Diferenças na pressão arterial femoral e radial no perioperatório em neonatos e bebês submetidos a cirurgia cardíaca com bypass cardiopulmonar

Diferenças na pressão arterial femoral e radial no perioperatório em neonatos e bebês submetidos a cirurgia cardíaca com bypass cardiopulmonar

Autores:

Hwa Jin Cho,
Sang Hoon Lee,
In Seok Jeong,
Nam Sik Yoon,
Jae Sook Ma,
Byoung Hee Ahn

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.94 no.1 Porto Alegre jan./fev. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.03.011

Introdução

O monitoramento invasivo da pressão arterial (PA) é essencial para pacientes durante e após cirurgia de coração aberto (OHS) e a artéria radial é o local de cateterização mais comum durante uma OHS. Contudo, muitos pesquisadores relataram que durante a fase inicial de bypass cardiopulmonar (CPB) em adultos a pressão arterial femoral é significativamente mais alta do que a pressão arterial periférica.1,2 Entretanto, no melhor de nosso conhecimento, poucos estudos investigaram a diferença entre a PA da artéria femoral e da artéria radial durante a cirurgia e o período pós-operatório em neonatos e bebês.

No presente estudo, avaliamos diferenças na PA entre as artérias radial e femoral em neonatos e bebês durante o perioperatório para determinar se houve diferenças clinicamente relevantes entre os dois locais e para identificar os grupos de pacientes nos quais essas diferenças ocorreram.

Material e métodos

Esta foi uma análise de dados retrospectiva e o estudo foi aprovado pelo nosso Conselho de Revisão Institucional (CNUH-2015-024). Analisamos retrospectivamente dados cirúrgicos e médicos de pacientes com menos de um ano submetidos a cirurgia de coração aberto entre janeiro de 2007 e dezembro de 2013. Os critérios de exclusão foram: OHS sem ACC, falha no desmame do CPB, conversão para auxiliar na oxigenação por membrana extracorpórea, mortalidade hospitalar precoce (< 24 horas), ausência de cateterização simultânea nas artérias radial e femoral e cardiopatia congênita que poderia ter afetado a discrepância na PA dessas artérias, como anomalias no arco aórtico. Analisamos dados demográficos, inclusive idade no diagnóstico, idade na cirurgia, sexo, peso, estatura e área de superfície do corpo. Em todos os pacientes, também analisamos fatores pré-operatórios, como diagnóstico cardíaco e medicamentos. Entre os dados intraoperatórios, analisamos a duração do CPB e do ACC.

Foram colocados cateteres nas artérias radial e femoral após indução de anestesia. A canulação da artéria radial foi feita com um cateter Radiopaque 24 G Jelco® IV (Smith Medical International Ltd., Rossendale, Inglaterra). A cateterização da artéria femoral foi feita com a técnica Seldinger com um cateter Radiopaque 22-G de 4,45 cm em uma cateterização venosa central pediátrica multilúmen feita com um cateter Blue FlexTip® (Teleflex Medical, Plymouth, MN, EUA). Os cateteres arteriais foram conectados a dois transdutores de pressão (kit de monitoramento Transpac® IV; UTI Médica, San Clemente, CA, EUA). O transdutor de pressão foi colocado no nível do átrio direito. A pressão arterial sistólica (PAS), a pressão arterial diastólica (PAD) e a PAM de cada artéria foram medidas contínua e simultaneamente. Todos os números foram registrados em um gráfico digital por anestesiologistas a cada cinco minutos no centro cirúrgico (CC) e por enfermeiros da unidade de terapia intensiva (UTI) a cada uma hora na UTI. Os dígitos isolados detalhados foram oferecidos.

Coletamos os valores da PA de ambas as artérias várias vezes: no pré-operatório (após inserção do cateter subsequente à indução de anestesia e antes da incisão na pele), no transoperatório (após o início do CPB, após o ACC, após a liberação do ACC e após o desmame do CPB) e durante o pós-operatório (a cada seis horas durante o primeiro dia na UTI). Então, comparamos os dados da PAM entre as duas artérias. Os pacientes foram divididos em subgrupos de acordo com a idade (neonatos e bebês recém-nascidos com menos de três meses e bebês entre três e 12 meses), de acordo com a duração do CPB (< 60 minutos, 60 ∼ 120 minutos, > 120 minutos) e de acordo com o escore inotrópico vasoativo (VIS) calculado a partir da média dos valores de VIS nas primeiras 24 horas na UTI (< 20, 20∼40, > 40). Então, analisamos as diferenças entre as PAMs das artérias radial e femoral em cada subgrupo. O VIS foi calculado como segue: dose de dopamina (mcg/kg/min) + dobutamina (mcg/kg/min) + 100 × dose de epinefrina (mcg/kg/min) + 10 × dose de milrinona (mcg/kg/min) + 10.000 × dose de vasopressina (U/kg/min) + 100 × dose de noradrenalina (mcg/kg/min).3

O teste t independente foi usado para comparar variáveis contínuas entre grupos. A análise de variância (Anova) de medições repetidas foi usada para comparar os valores seriais entre a pressão arterial radial e femoral durante a operação e a internação na UTI. Razões de chance com intervalos de confiança de 95% foram calculadas por análise de regressão logística de acordo com o risco de baixa pressão arterial na artéria radial durante o período de desmame do CPB. Em todas as análises, foi usado p < 0,05 para indicar a relevância estatística. Todas as análises de dados foram feitas com o pacote de software estatístico SPSS (IBM Estatística para Windows, Versão 21.0, NY, EUA).

Resultados

Dados demográficos dos pacientes durante o pré-operatório

Atenderam aos nossos critérios de inclusão 121 pacientes submetidos a cirurgia de coração aberto. A população estudada consistiu em 50 pacientes (41,3%) com menos de três meses e 71 pacientes (58,7%) entre três e 12 meses. O peso corporal médio foi de 6,94 ± 9,97 kg. A duração média do CPB foi de 111,82 ± 68,37 minutos, a duração média do ACC foi de 65,30 ± 32,57 minutos e o VIS médio foi de 28,54 ± 24,45 (tabela 1). Não houve diferença significativa na PA entre as artérias femoral e radial antes do início do CPB (fig. 1).

Tabela 1 Características do paciente durante o perioperatório (n = 121) 

Variávela
Idade 4,25 ± 2,44
< 3 meses 50 (41,3)
3-12 meses 71 (58,7)
Feminino 47 (38,8)
Peso corporal (kg) 6,94 ± 9,97
Estatura (cm) 59,06 ± 6,91
Área de superfície do corpo (m 2 ) 0,29 ± 0,06
Doença de base
DSV 78 (64,5)
TOF 14 (11,6)
TAPVR 8 (6,6)
TGA 7 (5,8)
Outros 14 (11,5)
Duração do CPB 111,82 ± 68,37
< 60 minutos 26 (21,5)
60-120 minutos 54 (44,6)
> 120 minutos 41 (33,9)
Duração do ACC 65,30 ± 32,57
< 60 minutos 36 (29,8)
60-120 minutos 76 (62,8)
> 120 minutos 9 (7,4)
VISb 28,54 ± 24,45
< 20 69 (57,0)
20-40 29 (24,0)
> 40 23 (19,0)

ACC, pinçamento cruzado da aorta; CPB, bypass cardiopulmonar; DSV, defeito do septo ventricular; TAPVR, retorno pulmonar venoso anômalo total; TGA, transposição de grandes artérias; TOF, tetralogia de Fallot; VIS, escore inotrópico vasoativo.

aOs dados são apresentados como o número de casos (%) para variáveis categóricas ou como média ± desvios-padrão para variáveis contínuas.

bO VIS é apresentado como valores médios nas primeiras 24 horas na UTI.

Figura 1 Alteração da pressão arterial média na artéria radial e femoral de acordo com o tempo. A, Comparação da pressão arterial média durante o intraoperatório (a, b, c, d: p < 0,05) B, Comparação da pressão arterial média nas primeiras 24 horas do pós-operatório. ACC, pinçamento cruzado da aorta; CPB, bypass cardiopulmonar; UTI, unidade de terapia intensiva; PAM, pressão arterial média; PreOp, pré-operatório. 

Monitoramento da pressão intraoperatória entre as artérias radial e femoral ao longo do tempo

Do início ao término do CPB, as PAMs da artéria radial foram significativamente menores do que as PAMs da artéria femoral em cada ponto de medição (p < 0,05) (fig. 1). Também analisamos as características dos pacientes que apresentaram uma PAM da artéria radial inferior a 10 mmHg em comparação com a PAM da artéria femoral durante o período de desmame do CPB; isso se aplicou a 37 pacientes (30,1%). A análise multivariada revelou que a duração mais longa do CPB (> 60 minutos) representou um fator de risco de pressão radial mais baixa (tabela 2).

Tabela 2 Análises multivariáveis de baixa pressão arterial na artéria radial durante o período de desmame do CPB 

GP (mFAP - mRAP) > 10 mmHg
Variável razão de chance IC de 95% valor de p
Duração do ACC > 60 minutos 0,40 0,17-0,87 0,02
Duração do CPB > 60 minutos 7,47 2,89-19,27 0,01
Idade < 3 meses 0,64 0,25-1,58 0,33
VIS > 20 durante Desmame do CBP 1,01 0,97-1,03 0,71

ACC, pinçamento cruzado da aorta; CPB, bypass cardiopulmonar; FAP, pressão arterial femoral; GP, gradiente pressórico; IC, intervalo de confiança; m, média; RAP, pressão arterial radial; VIS, escore inotrópico vasoativo.

Monitoramento da pressão pós-operatória entre as artérias radial e femoral ao longo do tempo

Durante o pós-operatório, não houve diferença significativa na PAM entre as duas artérias (fig. 1). Mesmo quando os pacientes foram divididos em subgrupos de acordo com a idade, duração do CPB e VIS, a análise não mostrou diferença significativa entre a PAM das artérias radial e femoral de cada subgrupo (tabela 3).

Tabela 3 Comparação de pressão arterial radial e femoral nas primeiras 24 horas do pós-operatório 

Variável Subtipo 1 hora 6 horas 12 horas 18 horas 24 horas valor de p
Idade < 3 meses mRAP 67,47±14,12 56,28±19,54 62,18±11,45 63,61±16,40 65,85±10,58 0,64
mFAP 66,00±13,88 60,59±10,72 61,85±11,08 62,17±19,02 63,22±16,81
≥ 3 meses mRAP 74,10±12,25 64,89±18,43 69,18±7,98 72,14±17,75 69,36±20,72 0,97
mFAP 74,69±12,79 67,39±9,79 67,96±8,97 71,71±19,50 71,22±16,57
Duração do CPB < 60 minutos mRAP 80,15±11,10 72,83±10,03 73,05±6,82 78,26±19,19 75,00±18,42 0,33
mFAP 79,77±12,38 70,08±9,27 71,15±7,00 78,85±10,68 75,96±9,83
60-120 minutos mRAP 72,28±11,76 66,37±8,43 67,04±8,02 71,16±14,91 69,77±17,47 0,91
mFAP 72,37±11,67 66,43±8,29 66,66±8,21 69,86±17,64 69,37±16,96
> 120 minutos mRAP 63,67±12,98 58,49±12,46 60,44±11,53 59,15±15,58 60,98±13,68 0,95
mFAP 63,82±13,93 58,63±11,68 60,00±12,05 56,34±22,24 59,76±18,07
VIS < 20 mRAP 76,32±11,84 65,89±16,87 69,45±7,79 74,09±15,52 70,97±18,83 0,68
mFAP 76,19±12,32 67,64±9,15 68,47±8,45 71,94±19,38 71,05±15,79
20-40 mRAP 68,60±11,60 57,56±21,64 64,14±7,74 65,70±16,16 65,40±16,27 0,65
mFAP 67,97±13,16 63,34±8,62 63,21±8,07 63,07±21,04 63,49±21,17
> 40 mRAP 58,21±10,85 52,43±19,69 58,92±14,42 55,86±18,61 61,90±11,13 0,93
mFAP 59,19±11,06 56,82±13,41 58,52±14,30 58,87±15,25 63,02±12,82

CPB, bypass cardiopulmonar; FAP, pressão arterial femoral; m, média; RAP, pressão arterial radial; s, sistólica; VIS, escore inotrópico vasoativo.

Segurança da cateterização da artéria radial e da artéria femoral e complicações relacionadas

A formação de pequenos hematomas (< 2 cm) ocorreu em três pacientes e houve infecção local em um paciente. Não houve caso de isquemia de membros relacionada a perfusão em qualquer das artérias.

Discussão

Muitos pesquisadores têm relatado a segurança da cateterização da artéria femoral durante cirurgia cardíaca em adultos;4,5 contudo, há poucos estudos sobre as características do monitoramento da pressão arterial femoral em neonatos e bebês. No presente estudo, examinamos as diferenças entre a pressão arterial femoral e radial em neonatos e bebês e revelamos que a pressão arterial radial foi normalmente subestimada em comparação com a pressão arterial femoral durante o período do CPB-on nessa população. Contudo, esse fenômeno não permaneceu no período da UTI.

Em geral, como a onda de pressão arterial se move em direção à artéria periférica, a pressão sistólica aumenta gradualmente e a porção sistólica da onda se estreita. A pressão diastólica normalmente diminui e a pressão média permanece inalterada ou diminui minimamente.6 Contudo, esse fenômeno é influenciado pelo quadro clínico do paciente, inclusive a presença de doença vascular periférica, o uso de agentes vasoativos e a temperatura corporal.7-9 A cirurgia cardíaca com CPB é o fator que mais afeta as diferenças na pressão intra-arterial entre as artérias central e periférica e diversos estudos relataram esses achados durante e após a cirurgia cardíaca em adultos; isso fez com que o CPB se tornasse uma característica patofisiológica estabelecida na cirurgia cardíaca em adultos.1,2 A disfunção vasomotora após cirurgia cardíaca com CPB resulta em resistência vascular periférica reduzida, que se manifesta clinicamente como uma subestimação da PA nas artérias periféricas. Esse fenômeno ocorre após permeabilidade vascular anormal e edema do tecido, o que pode contribuir para a disfunção do coração, pulmão, cérebro, dos rins e de outros órgãos.10,11 Assim, embora a pressão arterial periférica, bem como a pressão arterial radial, seja mais comumente monitorada durante a cirurgia cardíaca, ela tende a ser subavaliada e sua confiabilidade tem sido questionada.

A pressão arterial radial reduzida pode ser causada por vasoespasmo como resultado de alguns mecanismos termorregulatórios; da mesma forma, gradientes pressóricos das artérias femoral e radial têm sido observados em pacientes com parada circulatória hipotérmica ou em pacientes cirúrgicos gravemente doentes tratados com doses elevadas de agentes vasoativos.9,12,13 Chauhan et al.1 relataram que o monitoramento da pressão arterial femoral (FAP) era mais confiável durante a parte inicial do CPB em 60 pacientes de todas as idades (faixa: 3-65 anos) submetidos a cirurgia cardíaca. Esses autores constataram que a pressão arterial femoral era maior do que a pressão arterial radial durante o CPB, principalmente durante o início do CPB; contudo, as diferenças entre a pressão arterial radial e femoral foram menores após 60 minutos do CPB. Sua população estudada consistiu em 60 pacientes e incluiu uma faixa etária abrangente; isso representou uma grande diferença em comparação com este estudo. Aqui, tivemos como foco pacientes com menos de um ano e descobrimos que a pressão arterial femoral era maior no início do CPB e imediatamente após a liberação do ACC em todos os neonatos e bebês.

No presente estudo, não confirmamos o local da ponta distal do cateter femoral; contudo, o comprimento do cateter da artéria femoral era de 4,45 cm, o que significa que podemos supor que, em pacientes mais novos, a ponta distal estaria localizada na aorta descendente e, em pacientes mais velhos, ela poderia estar localizada na aorta descendente ou na bifurcação de artérias ilíacas. Embora a pressão arterial femoral represente a pressão aórtica central de forma mais precisa, existem relatos de complicações causadas por cateterização da artéria femoral. Diversos estudos têm indicado uma taxa de complicação de 2,4-25,0% associada à cateterização da artéria femoral em neonatos e bebês. Dumond et al.13 relataram que a incidência de perda do pulso pedal, na parte distal do cateter, em neonatos e bebês, estava relacionada ao tamanho do cateter e à duração do uso. A duração mais longa ou o tamanho maior estavam diretamente relacionados a complicações relacionadas a perfusão decorrentes da cateterização da artéria femoral. No presente estudo, foram observadas apenas complicações temporárias e insignificantes, como pequenos hematomas e eritemas locais; não observamos complicação importante, como isquemia de membros associada a canulação da artéria femoral. Entretanto, estudos prospectivos com ultrassonografia serial agora são necessários para determinar completamente a segurança da canulação da artéria femoral. Além disso, manobras assépticas devem ser feitas por um médico experiente e é essencial monitorar com cuidado o local de inserção e a cor do membro distal no local de cateterização.

Este estudo foi limitado por seu caráter retrospectivo e pelo fato de que foi um único estudo institucional com uma pequena amostra de pacientes com diversas cardiopatias congênitas. Na UTI, usamos medições da PA por hora, o que nem sempre representa o padrão de PA durante a hora inteira. Adicionalmente, quando avaliamos as complicações, não usamos método de diagnóstico objetivo como ultrassom. Segundo nossa experiência, o número de tentativas nas artérias radial e femoral aumenta em crianças mais doentes e mais novas. Assim, poderíamos teorizar que o aumento no número de tentativas radiais em crianças mais doentes (bypass mais demorado) e mais novas poderia traumatizar a artéria e então contribuir para o menor número de leituras obtidas. São necessários estudos adicionais para investigar o número de tentativas de canulação e as diferenças de pressão relacionadas.

Em nossa população estudada específica, a pressão arterial radial foi normalmente subestimada em comparação com a pressão arterial femoral após o início do CPB e que as diferenças entre a pressão arterial radial e femoral foram mais marcadas em pacientes com CPB mais longo. Também identificamos que essas diferenças de pressão não foram evidentes durante o período da UTI.

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