Introdução

A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica caracterizada por limitação ao fluxo de ar reversível espontaneamente ou com tratamento. Essa inflamação também causa um aumento da responsividade das vias aéreas.^{( 1 )} Essas alterações fisiopatológicas provocam episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. ^{( 2 )}

A asma é uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo e a causa de indicação de internação mais frequente na infância.^{( 3 )} No Brasil, a prevalência da asma em crianças e adolescentes aproxima-se de 20% e é elevada em todas as regiões do país.^{( 2 )} Os fatores ambientais, incluindo alérgenos, fumaça de cigarro, poluição do ar e infecções respiratórias virais, estão associados aos sintomas e à gravidade da asma. Alguns fatores, como história familiar, atopia e sexo, também influenciam tanto no desenvolvimento quanto na progressão da asma.^{( 4 )}

Estudos epidemiológicos atuais sugerem que há uma maior prevalência da asma no sexo masculino antes da puberdade, revertendo depois para uma predominância no sexo feminino.^{( 5 )} As mulheres apresentam maiores aumentos na prevalência e mortalidade em decorrência da asma ao longo do tempo,^{( 6 )} maior prevalência da hiper-responsividade brônquica,^{( 7 )} e utilizam mais frequentemente os serviços de saúde,^{( 8 )} incluindo atendimentos de emergência e internações,^{( 9 )} além de referirem sintomas respiratórios mais frequentemente^{( 10 )} e pior qualidade de vida.^{( 11 , 12 )} Como a asma é uma doença tipicamente multifatorial, na qual fatores genéticos, ambientais, fisiopatológicos e imunológicos desempenham um papel sobre a doença, as razões para as diferenças específicas entre os sexos também podem ser múltiplas, tais como diferenças na fisiologia e na patologia das vias aéreas, interferência hormonal sobre as mulheres,^{( 13 )} diferenças imunológicas em resposta à vacina de título elevado contra o sarampo,^{( 14 )} risco de doenças infecciosas na infância^{( 15 )} e diferenças comportamentais entre homens e mulheres.^{( 16 )}

No Brasil, foi mostrado que há uma maior prevalência da asma^{( 17 )} e de sibilos respiratórios^{( 18 )} em meninos em duas faixas etárias, de 6-7 anos e de 10-12 anos.^{( 19 )} Em dois outros estudos no Brasil, meninas com idade de 13-14 apresentaram mais sintomas respiratórios do que os meninos. ^{( 20 , 21 )} Entretanto, ainda há uma escassez de estudos em relação à frequência de crises, ao impacto da asma e à intensidade dos sintomas que acometem homens e mulheres de modo diferente. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar, em pacientes asmáticos de uma amostra populacional no Brasil, a possibilidade de diferenças, em relação ao sexo, em cinco domínios da asma: sintomas; impacto da asma na vida; percepção do controle da asma; exacerbações; e tratamento e medicação. Essas informações ampliam o conhecimento sobre a maneira como a asma afeta homens e mulheres, podendo ser úteis para os planos de manejo da doença.

Métodos

O inquérito Latin America Asthma Insight and Management foi realizado em cinco países na América Latina (Argentina, Brasil, México, Venezuela e Porto Rico), tendo o mesmo delineamento dos estudos Asthma Insight and Management realizados nos Estados Unidos, Europa, Canadá, Ásia e região do Pacífico. O objetivo do inquérito foi investigar a percepção do paciente asmático em relação à sua doença.^{( 22 )}

No Brasil, foram selecionadas 4.545 residências em quatro cidades (São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba e Salvador) utilizando uma amostragem probabilística nacional. Foi realizado um contato telefônico com as residências selecionadas e questionadas sobre quais pessoas tinham asma diagnosticada por um médico. Caso fossem encontradas duas ou mais pessoas asmáticas na residência, apenas uma delas era randomizada para a entrevista. A entrevista pessoal era agendada e foi realizada por entrevistadores profissionais treinados. Ao final, foram entrevistados pessoalmente 400 pacientes (Figura 1) ou os pais/responsáveis daqueles com idade entre 12-17 anos. O questionário consistia de 53 questões relacionadas com cinco domínios principais da asma: 1) sintomas; 2) impacto da asma na vida; 3) percepção do controle da asma; 4) exacerbações; 5) tratamento e medicação. Cada entrevista teve duração de, aproximadamente, 35 minutos.

Figura 1 - Fluxograma dos pacientes elegíveis para o estudo. 

Cada domínio avaliado no questionário foi relacionado a dois períodos de tempo. Para os últimos 12 meses, foram avaliados a história de exacerbações, sintomas de piora, crises graves, hospitalização, consultas de emergência e consultas regulares ao médico, de acordo com a recordação dos entrevistados. Ainda, em relação ao último ano, questionou-se o impacto da asma na vida do paciente, através de questões relacionadas à frequência de faltas na escola ou ao trabalho devido à asma, além de atividades da vida diária que apresentavam limitação devido à asma, a produtividade em dias de crise de asma e a influência da doença sobre a qualidade de vida do paciente. As atividades da vida diária foram avaliadas através de cinco questões que se relacionavam a esportes, recreação, esforço físico, atividades sociais, sono e interferência na vida. O entrevistado pontuou cada uma delas com um escore entre 1 a 4, correspondendo à limitação que a asma provoca na realização dessas atividades (1: muita; 2: um pouco; 3: muito pouca; e 4: nem um pouco).

Foram avaliados a frequência dos sintomas respiratórios diurnos e noturnos, sua relação com as atividades habituais e o uso da medicação de resgate e de manutenção nas ultimas quatro semanas. Com essas avaliações, o paciente foi classificado como tendo asma bem controlada, parcialmente controlada e não controlada de acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA). ^{( 22 )} Esses mesmos parâmetros foram também avaliados em relação ao pior mês dos últimos 12 meses.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo, CEP no. 238487 de 05/04/2013.

Resultados

Foram entrevistados 400 pacientes asmáticos em quatro cidades do Brasil: 191 em São Paulo (47,8%), 144 no Rio de Janeiro (36,0%), 28 em Curitiba (7,0%) e 37 em Salvador (9,2%). Desses pacientes, 128 (32%) eram do sexo masculino e 272 (68%) do sexo feminino. Os dois sexos não diferiram quanto à idade, status tabágico, nível de escolaridade, número de asmáticos no domicilio, fumo passivo, presença de animais domésticos no domicílio e aderência à medicação de manutenção nas ultimas quatro semanas (Tabela 1). Em relação ao controle da asma, de acordo com os critérios da GINA, a proporção entre os sexos nos grupos asma controlada (10,2% homens vs. 8,8% mulheres) e asma parcialmente controlada (64,8% homens vs. 52,6% mulheres) foi semelhante; entretanto, foi observada uma maior proporção do sexo feminino no grupo asma não controlada (25,0% homens vs. 38,6% mulheres; p = 0,02). Não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os sexos para o uso da medicação de manutenção nas ultimas quatro semanas (p = 0,56).

A Tabela 2 mostra que as mulheres sentiam-se mais frequentemente incomodadas do que os homens (p < 0,05) em relação a tosse com secreção, sensação de aperto no peito, tosse/falta de ar/sensação de aperto no peito durante exercícios e sintomas noturnos (falta de ar e tosse). Em relação à frequência desses sintomas, as mulheres relataram maior frequência de sintomas que os homens (Tabela 3).

Em relação aos homens, as mulheres apresentaram uma maior interferência da asma em esforços físicos normais (p = 0,005), atividades sociais (p = 0,001), durante o sono (p = 0,006) e na vida em geral (p = 0,01), mas não para esportes/recreação (Tabela 4). A proporção de mulheres que concordaram com as afirmações "a asma causa uma sensação de que não tenho controle sobre a própria vida" e "a asma afeta como me sinto com relação a mim mesma" foi significantemente maior que a de homens (Tabela 5).

Discussão

Nossos resultados sugerem que as mulheres asmáticas sofrem maior impacto e frequência em seus sintomas respiratórios e apresentam mais frequentemente limitações na vida diária provocadas pela asma do que os homens. Essas diferenças vêm sendo alvo de muitas pesquisas, as quais investigam os mecanismos fisiológicos, psicológicos e ambientais relacionados à asma. Ao contrário do que é descrito na literatura, não foram encontradas diferenças na prevalência da asma entre os sexos mesmo após a estratificação em três diferentes faixas etárias.

É descrito que a asma, até a faixa dos 10-12 anos, é mais prevalente nos meninos e, após a puberdade, passa a ser mais frequente entre as meninas. Não foi possível avaliar qual foi o comportamento dos asmáticos em relação à idade, pois a amostra foi composta de indivíduos com idade superior a 12 anos.

A maior prevalência da asma entre as mulheres durante seus anos reprodutivos coincide com o aumento da hiper-responsividade brônquica.^{( 23 )} Aproximadamente 20-40% das mulheres asmáticas relatam piora dos sintomas respiratórios durante o período pré-menstrual e menstrual.^{( 24 , 25 )} O mecanismo da piora da asma no ciclo menstrual ainda é desconhecido, mas já foram sugeridos a redução dos níveis séricos de progesterona,^{( 26 )} o aumento das secreções mucosas,^{( 27 )} o aumento da síntese de prostaglandinas no período pré-menstrual^{( 28 )} e a alteração da regulação do receptor β₂-adrenérgico.^{( 27 )} Embora o efeito do estrogênio endógeno sobre as vias aéreas não esteja claramente definido, o hormônio exógeno também pode influenciar a asma em mulheres. ^{( 29 )} O fator hormonal parece ser um componente fundamental para o entendimento das diferenças observadas entre os sexos.

As mulheres relataram sofrer maior impacto dos sintomas de tosse com secreção, sensação de aperto no peito, tosse/falta de ar/sensação de aperto no peito durante exercícios e sintomas noturnos (falta de ar e tosse) do que os homens. Além de se sentirem mais incomodadas, as mulheres ainda apresentam tosse e falta de ar diurnas, ficam ofegantes, com chiado e com sensação de aperto no peito com maior frequência do que os homens. Esses resultados foram similares aos encontrados em outros estudos, nos quais as mulheres apresentaram uma maior frequência de sintomas respiratórios, como tosse e chiado. ^{( 30 , 31 )} Um grupo de autores demonstrou uma relação entre maior percepção da falta de ar e sexo feminino,^{( 10 )} enquanto, em outro estudo, mostrou-se que a percepção de dispneia era dependente da responsividade brônquica e não do sexo.^{( 32 )} Estudos mostram que os sintomas podem ser inerentemente diferentes entre os sexos, representando uma diferença subjacente no mecanismo da doença ou uma diferença na percepção do sintoma. Kauffmann e Becklake mostraram que as mulheres apresentavam maior grau de falta de ar para os mesmos valores de VEF₁ que os homens.^{( 33 )} Além disso, as mulheres ainda apresentavam um reflexo de tosse mais sensível para o mesmo tipo de estímulo.^{( 34 )} Com essas informações, alguns autores têm argumentado que as mulheres apresentam uma maior percepção dos sintomas respiratórios, principalmente quanto à falta de ar, do que os homens.

Em relação às atividades da vida diária, as mulheres apresentaram maior limitação causada pela asma em relação ao esforço físico normal, atividades sociais e durante o sono, assim como maior interferência na vida. Como elas apresentam uma maior percepção e frequência dos sintomas respiratórios, é fácil compreender que elas acabem por desenvolver maior limitação para as atividades da vida diária. Esses aspectos interferem diretamente na qualidade de vida das mulheres asmáticas, justificando o fato de elas apresentarem pior qualidade de vida do que os homens, conforme descrito em estudos prévios.^{( 8 , 12 , 35 )}

Foi observada também uma maior proporção de mulheres que concordaram que a asma causa uma sensação de falta de controle sobre a própria vida e que a doença afeta a maneira de como elas se sentem em relação a si mesmas. Esses resultados refletem como a asma reduz a autoestima nas mulheres asmáticas. Segundo os resultados de um estudo, a dispneia se correlaciona negativamente com a tendência de ter aprovação social nos homens, mas ela se correlaciona positivamente nas mulheres.^{( 11 )} Psicologicamente, isso poderia ser explicado por uma certa repressão. Para os homens, estar doente pode ser limitante nas relações sociais e profissionais e, portanto, tendem a ignorar a sua doença, especialmente em termos de busca de aprovação social. Em contraste, para as mulheres, a doença pode levá-las a procurar o apoio social, refletida por uma maior tendência a buscar a aprovação social. Tal interpretação é, obviamente, apenas uma especulação, mas pode explicar os resultados obtidos.

A pior qualidade de vida das mulheres não é somente uma particularidade que ocorre somente com a asma, mas também observada em outras doenças crônica.^{( 12 , 36 )} Foi sugerido que a relação entre os sexos e a qualidade de vida na asma pode ser confundida com maiores níveis de ansiedade e depressão entre as mulheres.^{( 35 )} Um grupo de autores verificou que mulheres asmáticas relatavam uma pior qualidade de vida relacionada com a saúde do que os homens da mesma idade, apesar de apresentarem menor mortalidade e maior expectativa de vida.^{( 12 )}

Uma das explicações para a diferença encontrada entre os sexos poderia ser a maior exposição das mulheres a fatores de risco, como fatores ambientais domiciliares e presença de animais domésticos no domicílio, assim como menor uso da medicação de manutenção. Entretanto, no presente estudo, não houve diferenças significantes entre os sexos quanto à exposição ao fumo passivo na infância e no domicilio, presença de animais domésticos e uso da medicação de manutenção. Todavia, mesmo com exposições semelhantes, homens e mulheres podem apresentar diferentes padrões de resposta à exposição a alérgenos.^{( 37 )} Idosos de ambos os sexos expostos à poluição do ar e com alta concentração total de IgE e hiper-reatividade das vias aéreas apresentavam respostas diferentes ao mesmo nível de exposição: enquanto as mulheres apresentavam uma diminuição na taxa de PFE pela manhã, os homens eram mais propensos a apresentar sintomas como a tosse.^{( 37 )} Apesar de não terem sido encontradas diferenças significativas para essas variáveis, outras formas de exposição ambiental que não foram investigadas no presente estudo, como a exposição ao gás de cozinha, podem colaborar para a diferença entre os sexos.^{( 4 , 38 )}

Outro achado relevante foi a alta proporção de pacientes (36,8% das mulheres e 28,9% dos homens) que relataram ter alguma vez na vida um episódio de asma tão grave a ponto de pensar que a sua vida estava em risco. A proporção de mulheres que relataram essa sensação foi maior do que a de homens, mas sem diferença significativa. Deve-se chamar a atenção que essas crises de asma, na sua maioria, podem ser consideradas como evitáveis, uma vez que a asma possui tratamento medicamentoso efetivo e planos de automanejo para o seu controle.^{( 1 )}

É de suma importância o conhecimento dos profissionais da saúde em relação ao maior comprometimento das mulheres asmáticas do que dos homens. O manejo adequado da asma requer uma parceria contínua entre a paciente e seu médico, tanto para os fatores fisiológicos (por exemplo, hormônios sexuais, obesidade, gravidez e depressão), quanto para os não fisiológicos (por exemplo, o tabagismo e a aderência medicamentosa), que podem contribuir para a melhora do controle da asma. Os riscos para a asma nas mulheres parecem ser maiores do que para os homens, mas a aplicação de um plano de manejo específico, incluindo o suporte psicológico, certamente poderia ajudar a reduzir a carga imposta pela asma nas mulheres.

O presente estudo possui algumas limitações, mas que são próprias de estudos epidemiológicos. A escolha da amostra para o estudo foi realizada em quatro capitais brasileiras por meio de uma amostragem probabilística e contato telefônico inicial. Outra limitação poderia ser o fato de que os dados foram coletados a partir das informações prestadas pelos pacientes e não retiradas de prontuários médicos. No entanto, ele difere de outros estudos epidemiológicos, pois só foi considerado como asmático o paciente com diagnóstico de asma confirmado por um médico. A segunda diferença do presente estudo foi o fato de que todas as entrevistas foram realizadas pessoalmente. Ademais, os resultados encontrados aqui são coerentes com os encontrados na literatura.

Em conclusão, pelo nosso conhecimento, este é o primeiro estudo no Brasil que mostra claramente e com profundidade que as mulheres apresentam um pior controle da asma, que a doença apresenta uma maior interferência nas suas vidas e que os seus sintomas respiratórios são mais frequentes. Esses fatores resultam em pior qualidade de vida e maior sofrimento social em comparação com os homens. Nosso estudo fornece um forte apoio para a importância clínica das diferenças físicas e psicológicas entre os sexos, além de reforçar o fato de que há a necessidade de se implantar condutas diferentes entre os sexos para o manejo da asma. Futuros estudos são necessários para investigar as diferenças entre os sexos no desenvolvimento e na progressão da asma.