1. Brasil

Maior país da América do Sul, em comparação com os demais países do BRICS o Brasil apresenta o segundo melhor valor de IDH (atrás da Rússia), de PIB e de expectativa de vida (atrás da China), sendo o primeiro na prevalência de pacientes em TRS e na proporção de investimentos do PIB em saúde (Tabela 1).

É um país de destaque no cenário nefrológico global, com uma das maiores populações em programa de diálise ambulatorial crônica no mundo²³, e um dos maiores em número bruto de transplantes renais por ano²⁴.

O Brasil possui um dos maiores sistemas de saúde públicos do mundo, denominado Sistema Único de Saúde (SUS), que confere acesso a saúde de maneira universal, gratuita e irrestrita a seus cidadãos²⁵.

Uma das fontes de dados para análise da situação da diálise é o Censo Brasileiro de Diálise (CBD), instituído há mais de dez anos pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)²⁶. Segundo dados do CBD de 2013, a principal forma de TRS é a hemodiálise, responsável pelo tratamento de mais de 90% dos pacientes portadores de DRT. Esta forma de tratamento é realizada em hospitais, entidades filantrópicas e em clínicas privadas conveniadas ao SUS, presentes em todos os Estados ao longo do território nacional. Mais de cem mil pacientes encontram-se regularmente em programa de diálise crônica, e cerca de 90% de todos os pacientes têm seu tratamento custeado pelo SUS²⁶.

Dados do USRDS mostraram uma prevalência média de DRT de 771 pacientes /pmp (por milhão de pessoas)²⁰. As principal causas de DRT são a hipertensão arterial, a diabetes e a glomerulonefrites. Estima-se que um terço dos pacientes em diálise encontram-se em fila de espera para transplante renal²⁶.

Os dados acerca dos transplantes renais são compilados regularmente pela Associação Brasileira de Transplante de Órgãos e Tecidos (ABTO). O Brasil apresenta um dos maiores programas de transplante públicos do mundo, custeado pelo SUS e coordenado e regulamentado pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT)²⁷.

Dados de 2011 evidenciavam que o Brasil era o segundo maior país do mundo em número bruto de transplantes renais, atrás apenas dos Estados Unidos, com predomínio dos provenientes de doadores falecidos²⁸.

Historicamente, as questões relacionadas a TRS no Brasil resultaram em importantes dilemas bioéticos. A expansão dos serviços de diálise durante a década de 1980 não foi acompanhada de legislação específica que normatizasse as peculiaridades que envolvem o tratamento hemodialítico. Isto culminou no episódio conhecido como “Tragédia de Caruaru”, ocorrida em 1996, onde a presença de contaminação por cianobactérias (algas) no reservatório de uma clínica de hemodiálise resultou em óbito de mais de cinquenta indivíduos, por insuficiência hepática²⁹. Tal situação promoveu mudanças na legislação federal, a fim de resguardar a segurança dos pacientes com DRT.

Nas questões relacionadas ao transplante renal, a criação da lei 9434/97 e o Decreto 2268/97, de “doação presumida” (ou seja, todo brasileiro era um doador potencial de órgãos, a menos que manifestasse desejo contrário), com o intuito de aumentar o número de transplantes renais, resultaram em efeito contrário. Foi alterada por medida provisória, confirmada pela Lei 10.211 de 2001, na qual foi dada prerrogativa de destino dos órgãos do indivíduo falecido à sua família, o que relativizava a autonomia da tomada de decisão do potencial doador em vida²⁷.

Atualmente, a doação de órgãos de doadores falecidos só é permitida após anuência familiar, e as transplantações de doadores vivos só são permitidas até os parentes com quarto grau de parentesco e também de cônjuges compatíveis. O transplante de doadores vivos não relacionados só é permitido após trâmite judicial, com vistas a coibir o tráfico de órgãos²⁷.

Os atuais dilemas morais, no cenário brasileiro, residem nas questões relativas a iniquidade e justiça no acesso a TRS. A prevalência total de pacientes em diálise/pmp no Brasil é pequena quando comparada com alguns países latino-americanos⁶. Isto reforça a percepção da existência de subdiagnóstico e de dificuldades no acesso ao tratamento. Além disso, estudos evidenciam desigualdade na distribuição das clínicas ao longo do território nacional, com uma forte correlação entre a proporção de clínicas/pmp e os valores de PIB estaduais³⁰. Tese recente verificou uma correlação linear entre os centros de diálise e os valores de Índice de Desenvolvimento Humano Municipais (IDH-M)³¹.

Acerca das questões bioéticas relacionadas ao transplante renal, a despeito do elevado número bruto de transplantes, os dados corrigidos pela população brasileira (26 transplantes renais/pmp em 2011) colocam o Brasil no modesto 33° lugar em proporção de transplantes renais, atrás de países latino-americanos como Uruguai e Argentina²⁸. As disparidades econômicas e regionais nas questões do transplante também são verificadas, com uma maior taxa de transplantes nas regiões do país com maiores níveis de renda^27,32.

2. África do Sul

A África do Sul encontra-se localizada na região conhecida como África Subsaariana, no extremo sul do continente africano. A África é o segundo maior continente do mundo, sendo que a África Subsaariana ocupa cerca de 80% deste território³³ e abriga aproximadamente 70% dos países menos desenvolvidos do mundo⁵.

Em comparação com os outros países do BRICS, apresenta a segunda maior percentagem de investimento do PIB em saúde (atrás apenas do Brasil), valores modestos de IDH (na frente apenas da Índia), tendo a menor expectativa de vida dentre todos. Diferentemente dos outros países do BRICS, a África do Sul não se encontra entre as dez maiores economias do mundo, tendo desta forma o menor PIB dentre todos (Tabela 1).

Os dados oficiais referentes à situação da diálise e transplante renal na África do Sul podem ser obtidos através do South African Dialysis and Transplant Registry. Entretanto, segundo Naicker⁴, tais dados devem ser interpretados com cautela, uma vez que refletem a acessibilidade a TRS, e não necessariamente a real prevalência de DRT. De fato, a grande maioria dos países africanos não dispõe de registros de diálise e transplante, o que dificulta a criação de um censo africano integrado³⁴.

As principais causas de DRT são a hipertensão arterial, as glomerulonefrites e a diabetes^4,33,35. Estima-se que a hipertensão arterial afete um quarto da população adulta sul-africana e que a prevalência de doença renal crônica seja 3 a 4 vezes maior do que em países desenvolvidos^4,33. As doenças glomerulares são mais prevalentes e agressivas do que em outros países ocidentais, em vista da correlação com a elevada prevalência de doenças infecciosas, parasitárias e virais (como HIV)^5,35,36.

Houve um importante declínio na expectativa de vida na região da África Sub-Saariana, secundário a guerras, crimes e violência, agravado com as condições econômicas e sociais precárias após tais eventos³³. Neste contexto, o perfil do paciente em diálise na África são indivíduos jovens, portadores de glomerulonefrites ou hipertensão arterial, enquanto nos países desenvolvidos os pacientes são mais idosos, tendo como principal causa de DRT a diabetes³³.

A prevalência de pacientes com DRT segundo dados do USRDS é de 167/pmp²⁰, com predomínio da hemodiálise como forma de TRS^4,33. A taxa de transplante renal é em torno de 9.2/pmp, sendo a África do Sul um dos poucos países da África Subsaariana no qual são realizados transplantes renais e é o único no qual são realizados transplantes de doador falecido⁵. Em vista do tratamento de TRS ser realizado preferencialmente em centros urbanos, em muitas partes da África Subsaariana simplesmente não existem médicos nefrologistas.

Segundo Naicker³³, grande parte do custeio da TRS em toda a África é privado, com os governos de poucos países africanos (entre eles a Africa do Sul) custeando o tratamento de um número pequeno de pacientes, havendo priorização dos pacientes elegíveis para transplante renal³³. Em muitos países africanos, a diálise ambulatorial crônica é insustentável, com a maioria dos pacientes incapazes de arcar com os custos de seu próprio tratamento após os meses iniciais³³.

Do ponto de vista da história da bioética, a África do Sul foi palco em 1967 da realização do primeiro transplante cardíaco de doador falecido. A ocorrência deste fato, na ausência de um critério definidor de morte encefálica, suscitou discussões sobre o estabelecimento de critérios que permitissem o impulso dos programas de transplante de doador falecido com maior eticidade³⁷.

Atualmente, além das intensas desigualdades na África Subsaariana no acesso a todas as formas de TRS, um outro dilema bioético existente, a despeito da proibição legislativa, é o turismo de órgãos, sobretudo rins^38,39. Em 2003 o Parlamento da África do Sul rediscutiu sua Lei Nacional de Saúde, inserindo um capítulo específico que trata do uso de sangue e hemoderivados, de tecidos e de gametas humanos.

3. Índia

Localizada no Sudoeste da Ásia, uma das regiões mais populosas do mundo (com mais de 2 bilhões de indivíduos)⁴⁰, a Índia, dentre os países que compõem o BRICS, apresenta comparativamente os menores valores de IDH, menor percentagem de investimento em saúde e a segunda pior expectativa de vida ao nascer (66 anos), acima apenas da África do Sul (56 anos) (Tabela 1) .

A despeito do crescente entendimento da importante morbimortalidade da DRT e dos esforços da Indian Society of Nefrology, não existe um Censo Unificado de Diálise e de Transplante Renal na Índia⁴¹.

Estima-se uma incidência de DRT entre 150 a 200 indivíduos/pmp, e uma prevalência de 800 indivíduos/pmp^42-45. A forma de TRS predominante também é a hemodiálise^40,45-47. As principais causas de DRT são as glomerulonefrites, a diabetes e as causas indeterminadas, acometendo indivíduos do gênero masculino e de faixa etária média jovem^40,42-44.

Estudos demonstram esforços no sentido de ampliar o acesso à diálise e ao diagnóstico precoce^45,48. Entretanto, menos de um terço dos pacientes referenciados tem acesso a algum tipo de TRS, sendo frequente a interrupção do tratamento de hemodiálise nos primeiros meses pela incapacidade econômica de custear o próprio tratamento⁴³. Existem poucos nefrologistas e hospitais que oferecem diálise e transplante, sobretudo nas regiões mais pobres, sendo a qualidade da hemodiálise discutível, devido ao reuso frequente de capilares de acetato de celulose (de menor qualidade) e a não utilização de medicações importantes (como a eritropoetina), com o intuito de minimizar os custos da diálise, mas que geram maior morbimortalidade, inadequada reabilitação e pior qualidade de vida dos pacientes com DRT⁴⁶. Menos de 10% dos pacientes com DRT são submetidos a transplantes renais, predominando os transplantes de doadores vivos relacionados, com discrepâncias de gênero entre doadores (2/3 do sexo feminino) e receptores (3/4 do sexo masculino)⁴³. Cerca de 30% dos transplantes renais são de doadores vivos não relacionados⁴³, sendo que apenas 1 a 2% correspondem a doadores falecidos, em vista da inexistência de políticas públicas voltadas à doação post mortem^43,44,46.

Após o transplante renal, o uso de drogas imunossupressoras (como a ciclosporina) é geralmente descontinuada, pela incapacidade econômica dos pacientes em adquirir esta medicação^43,44, com consequente perda do enxerto renal, além da não cobertura dos custos relacionados a tratamentos de rejeições córtico-resistentes e infecções por citomegalovírus⁴⁶. Vários estudos relatam a venda de rins para realização de transplantes intervivos como uma prática habitual na Índia, respondendo por até 70% dos transplantes renais intervivos^44,46.

Segundo Garrafa⁴⁹, a argumentação de que a doação de um rim é um ato de bondade e que o incentivo financeiro para tal ato é moralmente justificável se iniciou no final da década de 80, tendo sido cunhada na comunidade científica a expressão reward donors⁴⁹. Uma das grandes questões éticas é justamente o conflito sobre incentivos econômicos à doação altruísta em face da necessidade crescente de órgãos⁵⁰ e a aplicabilidade dos princípios bióeticos principialistas de justiça e autonomia em um contexto de importante exclusão econômica e social⁵¹. Em artigo contundente, Jha⁵² questiona a argumentação sobre a equidade de benefícios entre doadores e receptores em um mercado regulatório de compra de órgãos, arguindo o papel do Comitê Autorizador da Indian Organ Transplant Act e demonstrando que grande parte dos países em que o pagamento de transplantes é realizado (como Índia, Irã, Paquistão e Filipinas) apresentam um baixo escore no Índice de Percepção de Corrupção compilado pela Organização Transparência Internacional^52-54.

4. China

Situada na parte leste do continente asiático, é o terceiro maior país do mundo em extensão territorial e abriga uma população acima de um bilhão e indivíduos. Comparativamente aos demais países que compõem o BRICS, a China apresenta os maiores valores de PIB e de expectativa de vida ao nascer, apresentando o terceiro melhor IDH (superada por Rússia e Brasil) e o penúltimo em percentagem de investimento do PIB em saúde (superando apenas a Índia) (Tabela 1).

Estudos demonstram haver um progressivo aumento na incidência de doenças crônicas não transmissíveis, tais como obesidade e diabetes, além do envelhecimento populacional, levando a um crescimento nos casos de DRT⁵⁵. As principais causas de DRT são as glomerulonefrites, diabetes e hipertensão arterial^56-59. Fontes de dados podem ser obtidas através da Chinese Society of Blood Purification e da Chinese Society of Nephrology^55,56, havendo também censos regionais^57,58.

A despeito de uma prevalência de DRT de 79,1 pacientes/pmp na China Continental (inferior a muitas outras regiões da Ásia), estima-se uma taxa de crescimento anual de prevalência de DRT em torno de 52,9%⁵⁶. É descrita uma importante iniquidade na distribuição dos centros de diálise ao longo das províncias e regiões do território chinês^55,57,58. Verificam-se também assimetrias na distribuição de médicos nefrologistas (com presença maior próximo às grandes metrópoles como Beijing, Shangai)⁵⁹, e disparidades importantes entre a zona urbana e rural no acesso ao tratamento dialítico⁶⁰.

A forma de tratamento dialítico que predomina é a hemodiálise em 80% dos casos⁶¹. Em vista do crescimento exponencial dos casos de DRT, estima-se que em 2030 a taxa de prevalência de DRT atinja 1505 casos/pmp, com taxa de crescimento anual de custos em saúde de 6% ao ano, e um aumento na prevalência de transplantados renais em torno de 10%⁶². Neste contexto, cresce o entendimento por parte da Chinese Society of Nephrology sobre a necessidade do diagnóstico precoce e prevenção como forma de retardar o surgimento de novos casos de DRT⁵⁵.

Estima-se uma taxa de transplantação renal de 5000 casos/ano, predominantemente de doadores falecidos⁵⁹. Tais órgãos são muitas vezes oriundos de prisioneiros que são executados (entre eles dissidentes políticos e ativistas de direitos humanos), residindo aí um dos grandes problemas éticos no programa de transplante renal chinês. Alguns artigos científicos e o governo chinês relativizam esta situação, focando na aparente normalidade do sistema e do beneficio utilitarista pro societatis destes órgãos⁶³, que iria ao encontro da moralidade da ética confucionista⁶⁴. Todavia, há pouca transparência nos dados do programa de transplante renal chinês com consequentes agressões aos direitos humanos e aos princípios bioéticos da autonomia e justiça e que violam todas as recomendações éticas da World Health Association (WHO), a World Medical Association e a Declaração de Istambul^65-68.

5. Rússia

A Rússia ou Federação da Rússia é uma nação transcontinental que ocupa um vasto território da Europa e da Ásia. Comparativamente com os outros países que compõem o BRICS, a Rússia apresenta os melhores valores de IDH, a terceira melhor expectativa de vida ao nascer (atrás de China e Brasil) e a terceira maior percentagem de investimento do PIB em saúde (atrás de Brasil e África do Sul) (Tabela 1).

A Rússia é membro efetivo da ERA-EDTA (European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association), uma associação que compila os dados nacionais e regionais de mais de 30 países europeus com o intuito de traçar um cenário sobre a situação da DRT no continente europeu⁶⁹. A Russian Dialysis Society é a responsável por estes dados, podendo ser acessada via o site da ERA-EDTA (www.era-edta.org) ou diretamente (através do site www.nephro.ru).

Dados do USRDS evidenciam uma prevalência de pacientes com DRT em torno de 241/pmp²⁰. Foi verificado que houve uma taxa de transplantação renal em torno de 6.8 pacientes/pmp durante o ano de 2011, com predomínio de doadores falecidos.

Verifica-se dificuldade na obtenção de artigos que versem sobre a situação da diálise e transplante na Federação Russa, além dos dados oficiais. Percebem-se valores tanto de prevalência de DRT quanto de taxas de realização de transplantes renais inferiores ao verificado em vários países europeus⁶⁹, o que pode, no contexto da análise realizada nos outros países do BRICS, ser um indício de iniquidade no acesso a TRS. Khan et al.⁷⁰, em carta ao jornal europeu Nephrology, Dialysis and Transplantation em 1998, alertavam sobre as dificuldades enfrentadas pelo modelo de healthcare universal russo, principalmente após o colapso da União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS), e suas repercussões na tentativa de obtenção de dados sobre TRS. Boesken et al.⁷¹, em artigo de 1995, também comentam as dificuldades de manter os programas de TRS em um “ambiente econômico hostil”.

Autores alegam que um dos motivos pelos quais a Federação Russa não exerce um papel de maior influência no BRICS, no que diz respeito a construção de uma agenda global de saúde, é justamente o fato de ser um país tradicionalmente mais voltado para seus problemas domésticos internos⁹. Isto explicaria, de certa forma, as dificuldades na obtenção de dados científicos além dos oficiais.