Diferenças entre os sexos na percepção de asma e sintomas respiratórios em uma amostra populacional em quatro cidades brasileiras

Diferenças entre os sexos na percepção de asma e sintomas respiratórios em uma amostra populacional em quatro cidades brasileiras

Autores:

Laura Russo Zillmer,
Mariana Rodrigues Gazzotti,
Oliver Augusto Nascimento,
Federico Montealegre,
James Fish,
José Roberto Jardim

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713

J. bras. pneumol. vol.40 no.6 São Paulo nov./dez. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132014000600002

Introdução

A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica caracterizada por limitação ao fluxo de ar reversível espontaneamente ou com tratamento. Essa inflamação também causa um aumento da responsividade das vias aéreas.( 1 ) Essas alterações fisiopatológicas provocam episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. ( 2 )

A asma é uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo e a causa de indicação de internação mais frequente na infância.( 3 ) No Brasil, a prevalência da asma em crianças e adolescentes aproxima-se de 20% e é elevada em todas as regiões do país.( 2 ) Os fatores ambientais, incluindo alérgenos, fumaça de cigarro, poluição do ar e infecções respiratórias virais, estão associados aos sintomas e à gravidade da asma. Alguns fatores, como história familiar, atopia e sexo, também influenciam tanto no desenvolvimento quanto na progressão da asma.( 4 )

Estudos epidemiológicos atuais sugerem que há uma maior prevalência da asma no sexo masculino antes da puberdade, revertendo depois para uma predominância no sexo feminino.( 5 ) As mulheres apresentam maiores aumentos na prevalência e mortalidade em decorrência da asma ao longo do tempo,( 6 ) maior prevalência da hiper-responsividade brônquica,( 7 ) e utilizam mais frequentemente os serviços de saúde,( 8 ) incluindo atendimentos de emergência e internações,( 9 ) além de referirem sintomas respiratórios mais frequentemente( 10 ) e pior qualidade de vida.( 11 , 12 ) Como a asma é uma doença tipicamente multifatorial, na qual fatores genéticos, ambientais, fisiopatológicos e imunológicos desempenham um papel sobre a doença, as razões para as diferenças específicas entre os sexos também podem ser múltiplas, tais como diferenças na fisiologia e na patologia das vias aéreas, interferência hormonal sobre as mulheres,( 13 ) diferenças imunológicas em resposta à vacina de título elevado contra o sarampo,( 14 ) risco de doenças infecciosas na infância( 15 ) e diferenças comportamentais entre homens e mulheres.( 16 )

No Brasil, foi mostrado que há uma maior prevalência da asma( 17 ) e de sibilos respiratórios( 18 ) em meninos em duas faixas etárias, de 6-7 anos e de 10-12 anos.( 19 ) Em dois outros estudos no Brasil, meninas com idade de 13-14 apresentaram mais sintomas respiratórios do que os meninos. ( 20 , 21 ) Entretanto, ainda há uma escassez de estudos em relação à frequência de crises, ao impacto da asma e à intensidade dos sintomas que acometem homens e mulheres de modo diferente. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar, em pacientes asmáticos de uma amostra populacional no Brasil, a possibilidade de diferenças, em relação ao sexo, em cinco domínios da asma: sintomas; impacto da asma na vida; percepção do controle da asma; exacerbações; e tratamento e medicação. Essas informações ampliam o conhecimento sobre a maneira como a asma afeta homens e mulheres, podendo ser úteis para os planos de manejo da doença.

Métodos

O inquérito Latin America Asthma Insight and Management foi realizado em cinco países na América Latina (Argentina, Brasil, México, Venezuela e Porto Rico), tendo o mesmo delineamento dos estudos Asthma Insight and Management realizados nos Estados Unidos, Europa, Canadá, Ásia e região do Pacífico. O objetivo do inquérito foi investigar a percepção do paciente asmático em relação à sua doença.( 22 )

No Brasil, foram selecionadas 4.545 residências em quatro cidades (São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba e Salvador) utilizando uma amostragem probabilística nacional. Foi realizado um contato telefônico com as residências selecionadas e questionadas sobre quais pessoas tinham asma diagnosticada por um médico. Caso fossem encontradas duas ou mais pessoas asmáticas na residência, apenas uma delas era randomizada para a entrevista. A entrevista pessoal era agendada e foi realizada por entrevistadores profissionais treinados. Ao final, foram entrevistados pessoalmente 400 pacientes (Figura 1) ou os pais/responsáveis daqueles com idade entre 12-17 anos. O questionário consistia de 53 questões relacionadas com cinco domínios principais da asma: 1) sintomas; 2) impacto da asma na vida; 3) percepção do controle da asma; 4) exacerbações; 5) tratamento e medicação. Cada entrevista teve duração de, aproximadamente, 35 minutos.

Figura 1 - Fluxograma dos pacientes elegíveis para o estudo. 

Cada domínio avaliado no questionário foi relacionado a dois períodos de tempo. Para os últimos 12 meses, foram avaliados a história de exacerbações, sintomas de piora, crises graves, hospitalização, consultas de emergência e consultas regulares ao médico, de acordo com a recordação dos entrevistados. Ainda, em relação ao último ano, questionou-se o impacto da asma na vida do paciente, através de questões relacionadas à frequência de faltas na escola ou ao trabalho devido à asma, além de atividades da vida diária que apresentavam limitação devido à asma, a produtividade em dias de crise de asma e a influência da doença sobre a qualidade de vida do paciente. As atividades da vida diária foram avaliadas através de cinco questões que se relacionavam a esportes, recreação, esforço físico, atividades sociais, sono e interferência na vida. O entrevistado pontuou cada uma delas com um escore entre 1 a 4, correspondendo à limitação que a asma provoca na realização dessas atividades (1: muita; 2: um pouco; 3: muito pouca; e 4: nem um pouco).

Foram avaliados a frequência dos sintomas respiratórios diurnos e noturnos, sua relação com as atividades habituais e o uso da medicação de resgate e de manutenção nas ultimas quatro semanas. Com essas avaliações, o paciente foi classificado como tendo asma bem controlada, parcialmente controlada e não controlada de acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA). ( 22 ) Esses mesmos parâmetros foram também avaliados em relação ao pior mês dos últimos 12 meses.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo, CEP no. 238487 de 05/04/2013.

Análise estatística

Os dados numéricos estão apresentados em média e desvio-padrão, enquanto os categóricos, em frequência e proporção. Para a comparação de dados categóricos entre os grupos (sexo feminino e masculino), foi utilizado o teste do qui-quadrado e, para comparação das médias, o teste t de Student. A frequência dos sintomas respiratórios foi classificada de 1 a 4, sendo 1 e 4 equivalentes a "todos os dias" e "nunca", respectivamente. Em relação às questões do impacto da asma no esporte, esforço físico normal, atividades sociais, sono e interferência na vida foi atribuída uma pontuação de 1 a 4 , sendo 1 e 4 equivalentes a "asma interferia muito na vida pessoal" e "asma não interferia nem um pouco", respectivamente. Foi considerado estatisticamente significante os valores de p < 0,05.

Resultados

Foram entrevistados 400 pacientes asmáticos em quatro cidades do Brasil: 191 em São Paulo (47,8%), 144 no Rio de Janeiro (36,0%), 28 em Curitiba (7,0%) e 37 em Salvador (9,2%). Desses pacientes, 128 (32%) eram do sexo masculino e 272 (68%) do sexo feminino. Os dois sexos não diferiram quanto à idade, status tabágico, nível de escolaridade, número de asmáticos no domicilio, fumo passivo, presença de animais domésticos no domicílio e aderência à medicação de manutenção nas ultimas quatro semanas (Tabela 1). Em relação ao controle da asma, de acordo com os critérios da GINA, a proporção entre os sexos nos grupos asma controlada (10,2% homens vs. 8,8% mulheres) e asma parcialmente controlada (64,8% homens vs. 52,6% mulheres) foi semelhante; entretanto, foi observada uma maior proporção do sexo feminino no grupo asma não controlada (25,0% homens vs. 38,6% mulheres; p = 0,02). Não foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre os sexos para o uso da medicação de manutenção nas ultimas quatro semanas (p = 0,56).

Tabela 1 - Dados demográficos dos 400 asmáticos entrevistados no Brasil.a 

Dados Homens Mulheres p
(n = 128) (n = 272)
Faixa etária      
12-17 anos
(n = 42)
13,8 ± 2,8 13,5 ± 2,2 0,67
18-40 anos
(n = 183)
28,7 ± 6,5 29,7 ± 6,2
> 40 anos
(n = 175)
53,8 ± 11,1 53,0 ± 9,8
Status tabágico      
Fumante 32 (25,0) 64 (23,5) 0,15
Ex-fumante 39 (30,5) 64 (23,5)
Não fumante 56 (43,8) 143 (52,9)
Escolaridade      
Analfabeto/primário incompleto 21 (16,4) 40 (14,8) 0,60
Primário/Ensino fundamental 22 (17,2) 36 (13,3)
Ensino médio 66 (51,6) 158 (58,3)
Ensino superior 19 (14,8) 37 (13,7)
Número de asmáticos no domicilio 1,13 ± 0,36 1,24 ± 0,57 0,06
Fumante passivo na infância 64 (50,0) 139 (51,1) 0,49
Fumante passivo no domicilio 47 (37,0) 90 (33,3) 0,13
Animais domésticos 63 (50,0) 136 (50,0) 0,33

aValores expressos em n (%) ou média ± dp.

A Tabela 2 mostra que as mulheres sentiam-se mais frequentemente incomodadas do que os homens (p < 0,05) em relação a tosse com secreção, sensação de aperto no peito, tosse/falta de ar/sensação de aperto no peito durante exercícios e sintomas noturnos (falta de ar e tosse). Em relação à frequência desses sintomas, as mulheres relataram maior frequência de sintomas que os homens (Tabela 3).

Tabela 2 - Frequência e proporção de asmáticos que consideraram extremamente incômodos os sintomas respiratórios nas últimas quatro semanas, separadas por sexo.a 

Sintomas Homens Mulheres p
(n = 128) (n = 272)
Tosse diurna 37 (29,1) 98 (36,7) 0,14
Falta de ar diurna 48 (38,4) 116 (44,1) 0,43
Ofegante/chiado 49 (39,2) 129 (48,5) 0,23
Tosse com secreção 34 (27,2) 92 (36,7) 0,01
Sensação de aperto no peito 34 (28,3) 116 (46,0) 0,005
Tosse/falta de ar/sensação de aperto no peito durante exercícios 40 (33,3) 110 (43,8) 0,03
Acordar à noite com falta de ar 54 (45,8) 144 (57,6) 0,01
Acordar à noite com tosse 51 (41,1) 138 (55,0) 0,002

aValores expressos em n (%).

Tabela 3 - Pontuação dos sintomas respiratórios durante o pior mês dos últimos 12 meses por sexo (1: todos os dias; 4: nunca).a 

Sintomas Homens Mulheres p
(n = 128) (n = 272)
Tosse diurna 2,38 ± 0,68 2,21 ± 0,74 0,03
Falta de ar diurna 2,77 ± 0,63 2,56 ± 0,78 0,007
Ofegante/chiado 2,59 ± 0,68 2,39 ± 0,84 0,02
Tosse com secreção 2,71 ± 0,70 2,60 ± 0,88 0,19
Sensação de aperto no peito 2,74 ± 0,69 2,51 ± 0,87 0,01
Tosse/falta de ar/sensação de aperto no peito durante exercícios 2,73 ± 0,76 2,66 ± 0,89 0,47
Falta de ar noturna 2,58 ± 0,82 2,48 ± 1,03 0,33
Tosse noturna 2,48 ± 0,85 2,44 ± 0,99 0,72

aValores expressos em média ± dp.

Em relação aos homens, as mulheres apresentaram uma maior interferência da asma em esforços físicos normais (p = 0,005), atividades sociais (p = 0,001), durante o sono (p = 0,006) e na vida em geral (p = 0,01), mas não para esportes/recreação (Tabela 4). A proporção de mulheres que concordaram com as afirmações "a asma causa uma sensação de que não tenho controle sobre a própria vida" e "a asma afeta como me sinto com relação a mim mesma" foi significantemente maior que a de homens (Tabela 5).

Tabela 4 - Limitação provocada pela asma nas atividades da vida diária de acordo com a pontuação (1: alta interferência; 4: nenhuma interferência) por sexo.a 

Atividades Homens Mulheres p
(n = 128) (n = 272)
Esporte/recreação 2,62 ± 1,04 2,63 ± 1,08 0,93
Esforço físico normal 2,74 ± 1,05 2,43 ± 1,01 0,005
Atividades sociais 3,27 ± 0,94 2,89 ± 1,05 0,001
Sono 2,54 ± 1,05 2,22 ± 1,07 0,006
Interferência na vida 2,95 ± 0,98 2,65 ± 1,10 0,01

aValores expressos em média ± dp.

Tabela 5 - Frequência e proporção de asmáticos que concordaram com as afirmações descritas abaixo de acordo com o sexo.a 

Afirmações Homens Mulheres p
(n = 128) (n = 272)
A asma causa uma sensação de que não tenho controle sobre a própria vida 50 (39,1) 141 (52,0) 0,02
Sinto-me incapaz com relação aos amigos devido à asma 33 (25,8) 81 (29,8) 0,52
A asma afeta como me sinto com relação a mim mesmo(a) 49 (38,3) 147 (54,0) 0,01
Tive um episódio de asma tão grave a ponto de pensar que minha vida estava em risco alguma vez na vida 37 (28,9) 100 (36,8) 0,07

aValores expressos em n (%).

Discussão

Nossos resultados sugerem que as mulheres asmáticas sofrem maior impacto e frequência em seus sintomas respiratórios e apresentam mais frequentemente limitações na vida diária provocadas pela asma do que os homens. Essas diferenças vêm sendo alvo de muitas pesquisas, as quais investigam os mecanismos fisiológicos, psicológicos e ambientais relacionados à asma. Ao contrário do que é descrito na literatura, não foram encontradas diferenças na prevalência da asma entre os sexos mesmo após a estratificação em três diferentes faixas etárias.

É descrito que a asma, até a faixa dos 10-12 anos, é mais prevalente nos meninos e, após a puberdade, passa a ser mais frequente entre as meninas. Não foi possível avaliar qual foi o comportamento dos asmáticos em relação à idade, pois a amostra foi composta de indivíduos com idade superior a 12 anos.

A maior prevalência da asma entre as mulheres durante seus anos reprodutivos coincide com o aumento da hiper-responsividade brônquica.( 23 ) Aproximadamente 20-40% das mulheres asmáticas relatam piora dos sintomas respiratórios durante o período pré-menstrual e menstrual.( 24 , 25 ) O mecanismo da piora da asma no ciclo menstrual ainda é desconhecido, mas já foram sugeridos a redução dos níveis séricos de progesterona,( 26 ) o aumento das secreções mucosas,( 27 ) o aumento da síntese de prostaglandinas no período pré-menstrual( 28 ) e a alteração da regulação do receptor β2-adrenérgico.( 27 ) Embora o efeito do estrogênio endógeno sobre as vias aéreas não esteja claramente definido, o hormônio exógeno também pode influenciar a asma em mulheres. ( 29 ) O fator hormonal parece ser um componente fundamental para o entendimento das diferenças observadas entre os sexos.

As mulheres relataram sofrer maior impacto dos sintomas de tosse com secreção, sensação de aperto no peito, tosse/falta de ar/sensação de aperto no peito durante exercícios e sintomas noturnos (falta de ar e tosse) do que os homens. Além de se sentirem mais incomodadas, as mulheres ainda apresentam tosse e falta de ar diurnas, ficam ofegantes, com chiado e com sensação de aperto no peito com maior frequência do que os homens. Esses resultados foram similares aos encontrados em outros estudos, nos quais as mulheres apresentaram uma maior frequência de sintomas respiratórios, como tosse e chiado. ( 30 , 31 ) Um grupo de autores demonstrou uma relação entre maior percepção da falta de ar e sexo feminino,( 10 ) enquanto, em outro estudo, mostrou-se que a percepção de dispneia era dependente da responsividade brônquica e não do sexo.( 32 ) Estudos mostram que os sintomas podem ser inerentemente diferentes entre os sexos, representando uma diferença subjacente no mecanismo da doença ou uma diferença na percepção do sintoma. Kauffmann e Becklake mostraram que as mulheres apresentavam maior grau de falta de ar para os mesmos valores de VEF1 que os homens.( 33 ) Além disso, as mulheres ainda apresentavam um reflexo de tosse mais sensível para o mesmo tipo de estímulo.( 34 ) Com essas informações, alguns autores têm argumentado que as mulheres apresentam uma maior percepção dos sintomas respiratórios, principalmente quanto à falta de ar, do que os homens.

Em relação às atividades da vida diária, as mulheres apresentaram maior limitação causada pela asma em relação ao esforço físico normal, atividades sociais e durante o sono, assim como maior interferência na vida. Como elas apresentam uma maior percepção e frequência dos sintomas respiratórios, é fácil compreender que elas acabem por desenvolver maior limitação para as atividades da vida diária. Esses aspectos interferem diretamente na qualidade de vida das mulheres asmáticas, justificando o fato de elas apresentarem pior qualidade de vida do que os homens, conforme descrito em estudos prévios.( 8 , 12 , 35 )

Foi observada também uma maior proporção de mulheres que concordaram que a asma causa uma sensação de falta de controle sobre a própria vida e que a doença afeta a maneira de como elas se sentem em relação a si mesmas. Esses resultados refletem como a asma reduz a autoestima nas mulheres asmáticas. Segundo os resultados de um estudo, a dispneia se correlaciona negativamente com a tendência de ter aprovação social nos homens, mas ela se correlaciona positivamente nas mulheres.( 11 ) Psicologicamente, isso poderia ser explicado por uma certa repressão. Para os homens, estar doente pode ser limitante nas relações sociais e profissionais e, portanto, tendem a ignorar a sua doença, especialmente em termos de busca de aprovação social. Em contraste, para as mulheres, a doença pode levá-las a procurar o apoio social, refletida por uma maior tendência a buscar a aprovação social. Tal interpretação é, obviamente, apenas uma especulação, mas pode explicar os resultados obtidos.

A pior qualidade de vida das mulheres não é somente uma particularidade que ocorre somente com a asma, mas também observada em outras doenças crônica.( 12 , 36 ) Foi sugerido que a relação entre os sexos e a qualidade de vida na asma pode ser confundida com maiores níveis de ansiedade e depressão entre as mulheres.( 35 ) Um grupo de autores verificou que mulheres asmáticas relatavam uma pior qualidade de vida relacionada com a saúde do que os homens da mesma idade, apesar de apresentarem menor mortalidade e maior expectativa de vida.( 12 )

Uma das explicações para a diferença encontrada entre os sexos poderia ser a maior exposição das mulheres a fatores de risco, como fatores ambientais domiciliares e presença de animais domésticos no domicílio, assim como menor uso da medicação de manutenção. Entretanto, no presente estudo, não houve diferenças significantes entre os sexos quanto à exposição ao fumo passivo na infância e no domicilio, presença de animais domésticos e uso da medicação de manutenção. Todavia, mesmo com exposições semelhantes, homens e mulheres podem apresentar diferentes padrões de resposta à exposição a alérgenos.( 37 ) Idosos de ambos os sexos expostos à poluição do ar e com alta concentração total de IgE e hiper-reatividade das vias aéreas apresentavam respostas diferentes ao mesmo nível de exposição: enquanto as mulheres apresentavam uma diminuição na taxa de PFE pela manhã, os homens eram mais propensos a apresentar sintomas como a tosse.( 37 ) Apesar de não terem sido encontradas diferenças significativas para essas variáveis, outras formas de exposição ambiental que não foram investigadas no presente estudo, como a exposição ao gás de cozinha, podem colaborar para a diferença entre os sexos.( 4 , 38 )

Outro achado relevante foi a alta proporção de pacientes (36,8% das mulheres e 28,9% dos homens) que relataram ter alguma vez na vida um episódio de asma tão grave a ponto de pensar que a sua vida estava em risco. A proporção de mulheres que relataram essa sensação foi maior do que a de homens, mas sem diferença significativa. Deve-se chamar a atenção que essas crises de asma, na sua maioria, podem ser consideradas como evitáveis, uma vez que a asma possui tratamento medicamentoso efetivo e planos de automanejo para o seu controle.( 1 )

É de suma importância o conhecimento dos profissionais da saúde em relação ao maior comprometimento das mulheres asmáticas do que dos homens. O manejo adequado da asma requer uma parceria contínua entre a paciente e seu médico, tanto para os fatores fisiológicos (por exemplo, hormônios sexuais, obesidade, gravidez e depressão), quanto para os não fisiológicos (por exemplo, o tabagismo e a aderência medicamentosa), que podem contribuir para a melhora do controle da asma. Os riscos para a asma nas mulheres parecem ser maiores do que para os homens, mas a aplicação de um plano de manejo específico, incluindo o suporte psicológico, certamente poderia ajudar a reduzir a carga imposta pela asma nas mulheres.

O presente estudo possui algumas limitações, mas que são próprias de estudos epidemiológicos. A escolha da amostra para o estudo foi realizada em quatro capitais brasileiras por meio de uma amostragem probabilística e contato telefônico inicial. Outra limitação poderia ser o fato de que os dados foram coletados a partir das informações prestadas pelos pacientes e não retiradas de prontuários médicos. No entanto, ele difere de outros estudos epidemiológicos, pois só foi considerado como asmático o paciente com diagnóstico de asma confirmado por um médico. A segunda diferença do presente estudo foi o fato de que todas as entrevistas foram realizadas pessoalmente. Ademais, os resultados encontrados aqui são coerentes com os encontrados na literatura.

Em conclusão, pelo nosso conhecimento, este é o primeiro estudo no Brasil que mostra claramente e com profundidade que as mulheres apresentam um pior controle da asma, que a doença apresenta uma maior interferência nas suas vidas e que os seus sintomas respiratórios são mais frequentes. Esses fatores resultam em pior qualidade de vida e maior sofrimento social em comparação com os homens. Nosso estudo fornece um forte apoio para a importância clínica das diferenças físicas e psicológicas entre os sexos, além de reforçar o fato de que há a necessidade de se implantar condutas diferentes entre os sexos para o manejo da asma. Futuros estudos são necessários para investigar as diferenças entre os sexos no desenvolvimento e na progressão da asma.

REFERÊNCIAS

1. Fanta CH. Asthma. N Engl J Med. 2009;360(10):1002-14.
2. Sole D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; ISAAC - Brazilian Group. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):341-6.
3. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Moorman JE, Gwynn C, Redd SC. Surveillance for asthma--United States, 1980-1999. MMWR Surveill Summ. 2002;51(1):1-13.
4. Postma DS. Gender differences in asthma development and progression. Gend Med. 2007;4 Suppl B:S133-46.
5. 5 Asthma and respiratory symptoms in 6-7 yr old Italian children: gender, latitude, urbanization and socioeconomic factors. SIDRIA (Italian Studies on Respiratory Disorders in Childhood and the Environment). Eur Respir J. 1997;10(8):1780-6.
6. Strachan DP, Butland BK, Anderson HR. Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. BMJ. 1996;312(7040):1195-9.
7. Manfreda J, Sears MR, Becklake MR, Chan-Yeung M, Dimich-Ward H, Siersted HC, et al. Geographic and gender variability in the prevalence of bronchial responsiveness in Canada. Chest. 2004;125(5):1657-64.
8. Osborne ML, Vollmer WM, Linton KL, Buist AS. Characteristics of patients with asthma within a large HMO: a comparison by age and gender. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):123-8.
9. Baibergenova A, Thabane L, Akhtar-Danesh N, Levine M, Gafni A, Leeb K. Sex differences in hospital admissions from emergency departments in asthmatic adults: a population-based study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):666-72.
10. Brand PL, Rijcken B, Schouten JP, Koëter GH, Weiss ST, Postma DS. Perception of airway obstruction in a random population sample. Relationship to airway hyperresponsiveness in the absence of respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis. 1992;146(2):396-401.
11. NowobilskiR, Furgal M, Polczyk R, de Barbaro B, Szczeklik A. Gender gap in psychogenic factors may affect perception of asthma symptoms. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(3):193-8.PMid:21548447
12. Wijnhoven HA, Kriegsman DM, Snoek FJ, Hesselink AE, de Haan M. Gender differences in health-related quality of life among asthma patients. J Asthma. 2003;40(2):189-99.
13. Osman M. Therapeutic implications of sex differences in asthma and atopy. Arch Dis Child. 2003;88(7):587-90.
14. Holt EA, Moulton LH, Siberry GK, Halsey NA. Differential mortality by measles vaccine titer and sex. J Infect Dis. 1993;168(5):1087-96
15. Burgess JA, Abramson MJ, Gurrin LC, Byrnes GB, Matheson MC, May CL, et al. Childhood infections and the risk of asthma: a longitudinal study over 37 years. Chest. 2012;142(3):647-54.
16. Redline S, Gold D. Challenges in interpreting gender differences in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(5 Pt 1):1219-21.
17. Casagrande RR, Pastorino AC, Souza RG, Leone C, Solé D, Jacob CM.Asthma prevalence and risk factors in schoolchildren of the city of São Paulo, Brazil [Article in Portuguese]. Rev Saude Publica. 2008;42(3):517-23.
18. Boechat JL, Rios JL, Sant'anna CC, França AT. Prevalência e gravidade de sintomas relacionados a asma em escolares e adolescentes no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro. J Bras Pneumol. 2005;31(2):111-7.
19. Muino A, Menezes AM, Reichert FF, Duquia RP, Chatkin M. Wheezing phenotypes from birth to adolescence: a cohort study in Pelotas, Brazil, 1993-2004. J Bras Pneumol. 2008;34(6):347-55. PMid:18622500
20. de Luna Mde F, Fischer GB, Luna JR, Silva MG, Almeida PC, Chiesa D. Prevalences of asthma and rhinitis among adolescents in the city of Fortaleza, Brazil: temporal changes. J Bras Pneumol. 2013;39(2):128-37.
21. Kuschnir FC, Cunha AJ, Braga Dde A, Silveira HH, Barroso MH, Aires ST. Asthma in 13-14-year-old schoolchildren in the city of Nova Iguacu, Rio de Janeiro State, Brazil: prevalence, severity, and gender differences [Article in Portuguese]. Cad Saude Publica. 2007;23(4):919-26.
22. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31(1):143-78.
23. Britton J, Pavord I, Richards K, Knox A, Wisniewski A, Wahedna I, et al. Factors influencing the occurrence of airway hyperreactivity in the general population: the importance of atopy and airway calibre. Eur Respir J. 1994;7(5):881-7. PMid:8050544
24. Agarwal AK, Shah A. Menstrual-linked asthma. J Asthma. 1997;34(6):539-45.
25. Gibbs CJ, Coutts II, Lock R, Finnegan OC, White RJ. Premenstrual exacerbation of asthma. Thorax. 1984;39(11):833-6.
26. Beynon HL, Garbett ND, Barnes PJ. Severe premenstrual exacerbations of asthma: effect of intramuscular progesterone. Lancet. 1988;2(8607):370-2.
27. AlbertsWM. 'Circa Menstrual' rhythmicity and asthma. Chest. 1997;111(4):840-2.
28. Tan KS. Premenstrual asthma: epidemiology, pathogenesis and treatment. Drugs. 2001;61(14):2079-86.
29. Troisi RJ, Speizer FE, Willett WC, Trichopoulos D, Rosner B. Menopause, postmenopausal estrogen preparations, and the risk of adult-onset asthma. A prospective cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(4 Pt 1):1183-8.
30. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burney P. Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 2001;18(4):647-54.
31. Ishizuka T, Matsuzaki S, Aoki H, Yatomi M, Kamide Y, Hisada T, et al. Prevalence of asthma symptoms based on the European Community Respiratory Health Survey questionnaire and FENO in university students: gender differences in symptoms and FENO. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(1):15
32. Stravinskaite K, Malakauskas K, Sitkauskiene B, Sakalauskas R.Perception of dyspnea in asthmatics with normal lung function. Medicina (Kaunas). 2005;41(9):747-53.
33. Kauffmann F, Becklake M. Maladies obstructives pulmonaires: un paradigme de la complexité des différences de sante entre hommes et femmes. Med Sci (Paris). 1996;12(2):209-33.
34. Dicpinigaitis PV, Rauf K. The influence of gender on cough reflex sensitivity. Chest. 1998;113(5):1319-21.
35. Belloch A, Perpi-á M, Martínez-Moragón E, de Diego A, Martínez-Francés M. Gender differences in health-related quality of life among patients with asthma. J Asthma. 2003;40(8):945-53.
36. Trawick DR, Holm C, Wirth J. Influence of gender on rates of hospitalization, hospital course, and hypercapnea in high-risk patients admitted for asthma: a 10-year retrospective study at Yale-New Haven Hospital. Chest. 2001;119(1):115-9.
37. Boezen HM, Vonk JM, van der Zee SC, Gerritsen J, Hoek G, Brunekreef B,et al. Susceptibility to air pollution in elderly males and females. Eur Respir J. 2005;25(6):1018-24.
38. Kerkhof M, de Monchy JG, Rijken B, Schouten JP. The effect of gas cooking on bronchial hyperresponsiveness and the role of immunoglobulin. Eur Respir J. 1999;14(4):839-44.
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