Diferentes intensidades de exercício físico e capacidade funcional na DPOC: revisão sistemática e meta-análise
Diferentes intensidades de exercício físico e capacidade funcional na DPOC: revisão sistemática e meta-análise
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Jornal Brasileiro de Pneumologia
versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756
J. bras. pneumol. vol.45 no.6 São Paulo 2019 Epub 26-Set-2019
http://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20180011
INTRODUÇÃO
Devido a seu acometimento sistêmico e por ser um importante fator de risco para outras comorbidades, a DPOC apresenta um impacto crescente a nível mundial,1 e a limitação crônica do fluxo aéreo devido à anormalidade das vias alveolares é a sua característica mais marcante, cujo principal sintoma é a dispneia,2 resultante de deficiência genética (alfa-1 antitripsina), poluição do ar externo ou interno (relacionado à combustão da queima de lenha), significativa exposição a partículas ou gases nocivos (como no tabagismo, por exemplo), dentre outros. Entretanto, a DPOC já não pode ser considerada uma doença com envolvimento exclusivamente pulmonar.3
A intolerância ao exercício é uma consequência da doença, o que leva o paciente a um estilo de vida sedentário para evitar a dispneia resultante da atividade. A associação da inatividade física aos distúrbios metabólicos e alterações estruturais causadas pela DPOC, assim como o fato de o tabagismo também ser uma causa primária, tornam múltiplos os fatores de risco para doenças cardiovasculares nessa população.4 Além disso, a DPOC é um poderoso fator de risco independente para morbidade e mortalidade cardiovascular,5 uma vez que os principais fatores de risco para doenças cardiovasculares também estão presentes nesses pacientes.6
O exercício físico é parte integrante dos programas de reabilitação pulmonar. Os princípios de treinamento são a duração do exercício, sua frequência, progressão, modalidade, individualidade e, principalmente, a intensidade, reconhecida como determinante fundamental em relação aos benefícios fisiológicos adquiridos na reabilitação.7 De acordo com o American College of Sports Medicine,8 o exercício aeróbio contínuo de intensidade moderada, de 20 a 60 min de duração por sessão, apresenta benefícios fisiológicos, seja em esteira, seja em cicloergômetro, esse último resultando em menor dessaturação de oxigênio induzida pelo exercício no treinamento de pacientes com DPOC. Já o high-intensity interval training (HIIT, exercício intervalado de alta intensidade) pode ser uma alternativa aos treinamentos com exercícios contínuos para indivíduos com DPOC que possuem dificuldade em conseguir atingir a duração alvo em razão de dispneia, fadiga ou outro sintoma.9
Apesar de existirem alguns estudos, ainda há escassez de pesquisas científicas relacionando a DPOC e o efeito do HIIT na reabilitação pulmonar quanto a variáveis cardiovasculares e capacidade funcional. Um estudo que apresentou os efeitos de dois programas de treinamento em pacientes com DPOC apontou melhora na capacidade funcional após o período de 12 semanas de treinamento de alta intensidade.10 Outro estudo que avaliou a melhora da função sistólica em pacientes com DPOC apresentou que os efeitos de HIIT e de exercícios moderados alteram positivamente os valores cardiovasculares.11 Já outro estudo que analisou a variabilidade da frequência cardíaca após HIIT em pacientes com DPOC referiu melhora na função autonômica cardíaca após o treinamento de três meses de HIIT.12 Ainda, uma revisão sistemática de estudos sobre mudanças nos parâmetros ventilatórios em pacientes com DPOC moderada a grave, participantes de programas de reabilitação pulmonar, avaliou o modo de exercício, sua frequência, duração e intensidade. Foi demonstrado que os pacientes suportaram a realização do HIIT, resultando em mudanças positivas nos parâmetros ventilatórios e na diminuição da dispneia associada à atividade física.13
Dessa forma, o presente estudo assume um importante papel na ampliação do conhecimento científico acerca das contribuições do exercício aeróbio e suas diferentes intensidades na saúde cardiovascular de indivíduos com DPOC, já que a última revisão sistemática publicada sobre o assunto é de 2014 e avaliou apenas desfechos ventilatórios. O objetivo do presente estudo foi revisar sistematicamente os efeitos do HIIT comparados aos do exercício aeróbio contínuo ou de outra intervenção sobre a capacidade funcional e as variáveis cardiovasculares em pacientes com DPOC.
MÉTODOS
O estudo seguiu as recomendações propostas pelo PRISMA Statement14 e foi registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO; Protocolo no. 42017056753).
Critérios de elegibilidade e estratégia de busca
Foram incluídos estudos controlados randomizados que abordaram o uso do HIIT em pacientes com DPOC comparado com o uso do exercício aeróbio contínuo de intensidade moderada ou de outra intervenção sobre a capacidade funcional, avaliada através do consumo máximo de oxigênio (VO2máx), distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6), e escalas de Borg para dispneia e para percepção de esforço em membros inferiores; e sobre variáveis cardiovasculares, tais como função endotelial, índice tornozelo-braquial, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, FC, FR e SpO2. Foram incluídos estudos que utilizaram diferentes modalidades de HIIT, como treino em esteira ou bicicleta ergométrica. Como critérios de exclusão os artigos não deveriam avaliar pacientes com doença ou condição médica que limitasse o exercício.
Foram pesquisados os seguintes bancos de dados eletrônicos (desde seu início até janeiro de 2017): PubMed, Physiotherapy Evidence Database, Cochrane Central Register of Controlled Trials e EMBASE. Além disso, foi realizada uma busca manual nas referências de estudos já publicados sobre o assunto. A busca foi realizada em 27 de janeiro de 2017 e compreendeu os descritores em inglês “high intensity interval training” e “pulmonary disease, chronic obstructive”, assim como os descritores correspondentes em português “treinamento intervalado de alta intensidade” e “doença pulmonar obstrutiva crônica”. Os descritores foram associados a uma lista sensível de termos para a busca de ensaios controlados randomizados, elaborada por Robinson e Dickersin.15 Não houve restrição de idioma na busca. A busca foi realizada após o registro do estudo no PROSPERO. Foram levados em conta artigos completos publicados em periódicos e artigos submetidos aceitos. A busca completa utilizada no PubMed pode ser observada no Quadro S1.
Quadro S1 Estratégia de busca.
| #1 | “Pulmonary Disease, Chronic Obstructive”[Mesh] OR “Pulmonary Disease, Chronic Obstructive” OR “COPD, Severe Early-Onset” OR “COPD” OR “Chronic Obstructive Pulmonary Disease” OR “COAD” OR “Chronic Obstructive Airway Disease” OR “Chronic Obstructive Lung Disease” OR “Airflow Obstruction, Chronic” OR “Airflow Obstructions, Chronic” OR “Chronic Airflow Obstructions” OR “Chronic Airflow Obstruction” |
| #2 | “High-Intensity Interval training”[Mesh] OR “High-Intensity Interval Training” OR “High Intensity Interval Training” OR “High-Intensity Interval Trainings” OR “Interval Training, High-Intensity” OR “Interval Trainings, High-Intensity” OR “Training, High-Intensity Interval” OR “Trainings, High-Intensity Interval” OR “High-Intensity Intermittent Exercise” OR “Exercise, High-Intensity Intermittent” OR “Exercises, High-Intensity Intermittent” OR “High-Intensity Intermittent Exercises” OR “Sprint Interval Training” OR “Sprint Interval Trainings” OR “Interval Training” OR “Interval Exercise” OR “Intermittent Exercise” OR “High Intensity Interval Exercise” OR “High Intensity Exercise” OR “High Intensity Training” OR “High Intensity Intermittent Exercises” OR “High-Intensity Exercise” |
| #3 | (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized controlled trials[mh] OR random allocation[mh] OR double-blind method[mh] OR single-blind method[mh] OR clinical trial[pt] OR clinical trials[mh] OR (“clinical trial”[tw]) OR ((singl*[tw] OR doubl*[tw] OR trebl*[tw] OR tripl*[tw]) AND (mask*[tw] OR blind*[tw])) OR (“latin square”[tw]) OR placebos[mh] OR placebo*[tw] OR random*[tw] OR research design[mh:noexp] OR follow-up studies[mh] OR prospective studies[mh] OR cross-over studies[mh] OR control*[tw] OR prospectiv*[tw] OR volunteer*[tw]) NOT (animal[mh] NOT human[mh]) |
| #4 | #1 AND #2 AND #3 |
Seleção dos estudos e extração dos dados
Os títulos e resumos de todos os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados independentemente em duplicata por dois investigadores. Todos os resumos que não forneciam informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados para a avaliação do texto completo. Nessa segunda fase, os mesmos revisores avaliaram independentemente os textos completos dos artigos e fizeram suas seleções de acordo com os critérios de elegibilidade pré-especificados. Discordâncias entre os revisores foram resolvidas por consenso.
Utilizando formulários eletrônicos padronizados, os mesmos dois revisores, de forma independente, conduziram a extração de dados com relação às características metodológicas dos estudos, intervenções e resultados; diferenças também foram resolvidas por consenso.
Os seguintes dados dos estudos foram inicialmente verificados: autores, ano de publicação, amostra (número total de sujeitos), metodologia, protocolo de intervenção de HIIT, grupo controle, protocolo comparador (caso existisse), desfechos avaliados, resultados e conclusões. O principal resultado extraído foi o VO2máx (em ml/kg/min e l/min). Os desfechos secundários avaliados no presente estudo foram a DTC6 e as variáveis cardiovasculares citadas anteriormente.
Avaliação do risco de viés e análise dos dados
A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada de forma descritiva e incluiu as seguintes características: geração da randomização adequada, sigilo da alocação, cegamento, cegamento dos avaliadores dos desfechos, análise da intenção de tratar, descrição de perdas e exclusões. Estudos sem uma clara descrição dessas características foram considerados como “não informado”.
A análise da intenção de tratar foi considerada como confirmação na avaliação do estudo de que o número de participantes randomizados e o número analisado eram idênticos. Estudos sem essa característica foram considerados como não atendendo esse critério. A avaliação da qualidade foi realizada de forma independente pelos mesmos dois revisores.
A meta-análise foi realizada utilizando o modelo de efeitos randômicos, e as medidas de efeito foram obtidas pela diferença entre as médias em relação aos valores finais e basais. Considerou-se estatisticamente significativo um valor α = 0,05. A heterogeneidade estatística do efeito do tratamento entre os estudos foi avaliada por meio do teste de inconsistência (I2), em que valores acima de 25% e 50% foram considerados como indicativo de moderada e alta heterogeneidade, respectivamente. Todas as análises foram conduzidas usando o software Review Manager, versão 5.3 (RevMan 5; Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido).
RESULTADOS
A busca inicial identificou 78 artigos, dos quais 49 estudos foram recuperados para análise detalhada. Desses, 17 foram considerados potencialmente relevantes. No entanto, 11 estudos foram excluídos: Nasis et al.,16 Hsieh et al.,17 Pitta et al.,18 Rodríguez et al.19 e Varga et al.,20 por serem estudos quase-experimentais; Camilo et al.,10 por não relatar os desfechos de interesse; Probst et al.,11 Puhan et al.12 e Pomidori et al.,21 por realizarem treinamento não condizente com a definição de HIIT; Mador et al.,22 por não se encaixar nos limites superiores da definição de HIIT; e Coppoolse et al.,23 por realizar HIIT associado a outra intervenção. Dessa forma, restaram 6 estudos que foram incluídos na revisão sistemática e meta-análise, totalizando 295 pacientes. A Figura 1 mostra o fluxograma dos estudos incluídos, e a Tabela 1 resume as características desses estudos.
Figura 1 Fluxograma dos estudos incluídos. ECR: ensaio controlado randomizado; e HIIT: high-intensity interval training (exercício intervalado de alta intensidade).
Tabela 1 Características dos estudos incluídos.
| Autores | Parâmetros no grupo intervenção | Tempo de intervenção | Parâmetros no grupo controle | Pacientes I/C, n | Idade I/C, anos; média ± dp |
|---|---|---|---|---|---|
| Arnardóttir et al.25 | Tipo de treinamento: ciclismo; intensidade do exercício: ≥ 80% do máximo (3 min) e intervalos de 30-40% do máximo (3 min); tempo total: 39 min | 16 semanas (2 × por semana) | Tipo de treinamento: ciclismo (treinamento de resistência com intensidade de exercício ≥ 65% do máximo) + exercícios respiratórios e de relaxamento | 28/32 | 65 ± 7/64 ± 8 |
| Brønstad et al.29 | Tipo de treinamento: esteira rolante; intensidade: 4 × 4 min 90-95% da FCmáx (aquecimento de 10 min de 50-60% do VO2máx e 60-70% da FCmáx); cada intervalo foi separado por 3 min de pausas ativas com 50-70% da FCmáx); tempo total de exercício: 38 min. | 10 semanas (3 × por semana); pelo menos 26 das 32 sessões | Tipo de treinamento: esteira rolante; intensidade: 70% da FCmáx (exercício contínuo de moderada intensidade); tempo total de exercício: 47 min | 10/7 | 65 ± 7/65 ± 5 |
| Hentschel et al.24 | Tipo de treinamento: cicloergômetro; intensidade: carga de treinamento = potência no limiar anaeróbio + 40% da diferença à potência máxima (de pico do exercício); tempo total de exercício: 40 min | 4 semanas (no mínimo 22 sessões) | Tipo de treinamento: reabilitação, educação, medicamentos, nutrição, fisioterapia e exercícios respiratórios | 84/39 | 48 ± 10/49 ± 12 |
| Normandin et al.28 | Tipo de treinamento: esteira rolante e cicloergômetro; intensidade: 80% da carga máxima (2 min de aquecimento e tempo para resfriamento não contabilizados); tempo total de exercício: 30 min; intensidade aumentada se Borg = 4 e diminuída se Borg = 7 ou FC próxima do máximo | 8 semanas (2 × por semana); 16 sessões | Tipo de treinamento: exercícios em sala/calistenia com 8-10 repetições (45-60 s; exercício contínuo de baixa intensidade); tempo total de exercício: 40 min; tempo total da aula: 45 min | 20/20 | 69 ± 7/67 ± 9 |
| Vogiatzis et al.26 | Tipo de treinamento: ciclismo; intensidade: 100% do máximo (30 s) e 45% do máximo (30 s) nas semanas 1-4; 120% do máximo nas semanas 5-8; 140% do máximo nas semanas 9-12; tempo total de exercício: 40 min | 12 semanas (2 × por semana) | Tipo de treinamento: exercício em cicloergômetro a 50%, 60% e 70% do máximo + educação, exercícios respiratórios, apoio psicológico e relaxamento | 18/18 | 67 ± 2/69 ± 2 |
| Vogiatzis et al.27 | Tipo de treinamento: ciclismo; intensidade: 100% do máximo (30 s) e 45% do máximo (30 s); tempo total de exercício: 45 min | 10 semanas (3 × por semana) | Tipo de treinamento: exercício em cicloergômetro a 60%, 70% e 80% do máximo + educação, exercícios respiratórios, apoio psicológico e relaxamento | 10/9 | 64 ± 3/67 ± 2 |
I/C: intervenção/controle ; e VO2máx:consumo máximo de oxigênio.
De acordo com os critérios de inclusão nos estudos, o estadiamento dos indivíduos com DPOC selecionados, segundo a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,1 foi de valores entre ≥ 30% e < 80% do VEF1 após o uso de broncodilatador e relação VEF1/CVF < 70%, sendo classificados como DPOC moderada e grave (graus II e III), respectivamente.24-29
Quatro estudos compararam o HIIT com um programa de reabilitação que incluía apoio psicológico, treinamento de resistência, exercícios respiratórios, educação para a DPOC e relaxamento (amostra total de 238 indivíduos, dos quais 140 estavam no grupo HIIT).24-27 Um estudo comparou o HIIT com exercício contínuo de baixa intensidade,28 enquanto outro comparou o HIIT com exercício contínuo de moderada intensidade.29
Dos estudos incluídos na revisão sistemática, 4 (67%) apresentaram randomização adequada ou informada, apresentando baixo risco de viés; apenas 1 dos estudos informou a ocultação da alocação, bem como 1 dos estudos relatou o cegamento dos avaliadores dos desfechos, mas somente sobre uma variável, apresentando alto risco de viés; 5 dos estudos descreveram perdas no acompanhamento e exclusões, sendo baixo o risco de viés; e nenhum dos estudos realizou ou informou sobre análise por intenção de tratar, com alto risco de viés (Tabela 2).
Tabela 2 Avaliação do risco de viés.
| Estudo, ano | Geração de sequência aleatória | Alocação sigilosa | Cegamento dos avaliadores dos desfechos | Descrição de perdas e exclusões | Análise por intenção de tratar |
|---|---|---|---|---|---|
| Arnardóttir et al.25 | Sim | Não informado | Não informado | Sim | Não |
| Brønstad et al.29 | Sim | Sim | Não informado | Sim | Não informado |
| Hentschel et al.24 | Não informado | Não informado | Não informado | Sim | Não informado |
| Normandin et al.28 | Não informado | Não informado | Não informado | Sim | Não |
| Vogiatzis et al.26 | Sim | Não informado | Não informado | Não | Não informado |
| Vogiatzis et al.27 | Sim | Não informado | Sima | Sim | Não |
aSim para a definição dos limiares.
Em relação aos efeitos das intervenções, 3 estudos24,25,29 avaliaram o VO2máx relativo (n = 200) e 3 estudos26-28 avaliaram o VO2máx absoluto (n = 95). Foi observado que, em ambas as análises, não houve diferença significativa entre os grupos HIIT e os grupos controle (VO2máx relativo = 0,03 ml/kg/min; IC95%: −3,05 a 3,10; I2: 92%; e VO2máx absoluto = 0,03 l/min; IC95%: −0,02 a 0,08; I2: 34%; Figuras 2A e 2B).
Figura 2 Comparação entre HIIT e exercício contínuo e reabilitação sobre o VO2máx relativo (em A) e absoluto (em B). HIIT: high-intensity interval training (exercício intervalado de alta intensidade); VO2máx.: consumo máximo de oxigênio.
Sobre o VO2máx relativo é possível identificar semelhanças entre os estudos,24,25,29 principalmente em relação ao tempo de cada sessão (40, 39 e 38 minutos, respectivamente). Já o tempo de intervenção variou de 22 a 28 sessões. O tipo de treinamento no grupo intervenção foi semelhante entre os estudos: exercício aeróbio com ciclismo,25 esteira rolante29 e cicloergômetro24; entretanto, nos chamam a atenção os grupos controle: 2 estudos25,29 utilizaram a mesma intervenção, mas com moderada intensidade no grupo controle, sem apresentar diferenças entre os grupos intervenção e controle. Porém, outro estudo24 utilizou um misto de intervenções no grupo controle: educação do paciente, terapia medicamentosa, exercícios respiratórios, fisioterapia e nutrição, mostrando que o grupo HITT foi superior ao grupo controle.
Os estudos26-28 que avaliaram o VO2máx absoluto apresentaram um tempo total de treinamento variando de 30-45 min e um tempo de intervenção de 16-30 sessões. Com exceção de 1 estudo,28 no qual o grupo controle realizou exercício contínuo de baixa intensidade, 2 estudos26,27) realizaram treinamento em cicloergômetro com parâmetros muito próximos dos do grupo intervenção. Esses estudos não observaram diferenças em relação aos grupos; porém, 1 dos estudos26 teve uma tendência de o grupo HIIT ser superior ao grupo controle (exercício de baixa intensidade).
Nenhum dos estudos incluídos avaliou a DTC6, índice tornozelo-braquial, escala de Borg de dispneia e SpO2. Apenas 1 estudo29 avaliou a função endotelial, e os autores observaram que não houve alteração nessa variável intra e intergrupos.
Em relação a pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica, apenas 1 estudo29 avaliou essas variáveis, e foi observado que não houve alteração em cada grupo pré- e pós-intervenção e entre os grupos. Em relação a FC, 2 estudos24,29 avaliaram essa variável, e 1 dos estudos29 encontrou alteração significativa com redução da FC de repouso em ambos os grupos (p < 0,05); entretanto, não houve alteração entre os grupos. No outro estudo24) houve aumento da FC no grupo intervenção (p < 0,01), mas sem alteração entre os grupos.
Um dos estudos24 avaliou a FR, e foi observado que houve aumento da FR no grupo intervenção (p < 0,05); no entanto, não houve diferença entre os grupos. No mesmo estudo24 foi avaliada a escala de Borg para percepção de esforço em membros inferiores, observando-se uma diminuição do escore no grupo intervenção (p < 0,01), mas sem alteração entre os grupos.
DISCUSSÃO
No presente estudo verificou-se que o HIIT comparado ao exercício contínuo ou a outra intervenção atua de maneira semelhante em relação a VO2máx relativo, VO2máx absoluto e variáveis cardiovasculares em pacientes com DPOC.
Em relação ao tipo e à intensidade de exercício físico que deve ser incluído em um programa de reabilitação pulmonar, estudos demonstram efeitos positivos tanto no uso do HIIT quanto no de exercício contínuo de moderada intensidade em pacientes com DPOC.30,31 Um estudo20 que comparou o treinamento contínuo com o intervalado também indicou que os efeitos fisiológicos dos dois tipos de treinamento são semelhantes nesses pacientes.
Um ensaio clínico32 demonstrou redução na percepção de dispneia, aumento da capacidade de exercício avaliada pelo VO2máx e melhor qualidade de vida em pacientes com DPOC submetidos a ambas as intensidades de exercício. Ainda, uma revisão sistemática33 apresentou que tanto os exercícios intervalados quanto os exercícios contínuos proporcionaram melhora na capacidade de exercício avaliada através da DTC6 e qualidade de vida. Um estudo34 que comparou as diferentes intensidades de exercício mostrou que tanto o exercício contínuo quanto o intervalado parecem ser igualmente eficazes em melhorar a DTC6, os sintomas e a qualidade de vida em pacientes com DPOC.
Contrários aos resultados obtidos aqui, estudos17,35,36) que avaliaram os efeitos fisiológicos do treinamento parecem indicar que tais efeitos são mais benéficos naqueles pacientes que são capazes de treinar em intensidades mais elevadas do que aqueles em menor intensidade. Além disso, uma revisão sistemática37 encontrou um aumento significativo na capacidade máxima de exercício na DTC6 e diminuição de dor nos membros inferiores apenas durante exercícios intervalados em pacientes com DPOC. Ainda, outro estudo30 que avaliou o VO2máx em diferentes intensidades de exercício demonstrou que a resposta após HIIT foi de duas a três vezes maior do que a resposta após treinamento de baixa intensidade (85-95% e 70% da FC máxima, respectivamente) em indivíduos saudáveis.
Hsieh et al.17 relatou que apenas os pacientes que conseguiram realizar o treinamento físico de alta intensidade melhoraram sua capacidade máxima de exercício no VO2máx e na DTC6, CVF e eficiência do trabalho. Outro estudo11 concluiu que programas de alta intensidade tendem a resultar em melhoras fisiológicas significativas, sendo especialmente eficientes para aumentar a capacidade de exercício e força muscular.
De modo geral, a intensidade ideal do treinamento físico depende dos objetivos individuais de cada indivíduo, e, caso o objetivo seja aumentar a capacidade de executar tarefas que estão acima do atual nível de tolerância, o HIIT parece provocar um maior aumento do desempenho, pois envolve energia anaeróbica significativa capaz de imitar melhor as exigências fisiológicas das atividades do dia a dia, ser tolerável para os pacientes e, de fato, reduzir o grau de dispneia e de hiperinsuflação dinâmica através de uma demanda ventilatória reduzida.38
A formulação do problema de pesquisa e o desenvolvimento de critérios de elegibilidade seguiram um rigor metodológico. A seleção dos estudos, a avaliação da qualidade metodológica e a concordância na inclusão e exclusão de estudos foram realizadas por dois avaliadores independentes. O emprego da meta-análise aumenta o poder de evidência sobre a influência do HIIT sobre variaveis funcionais e cardiovasculares.
Podemos observar que grande parte dos estudos incluídos na presente revisão apresentaram alto ou baixo risco de viés e que nenhum dos estudos contemplou todos os itens avaliados. Por exemplo, apenas 1 estudo informou o sigilo da aloção e o cegamento dos avaliadores dos desfechos, características que podem influenciar diretamente os resultados. Dessa forma, é possível que a realização de novos estudos com maior qualidade metodológica envolvendo as variáveis estudadas poderá alterar os resultados encontrados até o momento. Ainda assim, poucos ensaios randomizados controlados foram encontrados, sendo que grande parte dos estudos realizados envolvendo HIIT e pacientes com DPOC são do tipo quase-experimental.
Apesar de termos encontrado heterogeneidade moderada e alta nas meta-análises de VO2máx, provavelmente devido aos protocolos de intervenção e aos grupos controle (diferentes intensidades de exercício contínuo), não foi possível realizar análises de sensibilidade pelo pequeno número de estudos incluídos em cada análise, o que dificulta análises adicionais.
Em conclusão, os resultados apresentados aqui devem ser analisados com cuidado, pois os estudos incluídos apresentam alto risco de viés, principalmente quanto a sigilo da alocação, cegamento dos avaliadores dos desfechos e análise por intenção de tratar. A falta dessas características metodológicas pode influenciar diretamente os resultados dos estudos.