Dez anos de cirurgia bariátrica no Brasil: mortalidade intra-hopitalar em pacientes atendidos pelo sistema único de saúde ou por operadora da saúde suplementar

Dez anos de cirurgia bariátrica no Brasil: mortalidade intra-hopitalar em pacientes atendidos pelo sistema único de saúde ou por operadora da saúde suplementar

Autores:

Silvana Márcia Bruschi KELLES,
Carla Jorge MACHADO,
Sandhi Maria BARRETO

ARTIGO ORIGINAL

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.27 no.4 São Paulo Nov./Dec. 2014

https://doi.org/10.1590/S0102-67202014000400008

RESUMO

RACIONAL:

A cirurgia bariátrica é uma opção de perda de peso sustentada para o indivíduo obeso mórbido. No Brasil coexistem o Sistema Único de Saúde, de cobertura universal do qual dependem 150 milhões de brasileiros e a saúde suplementar, de caráter predominantemente privado, com 50 milhões de beneficiários.

OBJETIVO:

Comparar acesso, mortalidade intra-hospitalar, tempo de permanência e custos para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, assistidos por um ou outro sistema.

MÉTODOS:

Foi utilizado o sistema TabNet do DATASUS e IBGE para pacientes SUS e banco de dados de uma operadora da região sudeste do Brasil para a saúde suplementar.

RESULTADOS:

Entre 2001 e 2010 foram 24.342 e 4.356 operações pelo SUS e operadora, respectivamente. Taxas operatórias realizadas em 2010 foram de 5,3 e 91/100.000 indivíduos no SUS e na operadora na saúde suplementar respectivamente. A taxa de mortalidade intra-hospitalar no SUS, considerando todo o Brasil, foi de 0,55%, na região sudeste 0,44%, e na operadora 0,30%. Os custos das operações no SUS e na saúde suplementar tendem à equiparação ao longo dos anos.

CONCLUSÃO:

Apesar da diferença no acesso e de características que podem comprometer o resultado da cirurgia bariátrica, os pacientes atendidos no SUS da região sudeste tiveram taxa de mortalidade intra-hospitalar semelhante aos da saúde suplementar.

Palavras-Chave: Cirurgia bariátrica; Derivação gástrica; Mortalidade hospitalar; Tempo de permanência; Custos

ABSTRACT

BACKGROUND:

Bariatric surgery is an option for sustained weight loss for the morbidly obese patient. In Brazil coexists the Unified Health System (SUS) with universal coverage and from which depend 150 million Brazilians and supplemental health security, predominantly private, with 50 million beneficiaries.

AIM:

To compare access, in-hospital mortality, length of stay and costs for patients undergoing bariatric surgery, assisted in one or another system.

METHODS:

Data from DATASUS and IBGE were used for SUS patients' and database from one health plan of southeastern Brazil for the health insurance patients.

RESULTS:

Between 2001 and 2010 there were 24,342 and 4,356 surgeries performed in SUS and in the health insurance company, respectively. The coverage rates for surgeries performed in 2010 were 5.3 and 91/100.000 individuals in SUS and health insurance respectively. The rate of in-hospital mortality in SUS, considering the entire country, was 0.55 %, 0.44 % considering SUS Southeast, and 0.30 % for the health insurance. The costs of surgery in the SUS and in the health insurance trend to equalization over the years.

CONCLUSION:

Despite differences in access and characteristics that may compromise the outcome of bariatric surgery, patients treated at the Southeast SUS had similar rate of in-hospital mortality compared to the health insurance patients.

Key words: Cirurgia bariátrica; Derivação gástrica; Mortalidade hospitalar; Tempo de permanência; Custos

INTRODUÇÃO

A obesidade no Brasil tem aumentado ao longo dos anos, seguindo a tendência de países desenvolvidos. Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008/2009, o percentual de indivíduos acima de 20 anos com sobrepeso (índice de massa corporal - IMC≥25 kg/m²) é de 50,1% e 48,0%; obesos classe I (IMC≥30 kg/m²) 12,5% e 16,9% entre homens e mulheres respectivamente1. Dados não publicados mostram que a prevalência de indivíduos com obesidade classe II (IMC>35 e ≤40 kg/m²) é de 2,8%, de classe III ou obesos mórbidos (IMC>40 e ≤50 kg/m²) é de 0,7% e de superobesos (IMC≥50 kg/m²) de 0,04% (Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF 2008/2009 - dados não publicados). Em números absolutos, a estimativa brasileira para 2013 é de 1,2 milhões de pessoas com obesidade mórbida. Entre as mulheres, a obesidade mórbida corresponde a 1% e 0,4% entre os homens da população geral. É preocupante o fato de que 33,5% das crianças entre cinco e nove anos e 21,5% da população entre 10 e 19 anos estão com sobrepeso1. A obesidade contribui para a elevação da taxa de mortalidade e é fator de risco independente para doença cardiovascular, hipertensão e diabete melito tipo 2. Para o obeso mórbido, o risco de morte prematura dobra quando comparado à obesidade classe II12. Medidas de saúde pública para conter o crescimento da obesidade estão na pauta dos gestores públicos do Brasil22. Enquanto isso, para o grande contingente de indivíduos já com obesidade mórbida, a perspectiva de perda de peso sustentada em longo prazo com tratamento conservador é desanimadora. Medidas nutricionais e mudanças de hábitos de vida falham, para esse conjunto de indivíduos, em mais de 90% dos casos28.

Uma alternativa para a perda de peso sustentada é a cirurgia bariátrica. Ela pode ser realizada por várias técnicas, com acesso laparotômico ou laparoscópico, com graus diferentes de sucesso em termos de perda de peso. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece o procedimento na rede pública desde 2000. Além do SUS, a saúde suplementar no Brasil, de caráter privado, provê cobertura obrigatória para a cirurgia bariátrica desde 2000. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2008 mostrou que o número de pessoas com cobertura, por pelo menos um plano de saúde, em 2008, foi de 25,9% (ou 49,2 milhões de pessoas). A pesquisa mostrou ainda associação entre nível de renda e contratação de planos de saúde. A cobertura por plano de saúde variou entre 6,4% na classe de renda mensal domiciliar per capita menor que meio salário mínimo, até cobertura de 82,5% para a classe com mais de cinco salários mínimos, mostrando relação linear entre o aumento do poder aquisitivo e a aquisição de plano de saúde11.

Além do perfil socioeconômico, os usuários de planos de saúde e aqueles que dependem exclusivamente do SUS, que são 150 milhões de brasileiros, diferem no acesso à cirurgia bariátrica. Há longa fila de espera para a realização do procedimento pelo SUS, com poucos centros credenciados e pequena capacidade de atendimento frente à enorme demanda. O tempo de espera na fila para a realização da cirurgia bariátrica no SUS pode variar entre 2,2 anos21 , 30 até 3,4 anos15. Com a longa demora é de se esperar que o perfil do paciente atendido pelo sistema público seja diferente daquele da saúde suplementar, que praticamente não tem fila de espera, uma vez que o paciente atenda os critérios de elegibilidade para a operação7. Além disso, devido à maior dificuldade de acesso e consequente deterioração do estado de saúde, os resultados per e pós-operatórios podem diferir entre os pacientes operados no SUS e em operadoras.

Esse estudo pretende avaliar se a taxa de mortalidade intra-hospitalar da cirurgia bariátrica difere para uma coorte de pacientes oriunda do SUS e outra de pacientes atendidos por um plano de saúde e discutir, a partir de dados indiretos, possíveis fatores que possam influenciar os resultados. Tem como pressuposto que todos os pacientes operados preenchem os critérios clínicos para indicação da operação.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o número COEP UFMG ETIC 0074.0.203.000-11.

Trata-se de avaliação longitudinal, não concorrente, de pacientes submetidos à operação de derivação gástrica, via laparotômica, para tratamento da obesidade mórbida atendidos pelo SUS, comparados com pacientes atendidos por uma operadora da saúde suplementar atuante em Belo Horizonte. Estimativas populacionais foram retiradas do censo demográfico IBGE de 201010.

As informações sobre os pacientes do SUS foram recuperadas de dados disponíveis no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e no Sistema de Informações Hospitalares (SIH) DATASUS (dados resumidos). O DATASUS12 é um sistema da Secretaria do Ministério da Saúde do Brasil, que consolidada dados com informações sobre todas as hospitalizações pagas pelo SUS, onde estão disponíveis os procedimentos realizados - por código, com média de tempo de internação e custos, por região do país, estado ou município na forma de dados agregados. Para os procedimentos sob análise, foram recuperados os dados entre janeiro de 2001 e dezembro de 2007 realizados sob os códigos 33.022.04-6 gastroplastia; 33.022.12-7 gastroplastia vertical com banda; 33.022.13-5 gastroplastia com derivação intestinal e 33.022.14-3 gastrectomia com ou sem desvio duodenal13. A partir de 2008 até dezembro de 2010 os códigos utilizados para remuneração da cirurgia bariátrica foram 040701012-2 gastrectomia com ou sem desvio duodenal; 040701017-3 gastroplastia com derivação intestinal; 040701018-1 gastroplastia vertical com banda. Do SIH SUS recuperou-se o número de operações realizadas com os códigos descritos, o custo total, o total de dias de internação por ano e número de óbitos intra-hospitalares, além de sexo e faixa etária. Os dados sobre IMC e presença de comorbidades não estão disponíveis nas bases de dados do SUS. Dados sobre cobertura da saúde suplementar para o Brasil foram retirados do sítio da DATASUS14.

Os dados de procedimentos realizados por pacientes com cobertura pela operadora da saúde suplementar em Belo Horizonte foram utilizados para estimar a permanência, custos e mortalidade nos pacientes atendidos no mesmo período. Do banco de dados administrativo da operadora foram retiradas informações sobre a cirurgia bariátrica como tempo de permanência hospitalar, custos e óbito intra-hospitalar, por idade e sexo. Além desses dados, a base da operadora também forneceu IMC e presença de comorbidades do paciente no momento da operação.

Tanto no SUS como na saúde suplementar, a operação liberada durante o período avaliado foi a gastroplastia laparotômica.

Os dados de custos, comparando a operação realizada no SUS e na operadora de saúde, foram apresentados em seus valores históricos, sem correção de inflação. O custo delas incluiu todos os honorários, diárias, taxas, materiais e medicamentos intra-hospitalares utilizados, inclusive custos de eventuais complicações, tanto na saúde suplementar quanto no SUS (AIH).

A mortalidade intra-hospitalar, nas duas coortes, foi considerada como aquela que ocorreu durante o período de internação para a cirurgia bariátrica. Dados sobre óbitos ocorridos após a alta, mesmo que em período próximo à operação, não estavam disponíveis.

Os critérios para indicação operatória foram os mesmos tanto para o SUS como para a saúde suplementar: obesidade estável há pelo menos cinco anos; tratamento clínico prévio com acompanhamento regular e duração mínima de dois anos, mas considerado não eficaz; índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 40 kg/m2 ou IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 com comorbidades (orgânicas ou psicossociais) desencadeadas ou agravadas pela obesidade e que ameacem a vida. Foram pré-requisitos estabelecidos: idade entre 18 e 65 anos; compreensão por parte do paciente e da família de todos os riscos e consequências do tratamento cirúrgico e pós-cirúrgico; suporte familiar constante. O tratamento cirúrgico foi contraindicado nos seguintes casos: pacientes com obesidade decorrente de doenças endócrinas; jovens cujas epífises dos ossos longos ainda não estão consolidadas; indivíduos com distúrbios psicóticos ou demenciais graves ou moderados; indivíduos com história recente de tentativa de suicídio; dependentes químicos (álcool e outras drogas)1. A operação, por via laparotômica, estava disponível tanto no SUS quanto na saúde suplementar no período avaliado, principalmente pela técnica Y-de Roux com derivação gástrica.

Análise estatística

Foram estimados a média aritmética dos dias de permanência, o custo médio anual, o custo por dia de internação e a taxa de mortalidade (número de óbitos dividido por número de pacientes operados) para as duas coortes, além da taxa de mortalidade por paciente/dia (número de óbitos divididos por total de pacientes/dia de internação). Dados sobre permanência de pacientes atendidos pela saúde suplementar só estavam disponíveis a partir de 2004. As médias e proporções de pacientes do SUS atendidos em todo o Brasil e na região Sudeste e da operadora da saúde suplementar foram comparadas usando-se o teste T de Student e o qui-quadrado, respectivamente.

A taxa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo SUS foi estimada a partir de dados do IBGE de população brasileira na faixa etária de 18-60 anos durante os anos de observação da coorte, por região da Federação. Com o objetivo de ajustar a população do SUS elegível para a cirurgia bariátrica e não superestimar a demanda, considerou-se como denominador a população brasileira de cada região menos o número de beneficiários da saúde suplementar por região e por ano. A taxa de cirurgia na operadora foi obtida dividindo-se o número de pacientes operados pelo número de beneficiários da operadora, na mesma faixa etária e período. A taxa de mortalidade em cada coorte foi obtida dividindo-se o número de óbitos pela população operada durante o tempo de acompanhamento e as mesmas foram comparadas por meio do risco relativo (RR) obtido pela divisão dessas taxas.

Para a mortalidade geral, foi possível realizar o teste qui-quadrado - o tamanho da amostra permitiu poder de 80% com erro tipo alfa de 10%. Devido ao pequeno número de óbitos, já que o evento é muito raro, não houve poder estatístico para análise de mortalidade em subgrupos16. Por isso, manteve-se somente a análise descritiva dos dados de subgrupos sem teste estatístico.

Para comparação de custo utilizou-se o custo total da coorte por ano e o custo/dia, dividindo o custo total por total de dias de internação no período.

O programa STATA versão 12 foi usado nos cálculos.

RESULTADOS

Entre janeiro de 2001 e dezembro de 2010 foram realizadas 24.342 cirurgias bariátricas pelo SUS em todo o Brasil, sendo 10.268 na Região Sudeste. Durante o mesmo período, a operadora da saúde suplementar realizou 4.356 operações.

Considerando a população entre 18 e 60 anos de cada região, a frequência de operações realizadas pelo SUS potencialmente dependente exclusivamente do SUS, aumentou em todo o Brasil, de 0,65/100.000 habitantes em 2001 para 5,23/100.000 em 2010. O aumento de cobertura mais expressivo foi na região Sul do país, atingindo em 2010 18,8 operações/100.000 habitantes. A Figura 1 mostra a prevalência de obesidade classe I, por região do Brasil e a taxa de cirurgias por 100.000 habitantes entre 18 e 60 anos.

Figura 1 - Distribuição por média de idade e percentual de pacientes do sexo masculino, por ano, entre 2001 a 2010 

No mesmo período, a frequência anual de operações na operadora da saúde suplementar estudada passou de 48/100.000 para 91/100.000 indivíduos acima de 18 anos.

O percentual de pacientes da operadora com idade menor que 50 anos foi significativamente maior que aqueles operados pelo SUS. A Tabela 1 mostra a distribuição e características e óbitos dos pacientes operados pelo SUS e pela saúde suplementar, entre 2001 e 2010.

Tabela 1 - Características dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica atendidos pelo SUS e pela operadora no período de 2001 a 2010 

Variável SUS Brasil SUS Região Sudeste Operadora saúde suplementar SUS Sudeste vs operadora da saúde suplementar p
Número de operações 24.342 10.268 4.356 -
Média de idade (DP) em anos 38,2 (10,4) 38,9 (10,5) 36,2 (10,5) <0,001
 % idade≥18<50 anos 83,82 81,51 86,82 <0,01
 % idade≥50<60 anos 15,07 16,27 10,74 <0,01
  % Idade ≥ 60 anos 1,11 2,21 2,41 0,46
Sexo masculino (%) 17,8 18,5 20,7 <0,001
Média de permanência hospitalar em dias(DP) 6,1 (0,8) 6,2 (0,6) 3,3 (0,2) <0,001
Número de óbitos 133 45 13
Taxa de mortalidade (por 1000 operações)  5,5 4,4 3,0 0,21

Dados sobre distribuição de idade e sexo mostraram que enquanto pacientes do SUS mantiveram média de idade estável durante o período, a dos pacientes na operadora diminuiu em quatro anos entre 2001 e 2010. No mesmo período, o percentual de pacientes do sexo masculino operados pelo SUS diminuiu em sete pontos percentuais (Figura 1).

O IMC e perfil de comorbidades (hipertensão, diabete, artropatia e apneia do sono) estavam disponíveis para pacientes atendidos pela saúde suplementar, mas não para pacientes do SUS. A média de IMC entre os pacientes operados na operadora da saúde apresentou queda durante os anos de observação (Figura 2).

Figura 2 - Variação do IMC médio dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica na operadora da saúde suplementar entre 2002 a 2010 

A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 5,5 por mil pacientes operados pelo SUS em todo o Brasil e de 3,0 por mil pacientes na operadora de saúde, com RR bruto igual a 1,84 (IC95% 1,04 a 3,20). Entre os pacientes operados pelo SUS na região sudeste do país, a taxa de mortalidade foi de 4,4 por mil, gerando um RR igual a 1,47 (IC95% 0,79 - 2,72) em comparação à taxa de óbito observada na operadora de saúde (Tabela 2).

Tabela 2 - Número de procedimentos e óbitos de pacientes operados no SUS, por região do Brasil, e na saúde suplementar e taxas de mortalidade. 

Região e local de atendimento 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total Taxa mortalidade (%)
SUS Norte (n) 53 60 58 50 66 81 105 50 62 40 625
          Óbitos (n) 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 5 0,80
SUS Nordeste(n) 23 69 208 182 285 260 253 375 437 413 2.505
        Óbitos (n) 1 0 0 0 1 1 0 2 0 0 4 0,20
SUS Centro-Oeste (n) 0 27 158 112 131 167 146 132 176 161 1.210
        Óbitos (n) 0 0 4 3 1 0 3 0 1 2 14 1,16
SUS Sudeste(n) 365 601 812 940 944 1.200 1.379 1.245 1.284 1.498 10.268
        Óbitos (n) 0 6 3 7 4 5 9 2 3 6 45 0,44
SUS Sul(n) 56 251 542 588 840 820 1.095 1.393 1.772 2.377 9.734
         Óbitos (n) 1 1 3 7 5 11 11 10 7 8 64 0,66
SUS Brasil (n)              497 1.008 1.778 1.872 2.266 2.528 2.978 3.195 3.731 4.489 24.342
        óbitos (n) 2 8 11 17 12 17 23 15 11 17 133
SUS Brasil Taxa de mortalidade (%) 0,40 0,79 0,62 0,91 0,53 0,67 0,77 0,47 0,29 0,38 0,55
Operadora de Saúde (n) 197 87 564 378 484 412 480 590 534 630 4356
          óbitos (n) 0 0 0 3 2 3 0 3 1 1 13
Saúde suplementar Taxa mortalidade (%) 0,00 0,00 0,00 0,79 0,41 0,73 0,00 0,51 0,19 0,16 0,30

Observa-se tendência de queda na taxa de mortalidade ao longo dos anos de observação para pacientes do SUS, partindo de 8/1000 ao ano em 2002 para 4/1000 operações ao ano em 2010. Não se observa queda para a taxa de mortalidade na saúde suplementar.

A permanência média apresentou redução de quase 50% ao longo dos anos considerando as operações realizadas pelo SUS, mas manteve-se estável para pacientes atendidos pela saúde suplementar. O tempo de permanência hospitalar de pacientes atendidos pelo SUS em todo o Brasil ou na região sudeste foi estatisticamente maior do que o observado na operadora (p<0,0001) (Figura 4).

Figura 3 - Média de permanência hospitalar para pacientes operados no SUS em todo o Brasil, pacientes SUS da região sudeste e pacientes com cobertura pela operadora da saúde suplementar entre 2001 e 2010 

A taxa de mortalidade intra-hospitalar por 1000 paciente-dia de internação foi de 0,9 (133 óbitos/147.122 pacientes-dia de internação) para o SUS em todo o Brasil e 0,7 no SUS na região Sudeste (45 óbitos/64.083 pacientes-dia). Para a operadora de saúde (dados disponíveis a partir de 2004) a taxa foi de 0,9/1000 pacientes-dia (12 óbitos/13.227 pacientes-dia).

O valor histórico médio da internação para a realização da cirurgia bariátrica no SUS mais que dobrou durante o período de observação. O valor histórico médio na operadora de saúde permaneceu estável ao longo do período de observação. Na comparação com os valores pagos pelo SUS, em 2004 o valor do procedimento no SUS correspondia à metade daquele praticado na operadora de saúde, passando para 80% do valor praticado pela operadora no ano de 2010. Considerando que o período médio de internação no SUS correspondeu ao dobro do período de internação da saúde suplementar, o valor/dia da internação no SUS variou entre um quarto daquele praticado pela saúde suplementar em 2004 à metade em 2010 (Tabela 3).

Tabela 3 - Valor histórico médio da internação e valor/dia para cirurgia bariátrica de pacientes assistidos pelo SUS - média geral do Brasil, do SUS região sudeste e da operadora da saúde suplementar 

SUS Brasil SUS Região Sudeste Operadora de saúde suplementar
Ano Valor médio internação (R$) Valor médio/dia de internação (R$) Valor médio internação (R$) Valor médio/dia de internação (R$) Valor médio internação (R$) Valor médio/dia de internação (R$)
2001 2.490,22 336,52 2.441,43 339,09 ND ND
2002 2.918,35 374,15 2.857,28 375,96 ND ND
2003 3.211,30 428,17 3.128,04 466,87 ND ND
2004 3.229,16 474,88 3.135,94 489,99 6.906,32 1.973,23
2005 3.272,35 488,41 3.154,79 463,94 6.989,02 2.184,07
2006 3.220,60 511,21 3.122,61 495,65 7.048,14 2.135,80
2007 3.448,65 556,23 3.439,67 537,45 7.114,23 2.092,42
2008 4.925,31 864,09 4.819,30 816,83 6.862,35 2.144,48
2009 5.446,52 1.027,65 5.291,81 962,15 6.792,66 1.886,85
2010 5.467,99 1.093,60 5.321,63 985,49 6.825,13 2.275,04

ND - Informação não disponível.

A Tabela 4 mostra o perfil antropométrico e de comorbidades dos pacientes atendidos na saúde suplementar e o perfil dos pacientes SUS de acordo com dados obtidos por meio de revisão sistemática14 referente ao período estudado. As diferenças das médias e proporções para todas as variáveis avaliadas foram significativas, mostrando que o perfil antropométrico e de comorbidades é diferente nas duas coortes e desfavorável, do ponto de vista prognóstico, para os pacientes atendidos pelo SUS.

Tabela 4 - Características dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica entre 2001 e 2010 por operadora da saúde suplementar e assistidos pelo SUS de acordo com dados disponíveis* e estimados em revisão sistemática** 

Parâmetro Pacientes atendidos pelo SUS Pacientes atendidos pela saúde suplementar Diferença das médias/ proporções (IC95%)
Idade em anos (média e IC95%) 38,2 (38,1 – 38,3)* 36,7 (36,4 – 37,0) 1,5 (1,2 – 1,9)
Sexo masculino (% e IC95%) 17,8 (17,3 – 8,25)* 20,7 (19,5 – 22,0) 2,9 (1,6 – 4,2)
IMC em kg/m²(média e IC95%) 49,3(47,8 – 50,8)** 43,3 (43,2 – 43,5) 6,0 (5,7 – 6,4)
Hipertensão (% e IC95%) 47,4 (44,8 – 0,1)** 39,6 (38,2 – 41,1) 7,8 (4,8 – 10,8)
Diabetes (% e IC95%) 17,3 (15,4 – 9,4)** 12,1 (11,2 – 13,2) 5,2 (3,0 – 7,5)
Artropatia (% e IC95%) 21,1 (18,8– 23,6)** 13,8 (12,9 – 14,9) 7,3 (4,7 – 10,0)
Apneia do sono (% e IC95%) 14,6 (12,6 –16,8)** 6,4 (5,7 – 7,2) 8,2 (6,1 – 10,6)

*Fonte das informações:SIH SUS

**Referência14

DISCUSSÃO

As baixas taxas de mortalidade intra-hospitalares pós-cirurgia bariátrica no SUS e operadora confirmam a segurança do procedimento, em curto prazo. Porém, a taxa de mortalidade intra-hospitalar entre pacientes atendidos pelo SUS em todo o Brasil foi 84% maior que aquela dos pacientes atendidos pela operadora da saúde suplementar, mas similar quando se comparou operadora e aqueles atendidos na região sudeste pelo SUS. Quando avalia-se a mortalidade ajustada por tempo de permanência hospitalar, não encontra-se diferença entre as taxas de mortalidade hospitalar dos pacientes operados pelo SUS ou pela operadora, pois a permanência média de internação no SUS foi cerca de duas vezes superior à da operadora. A análise de tendência temporal mostra queda consistente na taxa de mortalidade tanto no SUS quanto na operadora, sendo mais acentuada no SUS, aproximando as duas taxas ao longo dos anos estudados. Possivelmente, essa queda espelha a curva de aprendizado dos cirurgiões e das equipes intra-hospitalares envolvidas no cuidado do paciente pós-cirurgia bariátrica13 , 26. Segundo dados nacionais e internacionais, a mortalidade intra-hospitalar variou entre 0,5-3,6% para as operações não laparoscópicas realizadas nos últimos 10 anos, sendo a maioria delas próxima de 0,5%. Massomi et al.17 encontraram taxa mortalidade intra-hospitalar de 0,52% ao avaliar 42.591 pacientes nos Estados Unidos submetidos a cirurgia bariátrica não laparoscópica entre 2006 e 2008. Padwal, em 2005, relatou-a de 0,5% entre 1100 pacientes operados entre 2002 e 2003 no Canadá24. No Chile, em 2005, a taxa de mortalidade foi de 0,32% em 4.040 pacientes submetidos a bypass gástrico via laparotômica5. No Brasil, Santo et al descreveram 0,55% de mortalidade ao avaliarem retrospectivamente 538 pacientes operados entre 2006 e 2011 no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo24. Taxa bem mais alta (3,6%) foi encontrada por Diniz et al em uma coorte de pacientes do SUS operados em Belo Horizonte, entre 1998 e 20056. Portanto, as taxas de mortalidade intra-hospitalar dos pacientes do SUS em todo o Brasil (0,55%), dos atendidos pelo SUS na região sudeste (0,44%) e atendidos pela operadora da saúde suplementar (0,33%) são condizentes com os melhores resultados observados na literatura, sugerindo que a lentidão no acesso à cirurgia no SUS não compromete o risco de óbito intra-hospitalar.

É possível que a menor taxa de permanência hospitalar observada na saúde suplementar se explique pela facilidade de acesso desses pacientes à propedêutica e avaliações pré-cirúrgicas em comparação aos pacientes internados no SUS. Salgado Jr23 descreve que, em seu serviço no SUS, os pacientes foram admitidos seis dias antes da operação para testes e avaliação multiprofissional. Vale ressaltar que houve queda consistente na média de permanência intra-hospitalar no SUS - de 7,4 dias em 2001 para cinco em 2010.

Entre os fatores aferidos diretamente nas coortes comparadas e que podem afetar a morbimortalidade hospitalar, dispõe-se apenas a idade e o sexo. O percentual de pacientes do sexo masculino que se submeteram à cirurgia bariátrica pelo SUS diminuiu ao longo do período de observação. O homem é apontado por alguns autores29 como fator de risco para óbito no pós-operatório de cirurgia bariátrica e a diminuição percentual desses pacientes também pode refletir positivamente na taxa de mortalidade.

A média de idade dos pacientes operados no SUS foi quase três anos maior que a dos pacientes atendidos pela operadora, o que pode afetar favoravelmente o risco cirúrgico na operadora. A frequência de pacientes com menos de 50 anos atendidos pela saúde suplementar era significativamente menor que no SUS. Para indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, não houve diferença estatística entre as coortes. Diferentemente do SUS, em que a média etária dos pacientes permanece estável, na operadora ela tem caído. Essa queda não é encontrada na literatura, que, pelo contrário, relata aumento da idade média dos pacientes operados25.

Infelizmente, o perfil de IMC e de comorbidades dos pacientes operados no SUS não é conhecido. Dados de revisão sistemática14 sugerem que esses pacientes apresentam IMC maior e mais comorbidades como hipertensão, diabete, apneia do sono, todas variáveis associadas à maior mortalidade per e pós-operatória. O IMC médio no momento da operação tem sido menor ano a ano na saúde suplementar. A diminuição do IMC médio e da idade certamente influem positivamente na taxa de mortalidade operatória.

O SUS é o principal financiador das internações hospitalares no Brasil. As informações geradas em decorrência das internações vão constituir o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). A alimentação dos dados provém dos formulários de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e após processamento são disponibilizadas em nível nacional. A AIH é composta por um conjunto de variáveis: identificação, caracterização do hospital, recursos pagos pela internação, natureza do evento, tempo de internação e o destino do paciente ou motivo saída. É por meio da AIH que os hospitais realizam o faturamento da produção, a qual é apurada de acordo com o valor e o código da tabela SUS, compondo assim os valores que serão recebidos pelos procedimentos realizado4.

Neste estudo, o cálculo dos custos com cirurgia bariátrica foi feito considerando apenas os valores históricos do gasto com internações, porque a intenção era comparar, ano a ano, os valores das internações das duas coortes. O custo/dia da internação de paciente atendido pela saúde suplementar foi, em 2004, quatro vezes maior que o do paciente atendido pelo SUS, mas essa diferença caiu ao longo dos anos. Vale lembrar que a taxa de permanência caiu no SUS no período de estudo. Se considerarem-se o custo médio por dia de internação, o custo médio/dia da operação no SUS é menos que a metade daquele da operadora, pois o tempo de internação no SUS é quase o dobro daquele na operadora. Entretanto, há que se considerar a possibilidade de subfaturamento que ocorre nas contas do SUS, contribuindo para custos médios mais baixos.

No presente estudo foi possível apenas estimar a real cobertura do SUS por 100.000 habitantes/ano. No Brasil, coexistem dois sistemas de atenção à saúde: a cobertura universal pelo SUS e a saúde suplementar paga por indivíduos com maior capacidade econômica ou em plena atividade laboral, empregados em empresas contratantes desse sistema. Entre 2001 e 2010 a taxa de cobertura da saúde suplementar ascendeu no país, para indivíduos com 20 anos ou mais, de 20,8% para 24,8%. Considerando que a população assistida pela saúde suplementar tem acesso facilitado à cirurgia bariátrica, ao estimar a população elegível para assistência exclusivamente pelo SUS exclui-se da população geral SUS (denominador) o número de indivíduos assistidos pela saúde suplementar. Assim, enquanto a taxa de cobertura para cirurgia bariátrica no SUS pode estar subestimada pela imprecisão do denominador utilizado, a taxa de cirurgia realizada na operadora pode estar superestimada pela pressão do risco moral. Muitos indivíduos contratam o plano de saúde já portadores da obesidade mórbida, visando, justamente, a operação. Neste estudo observou-se que cerca de 20% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica contrataram o plano um ano antes do procedimento. Portanto, a comparação entre as taxas de cirurgia realizadas em um sistema ou outro seria inadequada pelas peculiaridades de acesso inerentes a cada uma. A praticada no SUS, comparada àquela observada em outros sistemas de cobertura universal permite a comparação em termos de capacidade assistencial. O National Institute for Health and Care Excelence (NICE)18 estimou, em 2012, a necessidade de 10 cirurgias bariátricas por 100.000 habitantes na Inglaterra, duas vezes o volume atualmente praticado pelo SUS no Brasil, para uma população de obesos mórbidos de um milhão de indivíduos em 2012, semelhante à brasileira9. Nos Estados Unidos as cirurgias bariátricas alcançaram taxa de 63,9/100.000 adultos em 2004, caindo para 54,2/100.000 em 200819. Em 2012, a população estimada de obesos mórbidos naquele país era de 15,5 milhões de indivíduos27.

No SUS há um período de espera na fila para a realização da operação entre um a quatro anos6 , 15 , 21 , 30. No Canadá, em 2011, que tem sistema de saúde pública universal e 0,8 milhão de indivíduos obesos mórbidos8, o período de espera foi, em média, de 5,2 anos3. Ao que parece, a dificuldade encontrada por pacientes aguardando operação no Canadá é próxima à dos brasileiros no sistema de cobertura universal. Enquanto isso, na operadora estudada, o acesso é praticamente imediato, preenchidos os critérios de elegibilidade.

Além da imprecisão na estimativa de cobertura, este estudo apresenta limitações. A principal delas é dispor-se de dados agregados quanto a pacientes do SUS. Outra limitação refere-se ao cálculo da taxas de cirurgia realizadas. Embora o número de operações seja exato e disponível, o denominador, ou seja, a população dependente exclusivamente do SUS foi aferida por estimativa, deduzindo-se o número de indivíduos com cobertura pela saúde suplementar. Como existem várias modalidades de cobertura na saúde suplementar, nem todas com acesso à internação hospitalar, os números podem ser imprecisos. Mesmo assim a apresentação das taxas é justificável para se estimar a ordem de grandeza das diferenças. Outra limitação é que dados importantes, como o perfil de comorbidades dos pacientes do SUS não estão disponíveis. Finalmente, os dados utilizados para avaliar os pacientes assistidos pela operadora podem não expressar a realidade de toda a saúde suplementar no Brasil.

CONCLUSÕES

A mortalidade intra-hospitalar pós-cirurgia bariátrica é um evento raro. Os números encontrados nas duas coortes são compatíveis com aqueles de estudos realizados em países desenvolvidos para a cirurgia via laparotômica. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi semelhante entre pacientes atendidos pela operadora da saúde suplementar e aqueles atendidos pelo SUS na região sudeste do Brasil, apesar da evidente dificuldade de acesso dos últimos e de serem alguns anos mais velhos.

Enquanto a taxa de cirurgias para pacientes do SUS parece inferior à demanda, comparada a dados internacionais, a saúde suplementar supera aquelas observadas em vários países desenvolvidos. A seleção adversa certamente explica parte dessa diferença, entretanto, outras razões precisam ser melhor avaliadas, como eventualmente sobreindicação da cirurgia na saúde suplementar. Não se sabe quais as consequências, em longo prazo, da diminuição da idade e do IMC no momento da cirurgia observado na operadora.

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