Pacientes

O estudo incluiu 90 pacientes ambulatoriais com CMD; 60 pacientes com CMD idiopática (idiopática definida como cardiomiopatia dilatada na ausência de causas conhecidas que causem essa condição; doença arterial coronariana foi excluída por cinecoronariografia ou epidemiologia; valvopatia primária foi excluída pela ecocardiografia bidimensional; outras causas de cardiomiopatia dilatada foram excluídas de acordo com dados epidemiológicos e clínicos), e 30 pacientes com cardiomiopatia chagásica (duas sorologias positivas para anticorpos contra o Trypanosoma cruzi ). Os pacientes foram recrutados consecutivamente em um centro terciário de atendimento de pacientes com insuficiência cardíaca e cardiomiopatias. Os critérios de inclusão foram idade ≥ 18 anos, classe funcional I, II ou III (New York Heart Association), tratamento clínico otimizado para insuficiência cardíaca, ritmo sinusal, fração de ejeção do VE ≤ 0,50 (método de Simpson modificado) e boa qualidade de imagem à ecocardiografia. Foram excluídos pacientes com doença valvar primária, hipertensão arterial, doença arterial coronariana, insuficiência renal terminal ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento e o estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição.

A altura e o peso foram obtidos para calcular a área de superfície corpórea. A frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica e diastólica também foram registradas antes da ecocardiografia.

Ecocardiografia e Doppler Tecidual

Todos os indivíduos realizaram um exame ecocardiográfico bidimensional com Doppler em um aparelho IE33 (Philips, Andover, Massachusetts) com um transdutor 1-5 mHz sob monitorização eletrocardiográfica contínua. Os pacientes foram estudados em decúbito lateral esquerdo pelo mesmo médico ecocardiografista. A fração de ejeção do VE foi estimada pelo método de Simpson modificado.

A insuficiência mitral foi quantificada pela vena contracta. A função diastólica do VE foi avaliada pela análise das velocidades das ondas inicial (E) e final (A) do influxo mitral obtidas do Doppler pulsado e pela velocidade da onda inicial (e´) do anel septal mitral obtida pelo Doppler tecidual. Esses dados foram utilizados para calcular a relação E/e´, como estimativa das pressões de enchimento do VE^{8 , 9}.

A dissincronia mecânica intraventricular do VE foi avaliada pelo Doppler tecidual colorido (color-DT). A amostra de volume foi posicionada nos seis segmentos basais do VE. Foi medido o intervalo de tempo entre o início do QRS do traçado eletrocardiográfico até o pico da velocidade sistólica de cada segmento^{10 , 11}. O atraso intraventricular foi calculado pela máxima diferença entre os intervalos de todos os segmentos^{11 , 12}.

Ecocardiografia tridimensional em tempo real

A ecocardiografia tridimensional em tempo real (eco3D) foi utilizada para obter o VAE e o índice de dissincronia 3D do VE. O mesmo aparelho de ecocardiografia IE33 com um transdutor matricial X3 (1-3 mHz) foi utilizado para aquisição do “full volume”, dados volumétricos piramidais em tempo real por quatro ciclos cardíacos consecutivos. Para garantir a inclusão de todo o volume do AE e do VE dentro do volume piramidal, os dados foram adquiridos usando o modo de ângulo amplo, adquirindo, assim, quatro subvolumes em formato de cunha durante período de apneia de 5 segundos. Os dados da eco3D foram armazenados digitalmente a analisados pelo software QLab-Philips (versão 5,0; Philips Medical Systems). A análise das imagens ecocardiográficas tridimensionais foi baseada na janela apical e no traçado semiautomático das bordas endocárdicas.

A análise do átrio esquerdo foi realizada marcando quatro pontos na superfície atrial do anel mitral: septal, lateral, anterior e inferior e um quinto ponto no teto do átrio esquerdo. Após, a superfície endocárdica foi delineada automaticamente e pôde ser visualizada a partir de diferentes visões. Modificações manuais foram realizadas para corrigir o traçado automático quando necessário¹³, então, o software gera uma curva de variação do VAE ao longo do ciclo cardíaco (Figura 1). O VAE foi considerado o ponto máximo da curva e o valor foi indexa pela área de superfície corpórea (VAEi).

Figura 1 Volume do átrio esquerdo. A figura mostra a variação do volume do átrio esquerdo ao longo do ciclo cardíaco. A seta indica o volume máximo do átrio esquerdo. 

A análise do VE foi realizada marcando quatro pontos na superfície do anel mitral: anterior, inferior, lateral e septal e um quinto ponto no ápice do VE. Após, a superfície endocárdica foi delineada automaticamente e pôde ser visualizada a partir de diferentes visões. Modificações manuais foram realizadas para corrigir o traçado automático quando necessário¹⁴. O índice de dissincronia 3D do VE foi calculado a partir do desvio padrão da fração do ciclo cardíaco que cada segmento do VE levou para atingir o seu volume mínimo. O índice é expresso como porcentagem da duração do ciclo cardíaco¹⁵.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada com o software SPSS 13,0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Os dados contínuos estão descritos como média ± DP e dos dados categóricos como porcentagem. O teste de Kolmogorov-Smirnov mostrou que a amostra estudada apresentava distribuição normal. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para identificar a correlação do VAEi com a frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, volumes diastólico e sistólica final do VE, fração de ejeção do VE, velocidade da onda E do influxo mitral, velocidade da onda e´, relação E/e´, dissincronia mecânica intraventricular do VE, índice de dissincronia 3D e vena contracta da insuficiência mitral. Um modelo de regressão linear múltipla foi realizado, incluindo o VAEi como variável numérica dependente e as variáveis correlacionadas a ele como variáveis preditivas. O p-valor foi considerado significativo quando abaixo de 0,05. O coeficiente de variação foi utilizado para avaliar a variabilidade inter e intraobservador da medida do VAE em uma amostra aleatória de 20 pacientes.

Dados clínicos

As características clínicas basais dos pacientes estão listadas na tabela 1. A idade média foi 53 ± 11 anos de idade e 63 (70%) pacientes eram do sexo masculino. A etiologia da cardiomiopatia dilatada foi cardiomiopatia dilatada idiopática em 60 (67%) pacientes e cardiomiopatia chagásica em 30 (33%) pacientes. A classe funcional foi I em 7 (8%) pacientes, II em 55 (61%) pacientes e III em 28 (31%) pacientes. Todos os pacientes estavam em uso de betabloqueador (76% carvedilol, 48 ± 6 mg/dia, e 24% metoprolol, 178 ± 43 mg/dia), inibidores da ECA (62% captopril, 133 ± 24 mg/dia, e 38% enalapril, 31 ± 10 mg/dia) e furosemida (97 ± 62 mg/dia). Dos 90 pacientes, 81 (90%) estavam em uso de espironolactona e 20 (22%) em uso de digoxina.

Dados da ecocardiografia

Os dados da ecocardiografia bidimensional com Doppler estão demonstrados natabela 2. A fração de ejeção do VE média foi 31,5 ± 8,0% e o padrão de enchimento restritivo esteve presente em 24 (27%) pacientes. A relação E/e´ média foi de 17,3 ± 8,2, e a pressão sistólica em artéria pulmonar média foi de 43 ± 13 mmHg. Insuficiência mitral funcional esteve presente em 80 (89%) pacientes; a vena contracta média da insuficiência mitral foi de 0,43 ± 0,16; 18 (20%) paciente apresentaram insuficiência leve, 54 (60%), insuficiência moderada e apenas 8 (9%) pacientes apresentaram insuficiência mitral importante. O atraso mecânico intraventricular foi de 67 ± 43 ms e o índice de dissincronia 3D foi de 5,6 ± 5,3%.

Dados ecocardiográficos do átrio esquerdo

O diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo foi 46,2 ± 5,6 mm. O VAE avaliado pela eco3D foi 67,9 ± 27,3 ml e o VAEi foi de 39,2 ± 15,7 mL/m².

Correlações do átrio esquerdo

O VAEi apresentou correlação fraca a moderada com o volume diastólico final do VE (r = 0,38; p < 0,01), com o volume sistólico final do VE (r = 0,427; p < 0,001) e com a fração de ejeção do VE (r = -0,362; p < 0,01), e correlação moderada com a onda E (r = 0,50; p < 0,01), relação E/e´ (r = 0,51; p < 0,01) e vena contracta da insuficiência mitral (r = 0,528; p < 0,01) (Tabela 3).

A análise multivariada identificou a relação E/e´ (p = 0,02) e a vena contracta da insuficiência mitral (p = 0,02) como as únicas variáveis independentemente associadas com o aumento do VAEi.

Variabilidade inter- e intraobservador

Os coeficientes de variabilidade inter- e intraobservador para o VAE foram de 8,9% e 3,7%, respectivamente.

Átrio esquerdo e disfunção diastólica

A avaliação ecocardiográfica da disfunção diastólica pelo influxo mitral e Doppler tecidual reflete a função diastólica instantânea. Por outro lado, foi demonstrado que o VAE reflete a função diastólica em longo prazo²⁰. Em nosso estudo, foi demonstrado que o VAE está fortemente relacionado às pressões de enchimento do VE (relação E/e´) nos pacientes com CMD. Assim, a dilatação do átrio esquerdo e a disfunção diastólica estão fortemente relacionadas também nessa população.

Átrio esquerdo e insuficiência mitral

O presente estudo demonstrou que o VAE está associado com a insuficiência mitral. À medida que a insuficiência mitral aumenta de intensidade, o AE dilata. Esse fenômeno é bem conhecido na doença valvar mitral primária²¹, porém o estudo foi capaz de demonstrar que esse fenômeno também ocorre com a insuficiência mitral funcional.

Outras causas de dilatação do átrio esquerdo

Outros mecanismos podem estar envolvidos na dilatação do átrio esquerdo em pacientes com CMD. A miopatia atrial foi descrita em séries de necropsias de CMD idiopática, assim como na cardiomiopatia chagásica. Estudo prévio demonstrou que o átrio esquerdo é mais afetado na cardiomiopatia chagásica do que na CMD idiopática²², a qual apresenta maior comprometimento do que a cardiomiopatia isquêmica²³.

De forma interessante, no presente estudo, os volumes diastólico e sistólico e a fração de ejeção do VE apresentaram correlação fraca a moderada com a dilatação do átrio esquerdo, porém não estiveram independentemente associados à dilatação do átrio esquerdo na análise multivariada. Esses achados sugerem que o processo miopático no VE, o qual causa a sua dilatação, não apresenta a mesma intensidade no átrio esquerdo.

Outro mecanismo possivelmente envolvido na dilatação do átrio esquerdo é o processo inflamatório que pode estar presente na CMD. Estudos prévios em pacientes com função ventricular esquerda normal demonstraram associação entre processo inflamatório e aumento do VAE^{24 - 25}.

Limitações

Não foi possível a realização de ressonância magnética nuclear ou necropsia nesses pacientes, as quais poderiam ter fornecido outros parâmetros do átrio esquerdo, como extensão da fibrose²⁶, que também poderiam estar relacionados ao aumento do VAE.

É importante lembrar que a velocidade inicial (onda E) do fluxo diastólico transmitral é influenciada pelo grau da insuficiência mitral. Infelizmente, não é possível diferenciar quanto da velocidade da onda E é devido ao aumento das pressões de enchimento e quanto é pela insuficiência mitral.

O estudo também não avaliou se um processo inflamatório estava associado ao aumento do VAE, como ocorrem em pacientes com função do VE preservada^{24 , 25}. Embora seja importante lembrar que os biomarcadores sanguíneos mostram o estado inflamatório instantâneo, enquanto a dilatação do átrio esquerdo é um processo contínuo.