e´ - 0,55
Relação Ele´ 0,51 <0,01
Atraso mecânico intraventricular - 0,91
VC-IM 0,53 <0,01
índice de dissincronia 3D 0,15 0,09

FC: frequência cardíaca; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PAS: pressão arterial sistólica; VC-IM: vena contracta da insuficiência mitral; VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo; VSFVE: volume sistólico final do ventrículo esquerdo.

A análise multivariada identificou a relação E/e´ (p = 0,02) e a vena contracta da insuficiência mitral (p = 0,02) como as únicas variáveis independentemente associadas com o aumento do VAEi.

Variabilidade inter- e intraobservador

Os coeficientes de variabilidade inter- e intraobservador para o VAE foram de 8,9% e 3,7%, respectivamente.

Discussão

O aumento do VAEi está independentemente relacionado com as pressões de enchimento do VE (relação E/e´) e com a insuficiência mitral. Pelo que sabemos, este é o primeiro estudo a utilizar a eco3D para avaliar os determinantes do VAE em pacientes com CMD e insuficiência cardíaca.

A eco3D é um método mais confiável que a ecocardiografia bidimensional para estimar o VAE e sua acurácia é semelhante à da ressonância magnética nuclear16.

Está bem estabelecido que a dilatação do átrio esquerdo está associada a pior prognóstico e a sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção sistólica ventricular esquerda3 - 6. Ainda, sabe-se que a disfunção diastólica é um marcador de gravidade da doença e está relacionada a sintomas e prognóstico nos pacientes com CMD e insuficiência cardíaca17 - 19.

Átrio esquerdo e disfunção diastólica

A avaliação ecocardiográfica da disfunção diastólica pelo influxo mitral e Doppler tecidual reflete a função diastólica instantânea. Por outro lado, foi demonstrado que o VAE reflete a função diastólica em longo prazo20. Em nosso estudo, foi demonstrado que o VAE está fortemente relacionado às pressões de enchimento do VE (relação E/e´) nos pacientes com CMD. Assim, a dilatação do átrio esquerdo e a disfunção diastólica estão fortemente relacionadas também nessa população.

Átrio esquerdo e insuficiência mitral

O presente estudo demonstrou que o VAE está associado com a insuficiência mitral. À medida que a insuficiência mitral aumenta de intensidade, o AE dilata. Esse fenômeno é bem conhecido na doença valvar mitral primária21, porém o estudo foi capaz de demonstrar que esse fenômeno também ocorre com a insuficiência mitral funcional.

Outras causas de dilatação do átrio esquerdo

Outros mecanismos podem estar envolvidos na dilatação do átrio esquerdo em pacientes com CMD. A miopatia atrial foi descrita em séries de necropsias de CMD idiopática, assim como na cardiomiopatia chagásica. Estudo prévio demonstrou que o átrio esquerdo é mais afetado na cardiomiopatia chagásica do que na CMD idiopática22, a qual apresenta maior comprometimento do que a cardiomiopatia isquêmica23.

De forma interessante, no presente estudo, os volumes diastólico e sistólico e a fração de ejeção do VE apresentaram correlação fraca a moderada com a dilatação do átrio esquerdo, porém não estiveram independentemente associados à dilatação do átrio esquerdo na análise multivariada. Esses achados sugerem que o processo miopático no VE, o qual causa a sua dilatação, não apresenta a mesma intensidade no átrio esquerdo.

Outro mecanismo possivelmente envolvido na dilatação do átrio esquerdo é o processo inflamatório que pode estar presente na CMD. Estudos prévios em pacientes com função ventricular esquerda normal demonstraram associação entre processo inflamatório e aumento do VAE24 - 25.

Limitações

Não foi possível a realização de ressonância magnética nuclear ou necropsia nesses pacientes, as quais poderiam ter fornecido outros parâmetros do átrio esquerdo, como extensão da fibrose26, que também poderiam estar relacionados ao aumento do VAE.

É importante lembrar que a velocidade inicial (onda E) do fluxo diastólico transmitral é influenciada pelo grau da insuficiência mitral. Infelizmente, não é possível diferenciar quanto da velocidade da onda E é devido ao aumento das pressões de enchimento e quanto é pela insuficiência mitral.

O estudo também não avaliou se um processo inflamatório estava associado ao aumento do VAE, como ocorrem em pacientes com função do VE preservada24 , 25. Embora seja importante lembrar que os biomarcadores sanguíneos mostram o estado inflamatório instantâneo, enquanto a dilatação do átrio esquerdo é um processo contínuo.

Conclusão

O volume do átrio esquerdo é determinado independentemente pelas pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (relação E/e´) e pela insuficiência mitral em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica.

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