Diagnóstico das disfunções da articulação temporomandibular: indicação dos exames por imagem

Autores:

Luciano Ambrosio Ferreira,

Eduardo Grossmann,

Eduardo Januzzi,

Marcos Vinicius Queiroz de Paula,

Antonio Carlos Pires Carvalho

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.3 São Paulo mai./jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.06.010

Introdução

A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação ginglimoartroidal composta, que tem como componentes a cabeça da mandíbula, a cavidade glenoide e o tubérculo articular, o disco articular, os tecidos retrodiscais, a membrana sinovial e a cápsula articular.¹ É a articulação do organismo humano mais frequentemente utilizada, e possui capacidade de movimentação simultânea, bilateralmente, pela mandíbula.²^,³

Seus componentes normalmente passam por processos de remodelação e adaptação. Na presença de disfunção temporomandibular (DTM), são constatadas alterações estruturais e desarranjos funcionais.²^,³

Na maioria das vezes, os sintomas manifestam-se de maneira difusa e imprecisa na forma de mialgia mastigatória, artralgia, cefaleia, otalgia, cervicalgia, entre outros.⁴^-⁸ A manifestação álgica em mais de uma área é comum e, frequentemente, conduz o paciente a buscar tratamento especializado, inclusive na área de otorrinolaringologia.⁶^,⁸

Para fins didáticos, a Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP) classificou as DTM em dois grandes grupos: muscular e articular.⁹ Calcula-se que a DTM articular acometa cerca de 30% da população de modo assintomático, na forma de desarranjo interno articular, compreendendo os deslocamentos de disco e alterações estruturais decorrentes de osteoartrite e osteoartrose.²^,¹⁰^,¹¹ Os subtipos diagnósticos de DTM articular podem ser visualizados na tabela 1.

Tabela 1 Classificação diagnóstica proposta pela AAOP¹²

Distúrbios congênitos ou de desenvolvimento	Aplasias
	Hipoplasia
	Hiperplasia
	Displasia
Desordens adquiridas	Neoplasias
Desordens do desarranjo do disco	Deslocamento do disco com redução
	Deslocamento do disco sem redução
Deslocamentos da ATM (luxações)
Desordens inflamatórias	Sinovite e capsulite
	Poliartrite
Desordens não inflamatórias	Osteoartrite primária
	Osteoartrite secundária
Anquilose
Fratura (processo condilar)

A etiologia da DTM articular não é totalmente esclarecida,⁶^,⁸^,¹² e está relacionada à presença de fatores de risco, como: traumatismos, hábitos parafuncionais, condição postural, microtraumas oclusais, pré-disposição sistêmica, alterações do sono e modificações deletérias psicossociais.⁶^-⁸^,¹¹^,¹³

O diagnóstico da DTM articular é realizado pela avaliação da história clínica e do exame físico.⁶^,⁸^,¹⁴ No entanto, os métodos de diagnóstico por imagem da ATM são utilizados para mensurar o grau de integridade de seus componentes, a relação funcional entre os mesmos, confirmar a extensão ou estágio de progressão da doença conhecida, avaliar e documentar os efeitos do tratamento já instituído.⁹^,¹⁵ São necessários para a avaliação em casos de traumatismos, mudanças oclusais e limitação de abertura bucal repentinas, presença de ruídos articulares, doenças sistêmicas articulares, infecção e insucesso em tratamentos conservadores.¹³

Objetivos

No presente estudo, procuramos apresentar as principais técnicas de representação por imagem da ATM e estruturas adjacentes, além de discutir suas indicações para o diagnóstico das alterações articulares, avaliando, de forma racional, suas vantagens e desvantagens.

Método

Por meio das bases de dados ISI Web of Knowledge, Pubmed e SciELO, realizou-se busca por artigos da literatura publicados e disponibilizados entre os anos de 2004 a 2014, em língua inglesa ou portuguesa, que contivessem as palavras-chave "temporomandibular joint disorder" e "diagnostic imaging test".

Na base ISI Web of Knowledge foram encontrados 51 artigos; na base Pubmed, 117; e na base SciELO, 25. Os artigos experimentais in vitro, cartas editoriais e casos clínicos isolados foram excluídos. O total de 23 artigos, caracterizados como ensaios clínicos, estudos comparativos, revisões e grupo de casos, compôs a primeira etapa da pesquisa.

Em seguida, fundamentada nos mesmos critérios de inclusão, foi realizada uma busca bibliográfica nos cinco periódicos de maior número de citações na área de Radiologia, nos anos de 2004 a 2014. Dessa busca, foram selecionadas mais seis referências inéditas em relação aos artigos já previamente selecionados. Outras quatro publicações relevantes, citadas nas listas de referências dos artigos selecionados, foram incluídas, principalmente as de cunho histórico, mesmo com data anterior ao ano de 2004.

De acordo com as atribuições definidas na Res. CNS 196/96, o presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, recebendo o parecer favorável de nº 133/2009, com a finalidade de ilustrar as principais alterações da ATM, registradas em exames de imagens.

Exames por imagem da articulação temporomandibular

Exames radiográficos

As radiografias da ATM fornecem informações sobre as características morfológicas dos componentes ósseos da articulação e sobre certas relações funcionais entre a cabeça da mandíbula, o tubérculo e a fossa articular; porém, são ineficientes para a visão de tecidos moles.¹^,¹⁴^,¹⁶

Diversas circunstâncias anatômicas e técnicas impedem uma visualização clara e desobstruída da imagem radiográfica da ATM.¹⁶^,¹⁷ Por esse motivo, sua indicação deve considerar: a necessidade de identificação de detalhes das estruturas ósseas; o distúrbio clínico específico sob suspeita; a quantidade de informações sintomatológicas clinicamente disponíveis para o diagnóstico; o baixo custo destes exames; e sua menor dose de irradiação.³^,¹⁴ As técnicas radiográficas mais utilizadas na rotina de tratamento das DTM são: panorâmica, planigrafia e transcraniana.¹^,³^,¹³^,¹⁵ (fig. 1).

Figura 1 Exames radiográficos de diferentes ATM. (a-c) Close em imagem panorâmica evidenciando hipoplasia da cabeça da mandíbula (a), impacção horizontal do terceiro molar inferior (a, b), traço de fratura na região de ângulo goníaco (b) e alongamento do processo estiloide. As imagens transcranianas (d-f) evidenciam a presença de osteófito (d), preservação dos espaços articulares em MIH (e) e o registro da hiperexcursão condiliana (f). As técnicas de planigrafia (g-j) demonstram: fratura do colo da mandíbula e anquilose (g), alongamento do processo estiloide (h), processo de remodelação avançado, aplainamento supero-anterior, irregularidade cortical e formação osteofítica (i), além de hiperexcursão da cabeça da mandíbula definindo a hipermobilidade da ATM (j).

Radiografias panorâmicas

Por favorecerem uma visão geral dos maxilares, são úteis no diagnóstico diferencial de alterações odontogênicas que se sobrepõem aos sintomas de DTM.¹³^,¹⁸ Alterações ósseas avançadas na cabeça da mandíbula podem ser identificadas, tais como: assimetrias, erosões, osteófitos, fraturas, alteração de dimensão e forma, evidências degenerativas e flogísticas, alterações de crescimento, tumores maxilares, metástases e anquiloses.¹^,¹³^,¹⁵^,¹⁶ No entanto, informações funcionais sobre a excursão da cabeça da mandíbula não são fornecidas.¹⁴ Além disso, apenas grandes alterações na morfologia do tubérculo articular podem ser visualizadas, devido ao resultado da sobreposição das imagens da base do crânio e do arco zigomático.³^,¹⁴^,¹⁶^,¹⁸ Esta técnica pode ser indicada como instrumento de screening, pois permite o diagnóstico inicial e a avaliação de alterações não tão sutis da ATM.¹⁵ É também indicada quando o paciente apresenta abertura bucal reduzida e o diagnóstico diferencial de fratura se faz necessário.¹^,³

Planigrafia (ou panorâmica com programas para ATM)

Este método confere considerável precisão, fornecendo imagens sem grandes sobreposições. Permite avaliar o contorno das estruturas ósseas articulares e imagens de possíveis alterações anatômicas circunvizinhas à ATM, como o processo estiloide, processo mastoide e arco zigomático.³^,¹⁵ Pode ser obtida nos planos sagital ou coronal, registrando a relação da cabeça da mandíbula com a fossa articular em máxima intercuspidação habitual (MIH) e a extensão da excursão durante a máxima abertura bucal (MAB). Propicia a comparação direta de ambos os lados quanto a hipo, normo ou hiperexcursão da cabeça da mandíbula, sendo útil na confirmação da suspeita clínica de hipermobilidade.¹^,³

Apesar da relativa visualização das estruturas ósseas da ATM, apresenta certa ampliação inerente à técnica. Entretanto, é útil para avaliação funcional da abertura bucal, avaliação da alteração morfológica e dos espaços articulares, e análise de dimensão, fraturas e anquiloses.³

Radiografias transcranianas

Assim como a planigrafia, este exame favorece uma boa avaliação anatômica da cabeça da mandíbula, da fossa e do tubérculo articular.¹^,¹⁴^,¹⁷ Nesta técnica, o feixe de raios X é direcionado obliquamente através do crânio para a ATM contralateral, fornecendo uma visão sagital.¹⁷ Dessa forma, as porções centrais e mediais da cabeça da mandíbula são projetadas inferiormente e apenas o contorno articular lateral é visualizado.¹⁷ É útil para a identificação de alterações ósseas, visualização de fraturas deslocadas do colo e cabeça da mandíbula, avaliação da excursão e determinação dos espaços radiográficos articulares.³^,¹⁴^,¹⁷

Este tipo de projeção limita-se ao fato de produzir uma imagem com grande sobreposição dos ossos cranianos, além da necessidade de se utilizar cefalostato específico para padronização, geralmente de complexo posicionamento.¹^,¹³^,¹⁴^,¹⁷

Artrografia

É uma variante da técnica radiográfica para ATM, cujo objetivo é avaliar a condição dos tecidos moles da ATM. Nas décadas de 1970 e 1980, a artrografia foi considerada o método de escolha para a visualização dos deslocamentos de disco.¹⁴^,¹⁵^,¹⁹ A morfologia, o posicionamento e a função do disco eram visualizados indiretamente, em função da injeção de contraste nos espaços articulares superior e/ou inferior.¹⁴ Após a injeção, imagens dinâmicas eram obtidas, registrando os movimentos mandibulares.²⁰

Mesmo sendo válida para identificação da posição do disco, a artrografia não é recomendada atualmente, por se caracterizar invasiva, com riscos de perfurações iatrogênicas do disco e injúrias ao nervo facial.¹⁴ Cita-se, ainda, o risco ao expor estruturas radiossensíveis (cristalino e tireoide), provocar dores e limitação de movimento após a técnica e, ainda, poder causar infecções e alergias por um exame considerado de difícil execução.¹^,¹⁴^,¹⁵^,²⁰

Outras técnicas radiográficas combinadas

Devido à visualização radiográfica bidimensional da ATM, a adoção de diferentes técnicas combinadas é requerida por propiciar o diagnóstico e a localização mais precisa das alterações. A avaliação das estruturas em diferentes planos determina a extensão de fraturas, doenças articulares degenerativas, condições pós-operatórias, anquiloses e neoplasias.³ Além disso, as relações anatômicas de áreas adjacentes à lesão são analisadas com maior precisão diagnóstica, promovendo planejamentos cirúrgicos e terapêuticos mais eficientes.¹⁵ As principais tomadas combinadas são: submentoniana (ou submentovértice), transfaringeana, transmaxilar, towne reversa, posteroanterior e telerradiografia lateral.³^,¹³^,¹⁵

Apesar de apresentarem menor custo, simplicidade técnica e níveis reduzidos de radiação, a utilização de imagens radiográficas combinadas tem se tornado menos comum devido a crescente utilização e disponibilidade de imagens precisas, que avaliam os tecidos duros nos três planos anatômicos, a exemplo da tomografia computadorizada de feixe cônico, amplamente utilizada no diagnóstico odontológico.¹³^,¹⁵

Tomografia computadorizada (TC)

É um conjunto de imagens de uma técnica sofisticada e altamente precisa quando comparada aos exames radiográficos.² Recentemente, a tecnologia de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), ou cone beam, vem sendo utilizada para o diagnóstico odontológico por seu emprego específico para a região maxilofacial.³^,²¹ Sua principal vantagem é a observação das estruturas ósseas articulares nos planos sagital, coronal e axial,¹^,²¹ além da possível manipulação das imagens em diferentes profundidades e reconstrução tridimensional¹⁴^,²¹ por meio de softwares específicos. O tempo de exame varia entre 10 e 70 segundos e a dose de radiação é bem reduzida, em comparação à técnica médica helicoidal.³^,²¹

As principais indicações da TCFC incluem a avaliação estrutural dos componentes ósseos da ATM, determinando precisamente o local e a extensão das alterações ósseas: fraturas, neoplasias, anquiloses; alterações degenerativas erosivas, pseudocísticas, osteofíticas; presença de remodelações ósseas assintomáticas; avaliação de condições pós-cirúrgicas; hiperplasias dos processos condilar, coronoide e estiloide; persistência do forame de Huschke; assim como calcificações intra-articulares derivadas da condromatose sinovial ou artrite metabólica.²^,¹⁴^,¹⁵

Os tecidos duros, dentes e ossos são bem representados e mensurados em sua real condição morfológica, com minimização de ruídos e artefatos.¹^,¹⁸^,²² Contudo, muito pouco detalhe é fornecido sobre tecidos moles, não sendo possível a visualização do disco articular.³^,²²

Como desvantagens, podem-se citar o custo do exame e a exposição a níveis consideráveis de radiação, quando comparado às técnicas radiográficas convencionais.¹^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁸

A figura 2 ilustra alterações morfológicas dos componentes ósseos articulares diagnosticadas pela técnica de TCFC.

Figura 2 Exames de TCFC de diferentes ATM em cortes coronais (a, e) e parassagitais (b-d). Corte coronal evidenciando erosão extensa (a). Observa-se a presença de esclerose óssea, irregularidade cortical e formação osteofítica (b, c, e). A presença de cistos subcondrais pode ser observada (c, e). O aplainamento avançado dos componentes ósseos e a diminuição do espaço artiestão registrados (d). Alteração degenerativa osteoartrítica avançada é observada (e). Reconstruções tridimensionais (f-h) evidenciam osteófitos (f, g), erosões avançadas (g) e hiperexcursão da cabeça da mandíbula (h). O corte coronal das ATM direita e esquerda evidencia alteração de forma da cabeça da mandíbula e imagens hiperdensas nos espaços articulares comíveis com condromatose sinovial (i).

Imagem por ressonância magnética (IRM)

A IRM tem sido o método de eleição para estudo dos processos patológicos da ATM envolvendo os tecidos moles,²^,²⁰^,²³ como disco articular, ligamentos, tecidos retrodiscais, conteúdo sinovial intracapsular, musculatura mastigatória adjacente, além da integridade cortical e medular dos componentes ósseos.¹^,³^,¹⁵^,²²

A técnica permite análise tridimensional nos planos axial, coronal e sagital. É considerada "padrão ouro" para avaliação da posição do disco e altamente sensível para alterações degenerativas intrarticulares.³^,²⁰^,²³

As condições clínicas que determinam sua indicação incluem a sintomatologia persistente de dor articular ou pré-auricular, presença de estalidos e crepitações, alterações funcionais, como projeções laterais da cabeça da mandíbula durante a abertura bucal, subluxações e luxações frequentes, movimento limitado de abertura bucal com rigidez terminal, suspeita de processos neoplásicos, presença de sintomas osteoartríticos ou osteoartrose assintomática.¹^,²^,¹³^,¹⁵

Os protocolos de diagnóstico deste exame incluem, geralmente, o registro na posição de MIH e MAB, em ponderação T1, T2 e densidade de prótons (DP), nos planos sagital e coronal.¹⁵ Na ponderação T1, é possível obter um excelente detalhamento anatômico; já na densidade de prótons é apresentada satisfatória resolução espacial das lesões do disco articular, além de ser excelente opção na individualização dos deslocamentos discais lateral e medial.²⁰ Imagens ponderadas em T2 registram a presença de efusão articular e edema ósseo medular.²^,³^,²⁰

As principais vantagens incluem: detecção de alterações de tecidos moles, necroses, edemas, ser um procedimento não invasivo e não oferecer exposição à radiação ionizante.²^,³^,¹⁵^,¹⁶^,²⁰

A IRM é também indicada para a avaliação de integridade e relação anatômica das estruturas nervosas, que, quando comprimidas por processos tumorais ou vasculares, podem produzir dor orofacial por desmielinização e desaferentação.²^,³^,¹³^,¹⁴^,¹⁶

Suas desvantagens relacionam-se ao alto custo e à necessidade de instalações sofisticadas. É contraindicada para pacientes pouco colaborativos, claustrofóbicos, portadores de marca-passo e próteses cardíacas metálicas, corpos estranhos ferromagnéticos e mulheres grávidas.¹⁴^,¹⁵^,²³

A figura 3 ilustra alterações morfológicas do disco articular e estruturas óssea diagnosticadas pela IRM.

Figura 3 Diferentes IRM registrando deslocamento anterior do disco articular sem redução em cortes parassagitais. Observa-se deformação compressiva do disco articular (a) e também durante a comparação dinâmica do movimento da cabeça da mandí (b, c). Formações osteofíticas (d-f), cisto subcondral (d) e severa alteração de forma (f) definem o diagnóstico de alteção degenerativa osteoartrítica dos componentes ósseos. A presença de imagens em hipersinal, visualizadas na ponderação T2, definem o diagnóstico de efusão (b-f).

Outras técnicas de imagens

Ultrassonografia (US)

A utilização do exame US, principalmente por instrumentos de alta resolução de imagem, pode vir a ser uma opção útil na avaliação da posição do disco nos distúrbios internos da ATM.⁴^,²³ Embora apresente considerável sensibilidade diagnóstica, possui insuficiente especificidade para a identificação de osteoartrose. Os achados relacionados às alterações morfológicas demonstram que o método ainda não apresenta acurácia para o diagnóstico morfológico cortical e do disco articular.²⁴ Entretanto, o método é capaz de identificar a efusão em pacientes que apresentaram tal condição inflamatória associada à dor, comprovada pelo exame de IRM.²³^,²⁴

Mesmo apresentando limitações, pode se tornar uma opção útil para o estudo inicial das disfunções internas da ATM,¹⁵^,²³ principalmente em pacientes contraindicados à IRM.¹⁴ Além disso, é financeiramente mais acessível, promove a visualização em tempo real, sem a utilização de radiação ionizante, sendo considerado rápido e confortável.⁴^,²³^,²⁴

O exame de US é comumente utilizado no diagnóstico diferencial entre alterações glandulares e de estruturas adjacentes, como a ATM e o músculo masseter. A sintomatologia apresentada em quadros de sialodenite e sialolitíase pode ser confundida com as de síndrome de Eagle, DTM, dores miofasciais, neuralgias e outras condições dolorosas orofaciais.

Outra indicação do exame de US é a correta localização dos espaços articulares para as terapias infiltrativas de artrocentese e viscossuplementação (figs. 4a-4b). Proporciona, de forma dinâmica e em tempo real, a localização dos componentes articulares, propiciando lubrificação e lavagem adequadas, que são verificadas pelo aumento dos espaços articulares no pós-tratamento.²⁵

Figura 4 Outras técnicas de imagem. Exame de ultrassonografia da ATM (a)25 utilizado durante o exame de artrocentese. Oba agulha de artrocentese como ponto hiperecoico (seta branca - a). O exame de ultrassonografia da ATM evidencia o disco articular e a cabeça da mandíbula (b). O corte axial tomográfico28 evidencia a massa de crescimento de tecido mole na região da ATM esquerda (c), com extensão para região pterigoide ipsilateral. O espaço infratemporal exibe áreas hiperdensas, edema, assimetria e ausência do processo condilar (c). Corte axial do exame PET / CT28 evidencia alta atividade metabólica na região da ATM esquerda (d). Imagens reproduzidas com permissão dos direitos autorais dos autores,25,28 por Elsevier.

Exames de medicina nuclear

A medicina nuclear lida com o diagnóstico por meio da detecção de concentrações mínimas de substâncias farmacológicas radioativas que determinam alterações osteometabólicas expressas em exames de imagens.²⁶

A cintilografia óssea possui como indicação a definição de regiões neoplásicas, alterações do metabolismo e crescimento ósseo,¹⁴^,²⁶^,²⁷ além de sinovite e osteoartrite.¹⁸ É um exame com considerável sensibilidade, baixa agressividade e alta especificidade de órgão, utilizando-se níveis reduzidos de radiação.²⁷ Possui algumas vantagens sobre as radiografias, TC e IRM convencionais, pois fornecem evidências sobre a estimativa de metabolismo e inflamação.²⁶^,²⁷ É capaz de realizar o diagnóstico precoce e apresentar custo mais acessível que a TC e IRM. No entanto, não diferenciam alterações ósseas cicatriciais, infecções, manifestações osteoartríticas ou tumores.¹⁵

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é geralmente indicada para avaliação e estadiamento de tumores metastáticos. É capaz de evidenciar informações morfológicas e metabólicas funcionais precisas.²⁸ Imagens em três dimensões facilitam a visualização anatômica e podem reduzir significativamente o tempo necessário para o diagnóstico, além de conduzir corretamente os tratamentos, ao assegurar que as terapias estão adequadas.¹⁵

Atualmente, destaca-se a utilização do exame SPECT/CT com ⁹⁹m Tc- MDP (Single Photon Emission Computed Tomography com Tecnécio-⁹⁹m difosfonato de metileno).²⁶ Tal tecnologia permite a aquisição da imagem multiplanar, além de visualização 3D. O radiofármaco ⁹⁹m Tc é capaz de refletir a taxa osteometabólica local, enquanto o mapeamento anatômico é obtido pela técnica tomográfica.²⁶ Como na PET, os dados anatômicos e funcionais são fusionados em uma única imagem²⁸ (figs. 4c-4d). Sua principal vantagem é ser altamente sensível e específico.²⁶^,²⁸

Os exames de medicina nuclear diferem pelos radiofármacos/radioisótopos utilizados, forma de captura, dose de radiação, sensibilidade e apresentação dos resultados.¹⁵

Critérios de indicação dos exames de imagem no diagnóstico das disfunções da articulação temporomandibular

Uma das falhas no processo de elaboração do diagnóstico e do plano de tratamento ocorre pela indicação equivocada ou desnecessária de exames complementares para fins que não são destinados. Tal fato ocorre pela carência de conhecimento, por parte dos profissionais, dos exames aplicáveis.²⁹

Considera-se que a indicação correta de um exame de imagem deva ser fundamentada na necessidade da documentação legal do paciente, sua queixa individual e sintomatologia clínica pesquisada, obtidas durante a anamnese e o exame físico.¹⁵^,²⁹^,³⁰ O princípio básico de que o exame complementar está somente indicado quando a avaliação clínica não for suficiente para elaboração de diagnóstico e plano de tratamento norteia o profissional quanto ao controle de solicitações desnecessárias.²¹

Para as DTM articulares, os exames físicos de palpação, mensuração de movimentos, testes funcionais e avaliação dos ruídos articulares são instrumentos de grande validade diagnóstica, quando executados por profissionais treinados e calibrados.⁶ Entretanto, a sobreposição da sintomatologia muscular e articular pode interferir na caracterização diagnóstica, pois ambas manifestam comprometimento funcional. Neste e nos casos de sintomatologia inespecífica (inflamações, neoplasias e traumatismos), os exames complementares de imagem são fundamentais para o esclarecimento diagnóstico e definição da terapêutica adequada.²^,⁶

Os exames de imagem, do mais simples ao mais complexo, apresentam diferentes graus de sensibilidade e especificidade, propriedades que conferem o seu poder diagnóstico.³¹

De maneira geral, a IRM e a TC são métodos com maior acurácia quando comparados à radiologia convencional, em virtude da maior resolução anatômica que proporcionam. A TC é considerada "padrão ouro" para avaliação das estruturas ósseas, sendo o método de escolha para traumas da face; ao passo que a IRM é assim considerada para o estudo de partes moles.¹^,²^,¹⁶^,²³^,²⁹ Os dois métodos frequentemente se completam no estudo das alterações das ATM, constituindo importantes instrumentos para o diagnóstico diferencial muscular e articular⁴. Mesmo sendo capaz de diagnosticar todas as alterações ósseas da ATM, a IRM é considerada limitada frente à elevada acurácia da TC para estruturas duras.¹⁹^,²²

Exames de baixa complexidade técnica podem apresentar alta precisão diagnóstica,¹⁸ como no caso dos registros radiográficos da hiperexcursão da cabeça da mandíbula em pacientes com apresentação clínica de estalido articular terminal. Tais características definem o diagnóstico de hipermobilidade articular, evidenciado por uma simples imagem transcraniana ou de planigrafia.³ Neste exemplo, a imagem apresenta grande sensibilidade, enquanto os dados clínicos conferem a especificidade, descartando outras possibilidades diagnósticas.

Da mesma forma, alterações morfológicas do processo estiloide, coronoide e condilar podem ser avaliadas com grande precisão diagnóstica por exames radiográficos de baixo custo e complexidade de execução, como planigrafias e panorâmicas,²⁹ mesmo com a TC sendo indicada como "padrão ouro" para avaliação dessas alterações.²

A decisão na escolha do exame deve considerar sua influência no diagnóstico e proposição terapêutica. Caso a indicação clínica seja de uma terapia conservadora, capaz de controlar a sintomatologia em curto prazo, a solicitação de imagens pode ser ponderada.¹^,¹⁵ No mais, quando a terapia conservadora apresenta falhas e há indicação terapêutica invasiva, opta-se por diagnósticos altamente sensíveis, como TC e IRM.¹⁵^,³¹

Planos de tratamento elaborados exigem imagens igualmente precisas e completas.²⁹^,³¹ Cita-se como exemplo a suspeita de fraturas, na qual a TC, além de diagnosticar a ocorrência, proporcionará exata localização e dimensionamento, determinando a terapia reabilitadora cirúrgica adequada.²

Semelhante raciocínio é adotado para avaliação de alterações tumorais. Um estudo³² que comparou a acurácia de exames de imagem para detecção de tumores ósseos revelou que o diagnóstico por exames da medicina nuclear apresenta maior sensibilidade e especificidade que os exames tomográficos, IRM e radiográficos, apesar de os últimos serem úteis em investigações clínicas iniciais.²⁶^,²⁸^,²⁹^,³²

Principalmente para as condições articulares não cirúrgicas, deve-se considerar o risco de dano e a segurança das técnicas diagnósticas.¹⁵ Apesar de a artrografia apresentar resultados satisfatórios para determinação da posição e perfuração do disco,³³ é considerada um método invasivo e de possível risco. Assim sendo, a IRM torna-se o método de escolha para tais alterações.¹ Da mesma forma, pesquisas recentes⁴^,⁵^,²³^-²⁵^,³⁰ recomendam a US como técnica de diagnóstico segura, não invasiva e de considerável acurácia para o posicionamento do disco articular, especialmente para pacientes contraindicados ao exame de IRM ou submetidos a intervenções em tempo real, como a artrocentese e a viscossuplementação. Nessas técnicas, o exame de ultrassom está indicado principalmente para a localização do espaço articular inferior. Sua precisa localização e correto acesso são fatores que contribuem para o sucesso das técnicas.¹¹

Riscos e danos teciduais em longo prazo devem ser considerados, também, para a exposição à radiação. Assim como radiografias convencionais, a tomografia deve ser prescrita com critério, devido à maior absorção da radiação desta técnica,¹⁵^,²⁹ embora a TCFC possua menor tempo de exposição à radiação, em comparação às tomografias médicas helicoidais.²¹

Mesmo que apresentem algum risco, exames que utilizam doses maiores de radiação são necessários para o estadiamento da doença e imprescindíveis para a definição do plano de tratamento. Os exames de medicina nuclear, por exemplo, possuem indicação direcionada às alterações metabólicas de crescimento e verificação de metástases.²⁶^-²⁸ Entretanto, requerem ainda a confirmação da natureza de crescimento por meio de testes específicos, como o histopatológico ou imuno-histoquímico.¹⁵

A tabela 2 reúne e classifica as informações que podem ser obtidas pelas várias técnicas de exames por imagens da ATM, fundamentadas em suas indicações, riscos e poder diagnóstico.

Tabela 2 Indicação dos exames por imagem para o diagnóstico de DTM articulares e alterações de estruturas adjacentes ao sistema estomatognático

Distúrbios	Sinal pesquisado	Panorâmica^{1,3, 13,14,16,18,29}	Transcraniana^{1,3, 13,14,16-18,29}	Planigrafia ^{1,3,13,14,16,18,29}	Artografia^{1,3,13,14, 16-18,20,29}
Congênitos e de desenvolvimento
Aplasias	Ausência da estrutura	^b	^c	^c	^a
Hipoplasia	Redução dimensional	^b	^c	^c	^a
Hiperplasia	Aumento dimensional	^b	^c	^c	^a
Displasia	Alteração estrutural	^b	^c	^c	^a
Adquiridos
Neoplasias	Formação/destruição óssea	^b	^c	^c	^a
	Crescimento de tecido mole	-	-	-	-
	Metástase	^a	^a	^a	-
Desarranjo do disco
Com redução	Recaptura em MAB	-	-	-	^c
Sem redução	Sem recaptura em MAB	-	-	-	^c
Deslocamento da ATM	Travamento aberto, diagnóstico clínico	^a	^c	^c	^a
Desordens inflamatórias
Sinovite/capsulite	Efusão, inflamação, edema capsular	-	-	-	-
Poliartrite	Poliarticular, alteração cortical, remodelação	^b	^b	^b	^a
Desordens não inflamatórias Osteoartrite primária ou secundária	Uni/bilateral, alteração cortical, remodelação	^b	^b	^b	^a
Anquilose	Formação óssea, excursão comprometida	^c	^c	^c	^v
Fratura (processo condilar)	Assimetria, traço de fratura	^c	^b	^c	^b
Condições odontogênicas	Cistos, tumores, periapicopatias	^c	-	-	-
Do processo estiloide	Alongamento, calcificação	^c	-	^c	-
De glândulas salivares maiores	Sialolitos, inflamações	^a	-	-	-
De excursão condiliana (hipo/hiper)	Relação cabeça mandibular × tubérculo em MAB	-	^c	^c	^b
De forma do disco articular	Alteração de forma e perfuração do disco	-	-	-	^d
De estruturas ósseas adjacentes	Alterações dos processos coronoide e mastoide	^c	-	^c	-
De tecidos moles adjacentes	Alteração dos ligamentos, área retrodiscal, musculatura mastigatória	-	-	-	-
Distúrbios	Sinal pesquisado	TC^{1,23,15,16,18, 21,22,29,32}	IRM^{1,2,3,12,14,15, 19,20,24,29,31-33}	US^{4,5,15,23-25,30,33}	Medicina nuclear^13,14,26,28
Congênitos e de desenvolvimento
Aplasias	Ausência da estrutura	^d	^c	^a	^a
Hipoplasia	Redução dimensional	^d	^c	^a	^a
Hiperplasia	Aumento dimensional	^d	^c	^a	^a
Displasia	Alteração estrutural	^d	^c	^a	^a
Adquiridos
Neoplasias	Formação/destruição óssea	^d	^d	^a	^d
	Crescimento de tecido mole	^a	^d	^c	^d
	Metástase	^c	^c	^a	^d
Desarranjo do disco
Com redução	Recaptura em MAB	-	^d	^c	-
Sem redução	Sem recaptura em MAB	-	^d	^c	-
Deslocamento da ATM	Travamento aberto, diagnóstico clínico	^d	^c	^a	-
Desordens inflamatórias
Sinovite/capsulite	Efusão, inflamação, edema capsular	-	^d	^c	^a
Poliartrite	Poliarticular, alteração cortical, remodelação	^d	^c	-	^a
Desordens não inflamatórias Osteoartrite primária ou secundária	Uni/bilateral, alteração cortical, remodelação	^d	^c	-	^a
Anquilose	Formação óssea, excursão comprometida	^d	^c	-	-
Fratura (processo condilar)	Assimetria, traço de fratura	^d	^c	-	-
Condições odontogênicas	Cistos, tumores, periapicopatias	^d	^a	^a	^c
Do processo estiloide	Alongamento, calcificação	^d	^b	-	-
De glândulas salivares maiores	Sialolitos, inflamações	^b	^d	^d	-
De excursão condiliana (hipo/hiper)	Relação cabeça mandibular × tubérculo em MAB	^d	^c	-	-
De forma do disco articular	Alteração de forma e perfuração do disco	-	^c	-	-
De estruturas ósseas adjacentes	Alterações dos processos coronoide e mastoide	^d	^b	-	^b
De tecidos moles adjacentes	Alteração dos ligamentos, área retrodiscal, musculatura mastigatória	-	^d	^c	^a

ATM, articulação temporomandibular; DTM, disfunção temporomandibular; MAB, máxima abertura bucal.

^a Achado ocasional, não é finalidade diagnóstica do exame. Necessita de outros exames para confirmação.

^b Condição frequentemente diagnosticada, mas necessita de outros exames de maior acurácia.

^c Diagnóstico preciso é estabelecido.

^d Diagnóstico "padrão ouro" de avaliação, mensuração, estadiamento, localização e planejamento terapêutico.

Conclusão

Individualmente, os diferentes exames de imagem possuem indicações específicas para o diagnóstico das DTM articulares.

Apesar de apresentarem menor sensibilidade, exames radiográficos apresentam custo reduzido e dose de radiação menos intensa. São indicados para avaliações iniciais de sintomatologia menos complexa e no diagnóstico diferencial entre DTM e condições inflamatórias dento-maxilo-faciais.

Alterações ósseas morfológicas, degenerativas e fraturas são precisamente diagnosticadas, localizadas e mensuradas pela TC. Em especial, a TCFC possui menor dose de radiação e redução de artefatos, sendo considerada "padrão ouro" para as avaliações de tecidos duros maxilofaciais.

Alterações inflamatórias, de posição do disco articular e demais estruturas em tecido mole são nitidamente visualizadas e avaliadas pelo exame de IRM, considerado mais seguro que a artrografia.

O exame de US é preciso para localização do disco articular, principalmente quando o exame de IRM for contraindicado. É indicado para o diagnóstico diferencial entre DTM e condições dolorosas de glândulas salivares maiores, assim como na pré e pós-avaliação de terapias por infiltração, como viscossuplementação e artrocentese.

Exames de medicina nuclear são principalmente indicados para avaliação de alteração metabólica e de crescimento, como tumores e metástases.

A artrografia é um exame intra-articular invasivo, e sua indicação comum é a visualização de alteração do disco articular. Devido ao risco inerente à técnica, tem sido substituída pelo exame de IRM.

Os fatores que devem ser avaliados durante a escolha e indicação racional de exames de imagens da ATM envolvem: necessidade da determinação da presença da doença e seu prognóstico, diante da qualidade e quantidade de informações clínicas disponíveis; dúvida no diagnóstico diferencial antes da instituição terapêutica; determinação do estágio de desenvolvimento da doença; necessidade de documentação legal; preparo pré-operatório; avaliação da evolução do tratamento; além da segurança e acurácia do exame indicado.

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