Introdução

A lesão renal aguda (LRA) em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) apresenta incidência que varia entre 25%⁽¹⁾ e 57%⁽²⁾ e mortalidade em torno de 60%.⁽³⁾ A LRA caracteriza-se por perda abrupta da função renal, com redução da taxa de filtração glomerular, gera acúmulo de produtos nitrogenados, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico.^(4–6)

Na assistência ao portador de LRA o Processo de Enfermagem (PE) é uma importante ferramenta utilizada pelo enfermeiro para gerenciar cuidados, detalhado em fases, e registrado no prontuário do paciente. Contempla cinco fases: histórico de enfermagem/coleta de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem.⁽⁷⁾

Destaca-se que o diagnóstico de enfermagem é um processo cognitivo ao agrupamento da coleta e análise de dados, geração e avaliação de hipóteses. A acurácia deve permear a avaliação, as decisões e o processamento de informações que geram o diagnóstico. O diagnóstico apoia a comunicação e a decisão sobre os resultados esperados e as intervenções para atingi-los.⁽⁸⁾ Este estudo tem o objetivo de identificar a prevalência de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem de pacientes com LRA em terapia hemodialítica internados em UTI. Propõe-se também correlacionar o número de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem identificados.

Métodos

Estudo transversal, conduzido em Unidades de Terapia Intensiva de um hospital público de grande porte da cidade de São Paulo. Foram incluídos, numa amostra intencional, 98 pacientes com LRA em tratamento hemodialítico internados em UTI, maiores de 18 anos. Foi utilizado software SPSS v21.0 para estimação da prevalência, fixando a estimativa no intervalo de confiança (IC) de 95% e erro amostral de 0,05. A coleta de dados foi realizada por meio da consulta de enfermagem, composta de entrevista estruturada, anamnese e exame físico dos pacientes, utilizando instrumento elaborado pelos pesquisadores. As variáveis de interesse foram itens clínicos, sociodemográficos e diagnósticos (DE), resultados (RE) e intervenções de enfermagem (IE) que refletiam necessidades de cuidados dos pacientes com LRA.

A coleta de dados foi realizada no período de março a julho de 2016, e o instrumento de coleta de dados foi preenchido pela pesquisadora principal. A consulta de enfermagem teve duração de aproximadamente 30 minutos. Os pacientes e/ou familiares participantes foram convidados a responder a entrevista após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O formulário foi composto por dados referentes à anamnese, exame físico, dados de exames complementares e dados do prontuário do paciente. Este foi aplicado uma única vez, no momento da internação do paciente na UTI, com o diagnóstico de LRA em tratamento dialítico. Após a coleta de dados, foram identificados os DE, RE e IE, utilizando as classificações NANDA International (NANDA-I),(9) Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC)⁽¹⁰⁾ e Classificações dos Resultados de Enfermagem (NOC).⁽¹¹⁾

As variáveis clínicas, sociodemográficas, assim como, os diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem foram analisados de forma descritiva. Para a correlação entre o número de DE, número de RE e número de IE foi aplicado o teste de correlação linear por correlação de Spearman, por meio do software SPSS versão 21.0.

Do total da amostra, 10% foi selecionada aleatoriamente e checada, com o propósito de avaliar a qualidade dos dados e valores atípicos. Foi também realizado teste piloto em dois pacientes, previamente, para verificar se as informações contidas no instrumento atingiriam os objetivos da pesquisa.

Este estudo seguiu os preceitos éticos e legais preconizados pela resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.⁽¹²⁾ A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (CAAE) n° 53058316.0.0000.5411.

Resultados

Participaram do estudo 98 pacientes com LRA em tratamento hemodialítico hospitalizados em UTI. Na tabela 1 é apresentada a caracterização sociodemográfica dos participantes do estudo.

Além do diagnóstico de LRA cada paciente possuía mais de um diagnóstico médico concomitante, motivo principal da internação, os principais diagnósticos médicos foram relacionados às doenças de trato gastrointestinal (35; 36%) e trato respiratório (27; 28%).

O choque séptico esteve presente em 38 pacientes (37%), o qual contribuiu para o surgimento, evolução e gravidade da LRA. A classificação da LRA pré-renal esteve presente em 53 (54%) pacientes, o que se relaciona com a hipovolemia e hipofluxo sanguíneo.

O início da terapia hemodialítica ocorreu nas primeiras 24 horas de admissão na UTI em 45 (46%) pacientes. A terapia hemodialítica contínua foi indicada para 66 (67%) pacientes, destas a hemofiltração venovenosa contínua ocorreu em 59 (60%) dos casos.

Quanto ao balanço hídrico, apresentava-se positivo em 52 (53%) pacientes, a diurese estava presente em 73 (75%) dos casos e o uso de diurético em 31 (32%) pacientes. O uso de sedação estava presente em 53 (54%) pacientes, todos totalmente dependentes dos cuidados de enfermagem, e 60 (61%) em uso de droga vasoativa. Faziam uso de ventilação mecânica 66 (68%) pacientes.

Na avaliação dos pacientes de forma geral, foi possível notar a gravidade e instabilidade hemodinâmica, 57 (61%) pacientes evoluíram para óbito.

Os diagnósticos de enfermagem prevalentes, características definidoras, fatores de risco e relacionados elencados nestes pacientes estão descritos na tabela 2.

Na tabela 3 são vinculados aos diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem.

Foi encontrado no estudo, por paciente, mediana de 15 (min 8 - max 22) DE, 3,7 (min 3 - max 4) RE e 40 (min 23 - max 46) IE. Na correlação entre os DE, RE e IE, as correlações foram significativas entre os DE e as IE (r = 0,51; p< 0,001) e entre as IE e os RE (r = −0,34; p=0,001). Não houve correlação significativa entre os DE e os RE (r = −0,18; p = 0,072).

Discussão

Foram identificados nove DE, 13 RE e 27 IE prevalentes em pacientes portadores de LRA em tratamento dialítico em UTI, com a finalidade de contribuir ao raciocínio clínico dos profissionais e promover impacto positivo na assistência, prevenção e tratamento de pacientes com essa patologia.

Os pacientes incluídos nesta pesquisa apresentaram-se como criticamente graves e com instabilidade hemodinâmica, consequentemente com altas taxas de mortalidade, 61% dos casos. Esta taxa é congruente com as taxas encontradas nacional e internacionalmente.^(13–16)

Após traçados o perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes com LRA em tratamento dialítico em UTI, foram identificados os DE prevalentes; ocorreram em 100% destes: risco de infecção, risco de perfusão gastrointestinal ineficaz, risco de perfusão renal ineficaz, volume de líquidos excessivos, risco de desequilíbrio eletrolítico, risco de volume de líquidos desequilibrados. Estes resultados assemelham-se a outro estudo brasileiro, realizado por técnica Delphi, que identificaram cinco diagnósticos principais: débito cardíaco diminuído, perfusão tissular ineficaz: renal, volume de líquidos deficiente, volume excessivo de líquidos e risco para infecção.⁽¹⁷⁾

Outro estudo realizado com pacientes em Terapia de Reposição Renal Contínua (CRRT) identificou em 100% dos casos os DE: perfusão renal ineficaz, volume de líquidos excessivos, proteção ineficaz, débito cardíaco diminuído, risco de integridade da pele prejudicada, risco de infecção e termorregulação ineficaz.⁽¹⁸⁾

Em estudo prévio que traçou o perfil diagnóstico de pacientes com doença renal crônica em he modiálise, foram identificados alguns DE que se assemelham à presente pesquisa como: risco de infecção, risco de desequilíbrio eletrolítico e volume de líquidos excessivos. Entretanto, foram divergentes os DE: risco de trauma vascular, risco de função hepática prejudicada, risco de glicemia instável, dor aguda, insônia e ansiedade.⁽¹⁹⁾

O DE volume de líquidos excessivos é frequente em pacientes em tratamento dialítico, tanto crônicos ou agudos, as características definidoras foram estudas e averiguadas em estudo brasileiro, algumas são semelhantes aos achados desta pesquisa, como por exemplo: desequilíbrio eletrolítico, ruídos pulmonares adventícios, edema e ingestão maior que a eliminação.⁽²⁰⁾

Em outro estudo que identificou DE em pacientes portadores de cateter de curta permanência para hemodiálise foram encontrados oito principais DE: risco de perfusão renal ineficaz, mobilidade física prejudicada, risco de síndrome por estresse por mudança, risco de infecção, integridade da pele prejudicada, integridade tissular prejudicada, proteção ineficaz e risco de trauma vascular.⁽²¹⁾

O PE é considerado um instrumento que torna possível a prática de enfermagem com julgamento clínico ao aplicar habilidades críticas, metacognitivas e pensamento crítico.⁽²²⁾ Para a enfermagem, o PE possui vários significados, dentre eles, autonomia, valorização e reconhecimento profissional. Além de contribuir para a qualidade da assistência, trabalho em equipe e respaldo legal.⁽²³⁾

Com base nos achados, é possível afirmar que a população estudada apresenta inúmeras particularidades, que demandam alta carga de trabalho de enfermagem, destaca-se a importância do PE estruturado para contribuir à qualidade da assistência e individualizar o cuidado. Este, realizado com conhecimento técnico-científico e habilidades, é capaz de empoderar a equipe de enfermagem e promover a autonomia e reconhecimento profissional.

Os principais RE encontrados nos pacientes com LRA em terapia dialítica em UTI foram: gravidade da infecção, acesso para hemodiálise, perfusão de órgãos abdominais, função gastrointestinal, equilíbrio hídrico, remoção de toxinas, função renal, equilíbrio eletrolítico, equilíbrio eletrolítico e ácido-básico, gravidade da sobrecarga hídrica, estado respiratório, coagulação sanguínea e cicatrização de feridas. Estes estão fortemente associados à diminuição da função renal e às inúmeras alterações fisiológicas. Não foram encontrados artigos de comparação, que analisaram RE na população estudada.

As IE prevalentes neste estudo foram: promoção contra infecção, controle da infecção, manutenção de acesso para diálise, controle hídrico, controle ácido-básico, controle de eliminação urinária, controle de hipervolemia, terapia por hemofiltração, terapia por hemodiálise, fisioterapia respiratória, controle de eletrólitos, controle hidroeletrolítico, monitorização de eletrólitos, monitorização hídrica, monitorização respiratória, redução de sangramento, precaução contra sangramento, administração de hemoderivados, posicionamento, cuidado com lesões, prevenção de úlceras por pressão e supervisão da pele.

Dentre as inúmeras ações de enfermagem a estes pacientes destacam-se três pontos fundamentais. O primeiro, cuidados com o cateter: realizar o curativo, monitorar sangramentos e hematomas, observar presença de sinais flogísticos, heparinizar vias após o uso, utilizar o cateter exclusivamente para a CRRT e ocluir extensões. O segundo, cuidados com o circuito: preparar o equipamento realizar o autoteste completamente, verificar conexões da extensão ao cateter, verificar se não há clampeamento das vias, monitorar a cada hora parâmetros do equipamento e realizar a troca do circuito a cada 72 horas. O terceiro, cuidados com o paciente: verificar nível de consciência, monitorização hemodinâmica, controle de exames laboratoriais e realização de mudança de decúbito com a finalidade de evitar lesões por pressão.⁽²⁴⁾

Uma revisão de literatura aponta algumas intervenções de enfermagem para prevenção e tratamento da LRA em UTI que corroboram com a presente pesquisa: prevenção de choque, regulação hemodinâmica, controle hidroeletrolítico, controle ácido-básico e controle de infecção, controle da hipovolemia, controles cardíacos, precauções contra embolias e monitorização respiratória.⁽²⁵⁾

A prevenção da LRA inclui alguns pontos chave como identificação de fatores de riscos para desenvolvimento da LRA, como patologias crônicas prévias, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, arteriosclerose coronariana, acidose, exposição nefrotóxica, sepse, ventilação mecânica e anemia. Realização do diagnóstico precoce a partir da dosagem de creatinina sérica e urinária.⁽²⁶⁾

Após o diagnóstico a prioridade é a manutenção volêmica e correção da depleção de volume, porém é necessário atenção para não causar balanço hídrico positivo, pois se associa a alta mortalidade. Monitorizar débito urinário e balanço hídrico rigoroso, monitorização hemodinâmica e de oxigenação. Atentar para medicações nefrotóxicas e corrigir a dose para pacientes com função renal alterada.⁽²⁶⁾

A indicação de terapia de substituição renal inclui fatores como hipervolemia, alteração eletrolítica e ácido-básico. A modalidade depende de condições socioeconômicas da instituição, país e sistema de saúde, além de equipamentos médicos e equipe especializada e/ou treinada.⁽²⁶⁾

Quanto ao conhecimento da enfermagem para a detecção precoce da LRA vem sendo estudado, pois se espera competente atuação na prevenção e no tratamento. Conclui-se que tanto os enfermeiros que atuam nas unidades de internação, terapia intensiva e emergência, em instituições privadas e públicas, não possuem conhecimento satisfatório para executar a avaliação e as medidas que garantam condições para prevenção, diagnóstico e sinais e sintomas da LRA. Estes resultados demonstram que é fundamental a implementação de ações em espaços de educação continuada e a necessidade de treinamentos para capacitação e desenvolvimento destas habilidades.⁽²⁷⁾

Há resultados que demonstram a insegurança dos profissionais da saúde ao diagnosticar e tratar a LRA. O déficit de conhecimento acerca deste assunto reitera a necessidade de ações que subsidiem as ações médicas e de enfermagem.⁽²⁸⁾

Outro estudo aponta que o treinamento da equipe de enfermagem sobre a LRA promoveu conhecimento e gerenciamento da LRA, evidencia alto impacto após três meses da intervenção educacional.⁽²⁹⁾

Uma equipe de enfermagem com treinamento para atuar com pacientes com LRA em CRRT em UTI está associado à diminuição da mortalidade destes pacientes, pois estes enfermeiros estão capacitados para solucionar problemas do equipamento, há melhor gerenciamento da terapia, consequentemente melhor efeitos clínicos. Há evidências que uma equipe treinada diminui o tempo de hospitalização, há diminuição das interrupções do circuito extracorpóreo, menor número de trocas indevidas do filtro, consequentemente há aumento da dose de diálise oferecida de acordo com a prescrição médica.⁽³⁰⁾

Identificou-se que o aumento do número de DE está correlacionado com o aumento das IE, entretanto o aumento das IE está correlacionado à diminuição dos RE. Ou seja, ao modo que aumenta o número de DE por paciente irá aumentar as IE; entretanto, ao modo que aumenta o número de IE por paciente, se reduz o número de resultados. Faz-se necessário estudos futuros que investiguem estas relações encontradas, considerando a plausibilidade destes achados. Destaca-se que é frequente RE que gerem múltiplas intervenções, assim como, RE que gerem intervenções específicas. Estes resultados refletem na alta carga de trabalho de enfermagem, assim como, no alto custo hospitalar de assistência.

Conclusão

Conclui-se que o perfil dos pacientes com LRA em tratamento dialítico em UTI é do sexo masculino (60%), com idade superior a 60 anos (33%), com diagnóstico médico primário relacionado à patologia do trato gastrointestinal (36%) e sepse esteve presente em 37% dos casos. O tipo de lesão renal mais frequente foi a pré-renal em 54% dos pacientes, sendo necessária a terapia de substituição renal no primeiro dia de admissão na UTI (46%), a modalidade prevalente foi a terapia contínua (67%). Estes pacientes apresentavam gravidade hemodinâmica, todos totalmente dependentes dos cuidados de enfermagem, 68% em ventilação mecânica, 61% em uso de drogas vasoativas e 54% sedados. Apresentavam alta taxa de mortalidade em 61% dos pacientes. Os principais DE, RE e IE estavam relacionados à perda da função renal e alterações na perfusão renal, na volemia, nos distúrbios hidroeletrolíticos e, consequentemente, expunham o paciente a procedimentos invasivos e a alto risco para infecção. Os DE presentes em 100% dos pacientes foram: Risco de infecção, Risco de perfusão gastrointestinal ineficaz, Risco de perfusão renal ineficaz, Risco de desequilíbrio eletrolítico, Volume de líquidos excessivos e Risco de volume de líquidos desequilibrados. Os RE presentes em 100% dos pacientes foram: gravidade da infecção, acesso para hemodiálise, perfusão tissular: órgãos abdominais, equilíbrio hídrico, mobilidade, remoção de toxinas e função renal. As IE presentes em 100% dos pacientes foram: promoção contra infecção, controle de infecção, manutenção de acesso para diálise, controle hidroeletrolitico, controle de eliminação urinária, controle ácido-básico, controle de eletrólitos, controle de hipervolemia, controle hídrico, monitorização hídrica, fisioterapia respiratória, monitorização respiratória e posicionamento. Visto a escassez do tema, tanto na literatura nacional quanto internacional, esta pesquisa mostra-se com importância à literatura, pois promove a ampliação do tema do PE a esta população e comprova a alta demanda de cuidados de enfermagem. Sugere-se a realização de pesquisas relacionadas ao tema, que investiguem não somente a prevalência dos DE, bem como a associação entre tempo de enfermagem e o valor agregado para as instituições hospitalares. Propõe-se também a realização de novos estudos com avaliação de acurácia diagnóstica.